me Correction

Astigmatisme: 2ème partie

Correction des astigmatismes

I- Introduction:

La correction de l’œil astigmate se fait par

l’adjonction d’un verre cylindrique.

Le but est de ramener les 2 focales l’une sur l’autre,

de façon a transformer le système astigmate en un

système stigmate, c’est à dire en une image

ponctuelle.

Nous disposons dans les boites d’essai de verres plan-

cylindriques.

L’éventuelle composante sphérique de l’amétropie

(hypermétropie ou myopie) sera compensée par

l’addition d’un verre sphérique

II- Structure des verres cylindriques:

La correction des astigmatisme fait appel à des verre

plan-cylindriques.

Le verre plan-cylindrique est un verre dont une face

est plane et l’autre cylindrique.

Ce type de verres est le plus simple des dioptres

toriques, car il ne possède qu’un rayon de courbure

principal.

L’autre rayon de courbure principal est égal à l’infini

(linéaire), c’est-à-dire que sa puissance est nulle.

L’action optique est nulle dans l’axe du cylindre et est

maximale dans l’axe orthogonal (contraxe).

Description d’un verre cylindrique : ici convexe et convergent (puissance positive):- Il possède un rayon de courbure égale à l’infini: axe du cylindre:il est linéaire et de puissance nulle - Un rayon de courbure (contraxe) ou l’action optique est maximale

Action optique des cylindres sur les droites focales principales.

Optiquement, le verre cylindrique est un dioptre

torique qui n’exerce son action que sur l’une des

deux droites focales principales (parallèle à l’axe du

cylindre). L’autre droite focale principale

(orthogonale à l’axe du cylindre) n’est pas influencée

par la présence du verre cylindrique

Un cylindre convexe (puissance positive) placé

devant un œil a une action convergente sur la focale

parallèle à l’axe du cylindre. La focale postérieure

avance vers la focale antérieure.

Axe du cylindre

Un cylindre concave (puissance négative) placé

devant un œil a une action divergente sur la focale

parallèle à l’axe du cylindre. La focale antérieure

recule vers la focale postérieure

Axe du cylindre

III- Principe de correction des astigmatismes:

Le principe de la correction de l'astigmatisme est simple.

Le but est de ramener les 2 focales l’une sur l’autre, de

façon a transformer le système astigmate en un système

stigmate, c’est à dire en une image ponctuelle.

Nous présentons ci dessous les différents cas, mais nous ne

les mémoriserons pas en pratique ++

1- Astigmatisme myopique simple:

a- Direct:

La focale postérieure verticale est déjà sur la rétine. La focale

antérieure horizontale est en avant de la rétine.

Il faut l'y ramener. On prescrira un verre cylindrique concave

à axe horizontal : (0° - x).

Cause d'erreur : l'accommodation qui, chez l'enfant, peut

masquer un astigmatisme hypermétropique. Intérêt des

cycloplégiques.

b- Inverse:

La focale verticale est en avant de la rétine. Elle est vue floue. L'acuité visuelle est médiocre. On prescrira un cylindre divergent à axe vertical : (90° - x).

c- Oblique:

Même lorsqu'il n'entraîne qu'une légère baisse d'acuité, il est peut être mal toléré (fatigue oculaire). On prescrira un cylindre concave oblique

2- Astigmatisme hypermétropique simple:

a- Direct:

Le sujet peut améliorer son acuité en amenant, par un effort d'accommodation, sa focale verticale sur la rétine.

On est alors dans les conditions du cas (la) avec lequel il peut être confondu.

Correction par un cylindre convexe à axe vertical.

b- Inverse: Correction par un cylindre convexe à axe horizontal.

3- Astigmatisme myopique composé (direct, inverse ou

oblique):

Correction par verre torique (sphéro-cylindrique)

concave, le cylindre tendant l'ensemble oeil-verre

myope, la sphère concave corrigeant cette myopie.

Bien corriger l'astigmatisme, ne pas surcorriger la

myopie.

Suivant que l'astigmatisme est direct, inverse ou

oblique, l'axe du cylindre concave est respectivement

horizontal, vertical ou oblique.

Exemple: astigmatisme composé myopique inverse:

le cylindre concave recule la focale verticale, la sphère concave corrigeant cette myopie.

4- Astigmatisme hypermetropique composé (direct, inverse ou oblique):

Correction par verre torique (sphéro-cylindrique)

convexe, le cylindre rendant l'ensemble oeil-verre

hypermétrope, la sphère convexe corrigeant cette

hypermétropie.

Toujours se méfier d'une sous-correction

hypermétropique.

