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Monitorage de la fonction neuromusculaire
François Donati18 février 2009
Références
Barash, 5e édition 2005; 421-452Anesthesia & Analgesia, 2000; 90: S2-S6
Plan
Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Plan
Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
Occupation des récepteurs
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
O ccu p a tio n (%)
Twitc
h (%
)
Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327
Variabilité: un exemple
0.2 mg/kg peut donner
-100%
- 10 %
Courbe de dose-action
Besoin de curare
King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392
La curarisation diminue les lésions aux cordes vocales
0
20
40
60
80
100
Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords
% o
f pat
ient
s
AtracuriumSaline
Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049
Plan
Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Rhéobase et chronaxie
Rhéobase
Chronaxie
++++++++++
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Nerf
Peau
Électrode
Stimulation supra-maximale
Courant
Force de contraction
Calibration
Polarité
Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702
Plan
Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Caractéristiques du bloc non dépolarisant
Épuisement au train-de-quatreÉpuisement à la stimulation tétaniqueFacilitation post-tétaniqueAntagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques
Bloc non-dépolarisantNormal Bloc
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Pas d’épuisement au train-de-quatrePas d’épuisement à la stimulation tétaniquePas de facilitation post-tétaniquePotentialisation par les anti-cholinestérasiques
Bloc dépolarisant
Normal Bloc
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Techniques de mesure
Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)
Techniques de mesure
Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)
Évaluation tactile ou visuelleavec train-de-quatre
Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatreRenverse: 2-4 twitchesDifficile de détecter une curarisation profondeDifficile de détecter un épuisement (fade)
Tc T1 T4
T1/Tc = 50%= 0.5
Bloc = 50%= 0.5
T4/T1 = 0.2/0.5= 0.4= 40 %
TOF ratio = T4/T1
Quelques définitions
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Det
ectio
nra
te(%
)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)
Force (MMG)
Force (système-maison)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)
Comparaison EMG - MMG
EMG
Techniques de mesure
Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)
Accéléromyographie
Principe F = maCommercialiséPlus compactPeu coûteuxAdaptable à plusieurs musclesLiberté de mouvement nécessaire
AMG
AMG – Évolution de la curarisation
Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
Techniques de mesure
Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)
Déplacement
Dahaba et al. AA 2002; 94: 591
Compression
Dahaba et al. BJA 2008; 100: 344
Techniques de mesure
Visuelle et tactile Force (MMG)Électromyographie (EMG)Accélérométrie (AMG)DéplacementPhonomyographie (PMG)
Phonomyographie: exemple
Temps (ms)
Phonomyographie
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
AMG – Évolution de la curarisation
Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Avantages du train-de-quatre
Chaque réponse peut être vue ou palpéeÉpuisement observableAbsence de facilitation post-tétaniquePeut être répété à toutes les 10-12 sCorrélation entre épuisement et blocPlus de sensibilité que le twitch uniqueValeur contrôle non-nécessaire
Pourquoi 2 Hz?
Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.1 1 10 100Frequency (Hz)
Smal
lest
/firs
t rat
io
110
60
70
80
90
100
Control 60 70 80 90 100TOF ratio (%)
Insp
. for
ce (c
m H
2O)
After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4
Le seuil traditionnel de 0.7
0.62 0.59
0.86
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Head-lift Leg-lift Tonguedepressor
TOF
Rat
io
After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71
Tests de récupération
0
50
100
150
Control TOF0.6
TOF0.7
TOF0.8
TOF >0.9
Res
ting
tone
(mm
Hg)
After Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035-43
Tonus oesophagien
0
50
100
150
Témoin T4/T1 =0,7
T4/T1 >0,9
VCVM
Augmentation (%)
D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715
Réponse à l’hypercarbie
D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715
Augmentation (%)
0
20
40
60
80
Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9
VCVM
Réponse à l’hypoxie
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Det
ectio
nra
te(%
)
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
DBS vs TOF stimulation
DBS3,3
TOF
1 seconde
Double burst stimulation (DBS)
0
1000
2000
3000
4000
0 500 1000 1500 2000
Temps (ms)
Forc
e (k
g)
TDQ
DBS
Détection avec DBS
T4/T1 réel
D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8
0
20
40
60
80
100
0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00
% d
e dé
tect
ion
TDQDBS
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400
Actual TOF Ratio
Stimulation tétanique 50 Hz
0
20
40
60
80
100
0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99
TOF Ratio
Det
ectio
n R
ate
(%)
AtracuriumVecuronium
D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185
Stimulation tétanique 100 Hz
Tous les tests
Capron et al. AA 2006; 102: 1578
Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count
Post-tetanic count (PTC)
À faire quand il n'y a pas de twitchTétanos: 50 Hz pendant 5 secondesPause: 3 secondesStimulation à 1 HzCompter le nombre de twitchesMoins il y a de twitches, plus la curarisation est profondeNe pas répéter plus qu'à toutes les 2 min
PTC
PTC:interprétation
Compte > 15: récupération imminenteCompte = 0: curarisation très profondeCompte = 1-4: récupération dépend du curare
intermédiaires 15-20 min
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Diaphragm vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollDiaphragm
Donati et al. Anesthesiology 1990; 73: 870
Larynx vs Adductor pollicisvecuronium, 0.07 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollLarynx
Donati et al. Anesthesiology 1991; 74: 833
Abdominal MusclesKirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323
Mivacurium, 0.1 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
DiaphragmAbdomenThumb
Kirov et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
Geniohyoid vs Adductor pollicisvecuronium, 0.1 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Add PollGeniohyoid
D’honneur et al. Anesthesiology 1995; 82: 649
Hand vs Upper airwayvecuronium, 0.015 mg/kg
0
20
40
60
80
100
120
0 3 6
Time (min)
Stre
ngth
(% n
orm
al)
Hand GripSwallowing
D’Honneur et al. Anesthesiology 1992; 77: 1070
Muscles: résumé
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Rimaniol et al. Anesth Analg 1996; 83: 808
Adductorpollicis
Orbicularisoculi
Orbiculaire de l’oeil vs adducteur du pouce Vécuronium, 0,06 mg/kg
Orbiculaire de l’oeil vs sourcilier:rocuronium, 0.5 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
Corrugator supercilii
Orbicularis oculi
Orbicularis oculi
Adductor pollicis
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Adductor pollicis
Larynx
Corrugatorsupercilii
Sourcilier vs larynx
Résumé sur les muscles
LongueTrès profond
CourtVoies aériennes sup.Orbiculaire de l’oeil
CourteFaibleCourt à haute dose
Adducteurs du larynxDiaphragmeSourcilier
LongueProfondLentAdducteur du poucePetit doigtPied
DuréeIntensité du bloc
DélaiMuscles
Curarisation profonde
Post-tetanic countSourcilier (corrugator supercilii)
PlanPourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques
Problèmes cliniques - 1
Intubation: Rocuronium, 3 mg Succinylcholine, 160 mg
Monitorage?SiteMode
Problèmes cliniques - 2
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Monitorage?SiteModeAttendre quoi?
Problèmes cliniques - 3
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Après 45 minutes Le chirurgien se plaintPas de twitch au pouce
Traitement?Engueuler le chirurgien?Faire réparer le neurostimulateur?Donner plus de curare?
Problèmes cliniques - 4
Intubation: Rocuronium, 50 mg
EntretienRocuronium, 10 mg x 1
Le patient respire, 10 min avant la fin Que faire?
Problèmes cliniques - 5
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Entretien:Rocuronium, 20 mg
Monitorage à l’adducteur du pouce4 twitches égaux à la fin de l’intervention
Néostigmine?
Ce que vous voyez quand il y a 4 réponses égales
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Le seuil « traditionnel »
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Le seuil « adéquat »
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Fonction normale
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Problèmes cliniques - 6
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Entretien:Rocuronium, 20 mg
Monitorage au sourcilier4 twitches à la fin de l’interventionNéostigmine, extubationDésature en salle de réveil
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Twitc
h he
ight
(%)
Adductor pollicis
Larynx
Corrugatorsupercilii
Sourcilier vs larynx
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