View
217
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Monitoring de l’héparinothérapie en cardiologie et en chirurgie cardio-vasculaire
- Point de vue du biologiste -
Pr François Mullier
April-25-2013 Annual NTHC Symposium
8/05/2013 2
Questions abordées • Définition ACT-APTT-KCT: méthodologie et sensibilité • Mesure de l’ACT: variables pré-analytiques, analytiques et
biologiques • Contrôle de qualité: Recommandations nationales et
internationales • D’où viennent les valeurs cibles d’ACT? • Aspects médico-économiques • Conclusions sur l’ACT • Alternative • Conclusions
8/05/2013 3
Définition de l’Activated clotting time ACT= Temps de coagulation activé
APTT (TCA) TT KCT
Sang total Plasma pauvre en plaquettes
Plasma pauvre en plaquettes
Plasma pauvre en plaquettes
Incubation à 37°C Phospholipides + activateur à faible []
Incubation à 37°C Incubation 37°C
Activateur à moyenne ou très forte concentration
Incubation 37°C Activateur à moyenne []
+/- CaCl2 CaCl2 Thrombine (faible []) calcique
+ CaCl2
Mesure du temps de coagulation
Mesure du temps de coagulation
Mesure du temps de coagulation
Mesure du temps de coagulation
Pas d’ajout de phospholipides dans l’ACT et le KCT Augmentation [] en activateur pour diminuer la sensibilité à l’héparine (cfr hautes [] dans les CEC)
8/05/2013 4
Sensibilité ACT/APTT/KCT ACT APTT TT KCT
Phospholipides (plaquettes, MPs)
PLT: +++ MP: non décrit
PLT: + MP: non décrit
PLT: + MP: non décrit
PLT: + MP: non décrit(?)
Facteur tissulaire + -/+ - -/+
Facteurs +/+++ +/+++
- +/+++
Anticoagulant lupique + +++ - +++
Héparine non fractionnée ++ (sensibité antiIIa > antiXa)
+++ ++++ (> 120 sec à 0,5 IU/ml)
++
Héparine de base poids moléculaire
+ (Hemonox CT + spécifique des
HBPM)
-/++ ++++ +
NOAC +/+++ +/+++ -/+++++ Non décrit
En cas de déficit majeur en facteur(s) de coagulation ou d’inhibiteur: héparinémie ou ACT labo
8/05/2013 5
Sensibilité de l’ACT aux phospholipides
AG Turpie; C Esmon. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596
8/05/2013 6
Sensibilité de l’ACT à l’héparine non fractionnée
• Inversément proportionnelle à la concentration en activateur Cartouches différentes en fonction de l’indication (CEC, ECMO, cardio) • Corrélation entre l’ACT et l’activité anti-Xa: - Très bonne avant la CEC (réponse heparin-dependent) - Mauvaise pendant la CEC: nombreuses variables (réponse heparin-independent:
hémodilution, hypothermie, taux de plaquettes, dysfonction plaquettaire, excès de protamine, race,…)
Despotis and coll. Anesthesiology 1999; 91(4):1122-1151
8/05/2013 7
Sensibilité de l’ACT à l’héparine non fractionnée
• Corrélation entre l’ACT et l’activité anti-Xa: - Très bonne avant la CEC: réponse linéaire en fonction de la
dose de charge en héparine ACT
(sec)
120
600
Baseline 400 IU/kg
HSI = 1.2
300 IU/kg
520
HSI = 1.3
Heparin Sensitivity Index
8/05/2013 8
Sensibilité de l’ACT aux NOACs
ACT à 999 sec à partir de 100ng/ml en dabigatran)
Attention, impact sur les valeurs cibles d’ACT lors des ablations de FA actuellement non pris en compte
8/05/2013 9
ACT: Importance du préanalytique • Prélèvement en radial ou au niveau de la CEC? • Délai entre prélèvement et dépôt sur la cartouche (sang non anticoagulé!) • Purge de la ligne radiale: volume et vitesse d’aspiration variable • Volume de sang dans la seringue variable • Méthode d’agitation avant dépôt sur la cartouche
Jobes ANESTH ANALG 1989:69:135-44
8/05/2013 10
ACT: différents instruments
8/05/2013 11
ACT: variables interinstruments
• Cartouche Sang total (anticoagulé ou non): anticoagulé possible si ajout de CaCl2 dans la procédure Volume de sang Incubation à 37°C: temps d’incubation Activateur +/- CaCl2 : type d’activateur, concentration en activateur, concentration en CaCl2