Suivant le type d'astigmatisme cornéen (direct, inverse

ou oblique), l'axe du cylindre convexe est

respectivement vertical, horizontal ou oblique.

Exemple: astigmatisme composé hypermetropique inverse:

le cylindre convexe avance la focale horizontale , la sphère concave corrigeant cette hypermetropie.

5- Astigmatisme mixte:

a- Direct:

La focale horizontale est en avant de la rétine, la verticale en arrière. Correction par deux verres de signe opposé : - soit un cylindre concave horizontal et un sphérique convexe, - soit un cylindre convexe vertical et un sphérique concave.

Se méfier de l'accommodation qui simule un astigmatisme myopique simple.

b- Inverse:

Cette fois, c'est la focale verticale qui est en avant de la rétine, l'horizontale en arrière.

Correction également par verres de signe opposé : - soit cylindre convexe horizontal et sphérique concave, - soit cylindre concave vertical et sphérique convexe.

IV- Expression polaire de l'astigmatisme:

L’expression polaire « (cylindre) °— axe » est la

méthode la plus simple et la plus pratique pour

décrire l’astigmatisme. Universellement utilisée,

elle découle des règles de prescription des verres

de lunettes.

Nous l’avons abordé dans la première partie du

cours : (V- Notation des astigmatismes et

transposition des axes:)

exemple S ( C à X°)

• S= amétropie sphérique.

• C= cylindre

• X°= axe du cylindre.

De cette expression polaire, on comprend que la correction

d’une amétropie sphérocylindrique quelconque peut être

envisagée de quatre manières différentes :

Formulation en cylindre positif :

1/ cylindre convergent (+) et une sphère : le cylindre positif

avance la droite focale postérieure sur la droite focale antérieure

, tandis que la sphère repositionne l’ensemble sur la rétine ;

2/cylindre divergent (-) et une sphère : le cylindre négatif

recule la droite focale antérieure sur la droite focale

postérieure, tandis que la sphère repositionne le tout sur la

rétine ; en pratique c’est celle que nous utiliserons !!

Formulation en cylindre négatif du même astigmatisme:

3/ deux cylindres:

4/ cylindre croisé de jackson et une sphère:

Ne serons pas étudiés pendant cette exposé.

IV- Etapes de la correction du patient: ++++++ (en pratique)

La correction du patient doit se faire

- D’abord en monoculaire: dans l’ordre: mise au point

de la sphère de l’axe du cylindre

de la puissance du cylindre.

- Puis en bioculaire afin d’affiner la sphère et de mettre

les deux yeux en équilibre

- Enfin en binoculaire.

Quelques règles à respecter: Distance de lecture: 5m. Une distance de lecture du test

inférieure à 5m exacerbe l’accommodation.

Hauteur de l’écran : Au niveau des yeux pour reproduire les

conditions naturelles de la vision (pas à 3 m de haut !).

l’AV est à son maximum quand la luminance de l’entourage est

égale à celle du fond. l’existence de sources lumineuses

secondaires dans le CV du patient vient perturber la mesure.

Donc lumière diffuse, non ponctuelle et non éblouissante;

Diminuer la lumière dans la pièce n’entraîne pas une

augmentation du contraste du test !

Texture du fond : L’écran doit être lisse, non brillant, non

réfléchissant et son éclairage homogène.

1- Etude en monoculaire:

1-1 La sphère:

NB: bien mettre au point la sphère, c’est déjà mettre au point

une partie de l’astigmatisme !!

a/ Etape 1 : la sphère peut être estimée par la mesure de

l’acuité visuelle brute de loin (AVbL) et de prés (AVbP):

- Cette étape est svt oubliée depuis l’apparition de la

réfraction automatique.

- L’AVbL est l’acuité de l’œil nu. Elle se mesure en

éclairage normal en mono puis en binoculaire.

- Nous demandons au patient de simplement deviner les lettres

et ceci rapidement:

Si le patient voit bien de loin:

Et bien de prés: emmétrope ou hypermétrope faible.

Et mal de prés: hypermétrope.

Si le patient voit mal de loin:

Et bien de prés: myope simple et/ou astigmatisme moyen ou faible.

Et mal de prés: hypermétropie import ou fort astigmatisme.

Si L’AVbL en binoculaire < en monoculaire: suspecter une

hétérophorie ou une iséiconie.

b/ Etape 2: Exploitation des résultats donnés par le

réfractomètre automatique (RA):

- Le RA nous donne rarement la bonne sphère (valeur

myopisée) et souvent un astigmatisme approchant à

quelques quarts de dioptries et quelques 5° prés

l’astigmatisme final (qui ne pourra être trouvé qu’avec le

cylindre croisé de Jackson).

