Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf Coordonnateur...

Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et

de tissus

Dr. Manuel Wolf

Coordonnateur Hospitalier

PRELEVEMENTS ET GREFFES

Attente /

Greffes

2004 2005 2006

Cœur 272/317 253/339 240/358

Poumons 146/145 91/184 131/182

Foie 474/931 486/1024 538/1037

Rein 5678/2424 5952/2572 6152/2731

Total 6789/3949 6993/4238 7276/4428

Taux de survie des greffés

Survie 1 an 5 ans 10 ans

Cœur 95-99

00-05

74%

76,4%

65,5%

67,3%

53,1%

-------

Foie 95-99

00-05

82,1%

86,2%

71,5%

75,3%

61%

-----

Rein 95-99

00-05

90,1%

92,1%

79,8%

80,1

63,2%

-------

Arrêt irreversible de la fonction cardiaque et respiratoire

Arrêt de la fonction encephalique

Arrêt de lafonction

respiratoire

Arrêt de lafonction

cardiaque

DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA MORTMORT

La Mort EncéphaliqueNouvelle forme de mort

1959 : Mollaret et Goulon:

Concept de coma dépassé

Mort cérébrale

Mort encéphalique

“A propos du diagnostic de la mort du système nerveux dans les comas avec arret respiratoire traités par respiration artificielle”

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes JPress Med 1959, 67:87-88

REANIMATION / SOINS INTENSIFSREANIMATION / SOINS INTENSIFSVentilation mecaniqueVentilation mecanique

DEFINITION

• La mort encéphalique c'est la mort du cerveau

et du tronc cérébral

• Destruction irréversible des fonctions

cérébrales chez un sujet à cœur battant

• C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal Officiel (Décret Conseil d’Etat 2 décembre 1996)

MORT ENCEPHALIQUE VS MORT DU TRONC CÉRÉBRAL

MOELLE EPINIÈRE

Encéphale(Whole Brain)MESENCEPHALE

PROTUBÉRANCE

BULBE

CERVEAU

TRONCCEREBRAL(Brain stem)

Rareté de la mort encéphalique

520.300 décès en France en 2006 3067 recensés en 2006 < à 1% des décès intra-hospitaliers publics

en état de mort encéphalique Age moyen des donneurs : 49,7 ans Importance du recensement Rôle important d’information :

• Agence de la biomédecine et S.R.A.• Coordinations hospitalières

Critères diagnostiques Critères diagnostiques dede Mort EncéphaliqueMort Encéphalique

Conditions diagnostiques

Une étiologie connue expliquant la situation de ME

Principales causes de la mort encéphalique en 2006

Principales causes de la mort encéphalique en 2006

• Accidents vasculaires cérébraux : 54,3 %

• Traumatologie : 28,5 %

AVP : 12,4 %

Autres : 16,2%

• Anoxie : 11,3 %

• Intoxication : 1%

• Autres : 4,9 %

PHYSIOPATHOLOGIE

• La mort encéphalique est la conséquence d ’un arrêt de la perfusion cérébrale

CarotidesCarotidesinternesinternes

VertébralesVertébrales

Qu'est-ce que la mort encéphalique ?

Qu'est-ce que la mort encéphalique ?

-Agression cérébrale-Œdème cérébral-Destruction des neurones-Augmentation de la pression intra-crânienne-Pression artérielle = P.I.C.-Arrêt de l’irrigation sanguine cérébrale-Destruction totale et irréversible du cerveau-Angioscanner cérébral, EEG

PHYSIOPATHOLOGIE

Arrêt de la perfusion cérébrale

Principal mécanisme Principal mécanisme PIC PIC ≥ PAM≥ PAM

(PPC = PAM – PIC)(PPC = PAM – PIC)

Signes cliniquesSignes cliniquesDisparition des fonctions cérébrales

Mort neuronale

SIGNES CLINIQUES DE LA MORT ENCÉPHALIQUE

• 1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée.

• 2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.

• 3 Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d'hypercapnie.

• Pré requis : absence de circonstances confondantes

Circonstances confondantes(faux positifs)

Hypothermie <35° C.

Hypotension PAM<50 mmHg.

Drogues dépressives du SNC.

Curarisation.

Troubles métaboliques graves

Circonstances confondantes automatisme médullaire

(faux négatifs)• ROT +

• Opisthotonos

• RCP +

• Contraction musculaire à la nociception.

