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OCCLUSION INTESTINALE AIGUELES CLÉS DU DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE ET ÉTIOLOGIQUE
N.Mekki*, S.Felah*, R.Ben Khélifa*, M.Maarouf*, S.Jarboui**, A.Zoghlami**, L.Rezgui Marhoul*
* Service de Radiologie et de ** Chirurgie Générale. Centre de Traumatologie et des Grands Brulés de Ben
Arous
Introduction
Pathologie fréquente: 10 % des douleurs abdominales aiguës de l'adulte.
Les occlusions grêles sont 3 à 4 fois plus fréquentes que les occlusions coliques.
Les occlusions sur bride sont les plus fréquentes et concerneraient 5 % des patients laparotomisés.
Le scanner vient au premier plan avec intérêt de la reformation multi planaire.
Introduction
Il faut répondre par le scanner à 4 questions:
Occlusion mécanique ou fonctionnelle
Grêle ou colique
Niveau de l’obstacle: zone de transition: intestin plat/dilaté : cause de l’occlusion
Signes de souffrance ischémique intestinale
1)Diagnostic positif
Distension localisée ou plus diffuse d’un segment digestif
Présence d’anses dilatées : > 25 mm de
diamètre pour le grêle
> 50 mm pour le côlon
ceci est associé à des anses digestives collabées ou d’apparence normale
Occlusion du grêle
Occlusion colique
2)Diagnostic topographique
Repose sur l’analyse précise de l’état de distension des segments digestifs identifiables.
occlusion du grêle ou colique
On propose d'analyser avec soin le cadre colique de façon systématique et rétrograde en partant du rectum jusqu'au caecum et de s’aider avec la reformation multiplanaire.
3) Diagnostic étiologique
Le scanner devra identifier avec précision la zone transitionnelle.
Mécanisme: Strangulation:
▪ Entraine l’oblitération des vaisseaux▪ La vitalité de l’intestin est menacée
Obstruction :par ▪ Tumeur▪ Corps étranger intra luminal▪ Compression extrinsèque
* Occlusion du grêle Le scanner permet de rechercher la zone de
transition localisée par la présence du signe de Fecès
Signe de Fecès ou feces sign: C’est la présence de bulles de gaz associées à
du matériel dense au sein d’une anse grêle dilatée : dû au ralentissement du transit avec digestion incomplète et pullulation microbienne
Signe obligatoirement la présence d’une occlusion du grêle
C’est un signe fréquent, précoce, corrélé au risque d’ischémie signal d’alarme !!
Feces sign
Occlusion du grêle- Etiologies
Obstruction: Causes intra
luminales:▪ Bézoard, corps
étranger▪ Iléus biliaire ▪ Ascaris
Causes pariétales:– Tumeur– Sténose post
radique– Entérite de crhon – Hématome de la
paroi
Strangulation:– Invagination– Volvulus– Hernies externes
ou internes – Causes extra
luminales:– Brides,
adhérences– Carcinose
péritonéale
En Post chirurgical: Collecion Iléus Péritonite Bride
précoce Hernie
acquise
Occlusions du grêle par obstruction
Bézoard▪ Fibres végétales (gastrectomies)▪ Cheveux
Tumeurs du grêle 3% des tumeurs du tube digestif : ADK, carcinoide.
Iléus biliaire: fistule cholecysto-duodenale avec
pneumobilie, présence d’un Gros calcul ou plusieurs qui migrent dans l’intestin
Iléus biliaire avec lithiase enclavée dans une anse
Aérobilie
Occlusions du grêle par strangulation
Les occlusions sur brides et adhérences péritonéales sont les plus fréquentes. Notion de chirurgie abdominale antérieure. TDM : aspect de transition brutale du calibre des anses
sans obstacle visible
Les adhérences multiples sont évoquées devant: ▪ des distensions
multiples de courts segments du grêle
▪ un aspect suspendu des anses à la paroi
Occlusions du grêle par strangulation
Hernie étranglée: aspect d’une anse intestinale incarcérée dans un orifice herniaire inguinal, crural, ombilical, de la ligne blanche(spiegel..),orifice interne
l’étude des orifices herniaires (régions inguino-crurales et trous obturateurs) et incisionnels (incision de mini-laparotomie...) est systématique !
Hernie crurale
Anses afférente dilatée et l’anse efférente
plate
Hernie de la ligne blanche
Coupe sagittale
Coupe axiale
Occlusions du grêle par strangulation
Invagination intestinale aigue (I I A): Télescopage d’un segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal adjacent
masse tissulaire correspondant à l’anse invaginée accompagnée d’une image en croissant excentrée de densité graisseuse correspondant au mésentère. Le corps de l’invagination se présente sous forme de multiples anneaux concentriques hypo ou hyperdenses
Nourrisson : spontanée Adulte : sur lésion organique que le
scanner permet parfois d’identifier
Coupe axiale: Invagination iléo coecale
Coupe coronale :Montre la cause de l’IIA:Lipome du grêle
* Occlusions coliques
Touchent le plus souvent des patients âgés de plus de 60 ans
Le sigmoïde est le site le plus fréquent
70 % sont dus aux cancers
Étudier les angles coliques et le sigmoïde en coupes de 5 mm.