- La première chose à faire est de calculer l’équivalent

sphérique (ES) à partir de la formule sphéro-cylindrique

donné par le RA.

calcul: somme algébrique de la puissance de la sphère + 1/2

de la puissance du cylindre.

Exemple :

-1,00 (-2,00 à 145°) ES= -1,00 + (-2,00/2) = -2,00 dioptries.

+3,00 (-1,00 à 60°) ES= +2,5 dioptries.

But: déterminer si le patient est globalement myope,

hypermétrope ou emmétrope afin de déterminer la technique

à employer pour mettre au point la sphère.

ES myopique: on utilise la règle de Swaine associée à un test

vérificateur duochrome (rouge/verre) Expl: -1,00 (-2,00 à 145°)

ES hypermétropique: méthode du brouillard améliorée par Swaine.

ES emmétropique: test duochrome. Expl: +0,50 (-1,00 à 30°)

- Etape 3: on placera ensuite directement et exactement

l’astigmatisme (éventuel) sur la monture d’essai. (même

s’il n’est pas encore vérifié par le cylindre de Jackson).

But: pour entrer dans l’application de la règle de Swaine.

c/ Description de la règle de Swaine: +++++

Avant de continuer les étapes nous décrivons la règle de

Swaine.

- La règle de Swaine permet d’estimer l’amétropie du patient

en mesurant l’AVbL: il s’agit du Swaine direct.

- Elle est réalisée en monoculaire, et ne peut être appliquée

que si l’ouverture pupillaire est voisine de 3 mm, et pour

des acuités ≤ 5/10.

- Son expression mathématique est simple PA= 0,25 / AV

PA: puissance de l’amétropie en dioptries.

AV: acuité visuelle en dixièmes

Myopie correspondante

Acuité visuelle

- 2,5 1/10

- 1,25 2/10

-1,00 3/10

-0,75 4/10

-0,5 5/10

Sphère de brouillage pour une AV à 2/10

Hypermétropie correspondante

+ 3,25 +2,5

+2,50 +1,25

+2,25 +1,00

+2,00 +0,75

+1,75 +0,5

- Nous avons encadré 2/10 parce que c’est à cette acuité que

l'accommodation se relâche le mieux.

Chez le myope simple: cette règle est particulièrement efficace: en

effet chez le myope, le Swaine direct permet d'estimer la

sphère; et le Swaine inverse de vérifier cette sphère.

Une prescription ne peut se contenter de la seule mise au point

avec la règle de Swaine directe , même si cette dernière nous

semble évidente.

le Swaine inverse nous permet de vérifier notre hypothèse de départ.

Objectif :Amener l’AVL en monoculaire à 0,2 en ajoutant +1,25

à la sphère emmétropisante hypothétique. c’est à 0,2 que

l’accommodation se relâche le mieux.

En pratique, si nous brouillons un patient pour l’amener à cette

acuité, nous serons à -1,25 de sa correction emmétropisante.

- De ce fait la formule peut s’écrire : PA= Sb - 1,25

Sb représente la valeur de la sphère de brouillage nécessaire pour

amener l’acuité visuelle du patient à 2/10

Exemple 1:

SW Direct OD lit 5/0 , on suppose alors une myopie de -0,5

(S.hypo=-0,5) =>

SWI : (S.hypo)+1,25= -0,5 + 1,25= +0,75 donc SB( 0,2)=+0,75.

Dans la monture je mets la SB (0,2) et mon patient ne doit que

lire 0,2. (En pratique on ajoute +1,25 à la valeur donné par le

réfractomètre automatique.)

S’il lit > à 0,2 : pas assez brouillé, on a surestimé sa myopie à la

SB( 0,2), je mets du + (+0 ,25)

S’il lit < à- de 0,2 : on a trop brouillé, on a sous-estimé sa myopie à la SB

(0,2), je mets du – (-0 ,25)

si AVL est 0,2 : OK : On a la bonne S.hypo correspondant à la

puissance de l’amétropie du patient : (Pa). Sb = Pa +1,25

Pa= Sb-1,25= -0,5 dioptries

Chez l’hypermétrope simple: cette règle ne peut pas s’appliquer

directement. En effet, la mesure de l’AVbL ne nous donne aucun

renseignement sur l’amétropie du patient à cause de

l'accommodation (impossible d’utiliser le Swaine direct). La

solution est alors simple: pour être ramené dans les conditions

d’application de cette règle, il nous faut rapidement amener

l’acuité du patient à 2/10. On appliquera la méthode du

brouillard améliorée par Swaine. Il s’agit d’une méthode

myopisante qui consiste à brouiller l'œil en ajoutant une sphère

positive.

