Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualités DES médecine interne mars 2006...

Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et

actualitésDES médecine interne

mars 2006

Edouard LOUIS, MD, PhD

Service de gastroentérologie, CHU Liège

CBIG ULg

Gènes Environnement

Phenotype:-type-localisation-comportement anatomique-aggressivité

Inflammation:-chronique-rôle central des cell. Monon.-déficit d’apoptose-TH1 ou TH2 ou autre-anomalie de réponse au mat. luminal-composante auto-immune

NOD2/CARD15

NOD2/CARD15

Bactéries entériques Peptidoglycans

Activation NFB

Régulationapoptose

Hugot Nature 2001

Ogura Nature 2001

Hampe Lancet 2001

Tabagisme

Augmente le risque de MC

Augmente l ’agressivité de MC

Inverse dans RCUH

Mécanisme ?

Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation

Présentation clinique

• Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations• Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique• Associées avec

– Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn

– Rectorragies dans RCUH– Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS– Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme,

hypotrophie, carences dans mal coeliaque– Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites

collagènes et lymphocytaires

Fractures surostéoporoseAbcès et fistules

Sténoses intestinales

Cancer colo-rectal

Stratégie diagnostique

• Biologie: orientation générale, inflammation, carence, sérologie coeliaque

• Endoscopies haute et basse avec biopsies étagées

• Marqueurs biologiques complémentaires

• Exploration du grèle

Fecal calprotectin

• Correlates with fecal excretion of indium-111-labelled granulocytes in IBD

Roseth et al. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 50

• Can differentiate between IBD and IBS Tibble et al. Gut 2000; 47: 506

• Can not differentiate between IBD and colorectal cancer

Summerton et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 841

Diagnostic value of ASCA and pANCA in IBD

• ASCA+ and pANCA- :diagnosis of CD• Sensitivity: 49-64%

• Specificity: 94-97%

• Positive predictive value: 86-96%

• ASCA- and pANCA+ :diagnosis of UC• Sensitivity: 44-57%

• Specificity: 94-97%

• Positive predictive value: 75-92.5%

(1) Quinton et al. Gut 1998; 42: 788. (2) Peeters et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:730. (3) Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 192. (4) Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1013

Progrès en imagerie médicale dans les maladies inflammatoires

intestinales

• RMN du pelvis

• Entéro-RMN

• Echographie avec contraste

• Entéro-scanner

• Vidéo-capsule

LA VIDÉOCAPSULE ENDOSCOPIQUE

MALADIE DE CROHN

ULCÈRE DU GRÊLE

BUT du traitement

Normalisation de la qualité de vie

Armes thérapeutiques

• Traitements visant à réguler l’inflammation– Traitements « anti-inflammatoires »– antibiotiques– Immunosuppresseurs– Thérapies biologiques

• Traitements symptomatiques• Modifications du mode de vie• Chirurgie

New concept of IBD treatment

DC

T cells(wrong cycling)

RegulatoryT cells

Apoptotic cells

Inflammatory cascade

Steroid5ASAInfliximab

AzathioprineMethotrexateIL10

TGFb

AzathioprineAnti-CD3

ProbioticsAnti-IL12

Traitement de la RCUH

Remarques préliminaires

• La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions

• Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions

• Un traitement d’entretien doit être maintenu

• La chirurgie peut être virtuellement curative

Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH

• Traitement d’entretien en cours lors de la poussée

• Étendue de la maladie

• Âge du patient et durée de la maladie

• Sévérité de la poussée

Stratégie de traitement d’une poussée

• 5-ASA, oral ou topique

• Corticoïdes, oral ou topique

• Infliximab

• Cyclosporine

• Chirurgie

Stratégie de traitement d’entretien

• 5-ASA, oral ou topique

• Azathioprine

• Infliximab

• Chirurgie

Traitement de la maladie de Crohn

Remarques préliminaires

• La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active

• N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint

• Des lésions persistent souvent même en phases de rémission

• Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes

Facteurs influençant la stratégie de traitement

• Âge du patient

• Qualité de vie

• Aggressivité et fréquence des périodes symptomatiques

• Localisation de la maladie

• Existence de complications sténosantes et/ou fistulisantes

Stratégie de traitement de la poussée dans la maladie principalement iléale

• 5-ASA, Antibiotique

• Budésonide (traitement court)

• Azathioprine/methotrexate

• Infliximab

• Chirurgie

Stratégie de traitement d’entretien maladie principalement iléale

• Pas de traitement (ou 5-ASA)

• Azathioprine/methotrexate

• infliximab

Stratégie de traitement d’une poussée maladie colique

• 5-ASA, antibiotique

• Corticoïde (traitement court)

• Infliximab

• Alimentation entérale

Stratégie de traitement d’entretien maladie colique

• Pas de traitement (ou 5-ASA)

• Azathioprine/methotrexate

• infliximab

La maladie de Crohn ano-périnéale

• Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales…

Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant

Antibiotiques (métronidazole)Azathioprine

La maladie de Crohn ano-périnéale

• Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe

Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant

Infliximab Azathioprine, éventuel antibiotique intermittent

Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH

• Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg

• 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg

• Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM

Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie

L’Infliximab comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH• Indications:

– Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non compliquée ou colique)

– Maladie fistulisante (principalement périanale)

• Fait partie d’une stratégie de prise en charge et doit être associé à un immunosuppresseur

• Exclure BK latent, exclure infections intercurentes• Traitements systématiques ou à la demande ?• Problèmes d’auto-immunités et d’immunisation

contre la molécule

Remarques diverses

Traitement symptomatique des IBD

• Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiéeRalentisseurs du transitQuestranAnti-spasmodiquesAnti-dépresseurs

• Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire). traitement par Fer oral, Fer IV

Grossesse et IBD

Avant conception

• attendre phase rémission

• arrêt impératif MTX, ciclosporine

• Discuter arrêt AZA/6MP 3 mois avant

• Attendre 6 mois après anti- TNF• Suppléments en folates

• Contact avec obstétricien

Durant la grossesse

• Dérivés 5ASA: diminuer dose?