• Associés à des troubles neuro-végétatifs.La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic).Elle est obligatoire au bloc

SIGNES CLINIQUES

1 Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée.

- Coma aréactif à la stimulation douloureuse (Pierre Marie et Foix)

- Donc comitialité, décérébration, décortication incompatibles avec EME.

- Mais automatisme médullaire

Absence totale de conscienceGCS = 3 (Y1 V1 M1)

YOuverture des yeux

Spontanée 4Au bruit 3A la douleur 2Absente 1

VRéponse verbale

Adaptée 5Confuse 4Inappropriée 3Incompréhensible 2Absente 1

MRéponse motrice

Sur ordre 6Orientée 5Evitement 4Décortication 3Décérébration 2Absente 1

1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée

Après stimulation douloureuse

Au niveau des paires crâniennes :

- Compression du nerf sus-orbitaire

- Manœuvre de Pierre-Marie et Foy

1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée

Après stimulation douloureuse

Au niveau des territoires somatiques :

- Compression du lit unguéal

Absence d’activité motrice spontanée

En Mort Encéphalique :

Jamais de réponse motrice après stimulation du territoire du trijumeau

Absence d’activité motrice spontanée

• Mais …des automatismes médullaires peuvent persister

– Mouvements des extrémités

– Réaction homolatérale au pincement

– Elévation des épaules

– Flexion des membres inférieurs à l’étirement

– Signe de Lazare

SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

2 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.

Mésencéphale :Mésencéphale : photomoteurphotomoteur

cornéencornéen

ciliaireciliaire

Protubérantielle :Protubérantielle : oculovestibulaireoculovestibulaire

oculocéphaliqueoculocéphalique

Pontobulbaire :Pontobulbaire : touxtoux

Bulbaire :Bulbaire : oculocardiaqueoculocardiaque

2- Abolition des réflexes du tronc

Disparition du haut vers le

bas

– Photomoteur

– Cornéen

– Oculo-céphalique

– Oculo-vestibulaire

– Toux

– Oculo-cardiaque

Réflexes du tronc cérébral

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME

Réflexe photomoteur

Absence de réactivité pupillaire (III) après stimulations lumineuses (II)

- Mydriase non systématique (4-9 mm)

- Collyres anticholinergiques

- Atropine, adrénaline, barbituriques I.V

- Traumatisme

Réflexe cornéen

Absence de mvt palpébral ni larmoiement (VII) après stimulation de la cornée (V)

- Myorelaxants

- Barbituriques IV

- Œdème cornéen

Réflexe oculo-céphalique

Absence de mvt oculaire (III, VI) après déplacement latéral de la tête (VIII)

-Traumatisme rachidien

- Barbituriques IV

Absence de réflexe Absence de réflexe Oculo-céphalogyreOculo-céphalogyre

Réflexe présent Réflexe absent

Réflexe oculo-vestibulaire

Absence de mvt oculaire (III, VI) après irrigation des CAE (VIII)

- Dépresseurs du SNC,

- Anti épileptiques

- Aminosides

Déviation tonique yeuxdu côté instillé + NSG sensopposé

ME : absence mouvement

Réflexe de toux

Absence de réflexe de toux (X) après stimulation trachéale (aspiration) (IX)

- Dépresseurs du SNC

Réflexe oculo-cardiaque : ROC

Absence de Bc réflexe (X) après compression des globes oculaires (X)

Test à l’atropine : 0,04 mg/kg IV Absence d’augmentation de plus 10 % de la Fc

- Drogues chronotropes

3- Absence de ventilation spontanée

• Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement du respirateur

• Epreuve sensibilisée par l’hypercapnie : résultats consignés dans le dossier

NB : dépresseurs SNCcuraresinsuff. respiratoires

Epreuve d’hypercapnie

– Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutesNormocapnie (35 – 40 mm Hg)

– Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min

– Durée de débranchement : 10 minutes

Objectif– PaCO2 > 60 mm Hg et absence

de ventilation spontanée

Peut être C.I par état respiratoire

Le diagnostic de mort encéphalique est clinique

Le caractère irréversible de la destruction encéphalique est confirmé par les examens complémentaires prévus par la législation

EXAMENS PARACLINIQUES

• 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures. avec amplification maximale sur une durée

d'enregistrement de 30 minutes

OU

• ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALEobjectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.

EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES

• Artériographie : standard

• Angio-scanner : examen validé

Artériographie

Arrêt circulatoireCarotidien interne

Arrêt circulatoireVertébral

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de

neuroradiologie(1)

Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219

-Stabilité hémodynamique-Voie veineuse périphérique antécubitale-Première acquisition sans IV-3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60 secondes du début-Repérer les carotides-Images en 10 mm d’épaisseur, reconstruites tous les 5 mm.

Pré-requis :

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique. Recommandations de la Société française de

neuroradiologie(2)

Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219

Mort encéphalique :

-Pas d’opacification bilatérale des deux corticales des artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des veines profondes-Opacification unilatérale d’une ou deux branches corticales de l’A.C.M. et absence d’opacification des veines profondes.-Si opacification du réseau veineux profond, refaire l’examen dans un délai de 6 heures minimum.

Polygone de WillisA. Péricalleuse

A. Comm. Anté.

A. Céréb. Anté.A. Céréb. Moy.(Sylvienne)

Carotide Int.

A. Comm. Post.

Tronc Basilaire

A. Céréb. Post.

www.bruce-willis.org

Carotide interne A.Cérébr. Moy.

A. Cérébr. Post.

Sinus Droit

Sinus Sagittal Sup.

A. Cérébr. Moy.

A. Cérébr. Post.

Sinus Droit

Sinus Sagit. Sup.

A. Péricalleuse

V. Cérébr. Int.

Sinus Droit

Angioscanner

Temps précoce Temps tardifArtères temporales superficielles pas de vascularisation en distalité pas de retour veineux.

EEG

Ne permet pas de distinguer l' EME des situations confondantes :

- intoxications- anoxie au stade aigu.- hypothermie- Destruction corticale n’est pas synonyme d’EME

Les autres moyens du diagnostic de la mort encéphalique

• Ils ne sont pas réglementaires en France

• Mais largement utilisés dans de nombreux pays

• Doppler transcrânien

• Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)

• La scintigraphie cérébrale

Doppler transcrânien

Doppler transcrânien : repérage

Doppler transcrânien : repérage

Dopplertranscrânien

MortEncéphalique (1)

Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)

• PE auditifs du tronc cérébral (PEATC)• PE somesthésiques (PES)• Pas de valeur légale

POTENTIELS ÉVOQUÉS

Ils étudient la réactivité du SNC a divers stimuli sensoriels:

• Rapide

• Non invasif

• Au lit du patient

• Non perturbé par

les dépresseurs

du SNC ou

l’hypothermie

Avantages

POTENTIELS ÉVOQUÉS

NucleococlearNucleo

olivar sup.Nucleo dellemnisco lat.

Nucleo geniculadomedial

Coliculo o tubérculocuadrigémino inferior

Radiación auditiva

¡ click !

Auditifs du tronc cérébral (PEATC)

“Click” 90 dB(1000 o 2000 fois)

N. Auditivo

• 7 ondes (10 primiers mseg)• Plus utilité las 5 primières

Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqu’a l’écorce auditive

POTENTIELS ÉVOQUÉS

Particularités du diagnostic chez l’enfant

• <7j et prématuré – angiographie

• 7j à 2 mois– 2 examens cliniques– 2 EEG à 48 heures d’intervalle

• 2 mois à 1 an– 2 examens cliniques– 2 EEG à 24 heures d’intervalle

• > 1 an – Comme chez l’adulte

Conséquences de la mort encéphalique

• Perte du contrôle hémodynamique

• Perte du contrôle respiratoire

• Perte du contrôle thermique

• Atteintes endocriniennes et métaboliques

► Dégradation rapide de l’homéostasie

► Arrêt cardiaque irréversible

Hémodynamique et mort encéphalique

• Instabilité hémodynamique = 80 % des cas

• Hypovolémie par absence de tonus sympathique et diabète insipide

• Ischémie myocardique (« orage » catécholaminergique)

• Troubles du rythme (Ca++, K+)

Poumon et mort encéphalique

• Inhalation initiale (coma)

• Atélectasies (décubitus)

• Traumatisme thoracique éventuel

• Œdème pulmonaire neurogénique (décharge adrénergique / R.V.P. ; inflammation / TNFα et IL-1)