Sur cet exemple nous décrivons cette méthode:

Exemple 2:

Jeune homme de 16 ans, consultant pour contrôle systématique.

Swaine direct (AVbL) : 10/10 ODG

Donc apparemment emmétrope ! on contrôle par un Swaine

inverse. Çà veut dire quoi ? Si ce patient est emmétrope (ou

emmétropisé avec une correction quelconque) et que je le

brouille de +1.25 D, il ne doit voir que 0.2 (puisque je le

myopise de 1.25 D). S’il ne voit pas 0.2 (plus ou moins), cela

veut dire qu’il n’est pas emmétrope ! Facile, non !

Swaine inverse : je pose dans la monture +1.25 D (Si le patient est

emmétropisé avec une correction sphérique ou sphéro-

cylindrique, j’ajoute algébriquement +1.25 D à la sphère,

simple !) et je lui présente 0.4. Il les lit facilement.

Je brouille alors de +3.00 D (car jeune et accommode ++), il voit

encore 0.4. Incroyable !

Je brouille à nouveau de +2.00 D (donc 1.25 + 3.00 + 2.00 =

+6.25 D dans la monture) et il ne voit que 0.1 faible. Je

débrouille et je l’amène rapidement à 0.2 avec +5.00 D.

Conclusion, la sphère de brouillage (SB) à 0.2 est de +5.00 D.

En pratique, on ajoute algébriquement +1,25 à 2,00 à la sphère

donnée par le réfractomètre automatique et faire lire la ligne des

3/10 au patient (astuce: de préférence de pas commencer par

2/10 pour éviter une mémorisation de la ligne ).

Ce patient est donc hypermétrope, théoriquement de +.375 D. (je

borne supérieurement son hyperopie) car subjectivement, je ne

sais pas encore. Je vais donc pratiquer une méthode du

brouillard améliorée par Swaine

Çà veut dire quoi ? Tout simplement que ma sphère de départ

n’est pas n’importe quoi (il ne faut pas rendre le patient «

aveugle » au départ !) mais parfaitement adaptée à mon

patient. Améliorée par Swaine veut donc dire que après avoir

déterminé ma sphère de brouillage à 0.2, je l’utilise comme

sphère de départ pour la méthode du brouillard. Pourquoi

choisir cette sphère, simplement parce que c’est à 0.2 que

l’accommodation se relâche le mieux !

Je commence à débrouiller progressivement de 0,25d (toutes les 10

à 15 sec pour éviter que le patient n'accommode) . Je retiendrai

donc, comme me le dit la grande règle de la courbe de la «

sphère au palier ») la sphère la plus convexe qui me donne la

meilleure AVL. Si les deux sphères +2,25 et +2,00 me donnent

10/10 , +2,25 est plus convexe. Donc +2,25 D !

Comment être sur de cette sphère? Celle ci pourra être facilement

vérifiée en monoculaire et en bioculaire. (voir suite)

d/ Etape 4: mise au point de la sphère:

Comme nous l’avons vu, après avoir calculé l’équivalent sphérique,

on met exactement le cylindre donné par le RA dans la monture

d’essai même si nous savons qu’il n’est pas exact et on ne le

modifie pas pendant toute la durée de la lise au point de la

sphère en monoculaire.

L’hypermétropie: sera mise au point par la méthode du brouillard

améliorée par Swaine.

La myopie: sera mise au point par l’application de la règle de

Swaine directe puis inverse, associée à un test vérificateur

duochrome.

Test Rouge/Vert (duochrome): (réalisé en éclairage atténué)

Il est basé sur l’aberration chromatique de l’œil.

But: obtenir du patient qu’il voie aussi bien dans le rouge que dans

le vert. Mais le cas est peu fréquent, donc laisser le myope tout

juste dans le rouge, et l’hypermétrope tout juste dans le vert.

Après avoir estimé la myopie du patient par le Swaine inverse,

on brouille le patient de +1,25 et on lui présente le test: de

préférence les lignes d’acuité 3/10, 4/10, 5/10 et appliquons

lui le masque R/V du projecteur, et on commence à

débrouiller jusqu’au changement de lettres mieux vues dans

une des deux couleurs ( 0,25d toutes les 10 à 15 sec pour éviter que le

patient n'accommode). Retenir la sphère précédant ce

changement. (elle est appelée sphère au palier).

Œil brouillé de +0,5d. Le rouge est plus proche de la rétine

Œil avec mise au point correcte: Le rouge et le vert à distance égale de la rétine

NB: Les personnes âgées répondent souvent mal à ce test. En effet, avec l’âge, le cristallin perd sa transparence dans les courtes longueurs d’onde et la vision est toujours meilleure sur fond rouge.

e/ Etape 5: vérification de la sphère:

4 tests permettent de vérifier que la sphère retenue est bien la

sphère au palier (SP). Nous allons en décrire 3:

a/ Les faces vérificatrices: +0,25 / -0,25 (en éclairage

normal) +0,25 doit entraîner une chute de l’AV (car myopise) et -0,25

ne rien faire.

