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Groupe de recherche de
l’Université de Sherbrooke
Présenté par Philippe Micheau
Affiliations:
- Département de génie mécanique
- Axe Mère Enfant du CRC-ELB
- Université de Sherbrooke
La ventilation liquidienne totale
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Contexte et historique
Liquide salin peut être instillé dans les poumons (1ère guerre mondiale)
(MC Winternitz, Yale University Press, 1920)
Liquide salin dans les poumons permet :
L’élimination de l’interface air-liquide qui cause la tension de surface dans les
poumons remplis d’air => courbe P-V (Neergard K V, Exp Med, 1929)
Surface alvéolaire plus grande que dans les mêmes poumons remplis d’air
(West JB et al, J Appl Physiol 1965)
Les pressions alvéolaires et vasculaires soient relativement mieux équilibrées
=> une amélioration de la perfusion (West JB et al, J Appl Physiol 1965)
+ Contexte et historique
L’utilité d’un liquide salin dans les poumons est limité au lavage
broncho-alvéolaire (mais retrait du surfactant pulmonaire).
Le liquide salin ne supporte pas la respiration à cause à la pression
atmosphérique:
trop faible solubilité des gaz respiratoires
fort gradient de diffusion
Mammifères peuvent respirer un liquide salin sous pression hyperbare
(160 atm = 1 mile sous le niveau de la mer) (Kylstra ASAIO 1962)
= > UN LIQUIDE RESPIRABLE À LA PRESSION ATMOSPHÉRIQUE ?
+ Contexte et historique
Immersion de petits mammifères dans du
perfluorocarbone liquide (FX-80) qui
continuent de respirer (Clark et Gollan,
Science 1966)
Image de la vidéo originale N&B (image extraite
du reportage de TH Shaffer sur Youtube)
+ Contexte et historique
Coefficient de diffusion de l’O2
PFC : 5x10-5 cm/sec
air : 0.132 cm/sec
Nombre de Péclet dans les alvéoles de l’ordre de 20 avec un PFC versus
0.01 avec l’air. Le PFC agit comme une barrière à la diffusion dans
l’espace alvéolaire. Le transport (la convection) joue un rôle important en
VLP. (Suresh et al, J. Biomechanical Eng, 2005)
Solubilité de l’O2 dans différents liquides
+ Contexte et historique
Propriétés importantes recherchées :
Grande solubilité en O2 et CO2 => garantir la ventilation à faible Vmin
Densité supérieure au salin => descendre dans les régions dépendantes (atelectasis)
Pression de vapeur faible => élimination rapide par exhalation
Mouillabilité sur liquide salin positive => étaler le PFC en film dans les alvéoles en VLP
Faible viscosité dynamique => réduire la résistance (perte de charge)
Inerte, haute biocompatibilité et élimination rapide
Les perfluorocarbones liquides
(Weers JG, Journal of Fluorine Chemistry, 2004)
+ Contexte et historique
Le PFC le mieux adapté : le perfluorooctylbromide (PFOB)
“LiquidVent” du PFOB
approuvé par la FDA
pour des essais
cliniques de
ventilation liquidienne
jusqu’en 2000.
Molécule de PFOB
Rétention dans un organe. PFC avec un
atome de Brome (PFOB) est excrété
plus rapidement que prédit son poids
moléculaire (Riess et al, Chapter of
Book about Artificial Blood, 2006)
+ Contexte et historique
Les études cliniques en Liquid Assisted Ventilation (1989-
2000)
(Wolfson et al, Pediatric Pulmonology, 1998)
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Ventilation liquidienne partielle ou totale
Alvéoles
remplies d’air
VMC VLT VLP
Les gouttelettes de PFC s’étalent en un film sur
la surface alvéolaire déficiente en surfactant,
mais le PFC peut se rétracter en gouttelettes
sur les poumons suffisants en surfactant.
(Tarczy-Hornoch, Am Physiol. Soc. 1998)
GAS
Alvéoles
remplies
de PFC
Alvéoles remplis d’air et de
PFC sous gouttelettes ou
film
Tension superficielle
abaissée grâce à au
film de surfactant
pulmonaire
Aucune interface
air-liquide. Le
PFC ne lave pas
le surfactant.
