Les lésions nerveuses périphériques du membre...

Les lésions nerveuses périphériques du membre

supérieur

Pr Ag Kessomtini Langar W.

Monastir le 21 Octobre 2016

Cours de collège

I- Introduction

PB

Nerf périphérique

Main

Traumatisme

Compression

Étirement

Section

• Fréquente, fréquence avec AVP et AT

• Urgence chirurgicale

• Toute plaie sur le trajet d’un nerf doit être explorée au bloc

Bilan

clinique ENMG Diagnostic

Lésions

nerveuses

Progrès en

micro

chirurgie

Séquelles

sensitivo-motrices

Invalidité

Indemnisation

Graves

Qualité de

la chirurgie

Qualité de la

rééducation

Pronostic

Objectifs

1. Définir les lésions nerveuses périphériques du membre supérieur

2. Classer les lésions traumatiques des nerfs périphériques

3. Décrire les différentes étapes de l’examen d’un patient ayant un traumatisme d’un nerf du MS

4. Retenir le diagnostic d’une lésion d’un nerf périphérique à partir des données anamnestiques et cliniques

5. Décrire les formes cliniques des lésions traumatiques des nerfs du MS

6. Énumérer les principaux diagnostics différentiels

7. Planifier la prise en charge thérapeutique d’une lésion nerveuse périphérique en fonction du stade évolutif

II- Rappel anatomique

III- Anatomopathologie

Seddon

(1943)

Sunderland Lésion

anatomique

Récupération

Neurapraxie Degrés 1 Atteinte de la

myéline

Complète et

rapide

Axonotmésis

Degrés 2 Atteinte de

l’axone (A)

Complète et

lente (1mm/j)

Degrés 3 A +E Possible mais

partielle

Degrés 4 A+E+P Aucune

Neurotmésis Degrés 5 Section nerveuse Aucune

E: endonerve, P: périnerve

IV- Physiopathologie

Types de

lésions

Conséquence

d’une lésion

nerveuse

A- types de lésions

Section Compression

Types

Étirement

+/-

Complète

Verre

Arme

blanche

Lésions

tendineuse

vasculaires

associées

1- Section

N ulnaire

Fractures

très

déplacées

Déficit en

fonction du °

de l’élongation

Étirement

aigue ou

chronique

2- Étirement

3- Compression

Extrinsèque Intrinsèque

(+) Frqte

Canal

carpien Tumeurs

Aspect en sablier du

nerf ulnaire

IV- Physiopathologie

Types de

lésions

Conséquence

d’une lésion

nerveuse

B- conséquence d’une lésion nerveuse traumatique

1- Dégénérescence

Bout distal Gliome dure 3 S

Rétrograde du

bout proximal

qq mm s’étend (sévérité)

Sensitives >> motrices

Les plaques

motrices Max vers le 3ème mois

Les récepteurs

sensitifs

Plus résistants que les

fibres musculaire(2 ans)

2- Régénération

• C’est la repousse axonale après section nerveuse

• Possible que pour les 3 1ers types de la classification de Sunderland

• Sa vitesse est ~ de 1à 2 mm/j

• Limitation : fibrose locale (micro chirurgie de la suture limite ce phénomène)

• Mode de cicatrisation d’un nerf sectionné

• Se développe au niveau de l’extrémité proximale

• Croissance en distal de bourgeons qui vont occuper les tubes endoneuraux vides

• Véritable pseudo-tumeur composées d’axones, fibroblastes et cellules de Schwann.

3- Névrome

V- Étude clinique

TDD: paralysie du nerf radial

suite à une fracture de la diaphyse humérale

à 3 mois d’évolution

chez un homme de 30 ans

C’est la forme la plus fréquente

A- Interrogatoire

• L’âge

• La profession important pour le retentissement fonctionnel et la QDV

• La latéralité

• Les ATCDS médicaux : éthylisme

diabète facteurs aggravants

dialyse

• Les habitudes : tabagisme néfaste pour la cicatrisation

A- Interrogatoire

• Les circonstances du traumatisme: AVP, AT, agression,

trauma direct, lors d’une réduction chirurgicale

• Lésions associées générales: TC, RC, polytraumatisme

• PEC initiale: orthopédique ou chirurgicale

• Les SF:

Douleur: type, trajet, intensité

Impotence fonctionnelle: perte de l’E du poignet et des doigts compromettant la préhension (mauvaise position du poignet et perte d’ouverture de la main)

Troubles sensitifs

B- Examen physique

Complet et méthodique

1- inspection :

Amyotrophie du TB, AV-bras

Poignet tombant

Pouce dans la paume (fermeture de la 1ère commissure)

cicatrice (localisation)

troubles vaso-moteurs: œdème, rougeur, cyanose, troubles des phanères, troubles de la sudation (algo) rare dans notre TDD

Aspect en col de

cygne

2- palpation :

• Points douloureux avec paresthésies à la pression et à la percussion sur le site de la lésion (névrome)

• Signe de tinnel :

décharge électriques dans le territoire sensitifs

percussion sur le trajet du nerf de distal en proximal

témoigne d’une repousse nerveuse

• Pouls

3- examen articulaire:

• Douleur ou limitation articulaire

toute les articulations du MS

• Rétractions musculo-tendineuses des antagonistes (fléchisseurs du poignet, des doigts et la 1ère commissure) avec une limitation des amplitudes articulaires respectives.

4- examen neurologique

a) bilan moteur: dans notre TDD

TB: épargné (E du coude possible)

BR et CS sont atteints mais la supination est compensées par le biceps brachial

E du poignet et des doigts sont atteints

long abducteur du pouce est atteints

Perte de l’E° du poignet et des doigts (main en col de cygne) avec une fermeture de la 1ère commissure

b) Bilan sensitif: anesthésie

• Partie médiane de la FP de l’AV bras

• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III

• Au niveau de la zone autonome (tabatière anatomique)

c- ROT: le RT est normal

RST est aboli

d- reste de l’examen neurologique à la recherche d’une lésion centrale ou périphérique autre passée inaperçue.

5- examen général:

orthopédique (lésions traumatiques associées)

cardio Vx, pulmonaire et abdominale (terrain, retentissement)

6- évaluation des douleurs:

• Douleur neuropathique: siège

type (brulure, paresthésie, fourmillement, décharge électrique)

horaire (permanente, intermittente, diurnes, nocturnes)

évaluer par le DN4

• Douleur du névrome

• Douleur nociceptive d’origine orthopédique (fracture de l’humérus, autres lésions associées)

7- évaluation fonctionnelle

• Bilan de la préhension

• Retentissement sur les AVQ, travail, loisir

• Échelles non spécifiques: MIF

C- Examens complémentaires

1- imagerie :

• Rx du bras: siège et types de la fracture

type d’ostéosynthèse

consolidation

• D’autres Rx peuvent être demandées en fonction du contexte étiologique

2- ENMG:

• Réalisé après 3 S après la lésion

• Permet: le diagnostic positif et topographique

le pronostic

la surveillance de l’évolution

D- Evolution - Pronostic

• Si le diagnostic et la PEC précoces l’évolution est favorable

• Les signes de récupération par:

Signe

de

Tinel

Sensibilité

Motricité Activité

sudoripare ENMG

Percussion sur le trajet du nerf

Du distal en proximal

Décharge électrique

Repousse nerveuse

Le signe de Tinel

Absence de

progression Névrome

Évaluation de la

sensibilité

Douleur

Vibration

30Hz

Toucher

mobile

Toucher

fixe

Test de

weber

Vibration

256 Hz

Le retour d’une activité

sudoripare

Permet de suivre la régénération

des fibres sympathiques

N’est pas parallèle à celle de la sensibilité

Motricité

D- Evolution - Pronostic

• Si le diagnostic et la PEC précoces l’évolution est favorable

• Les signes de récupération par:

• Recherche les complications : SDRC type II

Signe

de

Tinel

Sensibilité

Motricité Activité

sudoripare ENMG

Âge

avancé

Facteurs de mauvais pronostic

Niveau

proximal

Type

Écrasement

Gravité

> 4 Nerf

mixte

Lésion

Vx

associées

Chirurgie

> 6 mois

Suture

II aire

Greffe

Suture

sous

tension

Perte de

sub > 12

mm

VI- Les formes cliniques

Les

formes

évolutives

Les

formes

étiologiques

Les

formes

topographiques

A- Les formes évolutives

1- formes initiales

• Dl : trajet du nerf (décharge)