Si l’AV est identique avec +0,25 : il faut donc ajouter + 0,25

(car patient en hypermétropie)

Si l’AV est meilleure avec -0,25 : il faut donc ajouter -0,25

(patient pas assez débrouillé)

b/ L’utilisation de la règle de Swaine: reste la plus facile:

elle consiste à myopiser le patient en ajoutant +1,25D à

la (SP) trouvée aux test de mise au point.

si l’AV est alors de 2/10= la SP est bonne.

Si le patient voie par exemple 3/10 cela prouve que la SP

était mauvaise et pas assez brouillée. ( donc surcorrigée pour

le myope et sous-corrigée pour l’hypermétrope) ==> on

rajoute alors +0,25 jusqu’à atteindre 2/10.

c/ La croix de Jackson: (en éclairage moyen)

But: obtenir du patient qu’il voit aussi nettes les lignes verticales que horizontales.

Méthode: d’abord brouiller de +0,5d la SP trouvée aux tests de mise au point. Puis projeter à l'écran la croix de Jackson.

Placer ensuite le cylindre croisé de Jackson de 0,5d (voir 0,25d) dans la monture d’essai en avant du VC en mettant l’axe des négatifs du CXJ à 90°.

Question à poser au patient: quelles sont les lignes les plus nettes,

les plus noires, les plus contrastées : horizontales ou verticales ou

c’est pareil ?

Le patient doit initialement voir les lignes V plus nettes (si ce n’est

pas le cas rebrouiller de +0,5).

On débrouille ensuite régulièrement et rapidement (10 à 15 sec pour

éviter une accommodation) la sphère par paliers de 0,25d jusqu’à

égalité de netteté des lignes V et H (ou jusqu’à changement

d’orientation des lignes les mieux vues) ==> on retient comme

bonne la sphère qui permet cette égalité ou qui précède de

changement d’orientation des lignes les mieux vues : c’est la

sphère au palier (SP).

1-2 Le cylindre:

La mise au point du cylindre ne sera réalisée qu’après la mise au

point de la sphère. Elle fait appel au cylindre croisé de Jackson et

ne se fera qu’en cylindre négatif !!!!!!!!

Expl: +1,00 ( - 2,00 à 90°). Jamais en positif : -1,00 (+2,00 à 0°)

a/ Description du cylindre croisé de Jackson:

Il s’agit d’un verre bicylindrique pour lequel nous distinguons 2

types d’axes:

- l’axe du manche nous sert à mettre au point l’axe du cylindre.

- les axes des signes (+ et - ) nous servent à mettre au point la

puissance du cylindre.

La mise au point d’un astigmatisme se fera toujours sur un œil

proche de son AV maximale (trouvée au moment de la mise au

point de la sphère), en commençant d’abord par l’axe puis la

puissance.

Lors de cette vérification, on place devant les yeux du sujet des

cylindres croisés. Sa vision va donc être altérée, elle il faut lui

expliquer ceci. Une multiplication des retournements risque de

fatiguer ce sujet et les résultats obtenus ne seront plus corrects. Il

faut donc toujours avoir présent à l’esprit qu’il faut trouver le

résultat le meilleur avec un nombre minimum d’essais.

Sur l’exemple suivant nous allons voir la méthode: Nous venons de

mettre au point la sphère sans avoir modifié l’astigmatisme donné

par le RA et notre formule est par expl + 1,75 (-0,75 à 60°).

b/ Etape 6: mise au point de l’axe du cylindre: se fait en 3 choix

Il est classique d’utiliser un CXJ de puissance 0,5 D pour mettre au

point l’axe, et de 0,25 D pour mettre au point la puissance. Mais

nous pouvons travailler un CXJ de puissance 0,25 D pour les

deux.

On utilise toujours le CXJ de 0,25 D lorsqu’on l’utilise de façon

dynamique càd logé dans notre main ! (Donc il bouge),et non

pas dans le drageoire avant de la monture d’essai (donc

statique).

Avec un CXJ de puissance 0.50 (en dynamique) les propositions

visuelles données au patient sont complètement aberrantes

On présente au sujet une ligne de lettres correspondant à une une

acuité d’un ou deux échelons inférieurs à AVmaxacuité d’un ou deux échelons inférieurs à AVmax

On superpose l’axe du manche du CXJ à l’axe du VC (60°),

puis on présente alternativement le signe négatif du CXJ tantôt à

droite tantôt à gauche en faisant pivoter le CXJ de 180° autour

de l’axe de son manche.