+ Ventilation liquidienne partielle ou totale
Étude clinique de ventilation liquidienne partielle sur 13
nouveaux-nés. (Leach et al, N Engl J Med, 1998)
“Partial liquid ventilation leads to clinical improvement and survival in some infants with severe
respiratory distress syndrome who are not predicted to survive.”
(Leach et al, N Engl J Med 1996)
Initiation of partial liquid ventilation in
a neonate. The only novel piece of
equipment used was a luer-loc one-
valve interposed between the
endotracheal tube and the 16 mm
connector to the ventilator to
facilitate intra-tracheal
administration of Perflubron™.
(Alliance Pharmaceutical, Inc.)
+ Ventilation liquidienne partielle ou totale
Six therapeutic-failure neonates (23-37wks)
RDS, PPHN, MAS, C. Pneumonia
Day 1-16, 2 x 3 min trials (15 min GV interval) Rimar 101, Gravity LV
FRC 20-30 ml/kg, VT 15 ml/kg, RR: 2-3/ min
Étude clinique de ventilation liquidienne totale sur nouveau-nés en ECMO. Méthode par gravité
(Shaffer et al A.C.B.S & IMMOB BIOTECH 1996)
+ Ventilation liquidienne partielle ou totale
PFC est un vecteur
> Gaz (O2, CO2)
> Débris (méconium)
> Chaleur
> Médicaments
Exemple de prototype de première génération
utilisé en recherche expérimentale
VLT: les poumons
sont totalement
remplis de PFC
Un respirateur liquidien doit assurer 10 fonctions:
instiller, retirer, oxygéner, chauffer, condenser et filtrer le PFC
mesurer volume, débit, pression et
dialoguer avec l’inhalothérapeute
(Costantino et al, ASAIO J, 2009)
+ Ventilation liquidienne partielle ou totale
Avantages de la VLP versus la VLT
CRITÈRES VLP VLT Avantages VLT
ÉQUIPEMENT VMC : disponible VENTILATEUR LIQUIDIEN :
actuellement en pré-clinique
--- --- ---
PRESSION
ALVÉOLAIRE
Change selon les
alvéoles
Homogène dans les poumons
Contrôlée par le ventilateur
liquidien
Réduction du risque
de barotrauma
VOLUME DE PFC
DANS LES
POUMONS
Difficile à
contrôler
=> ré-instiller
Contrôlé par le ventilateur liquidien
et peut être estimé
Réduction du risque
de volotrauma
OXYGENATION Difficile à
contrôler
(ménisque)
Contrôlée par la concentration
d’O2 dans le PFC inspiré
Réduction du risque
d’hyperoxie
alvéolaire
Lavage broncho-
alvéolaire
Pas de lavage
efficace
Les débris sont retirés avec le PFC
qui est filtré avant sa ré-instillation
+++
Ventilation Effet surfactant Pas interface air-liquide
Amélioration de Va/Q
Recrutement des
zones collabées
+
1998 - 2000
A liquid ventilator is ready for clinical researches
(Inolivent,
Sherbrooke)
2009
“Only full lung liquid ventilation with a dedicated liquid entilator is the most logical approach to apply LAV efficiently and reliably in humans”
(Costantino, Micheau et al, ASAIOJ 2009)
2013
Clinical Research phases II and
III, partial liquid ventilation (PLV) 56 centres / 311 patients ALI/ARDS
(1) CMV n=107
(2) “low dose” n=99
(3) “high dose” n=105
“PLV as applied in this study results
in a greater number of serious
adverse outcomes than CMV and
does not improve outcome
compared with CMV.” (Kacmarek et al, Resp. Crit. Care, 2005)
Ventilation liquidienne partielle ou totale
“Fin” de la VLP en
clinique
Mais poursuite de la
recherche pré-clinique
sur la VLT
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Mécanique pulmonaire en VLT
La courbe pression-volume
Poumons excisés d’agneaux prématurés N=10
(Tarczy-Hornoch, J Appl Physio,1996)
+ Mécanique pulmonaire en VLT
Le collapsus expiratoire en VLT:
cas typique d’une commande en volume
