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PROBIOQUAL - E.P.U. de BIOLOGIE - Séance du 23 mai 2016
L’insuffisance surrénale
Julien VOUILLARMETService d’endocrinologie
Centre hospitalier Lyon sud
Aucun conflit d’intérêt en lien avec la présentation
• Les glandes surrénales sont situées au pôle supérieur des reins, de part et d’autre de la colonne vertébrale (D11- L1)
• Poids = 4 à 6 g• Taille 4 à 6 cm de long sur 2
à 3 cm de large
Anatomie
• La corticosurrénale: – Les minéralocorticoïdes
(aldostérone)– les corticostéroides
(cortisol)– les androgènes)
• La médullosurrénale: les catécholamines
(Adrénaline)
Anatomie
Physiologie : stéroidogenèse
Physiologie : réponse au stress
(Cathécolamines)
Physiologie : réponse au stress
(Glucocorticoïdes)
(Minéralocorticoïdes)
Physiologie : réponse au stress
Physiologie : androgènes
u Androgènes surrénaliens (DHEA, DHEAS) convertis en Testostérone dans le sérum
u Pour rappel, chez l’homme l’essentiel de la testostérone vient des testicules et chez les femmes 50% des précurseurs androgéniques viennent des ovaires
u Rôle mal défini. Amélioration de la qualité de vie chez les femmes avec des taux bas de testostérone
Physiologie : régulation
• Cortisol régulé par l’ACTH hypophysaire.
• Aldostérone régulé par la rénine, la kaliémie et l’ACTH.
• Androgènes surrénaliens (DHEA, DHEAS) régulés par l’ACTH et convertis en Testostérone dans le sérum
HYPOTHALAMUS
CORTISOL
HYPOPHYSE
ACTH
CRF
• Périphérique = maladie d’Addison
• Centrale
Insuffisance surrénale
Insuffisance surrénale périphérique
• Prévalence : 5 / 10 000
• Par destruction du cortex surrénalien- Autoimmune (80%)- Infectieuses (tuberculose 15%)- Tumeurs bilatérales (lymphomes, métastases)
• Blocs enzymatiques‒ Génétiques‒ Médicaments (metopyrone, ketoconazole)
Insuffisance surrénale périphérique
• Déficit corticostéroïdes et minéralocorticoïdes
• Déficit en DHEA mais testostérone normale chez l’homme et parfois abaissée chez la femme.
• ± atteinte du secteur médullosurrénalien
Cible des anticorps
Histoire naturelle
Eisenbarth GS, NEJM, 2004
Signes cliniques
Signes cliniques
Évolution vers l’insuffisance surrénale aigue:• Fièvre • Asthénie majeure• Tableau digestif• Déshydratation globale• Collapsus, coma, décès
Signes cliniques
Insuffisance surrénale centrale
• Par défaut de sécrétion d’ACTH : - Post corticothérapie +++- Tumeurs hypophysaires- Nécrose hypophysaire (post partum)- Hémorragie (syndrome des antiphospholipides,
AVK, CIVD)
Insuffisance surrénale centrale
• Déficit en corticostéroïdes
• Pas d’atteinte du secteur minéralocorticoïdecar stimulé principalement par la rénine et la kaliémie.
• Pas d’atteinte du secteur médullosurrénalien
Asthénie le plus souvent isolée
Pas de signe d’hypotension
Pas de mélanodermie
Pas ou peu de risque de décompensation
Signes cliniques
• Dosage du cortisol sanguin de base
• Si doute dosage du cortisol le matin à jeun puis 60 minutes après stimulation des surrénales par de l’ACTH recombinante (Synacthen 250 μg) : normal si > 500 nmol/l.
Diagnostic positif
Advia Centaur AIA Immunot
ech RIA Access Elecsys
Prednisolone 27 47.5 6.0 40 171
Méthyl prednisolone 20.9 389
Prednisone 6.6 2.7 0.28
11 désoxycort. 7.3 ND 18 18.6 4.1
21 désoxycort. 4.5 7.5 45.4
Cortisone 7.4 34.3
Corticostérone 8.4
Réactions croisés avec les principaux stéroïdes interférents (%) dans le dosage du cortisol
Attention aux patients sous corticoïdes de synthèse
ACTH +++++
Diagnostic étiologique
HYPOTHALAMUS
CORTISOL
HYPOPHYSE
ACTH
CRF
x
x
HYPOTHALAMUS
CORTISOL
HYPOPHYSE
ACTH
CRF
Eviter l'hémolyse. Placer immédiatement les tubes dans un bain de glace et conserver au froid.