Hémostase et mort encéphalique

• Lésion cérébrale→F.T.→T.N.F.α, IL-1, IL-6

• Lésion cérébrale→Thrombinoformation, fibrinoformation

• Conséquence : C.I.V.D., syndrome hémorragique

Maintien de l’homéostasie

• Mise en condition du donneur potentiel

• Réchauffage

• Maintien de la volémie

• Maintien de l’hématose

• Hémostase et hémoglobine

• Antibioprophylaxie

Après le diagnostic Après le diagnostic

• Signature du procès

verbal et du certificat de

décès

• Interrogation du RNR

• Entretien avec les proches– Annonce du décès

– Recueil du témoignage

– Recueil des antécédents médicaux

Soit organisation du prélèvement

Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique

LOIS DE BIOETHIQUE

Principes généraux :

Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse)

Encadrement des activités de prélèvement, conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules

Sanctions

Lois de bioéthique  : Architecture

Lois de bioéthique  : Architecture

Consentement présumé

Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé

Interdiction de rémunération

Anonymat donneur-receveur

Principe de sécurité sanitaire

Lois de bioéthique : Principes généraux

Lois de bioéthique : Principes généraux

A but thérapeutique

• Majeurs : consentement présumé vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de

la personne par :

consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR)

recherche de la volonté du défunt par le recueil du témoignage d’un proche

Information de la finalité des prélèvements envisagés

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne

décédée (1)

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne

décédée (1)

A but thérapeutique

• Mineurs et majeurs sous tutelle : Consentement écrit de chacun des

titulaires de l'autorité parentale* ou

du représentant légal

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne

décédée (2)

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne

décédée (2)

Le Registre national des refus (1)décret n° 97-704 du 30 mai 1997

Le Registre national des refus (1)décret n° 97-704 du 30 mai 1997

• Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins finalité thérapeutique, scientifique, recherche des

causes du décès pas d’opposition sélective organes ou tissus. par écrit : formulaire accompagné de la photocopie

d’une pièce d’identité révocable à tout moment par écrit

• Gestion : par l’Agence de biomédecine

• Interrogation :

obligatoire avant tout prélèvement après signature du constat de décès pour tout sujet de plus de 13 ans par le directeur de l’hôpital

Le Registre national des refus (2)décret n° 97-704 du 30 mai 1997

Le Registre national des refus (2)décret n° 97-704 du 30 mai 1997

Contre indications absolues au prélèvement

Contre indications absolues au prélèvement

• refus du défunt, absence d’identité• maladies virales telles que :

– sida – rage

• tuberculose active évolutive• Cancers, hémopathies malignes• encéphalopathie spongiforme

subaiguë (ESS)– maladie pouvant évoquer une ESS– traitement par hormone hypophysaire

extractive– intervention comportant l’utilisation de

dure mère – antécédents familiaux d’ESS

Entretien avec le(s) proche(s) Entretien avec le(s) proche(s)

• L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans un contexte de drame et d ’urgence

• 3 cas de figure

• Elle est suivie du recueil du témoignagedu défunt vis-à-vis du don d’organes

• En fonction des circonstances, on différencie l’annonce de la mort dont le médecin se charge, du don d ’organes réalisé par l’infirmier coordonnateur

• une proposition prioritaire du greffon peut

notamment être faite successivement au

bénéfice des receveurs suivants :ceux dont la vie est menacée à très court terme

ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un

greffon est très faible

les enfants

Règles de répartitionRègles de répartition

Règles de répartitionRègles de répartition

• Quatre échelons de répartition sont identifiés :

l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe

l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine

l’échelon national l’échelon international

Du prélèvement à la greffeDu prélèvement à la greffe

• Temps maxima de conservation– Cœur/poumons 4/8 heures– foie 18 heures– rein 36 heures– cornée 1 mois

• Transport des greffons– ambulance– Avion– Autres

Rein gauche

Causes de non prélèvement en 2006

Autre 0,9%

Antécédents dudonneur 9,9 %

Obstacle médical 10,2 %

Opposition 32 %

Non prélevés :1625 = 53%

Prélevés :1442 = 43%

Activités liées à la greffeActivités liées à la greffe

• Prélèvement sur donneur vivant :

rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire cellules souches hématopoïétiques

sur donneur décédé : organes cornées, os, peau valves, vaisseaux, tendons

En France En France• En 2006 ont été réalisées :

4428 greffes d’organes :• cœur 358• cœur-poumons 22• poumon 182 • foie 1037 (36 D.V)• rein 2731 (247 D.V.)• pancréas 90• intestin 8

Plus de 23 000 greffes de tissus dont plus de 4300 cornées