• Principe de mesure
8/05/2013 12
ACT: variables interinstruments: activateur
• Celite, kaolin, verre: différence systématique • Celite-ACT + long significativement par rapport au kaolin-ACT • ACT: spécifique d’un instrument même si l’activateur est le même • Aprotinine: influence plus le celite-ACT que le kaolin-ACT • Acide tranexamique influence de la même manière le celite-ACT que le
kaolin-ACT • Kaolin-ACT moins sensible dans les faibles concentrations en anticoagulant
(<1U/ml) • Billes de verre dans un tube plastique plus sensible dans les
concentrations en héparine modérées
HM Hussein Am J Neuroradiol 2012 33:1211–20
Bechtel JF Ann Thorac Surg 2002 Aug;74(2):390-3
8/05/2013 13
ACT: variables interinstruments: activateur
HM Hussein Am J Neuroradiol 2012 33:1211–20
8/05/2013 14
ACT: variables interinstruments: activateur
HM Hussein Am J Neuroradiol 2012 33:1211–20
• The conversion is based on a study conducted by the manufacturer by using blood specimens from surgical (n=79) and nonsurgical (n= 53) cardiac patients who were
simultaneously assessed by using the Hemochron Jr. ACT and the reference Celite-ACT. • The results demonstrated a high degree of correlation (r: 0.93) between the 2 tests. However,
differences of >100 seconds have been observed as the clotting time increases.
• The linear regression describing the relationship of the 2 tests has been programmed into the device. The kaolin-based ACT clotting time may yield target ranges approximately 10%–15% shorter than corresponding Celite-ACT values (68). Normal values provided by the manufacturer range from 81 to 125 seconds for healthy donors and 96–152 seconds for hospitalized patients not receiving heparin.
• The manufacturer’s recommendation for target ACT for PCI is 260–270 ACT+seconds, which corresponds to Celite-ACT of 300 seconds. However, the package insert indicates that each institution must establish its normal and target ranges on the basis of the unique characteristics of the patient population treated (67).
8/05/2013 15
ACT: variations interinstruments
475
500
525
550
575
600
625
650
675
700
PreCPB
15min
30min
45min
60min
75min
90min
105min
Sec
on
ds
HemochronHemotecHe JrHMS
Ranucci 2012 oral presentation
Biais de plus de 100 sec entre certaines méthodes
Importance de définir les valeurs normales sur chaque instrument avec chaque cartouche (recommandations de l’ACCP, CLSI (H47-A2) et des fabricants) (si 4 instruments dans une institution, établir 4 fois les valeurs de référence…)
A faire en comparant avec une méthode anti-Xa et/ou ACT labo
8/05/2013 16
Autres sources de variation de l’ACT Dose d’héparine fixe ou adaptée au poids (+++) Dose initiale d’héparine: 300 UI/kg , 400 UI/kg,..…
Abciximab allonge l’ACT, eptifibatide l’allonge d’une manière plus modérée Rinçage du circuit (85% des centres) ou non, avec des doses très variables médiane=500 UI (val. extr. 100 - 50 000 UI) dans un volume le plus souvent compris entre 1.5 et 2.5 L)
8/05/2013 17
Autres sources de variation de l’ACT Neutralisation de l’héparine par la protamine (le plus souvent fondé sur la formule: 1 mg de protamine pour 1 mg d’héparine résiduelle (1 mg=100UI !!!!.... ) avec de nombreuses formules permettant de calculer l’héparine résiduelle. La vérification de la neutralisation est le plus souvent fondée sur la mesure de l’ACT après neutralisation… alors que l’ACT est très peu sensible à des héparinémies<0.60 UI/mL…
Attention à la température (laisser préchauffer la cartouche: T° basse -> ACT allongé) Que faire si ACT à 999 sec en cours de CEC: pas de recommandation - Attendre? Si oui combien de temps? - Remesurer immédiatement l’ACT?