On demande au patient de faire son premier choix : vous voyez

plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?

Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;

Si un coté est préféré: nous devons bouger l’axe du verre

cylindrique vers le signe négatif du coté choisi. Pour ce

premier choix nous bougeons de 20°.

Supposons que le « coté 1 » soit préféré. Nous devons bouger l’axe du VC vers la gauche et pour le premier choix de 20°. Nous amenons donc l’axe du VC à 80° et nous passons au deuxième choix en plaçant l’axe du CXJ lui aussi a 80°.

On demande au patient de faire son deuxième choix : vous voyez

plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?

Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;

Si un coté est préféré: nous devons bouger l’axe du verre

cylindrique vers le signe négatif du coté choisi. Pour ce

deuxième choix nous bougeons de 10°. On ne reviendra

jamais ainsi au delà de la position initiale.

NB: -1ère remarque: si pour son deuxième choix le patient nous

indique le même sens de déplacement que pour le premier,

bouger à nouveau l’axe du VC de 20° (jusqu’à ce que le choix

inverse le sens pour reprendre la méthode).

- 2ème remarque: en cas de fort astigmatisme (>2,50 D), il n’y a en

règle que 2 choix possibles: pour le premier bouger l’axe du VC

de 10°, et pour le dernier de 5°.

Supposons que le « coté 2 » soit préféré. Nous devons bouger l’axe du VC vers la droite et pour le deuxième choix de 10°. Nous amenons donc l’axe du VC à 70° et nous passons au 3ème et dernier choix en plaçant l’axe du CXJ lui aussi a 70°.

On demande au patient de faire son 3ème et dernier choix : vous

voyez plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?

Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;

Si le coté 1 est préféré: 75° est le bon.

Si le coté 2 est préféré: 65° est le bon.

Dans cet exemple le patient préfère le coté 1.

Le RA nous avais donné + 1,75 (-0,75 à 60°).Après vérification au CXJ : L’axe est à 75° et non à 60°

NB: Dans le cas d’un astigmatisme faible 0,25 d , vous pourrez

avoir des surprises. Le sujet ne voit pas d’égalité et vous fait "

tourner ". Il ne faut pas insister longuement car dans la plupart

de ces cas, l’astigmatisme est d’origine tensionnelle

(astigmatisme en rapport avec la déformation conoïde du

cristallin lors de l'accommodation) et le sujet rejettera le

cylindre lorsque vous vérifierez sa puissance.

c/ Etape 7: mise au point de la puissance du cylindre:

Se fait toujours après la mise au point de l’axe. Nous ne toucherons

plus à l’axe du cylindre.

On présente alternativement l’axe des SN (signes négatifs) puis

l’axe des SP (positifs) du CXJ (et non pas l’axe du manche)

devant l’axe du VC (verre cylindrique). Ici 75°.

Comme nous travaillons avec CXJ de 0,25D. Si le patient dit coté1 = coté 2 : nous ne modifions pas la puissance.

Si le patient voit mieux avec l’axe des SP devant l’axe du VC on ajoute à

la puissance du VC +0,25

Si le patient voit mieux avec l’axe des SN devant l’axe du VC on ajoute

à la puissance du VC -0,25. Nous allons voir que cette situation est un

peu particulière

Toute variation de puissance du VC de 0,5D (soit 0,25 D en ES)

en plus ou en moins entraîne obligatoirement un changement de

puissance de la SP de 0,25 D respectivement en moins ou en

plus afin de préserver l’équilibre duochrome:

Si on met +0,5d pour le cylindre, on ajoute - 0,25 d à la sphère.

Si on met - 0,5d pour le cylindre, on ajoute + 0,25 d à la sphère.

(mémo: si je met du + devant je met du - derrière , et si je met du -

devant, je met du + derrière.)

on reprend l’exemple précédent: +1,75 (-0,75 à 75°).

On demande au patient le coté ou il voit le plus net: dans cet

exemple c’est le coté 2 (signe négatif fig 17) ==> on ajoute

donc -0,25 à la puissance du VC, soit -1,00D. Nous verrons

cependant plus tard que si le patient demande un SN c’est que

souvent le débrouillage de la sphère a été mal fait.

On demande au patient le coté ou il voit le plus net: dans cet exemple c’est le coté 2 (signe négatif fig 19) ==> on ajoute donc -0,25 à la puissance du VC, soit -1,25D. Avant de continuer on modifie la SP car le VC a varié de -0,50 en lui rajoutant +0,25 d soit +2,00d.