• Suppléments fer et folates

• Arrêt tabac (MC)• Si poussée: 5ASA, corticoïdes,

nutrition artificielle

• prévention maladie thromboembolique si maladie active

• Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre

Lors de l’accouchement• Discuter césarienne si lésions

anopérinéales ou AIA• Surveillance nouveau-né si

corticoïdes (ISR), AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère)

Après accouchement• Pas d’allaitement maternel si AZA• Maintenir arrêt tabac (MC)

Cancer et IBD

• Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. >15% au delà de 20 ans.

• Surveillance coloscopique en attendant mieux.

• Colectomie en cas de dysplasie multifocale non résécable endoscopiquement

Nutrition et IBD

• Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées

• Régimes individuels (tolérances)

• Attention aux carences

• Dans les poussées sévères, l’alimentation entérale est équivalente à la parentérale

Psychologie et IBD

• Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD

• Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées

• La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif

• Psychothérapie parfois utile

Ostéoporose et IBD• 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques• Risque relatif de fracture: 1.3-2.5• Multifactorielle

Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique

Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit D,

biphosphonate Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique

Traitement des manifestations articulaires dans les IBD

• Différents types:– Axiales

– Périphériques, multiples petites articulations

– Périphériques quelques articulations moyenne

Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie:Si léger: sulfasalazine, paracétamolSi moyen: AINSSi important: discuter remicade

Maladie de Crohn à expression principalement iléale

• Absence de complication

-douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée

Mesalazine 4g/j en continuAntibiotiques par intermittenceBudésonide par intermittence

Maladie de Crohn à expression principalement iléale

• Absence de complication

-réfractaire au traitements de première ligne

Intérêt des corticoïdes classiques ?Discuter immunosuppresseur voire

remicadeDiscuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

Maladie de Crohn à expression principalement iléale

• Avec complication: sténose et/ou fistule

-douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général

-traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement

Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

Maladie de Crohn à expression principalement iléale

• Prise en charge post-opératoire-80-90% de récidive endoscopique à 1 an-intensité de cette récidive prédit la récidive clinique

Pas de traitement systématique Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie Calibrage du traitement en fonction de la récidive

endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine)

Maladie de Crohn à expression principalement colique

• Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable

Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées:Mesalazine (4g/j)Antibiotiques (quinolones, metronidazole)Corticoïdes (1mg/Kg) remicade

Maladie de Crohn à expression principalement colique

• Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable

Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquenceSi poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à la

mesalazine: maintenir la mesalazineSi poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance,

si nécessité de remicade: mise sous immunosuppresseurs

Poussée légère de RCUH

• Définition

3-5 selles/j Diarrhée sanglante Douleurs abdos légères à modérée avant les

selles Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne Bon état général

Poussée légère de RCUH

• Traitement de la poussée

Salicylés oraux (maximalisation):Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher)Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré)

Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)

Poussée légère de RCUH

• Traitement d’entretien

Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois.

Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)

Poussée modérée de RCUH

• Définition

5-8 selles /j Diarrhée sanglante Douleurs abdominales persistantes Fatigue, légère perte de poids et légère

altération de l’état général Impact sur la vie professionnelle et quotidienne Généralement pas besoin d’hospitaliser

Poussée modérée de RCUH

• Traitement de la poussée

Glucocorticoïdes oraux: 0.5-1 mg/Kg d’équivalent prednisolone

Association éventuelle avec traitement topique (mesalazine ou stéroïdes)

Poussée modérée de RCUH

• Traitement d’entretienSevrage progressif des corticoïdes

(traitement de 2 mois)Mesalazine 2-4 g/jAssocier éventuellement traitement

topique mesalazine (1/j à 2/semaine)

Corticodépendance dans la RCUH

• Discuter azathioprine ou 6-MP• Discuter infliximab• Discuter chirurgie

• Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient

Attaque sévère de RCUH• Définition

Plus de 6 selles sanglantes/j Fièvre PA <100 mmHg Poul > 100/min Anémie (Hg < 10g) Syndrome inflammatoire (VS >30) Critères de sévérité à l’abdomen sans préparation Critères de sévérité endoscopique

Entité d’emblée médico-chirurgicale

Attaque sévère de RCUH• Traitement de première ligne

Corticoïdes IV: 1 à 2 mg/Kg d’équivalent prednisolone durant 1 semaine

Antibiothérapie (spectre digestif) Régime sans résidu

Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et ASP quotidien.

Attaque sévère de RCUH

• Traitement si échec des corticoïdes après une semaine

Infliximab (compassionate use)CyclosporineIntravenous continuous infusion 5-10 days2 mg/Kg/dayAnti-pneumocystis prophylaxis60-80% of rapid clinical remission

Poussée sévère de RCUH• Traitement d’entretien Discuter azathioprine ou 6-MP Retraitement par infliximab Discuter chirurgie

Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient