Licence ABC n

DEMANDE DE LICENCEfl crertton I n"nouvettement n rurtrtionPhotoComitDpartementa!deNom du groupementsportif N " clubNodeliconce(sidjlicenci) ttNOMtNomde jeune llllePreromCertilicatannueldenon-contreindication I pratiqueduBnsketballen comptitionJesoussign.Docreur...cenit'ieavoirexaminM / MmeI Melle.................Datede naissance eEr,ril Sexe.Taille Nationalitet n'avoir pasconstat ladatedecejour dessignesapparentscontre-indiquant lapratiqueduBasket-ball encmptition.Le -/-i-SignatureduMdecin:Cachet:ACodepos[alVilleTlphonelixeT1phoneportableE.mailJe certif,esur I'honneur,1'exactitudedesrenseigrementsci-dessts.I)ateSignatureobligatoiredulicenciTamponet sigpatureou desonreprsentantlgal :duPrsidentduclub:* Ounomd'uvgeSurclassement1ne ncessitantpasun imprimspcifique)\1rMmeVeile:put pratlquerle Basketballdanslacatgorieirnmdiaternentsuprieuredansle respectde 1arglementationenvigueur auseindeIa FFBB.4...........L"_l_/_SigmtureduMdecinCachet:1 ' f.amitlobligatoire(lseul choixpossiblel2'"frmi*teopffitc(1settlchoixpossible)Catgorie Niveaud'interventionc Joueur- aComptition- r:Loisir- c Eno'eprise: Seniorou: UNjveau depratiquele plus1ev::l:::::::la Technicien : Technrcien: Nondiplm: DiplmFdralr Diplmd'Etat: Territoires:(Dpartement Rgion)r Championnatde FrancerProAProB Esp Pro A LFBn Officiel r Officieir Arbitrer OTMr Commissaire l Obsenateurr Statisticienr Dirigeant r Dirigeant r Elu r Accompa-eJuteurr Salariobligationdecocher la caseioueuren lq choixdefamilleTNFORMATIONASSTiR.{TICES:(Cocherobligtrtoiremrntles casescorrespondant tos choix)E Reconnaisavoir reu lersumdesgaranties(ContratAIG 4091.578ci-onnexet consultablesurwv,v.lJbb.corn). contbrmment1.,141-4 du codedesAssurances,et avoirprisconnaissarlcedes garantiesResponsabilrtCrvile inclusesautomatiquemntcn prnantma licenceainsi quedesgarantiestndividuellescomplmentairesproposees parAIG.et.Isouhaitesouscrire I'option A,auprir de3.70 euros TTC.outr soul.raitesouscrireI'optr'onB,au prir de 9,50euros TTC.ouIsouhaitesouscrireI'optionC,au prixde0,50euros TTC,en complmentde I'option A. soituntotalde 4,20TTC 1= n1;.ou!souhaitesouscrirel'optronC,auprixde0,50eurosTTC,encomplmentdel'optionB.soituntotaidel0TTC(=B+)ouZ nesouhaitepassouscrireoutgarontiesintlividuellescomplmentairesproposes(- N)IReconnaisparailleursavoirreu l'informatiottdemespossibilitsetdemonintrt souscrirecesgarantres pourlesventuelsdommagescorporelsquejepeuxsubirdu1itde la pratiqueduBasket-ballSignaturedeI'AssureurFair_leIISignaturedel'Adhrentoudesonreprsentantlgal):., Lu etapproure "lesbnficiairessofrtlesd!6nt.\droillgau\.l)our tofies les elttresgarontiesle bnficiaireest I'A.surlutmin.:.SETILESLES DEMANDESD'ADHSIONSDUMENTCOMPLTES,DATES,SIGNESETCCOMPAGNESDTiRGLEMENTCORRESPONDANTSDRONl-PRISESEN'MPTEPRL'ASSUREIIR(N'7817 du06i011'78) lelicencipeutdemandercomrnunicationet.ecti conmmt. Le droitd accs et derectificatkpeuts'exercerausigcdetanl que