Occlusion colique-Etiologies :
Obstruction:
Cancer du colon
Sigmoïdite diverticulaire
Endométriose
Fécalome
Strangulation:
Volvulus du caecum ou du sigmoïde
Invagination
Occlusion colique par obstruction Cancer:
sténose courte avec épaississement pariétal tissulaire irrigulièr sans remaniement majeur de la graisse péri colique.
Le scanner permet d’apprécier la dilatation sus-lésionnelle et le risque de perforation diastatique caecale
Tumeur: ADK, lymphome, métastase..
Occlusion colique sur ADK du sigmoïde
Occlusion colique par obstruction
Occlusions sur sigmoïdite diverticulaire : 7 % des occlusions Diagnostic évoqué devant une
infiltration inflammatoire péri colique importante associée ou non à la présence de diverticules.
Diagnostic différentiel: sténose tumorale infectée et diverticulite pseudo-tumorale, celle-ci sera évoquée devant une sténose étendue en longueur et des remaniements péri-coliques importants, le contrôle fibroscopique à distance fera la différence.
Anse à paroi épaissie accolée à un abcès compliquant une péridiverticulite sigmoïdienne.
Occlusion colique par strangulation
Volvulus : Diagnostic fait sur l ’ASP dans 70% des cas
Le scanner montre: une importante distension
gazeuse de l’anse sigmoïdienne enserrant son méso et dont les deux jambages se rapprochent pour finir en « bec d’oiseau » au niveau du pelvis
un signe du tourbillon (« whirl sign ») : enroulement de l’anse autour des vaisseaux mésentériques. Ce signe est à rechercher dans les trois plans de l’espace.
un syndrome occlusif colique Le scanner permet l’analyse de la
vitalité du segment volvulé
Whirl sign
Distension colique avec 2 jambages de l’anse sigmoïde enserrant le méso sigmoïde
Occlusions fonctionnelles
Le scanner est indiqué dans les cas difficiles a la recherche de la lésion responsable de l’occlusion réflexe (pancréatite aiguë, collection suppurée péritonéale ou rétro-péritonéale ).
Occlusions fonctionnelles- Etiologies
Occlusions purement réflexes▪ laparotomie , traumatismes abdominal ,
hématome, crise de colique néphrétique, pancréatite, cholécystite, rétention aiguë d'urines, la torsion du kyste ovarien, hémopéritoines, hypoparathyroïdie, hypothyroïdie, sclérodermie... cause métabolique (hypokaliémie, hypocalcémie, acidose)
Occlusions d'origine inflammatoire▪ appendicite mésocoeliaque, sigmoïdite
diverticulaire, pelvipéritonite d'origine annexielle ou utérine, infection aiguë d'un diverticule de Meckel ou cholécystite.
Occlusions fonctionnelles- Etiologies
colectasie aiguë sans obstacle, réversible, survenant sur un côlon antérieurement sain. De traitement essentiellement médical +coloscopie de décompression
facteurs favorisants: chirurgie pelvienne et traumatismes , grossesse, césariennes, antidépresseurs, phénothiazines, opiacés.
Une distension caecale spontanée au-delà de 12 cm doit faire craindre une ischémie locale et une perforation diastatique
Syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique aiguë
Occlusions fonctionnelles- Etiologies
Occlusions par ischémie aiguë mésentérique ou thrombose veineuse
Occlusions médicamenteuse: antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques, opiacés, antiacides (sels d'aluminium), vagolytiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens, diurétiques et hypotenseurs.
Typhlite (syndrome iléocoecal) Il s'agit d'une atteinte inflammatoire
et/ou ischémique iléo caecale rencontrée dans certaines circonstances particulières : transplanté rénal, immunodéprimé, leucémique...
pathogénie : toxicité directe de la chimiothérapie au niveau de la région iléo coecale
4) diagnostic de gravité
Le scanner est le meilleur examen pour prédire de la souffrance intestinale.
L’occlusion devient un diagnostic extrêmement urgent lorsqu’il existe une strangulation avec souffrance ischémique de l’anse concernée.
Ceci se produit lorsqu’il s’agit d’une hernie étranglée, d’un volvulus primitif ou en amont d’une bride péritonéale, d’une anse incarcérée dans une bride ou d’une anse invaginée
Signes TDM de souffrance ischémique:
Epaississement des parois des anses dilatées
Rehaussement en «cible» ou en «halo»: œdème sous muqueux
Persistance du
rehaussement, rehaussement retardé
Pneumatisation pariétale
Pneumatose parietale
Signes TDM de souffrance ischémique:
Mésentère présentant des densités mal limitées avec des dilatations veineuses
Épanchement intra péritonéal liquidien ou hémorragique
Pneumopéritoine
L’anse ischémique est pleine de liquide alors que les anses d’amont sont distendues par l’air Pneumopéritoine
Épanchementl iquidien
Conclusion:
Le scanner est le meilleur examen pour le diagnostic positif d'occlusion, pour le diagnostic de siège et de nature de l'obstacle.
Il permet également de prédire le degré d'ischémie du segment digestif dans les obstructions totales
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