• Tr moteur:

difficile (lésions associées)

évaluation approximative

• Tr sensitif

Au moindre doute: chirurgie

2- formes séquellaires

Sensitives

• DL

neuropathique

• SDRC II

Motrices

Paralysie

définitive

Névrome

Dl et

décharge à la

percussion

VI- Les formes cliniques

Les

formes

évolutives

Les

formes

étiologiques

Les

formes

topographiques

Les formes étiologiques

Traumatismes

ouverts

Traumatismes

fermés

Causes

iatrogènes

Compressions

dans un défilet

Par un objet coupant plaie nette

Par une pointe aiguille

Par un projectile, par balle plaie transfixiante

Une luxation ou une fracture – luxation de l’épaule

Une fracture déplacée

Secondaire à un hématome

Médicale: anticoagulant, perfusion extra Vx, positionnelle (coma,

anesthésie)

Chirurgicale: réduction d’une fracture ou luxation, ablation matériel

Nerf médian dans le canal carpien

Nerf ulnaire dans le canal de Guyon

VI- Les formes cliniques

Les

formes

évolutives

Les

formes

étiologiques

Les

formes

topographiques

Formes

topographiques

Radial

Ulnaire

Médian

Combinées

Circonflexe

Musculo

-cutanée

1- Formes topographiques du nerf radial

Moteur

• Paralysie complète (E du coude, poignet, doigts)

• Pouce dans la paume

• Supination compensée par le biceps

Anesthésie :

• F postéro-interne du bras

• Partie médiane de la FP de l’AV bras

• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III

ROT

RT et RST : abolis

a) Au niveau du creux axillaire

1- Formes topographiques du nerf radial

Moteur

• Paralysie du poignet et des doigts)

• Pouce dans la paume

• Supination compensée par le biceps

Anesthésie :

• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III

ROT: RST : abolis

b) Au niveau de la gouttière bicipitale

1- Formes topographiques du nerf radial

Moteur

• Paralysie de l’E des doigts)

• E du poignet : ok

Douleur :

Épicondyle qui irradie vers le dos de l’AV bras et de la main

Atteinte motrice pure

ROT: (+)

a) Au niveau de l’arcade de Frohse

(syndrome du court supinateur)

Compression de la b. motrice terminale du nerf radial

Nerf de l’habilité, de la

précision et de la force

Add du I

Interosseux

3ème et 4ème lombricaux

Court F du V

Opposant du V

FCP du IV et V

CA

2- atteinte du nerf ulnaire

Add du I

3ème 4ème Lb

IO

Op, CF, ABD

V

CA

FCP IV V

2- atteinte du nerf ulnaire

a) Atteinte haute: creux axillaire, coude gouttière épitrochléo-

olécranniènne, arcade du muscle cubital antérieur

Amyotrophie de

la 1ère

commissure

Griffe cubitale

Test de

Bouvier

Signe de la lime à ongle

Test de froment

2- atteinte du nerf ulnaire

a) Atteinte haute: creux axillaire, coude gouttière épitrochléo-

olécranniènne, arcade du muscle cubital antérieur

Hypo ou anesthésie au niveau de la main:

• Face palmaire: en DD d’une ligne passant par le milieu du V

• Face dorsale: en DD d’une ligne passant par le III sauf la ½ ext de P2 P3 du IV et la ½ int de P2P3 du III

• Zone autonome: pulpe du V

2- atteinte du nerf ulnaire

• ROT: CP aboli

• Sur le plan articulaire: on apprécie

rétraction de la griffe

rétractions capsulo-ligamentaire des IP et MP

2- atteinte du nerf ulnaire

• Pas de signe de lime à ongle

• Griffe plus importante

• Troubles sensitifs sont prédominants

b) Atteinte basse: syndrome de canal de Guyon

Add du I

3ème 4ème Lb

IO

Op, CF, ABD

V

CA

FCP IV V

3- atteinte du nerf médian

Nerf interosseux ant

FCP du II

LF I

Carré pronateur

Rameau thénarien 1er et 2ème

lombricaux

FCP du II et III

FCS

Palmaires

Rond pronateur

Territoire d’innervation

Basse

1er et 2ème lombricaux

Attitude en main de singe (atrophie thénarienne

& pouce en extension et

adduction)

Court Abd +++

Pas de conséquences clinique

(Interosseux dorsaux et palmaires intacts)

Long FI

Thénariens

Opposant

Le seul muscle constant innervé par le médian

3- atteinte du nerf médian

1- atteinte basse 2/3 distaux de l’AV bras

3- atteinte du nerf médian

• Hypo ou anesthésie :

F palmaire: en DH d’une ligne passant par le milieu du IV

F dorsale: P2 P3 du II et III

½ ext de P2 P3 du IV

Zone autonome: pulpe de l’index

• Tr sympathiques:

pilomotricité

sudomotricité,

trophicité,

vasomotricité

3- atteinte du nerf médian

2- atteinte haute bras, coude, 1/3 prox AV bras

Haute

Palmaires

RP

CP FCS

FCP II & III Impossibilité de pronation coude

tendu

Impossibilité de pronation coude fléchi

Signe de l’index tendu (F + lombrical)

3- atteinte sélective du nerf interosseux antérieur

Pince termino-

terminale

Pince latéro latérale

en bec de canard

Atteinte motrice pure

Syndrome inter osseux

antérieur

3- atteinte du nerf médian

3- atteinte du nerf médian

4- syndrome de canal carpien

• Acroparesthésie qui irradie vers l’AV bras

• Signe de Tinel +

• Signe de Phanel +

• Déficit au niveau du pouce à un stade tardif

4- formes combinées

Médio-

cubitale

Main

intrinsèque

moins

Médio- radio-

cubitale

Main non

fonctionnel

5- nerf circonflexe

• Traumatisme direct: fracture luxation de l’épaule

• Atteinte motrice: deltoïde ABD incomplète

muscle de la coiffe et LBB inconstant

• Atteinte sensitive: anesthésie du moignon de l’épaule

6- nerf musculo cutané

• Traumatisme : fracture extrémité supérieur de l’humérus déplacée

compression lors de son passage dans le muscle coraco-brachial

• Atteinte motrice: déficit de la flexion du coude lors du port de charge lourde compensée par le brachio-radial

• Atteinte sensitive: partie latérale de l’AV bras

• ROT bicipital : aboli

V- diagnostics

A- positif :

• évoqué devant : déficit moteur périphérique

trouble sensitif

trouble trophique

ROT abolis

• confirmé par l’ENMG

dans le territoire

du nerf

B- différentiel

V- Diagnostics

Atteinte

radiculaire

Paralysie trauma du PB, STCTB, NCB

Polyneuropathies

périphériques Atteinte diffuse du MS et MI

Plusieures Étiologies

Atteinte

centrale Trauma du RC, syringomyélie

A- objectifs :

• Réparer rapidement les lésions des troncs nerveux

• Maintenir un état cutanée et orthopédique correct

• Prévenir les complications à type de SDRC

• Favoriser la récupération neurologique

• Compenser les déficits persistants.

VI- Traitement

VI- Traitement

Chirurgie

MPR

Médicamenteux

B- Moyens

1- traitement chirurgical

a- chirurgie nerveuse

Neurolyse

Libération

d’un nerf

comprimé Suture

nerveuse

Plaies

nerveuses sans

perte de

substance

Greffe

nerveuse

Perte de

substance

Risque de suture

sous tension Neurotisat

ion

Transfert partiel

ou total d’un nerf

sain sur un nerf

efficient

1- traitement chirurgical

b- chirurgie palliative

Transfert tendineux

Chirurgie nerveuse

impossible

Échec chirurgie nerveuse

Autres

Arthrodèse

Ténodèse

Section de poulie

VI- Traitement

Chirurgie

MPR

Médicamenteux

B- Moyens

Poser l’indication opératoire bon « Timing »

Prévenir les complications cutanées, articulaire et

musculaire

Guider la récupération sensitive et musculaire

Améliorer la fonction

Objectifs

2- Rééducation

PEC rééducative

Avant la récupération

Lors de la ré innervation

Au stade de séquelles

Dépend du bilan

a) Avant la récupération

Prévenir les

complications

cutanées et

sous cutanées

Prévenir les

complications

articulaires

Entretenir la

trophicité

musculaire

Améliorer la

fonction

a) Avant la récupération

Installation du membre concerné en position surélevée

Lutte contre l’oedème

Massage de drainage veineux et de drainage lymphatique

Massage assouplissants tels que des pressions,

étirements….