24.4 24.6 24.8 25 25.2 25.4 25.6 25.8 26
-40
-20
0
20
Lamb, TLV1 healthy (ag11), Tracheal pressure and volume profiles for cycles 63 to 68
Pre
ssure
(cm
H2O
)
Time (min)
24.4 24.6 24.8 25 25.2 25.4 25.6 25.8 260
20
40
60
80
100
120
Time (min)
Volu
me (
ml)
Pumpinsp
Pumpexp
1b
1a
2 4
3
4
Collapsus à l’expiration->
+ Mécanique pulmonaire en VLT
RL
EPalv = cte
Paw
V
Pdr
Explication avec un modèle mathématique
-5 0 5 10 15 20 25 30 35 400
20
40
60
80
100
120
140Courbe PV moyenne
Palv
(cmH2O)
Volu
me p
ulm
onaire (
ml/kg)
Courbe PV expiratoire (Venegas)
Courbe PV inspiratoire (Venegas)
Courbe PV moyenne (Venegas)
Modélisation de la résistance : modèle de Weibel + perte de charges visqueuses +
bifurcations
Loi de tube pour considérer la déformation des voies aériennes
Courbe PV statique mesurée sur un poumon et ajustée sur Venegas
+ Mécanique pulmonaire en VLT
RL
EPalv = cte
Paw
V
Pdr
Débit maximum
expiratoire (Trachée) Comparaison théorie vs exprimentation
0 5 10 15 20 25 30 35-300
-250
-200
-150
-100
-50
0Courbe MEF théorique et expérimentale versus la pression alvéolaire
Palv (cm H2O)
)m
(ml/
s
2
eV
*PFOB expérimentale
PFOB théorique
Zone de collapsus
+ Mécanique pulmonaire en VLT
Modéliser et quantifier l’impédance Zm(f) du circuit fluide + ETT + poumons Intérêt ? Synthétiser les lois de commande de la pompe.
(Beaulieu et al, IEEE EMBS, 2012)
Pompe
Tube ETT Poumons
Poumons
Résonance
de tube
+ Mécanique pulmonaire en VLT
Méthode des oscillations forcées en VLT pour mesurer l’impédance
mécanique des poumons
Forced Oscillation Technique (Dubois et al, J Appl Physiol, 1956)
(Bossé, et al J. Applied Physiology, 2010)
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Application: la ventilation liquidienne Inolivent : développement d’une technologie de respirateur liquidien pour l’humain depuis 12 ans à Sherbrooke.
1er prototype Inolivent-3 Inolivent-4 Inolivent-5 Inolivent-6
2001 2004-2006 2007-2011 2012 - … 2013 - …
Cycle limité en temps /Unité de traitement de PFC intégré
Volume courant garanti /Limites en pression /2 pompes, 4 valves
PEEP ctrl /Pression régulée à l’exp. /Superviseur
TOF /débitmètre /mélangeur des gaz
Créteil (Fr) | Sherbrooke
+ Respirateur liquidien
PFC Treatment
Unit with 3 columns
Concept
Filter
0.2 m
condenser
“Y” flowmeter
PFC In
port
PFC Out
port
CMV
port
Pressure sensor
Gas mixer
2 pumps
4 valves
and medical air
Touch screen interface
+ Respirateur liquidien
Exemple d’expérimentation animale sur un agneau nouveau-né (3.5 kg) avec SAM
Perfusion line
Pulm
onary artery
TD
Sw
an Ganz
Fem
oral artery
TD
catheter
Cold bolus
injection line
Pressure
sensor mouth
Inspiratory circuit
Expiratory circuit
ET
tube
Blood S
aturation
EC
G
Esophagus pressure
Airw
ay pressure
Inolivent
+ Respirateur liquidien Pause expi / Instillation du PFC sous pression contrôlée
+ Respirateur liquidien Ventilation / lavage du méconium
+ Respirateur liquidien Écran de contrôle pendant la VLT
+ Respirateur liquidien Fin de la VLT (après 4 heures) / passage en VLP
+ Respirateur liquidien Sevrage de la VLP / exhalation du PFC /
+ Respirateur liquidien Fin du sevrage
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Commander un respirateur liquidien
Pilotage du respirateur liquidien Inolivent
pression à
l’inspiration
pour
instiller le
PFC
pression
à l’expiration
pour retirer le
PFC
Caractéristiques:
Cyclé en temps, I:E, pauses
Limité en pression (sécurité)
Volume courant assuré
PEEP sous contrôle
Commandé en pression et/ou volume
+ Commander un respirateur liquidien
Les pressions motrices
+ L’expiration régulée en pression
=> éviter le collapsus expiratoire en VLT
Problème: collapsus durant la phase d’expiration active (la pression est négative)
Solution: réguler la pression à l’expiration pour contrôler le débit en temps réel
CMV
Pression
négative à
l’expiration
(Robert, Micheau et al, IEEE EMB, 2010)
+
A Regulator for Pressure-Controlled Total-Liquid Ventilation , Robert, R.; Micheau, P.; Avoine, O.; Beaudry, B.;
Beaulieu, A.; Walti, H.; Biomedical Engineering, IEEE Transactions on , Volume: 57 , Issue: 9 , 2010, 2267 - 2276
L’expiration régulée en pression
=> éviter le collapsus expiratoire en VLT
+ Commander un respirateur liquidien
Le volume courant est garanti
+ Commander un respirateur liquidien
Contrôler la (PEEP) pour contrôler le volume
Pour éviter la surdistension des poumons
- le volume courant est assuré
- la PEEP est sous contrôle
- Le volume de PFC dans les poumons est
ajustable ou régulé via le superviseur de PEEP
CMV Pause
+ Commander un respirateur liquidien
FgasO2=FiO2
+ Commander un respirateur liquidien
FgasO2=FiO2
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ Lavage en VLT : Syndrome d’aspiration
méconiale
SURFACTANT (bolus, lavage), VHFO, ECMO
Nombre de cas par 1000 naissances
Vivantes (Fisher, epidemiology, Internal
journal of Pediatrics 2012)
+ La VLT est supérieure aux autres
méthodes inclusivement la VLP
(Foust R et al, Pediatr Pulmonol, 1996)
N= 32 agneaux nouveaux-nés, SAM, VMC/VMC+surfactant/VLP/VLT, PFOB, 4 heures
+
TLV-BAL
S-BAL
La VLT est supérieure au S-BAL
(Avoine O et al, Crit Care Med 2011)
N= 23 agneaux nouveaux-nés
SAM
VMC+surfactant/VLT
PFDEC
4 heures
euthanasié
+
Plan de la présentation Les principes de la ventilation liquidienne
Contexte et historique : respirer un PFC liquide
Ventilation liquidienne partielle et/ou totale
Mécanique pulmonaire en VLT : courbe PV et collapsus
expiratoire
Respirateur liquidien Inolivent 6
Commander un respirateur liquidien: fréquence, Volume
courant, Pref, PEEPref, FgO2, température
L’amélioration des échanges gazeux
Lavage des débris : syndrome d’aspiration méconiale (nos
résultats)
L’avenir de la VLT ?
+ L’avenir de la VLT ?
L’induction rapide d’une hypothermie thérapeutique modérée
en utilisant les poumons comme échangeur de chaleur
+ L’avenir de la VLT ?
Adaptation pour l’hypothermie thérapeutique modérée Résultats obtenus sur agneaux … publications à venir.
Nouvelle unité de
traitement
+
L’avenir de la VLT
Le plus gros modèle animal en VLT : moutons (53
kg). Modèle d’ARDS (acide oléique) N=5 VMC – 24
heures, survies : 40% / N=5 VLT - 24 heures,
survies 100% (Pohlmann et al, ASAIO J, 2012)
À Sherbrooke, l’adaptation d’Inolivent est
techniquement possible pour monter en poids pour
les enfants puis les adultes.
redimensionner les pompes
dupliquer l’unité de traitement intégré
ajuster les lois de commande
Attention à la mécanique des fluides !
Adaptation pour les enfants et les adultes
+
Newborns with a high mortality risk
Failure of conventional therapy methods
ECMO Center Yes ECMO
criteria ?
No
TLV center
L’avenir de la VLT ? Détresse respiratoire hypoxique néonatale sévère Étude
pilote à Sherbrooke (QC, Canada) ?
Transport
?
Yes
No
Yes Transport
?
Contrindication
to TLV ?
No
Inolivent 6.1
Merci
Recommended