On demande au patient la même question: S’il répond que c’est pareil, on a fini de mettre au point le

cylindre. S’il répond coté 1 comme dans l’exemple (signe positif) alors

qu'auparavant il a choisi signe positif : dans ce cas la règle est simple : chaque fois qu’il y a hésitation entre 2 puissances de VC, on garde la puissance ayant la valeur absolue la plus faible. Ici -1,00 mais évidement nous ramenons la SP à +1,75D

Si le patient choisi encore une fois un signe négatif soit une

différence de 0,75d par rapport à la valeur donné par le RA, la

4ème règle de correction du cylindre comme nous le verrons

par la suite n’est plus respectée (règle des 3/4). Et il faut

refaire l’étude depuis le début.

Au terme de l’étude monoculaire, la correction retrouvée est de :

+1,75 (-1,00 à 75°) alors que le RA a donné initialement une

valeur de +1,75 (-0,75 à 60°).

En conclusion: l’emploi du CXJ est très simple et très rapide (plus

facile à utiliser qu’à expliquer)

4 règles à respecter lors de la correction du cylindre: ++

1. La valeur de la puissance du cylindre donnée par le réfractomètre

automatique est une valeur à ne pas dépasser. si le patient amétrope

astigmate vous demande du cylindre négatif par rapport à l’astigmatisme

réfractométrique (ce qui est assez rare, puisque le risque est de donner trop

de concave à la sphère !), cela PEUT vouloir dire, paradoxalement, que

vous avez mal débrouillé la sphère et qu’il vous demande de le faire

maintenant (effet de débrouillage induit !).

La règle dans ce cas est de débrouiller la sphère (par - 025d) et de

reposer la question au patient pour vérifier s’il confirme sa

première demande !

Attention, si vous avez trop débrouillé la sphère, il vous

demandera du convexe !

la sphère de -0.25 D que vous ajoutez est une sphère test ! Vous

devez l’enlever ensuite !

==> insistons encore une fois que le débrouillage doit être

particulièrement bien fait.

2. Règle du choix hésitant: entre 2 puissances de cylindre: choisir

toujours la puissance la plus faible

3. Règle de l'équilibre: quand on modifie la valeur du cylindre , à

partir de 0.50 dioptries, il faut modifier aussi la valeur de la

sphère pour garder l'équilibre:

Quand je mets du + devant, je mets du - derrière.

Quand je mets du - devant, je mets du + derrière.

4. Règle des 3/4 de dioptries: lors du test du cylindre de Jackson, s'il

le test demande de modifier la puissance du cylindre de + de 0.75

dioptries, il faut vérifier toute l'étude du cylindre: axe et

puissance.

d/ Test de freeman:

Le test de freeman est une manoeuvre réalisée à l'aide du cylindre

croisé de Jackson (le -0.25) permettant de mettre en évidence un

astigmatisme infra-réfractométrique: dans ce cas le RA ne

mentionne pas d’astigmatisme, mais l’AV après correction

n’atteint pas 10/10.

Le sujet porte la sphère , il ne doit pas être brouillé. Son acuité

VL brute doit être au moins égale à 8/10. On place, devant le

CXJ dans les 4 positions suivantes

manche à 45° :

axe négatif (-) à 0° acuité V1

puis axe (-) à 90° acuité V2

manche à 0° :

axe (-) à 135° acuité V3

puis axe (-) à 45° acuité V4

Si on trouve pour chaque position du manche une position de

meilleure acuité, l'axe du cylindre compensateur (-C) est situé

entre les deux positions occupées par les axes négatifs des CXJ.

Par exemple si V1 = V4 = 10/10 et V2 » V3 = 5/10 on peut

prévoir que l’axe du cylindre négatif compensateur sera au

voisinage de 22°: on place alors un VC de -0,5 d à 22° puis on

règle l’axe et la puissance comme cité précédemment.

Si une seule position du manche donne deux acuités différentes:

exemple: V1 >V2 et V3 » V4, l'axe est situé au voisinage de

l'axe négatif du CXJ donnant cette meilleure acuité.

Si les 4 acuités sont identiques, le sujet n’est pas astigmate ou

son astigmatisme est très faible et ne pénalise pas sa vision.

Nous venons de finir l’étude monoculaire (qui demande le plus de

temps). Il nous reste l’équilibre visuel et le confort binoculaire

(et donc meilleur vue en relief possible) !!