Maintien de l’élasticité de

la peau et lutte contre les

adhérences sous cutanées

Prévenir les complications cutanées et sous cutanées

a) Avant la récupération

Mobilisations passives

Manuelles analytiques

De distal en proximal Douces

infra douloureuses

Kiné balnéothérapie

Étirement musculaire

Des muscles sains antagonistes menacés de

rétractions

Orthèses d’immobilisations

Prévenir l’installation d’une position vicieuse

Prévenir les complications articulaires

a) Avant la récupération

L’électrothérapie (courant muscles dénervés) Étirement doux

Entretenir la trophicité musculaire

a) Avant la récupération

Orthèses fonctionnelles de substitution

Stabilisation d’une articulation pour améliorer la

fonction

orthèses dynamiques

(Lames, élastiques, ressorts)

Suppléance des muscles déficitaires

Améliorer la fonction

b) Lors de la réinervation

Rééducation lors de la ré innervation

Versant moteur

Versant sensitif

b) Lors de la réinervation

• Manuelle (ex segmentaires et globaux, débordement d’énergie si déficit localisé)

• <2 électrostimulation

• Analytique

• Éviter toute compensation

• Travail statique

• Dynamique (concentrique puis excentrique)

Rééducation motrice

Varie en fonction du niveau de récupération sensitive

S0 – S1

Éducation

Éviter l’exclusion fonctionnelle par défaut d’utilisation

Éviter les lésions cutanées par agression (brulure, objet tranchant)

Sensibilité de protection

b) Lors de la réinervation

Rééducation sensitive

b) Lors de la réinervation

S2 – S3

Rééducation

Réapprendre à interpréter les sensations étranges que lui fournissent

ses récepteurs sensitifs cutanés

Traiter les éventuelles sensations désagréables ou dysesthésies

b) Lors de la réinervation

Simples

Complexes

S2 S3

Toucher fixe

Mobile

Toucher Droit

courbe

Toucher Courbe

Sinusoïdal

Rééducation des tracés

Rééducation des aspérités

Forme

Texture Taille

b) Lors de la réinervation

S3+

Discrimination

Stimulation vibratoire transcutanée

VIBRALGIC®

F: 25 -1000Hz

I: 0,5 – 5 V

Vibralgic

Ondes vibratoires

Rééducation de la sensibilité

S1 –S2

Antalgique

F: 30 – 300 I: 1 V

Ergothérapie

Solliciter les muscles atteints dans les AVQ

c) Paralysie vue tardivement

Rééducation des complications

orthopédiques (passive et activo -passive

Poser l’indication d’un appareillage de

substitution et d’une chirurgie palliative

Rééducation (capitale)

Stimulation vibratoire

transcutanée

Du seuil de la douleur

Faible intensité puis

TENS

Courant de faible

intensité

Les sensations

douloureuses

Névrome

Appareillage

Radial

Ulnaire Médian

MP Stop

Lasso de

Zancolli

C

Barre

Araignée

Lasso de Zancolli C barre

Araignée

Aptitudes du patient

Son environne-

ment

Ses habitudes

de vie

Processus de production de handicap (PPH)

Réinsertion socioprofessionnelle

Réinsertion socio-professionnelle

Aptitudes du patient

Son environnement

Ses habitudes de

vie

rééducation

Récupération max

Reprise du poste de travail

initial

Adaptation du poste de travail

Changement du poste de travail

VI- Traitement

Chirurgie

MPR

Médicamenteux

B- Moyens

Traitement médicamenteux

Douleur

nociceptive

Douleur

neuropathique SDRC

Les

antalgiques

Les AINS

Les

antiépileptiques

Les

antidépresseurs

Calcitonine

Phase initiale Rééducation

Pas de

complications

bonne trophicité

Lutte contre la douleur et les

complications

Maintien de la trophicité

Rééducation de la sensibilité et motricité

Ergo / appareillage

C- indications

Phase de

récupération

Pas de

récupération

Début de

récupération

Chirurgie

nerveuse

Rééducation

Phase de

séquelle

Chirurgie

palliative et

rééducation

Conclusion

Connaissance de l’anatomie

Évaluation

clinique

PEC

MERCI