8/05/2013 18
Contrôle de qualité: Recommandations nationales et internationales
• Test sous la responsabilité des biologistes par arrêté royal
• GEHT: étude en cours (ISTH: pas de recommandations)
• Normes ISO15189 et norme européenne 22870 pour la biologie
délocalisée: - Définit les exigences concernant la qualité et la compétence requises pour
la réalisation des analyses de biologie (donc d’hémostase) délocalisée - Inclut des contrôles internes (électroniques/liquides) et externe de
qualité: souvent absents pour l’ACT - Maintenance des appareils, validation des contrôles de qualité, validation biologique des résultats, dossier de validation (répétabilité,..), formation du personnel: souvent non réalisés pour l’ACT
8/05/2013 19
Contrôle de qualité: Norme ISO 22870
D.Lasne 2011
8/05/2013 20
Valeurs cibles en ACT
• Attention aux enfants!
• Evolution techniques (CEC, procédures cardio sous NOAC) pas d’évolution des cibles
D’où viennent ces valeurs cibles?
8/05/2013 21
Valeurs cibles en ACT • Bull BS and coll J Thorac Cardiovasc Surg 1975: <300sec: pas de caillot macroscopiquement • Young JA and coll. Ann Thorac Surg 1978 <400 sec: pas de monomère de fibrine • Définissent de manière extrêmement prudente une valeur cible à 450-
480sec (variation intraindividuelle Hemochron: 10-15%) Raison pour laquelle malgré des différences majeures entre les
méthodologies pour mesurer l’ACT, les accidents thrombotiques sont extrêmement rares!
• Jobes DR, Ann Thorac Surg 1981;31:161–6: heparin level of 2 U/mL was associated withan ACT >300 s in >95% of patients.
8/05/2013 22
Aspects médico-économiques
• Balance coûts-bénéfices • Coûts des tests: - CEC: 30 EUR (8 tests) entre 2 et…20 tests par patient
(médiane: 7-8) - Cardio: 27 EUR (5 tests) entre 2…et 14 tests par patient par
jour (médiane-4-5) - Remboursement: B250 soit 2,01 EUR (25%) depuis 1/2/13
• Bénéfice pour le patient/institution: épargne des dérivés
sanguins, pas de mortalité
8/05/2013 23
Aspects médico-économiques: épargne des dérivés sanguins
• La comparaison > dose fixée sans monitoring ou administrée et adaptée en fonction de l’ACT montre des données inconsistantes.
NM= no monitoring, NE: no examined, ND: no difference
Despotis Anesthesiology 1999;91-1122-51
8/05/2013 24
Aspects médicoéconomiques: Faut-il faire l’ACT et si oui aussi
souvent? • Fréquence recommandée par certains (B.Jude and coll. Annales
Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2004): - En début d’intervention après incision: ACT de référence - Cinq minutes après l’administration d’héparine - Toutes les 30 minutes pendant la CEC, et après l’administration de protamine.
MAIS: • Mauvaise corrélation ACT-héparine pendant la CEC • Centres travaillant sans ACT pendant la CEC • Enquête 1998 GEHT (centres universitaires français): presque la
moitié des centres réinjectent selon un protocole fixe et non sur base des résultats de l’ACT
8/05/2013 25
Conclusions sur l’ACT • Intérêt très discutable pendant la CEC • Validation du test réduction des besoins transfusionnels • Méthode de référence reste indispensable David R. Jobes, MD Division of Cardiothoracic Anesthesia The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, PA “Anesthesiologists need to do better than matching ACT tests
that have substantive limitations and marginal benefits; it is time to move on”.
DR Jobes. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 3 (June), 2011: pp 393-394
8/05/2013 26
Alternative • « Progress has been made by focusing on precursors of gross
fibrin/clot formation. However, consistent values (eg, thrombin-antithrombin and F1.2) that relate to outcomes (eg, blood loss and transfusion) and the point-of-care test values are required. Learning optimal FXa inhibition for CPB along with a corresponding point-of-care test might prove fruitful” (Jobes).
• Héparinémie: - Délai de réponse - Kits où antithrombine apportée en excès surestimation héparine
efficace (besoin d’au minimum 30-50% d’AT pour que l’héparine soit pleinement efficace)
• ROTEM • …
8/05/2013 27
Take home messages • La surveillance de l’anticoagulation au cours des CEC fait appel
à des dispositifs variés montrant des biais importants.
• L’interprétation de l’ACT et les valeurs de référence sont toujours discutées, et variables d’un centre à l’autre.
• Approche toujours empirique études randomisées multicentriques avec des procédures standardisées, des indices cliniques et une analyse médico-économique sont nécessaires.
• Amélioration de la qualité des résultats rendus indispensable
(standardisation des procédures, contrôle de qualité,..)
Recommended