2- Etude bioculaire:

Lors de la réfraction monoculaire, il est possible qu’un œil n’ait

pas eu le même degré de relâchement accommodatif que

l’autre, puisque les deux yeux ont été testés à des moments

différents. Lors de la vision binoculaire, les deux yeux ont la

même accommodation. Dans le cas précédent, la mise au point

ne pourra être exacte simultanément pour les deux yeux. Les

deux images rétiniennes n’auront pas la même qualité et la

fusion des deux perceptions risque d’être perturbée

Il est donc nécessaire de chercher à égaliser au mieux la mise au

point pour les deux yeux fonctionnant ensemble pour donner la

même " qualité " aux deux perceptions rétiniennes ( il ne s’agit

pas nécessairement d’égaliser les acuités visuelles).

Cette méthode permet de lutter encore plus contre

l’accomodation.

Nous voulons donc que les deux yeux fonctionnent

simultanément et pouvoir comparer les perceptions des deux

yeux. Il va donc falloir placer devant le couple oculaire un

système dissociateur. Ce couple a alors une vision bioculaire

(vision simultanée et images droite et gauche différentes).

Les méthodes de séparation utilisées seront: L’occlusion alternée : dans ce cas la vision n’est pas rigoureusement

bioculaire mais on admet que l’accommodation reste la même si

l’alternance des occlusions est assez rapide.

La méthode de Von Graefe, dissociation par prismes verticaux.

La dissociation par polariseurs.

L’occlusion alternée :

Avantage: méthode la plus pratique avec la lunette d’essai.

- On présente au patient une ligne d’optotypes à 6/10 ou 7/10.

- On brouille les deux yeux de +0,50d.

- la dissociation se fait alors par occlusion alternée.

Avec le cache à main, masquer l ’OD pendant quelques secondes, puis placer le cache devant l ’œil gauche, l’y laisser quelques secondes et recommencer le cycle.

Question : Avez-vous l ’impression de mieux voir avec l ’œil droit ou avec l ’œil gauche? » Si le flou est identique: l’équilibre bioculaire est réalisé. Une des lignes est perçue plus floue que l’autre, l’équilibre bioculaire n’est

pas correct.

Occlusion alternée: ici avec un réfracteur

Si par exemple l’OD voit plus flou, Celui-ci est donc plus brouillé

que l’œil gauche . Lors de l’examen monoculaire, l’OG n’avait

pas relâché son accommodation totalement. En vision

bioculaire, le couple met en jeu une accommodation identique

pour les deux yeux qui se trouve être inférieure à celle qu’avait

l’œil gauche lors de l’examen monoculaire. L’image donnée

par l’œil gauche compensé et brouillé se trouvera donc plus

proche de la rétine que celle donnée par l’œil droit. La tache de

diffusion de chaque point de la lettre sera donc plus petite pour

l’œil gauche et l’optotype sera vu plus net.

Pour réaliser l’équilibre bioculaire, il faut ajouter + 0,25 devant l’œil qui voit le plus net. On repose alors la question précédente jusqu’à obtention de l’égalité.

Remarques:

a) Cette méthode n’est fiable que si l’acuité des deux yeux est sensiblement la même.

b) S’il n’y a pas d’égalité possible: inversion du flou lorsqu’on ajoute +0,25. Il est conseillé:

- de favoriser l’œil dominant,

- de choisir la valeur qui donne le moins de différence de flou

- de tenir compte de la balance bioculaire sur la correction lunettes précédente.

3- Etude binoculaire:

Elle fait suite et conclue l’étude bioculaire et est aussi importante.

Sphère compensatrice Après avoir réalisé l’équilibre bioculaire,

il faut ajuster la sphère compensatrice. On recherchera d’abord

les sphères les plus convexes donnant la meilleure acuité. Ces

sphères correspondent à une accommodation minimale du

couple oculaire pour la vision de loin: pour cela on effectue un

débrouillage binoculaire (le patient étant brouillé à la fin de

l’étude bioculaire): on débrouille simultanément les 2 yeux par

paliers de 0,25 d jusqu’à l’AV maximale de loin. Ce sont donc

les sphères correspondant à l’emmétropisation en vision de loin

L’étude binoculaire peut également se faire par le test

duochrome en binoculaire (obtenir équilibre RV en

binoculaire) ou la croix de Jackson réalisé sur les deux

yeux.

En règle générale, on enlève les 0,5 d utilisées pour

l’étude bioculaire.

On vérifiera le résultat final par des sphères vérificatrices

bilatérale (utilisées sur les deux yeux en même temps)

Conclusion:

Les étapes de corrections sont plus rapides à

exécuter qu’à expliquer.

La distance d'examen doit être de 5 m

minimum. Aux USA c'est 20 pieds : + de 6 m !

Une distance inférieure à 5 m exacerbe

l'accommodation.

À une distance inférieure à 5 m le R/V ne

marche pas et le Swaine non plus.