Une fois l’échantillon prélevé, ne pas attendre plus de 120 minutes avant de centrifuger.
Utiliser une centrifugeuse réfrigérée et aliquoterimmédiatement le surnageant pour le surgeler
Les échantillons décongelés doivent être conservés à 2-8 °C et utilisés dans les six heures.
Dosage fragile avec risque de sous évaluation
Attention aux conditions de dosage
ACTH élevée
Diagnostic étiologique
ACTH basse
• Ac anti 21 OHlase• TDM surrénalien
• Prise de corticoïdes?• IRM hypophysaire
Traitement substitutif
• Hydrocortisone 20 à 25 mg par jour (10 à 15 mg dans les formes centrales). Les doses sont à doubler en cas de stress et/ou d’infection.
• Fludrocortisone 50 à 250 μg le matin uniquement dans les formes périphériques.
• DHEA chez les femmes avec une testostérone basse (25 mg le matin) si troubles de la libido, asthénie persistante
Hahner et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009
Traitement substitutif
Hahner et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009
Traitement substitutif
Conclusion
• Penser à l’insuffisance surrénalienne devant un tableau d’asthénie ± hypotension, signes digestifs
• Les causes les plus fréquentes sont : post corticothérapie et autoimmunes
• Diagnostic simple par le dosage du cortisol et de l’ACTH
• Le traitement est substitutif.
ACTH
Diagnostic étiologique
îî
cause basse
ìì
cause haute
Scanner surrénalien
IRM hypophysaire
Diagnostic étiologique
Scanner surrénalien
IRM hypophysaire
Corticoïdesexogènes
Microadénomeou
paranéoplasique
Tests de stimulation -CRF-Minirin
Test de freinage fort
Scanner TAP
Tests de stimulation -CRF-Minirin
Test de freinage fort
Scanner TAP
Diagnostic étiologique
Tests négatifs +
Tests positifs
TDM négatif
Bratland E, Mol Cell Endocrinol, 2011
Mécanismes
Insuffisance surrénale
• Insuffisance surrénalienne aigüe- Cohorte prospective 423 patients suivis > 2 ans- ISA : 8,3 / 100 patient-années- Décès lié à l’ISA : 0,5 / 100 patient-années
• Conséquences- Altération qualité de vie : asthénie, dépression- Augmentation de la mortalité- Majoration du risque et de la sévérité des hypoglycémies dans le diabète
de type 1
Hahner S, J Clin Endocrinol Metab, 2015
Facteurs de décompensation
Hahner S, J Clin Endocrinol Metab, 2015
TTT insuffisance surrénale
• Réhydratation : par voie IV, NaCl 0.9%• Hydrocortisone IV ou IM : 100 mg/6h
Surveillance : iono sanguin, TA, Diurèse
TTT à distance : • Hydrocortisone p.o : 20 à 30 mg/j• Fludrocortisone (Florinef®)• Régime normalement salé• Ttt à vie, éducation+++, carte d’Addisonien• En cas de stress, infection, chirurgie:
⇑ hydrocortisone
Cortisol : remarques générales
• Multiples trousses de dosage. Problème de seuil et de comparabilité des résultats.Importance d’avoir une définition précise des valeurs normales par tranche horaire et des seuils pour chaque dosage.
• Méthodes HPLC ou spectrométrie de masse. Spécificité+++ mais interférence avec la carbamazepine et le fenofibrate.
• Méthodes RIA, ELISA. Moins spécifiques.
Cortisol plasmatique
• Pas d’intérêt d’un dosage isolé le matin
• Prise de sang : invasif avec risque de majoration des taux de cortisol en réponse au stress
• Formes liées +++90% lié à la Cortisol Binding Globuline (CBG)Majoration de la CBG par les oestrogènesDiminution en cas de cirrhose, d’hyperthyroïdie
• Intérêt lors des tests dynamiques.
Cortisol salivaire : réalisation
Cortisol salivaire : inconvénients
• Non remboursé (38 euros)
• Pas de standardisation des dosages donc seuil à définir pour chaque dosage.
Cortisol urinaire: réalisation
Cortisol urinaire: inconvénients
• Exhaustivité du recueilConnaître la diurèse et mesure de la créatininurie.
• Pas de standardisation des dosages. Seuil à définir pour chaque dosage.
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