Nouvelle place des antibiotiques dans le traitement des ...€¦ · Authors, Journal, year Number...

Nouvelleplacedesantibiotiquesdansletraitementdesappendicitesaiguësetdesdiverticulites aiguës

coliquesgauchesProfesseurCorinneVons

Servicedechirurgiedigestive,GroupeHospitalo Universaire deSeineSaint-

Denis,APHP,HôpitalAvicenne,Bobignycorinne.vons@aphp.fr

Introduction

• Antibiotiques:depuistoujoursundesélémentsimportantsdutraitementdesappendicitesaiguësetdiverticulites aiguëscoliquesgauches

• Rechercheclinique:– Suividecohortes,étudescomparativesrandomisées

• Physiopathologie,histoirenaturellerevisitées

• Nouvelleplacepourl’antibiothérapie

Sommaire

• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée

• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée

Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?

Physiopathologie« classique »

- Appendicite:obstructiondel’appendice(1)

- Appendicitecompliquée:évolutiond’uneappendicitenoncompliquée,nontraitée(2)

1- Arnbjörnsson E,ActaChir Scand.1983;149:789-912- FtzRH.AmJMedSci 1886 ;92 :321-346

Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?

1. Résultatsdetravauxépidémiologiques

2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie

3. Résultatsdesétudescomparativeschirurgie/antibiothérapie

6

CVONS,COIMBRA2016 7

CVONS,COIMBRA2016 8

Frenchstudy(CorinneVons;articleinredaction)

• Methods:bigdata

– PMSIexhaustivenationaldatabase– Principaldiagnosticcoding(GHM):1996-2015

– K359:non-complicatedappendicitis– K350:acuteappendicitiswithgeneralizedperitonitis– K351:acuteappendicitiswithlocalizedabscess

CVONS,COIMBRA2016 9

Complicatedappendicitis

Evolutionoftheincidenceofcomplicatedanduncomplicatedappendicitis

(cases/year/10000population;1997-2015

CVONS,COIMBRA2016 10

3,6 4,0 4,2 4,1 4,5

19,417,9

11,19,1

6,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

compl noncompl

Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?

1. Résultatsdestravauxépidémiologiques

2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie

3. RésultatsdesétudescomparativesChirurgie/antibiothérapie

Correlationbetweenappendectomydelayandappendicularperforationrate:resultsof7successiveseriesandcohorts

Authors Journalyear Numberof

patients

Correlationdelayandperforation

Correlationdelayandpostoperativecomplications

FAmon-Nukta ArchSurg2006

380 No No

AMIngraham ArchSurg2010

32782 No No

PGTeixeira AmSurg2012

4108 No Yes:woundabscess

BMarch AnnRCollSurgEngl2014

1039 No No

UKNationSurgResReview

AnnSurg2014

2510 No No

FThurstonDrake

JAMASurg2014

9048 No No

FairBA AmJSurg2015

69926 No No 12

Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?

1. Résultatsdestravauxépidémiologiques

2. Travauxsurl’effetdudélaiàréaliseruneappendicectomie

3. RésultatsdesétudescomparativesChirurgie/antibiothérapie

8Randomizedcontrolledtrialscomparingantibiotictherapytoappendectomy

Authors(Journalyear) Numberofpatients

Diagnosisofappendicitis Diagnosisofuncomplicatedappendicitis

Eriksson(BrJSurg1995) 40 Clinical Clinical

Styrud(WorldJSurg2006) 252 ClinicalandCRP>10 Clinical

Malik(JGastroenterol Surg2009)

80 Clinicobiologicalscore Clinical

Terhan (Ulus Travma AcilCerrahi Derg 2009)

290 Clinical Clinical?

Hansson(BrJSurg2009) 369 Sometimesechog and/orCTscan

NS

Vons(Lancet2011) 239 SystematicCTscan SystematicCTscan

DiSaverio (AnnSurg 2014) 159 AIRandAlvaroscore AIRandAlvaroscore

Salminen (JAMA2015) 530 SystematicCTscan SystematicCTscanexcludingstercolithe

Retractionin:JGastrointestSurg.2011Dec;15(12):2302

Methodofrandomizationquestionnable

CVONS,COIMBRA2016 14

ItwasnotthefailureoftheantibiotictherapybutafailureofCTscantoidentifyuncomplicatedappendicitis

15

Results:primaryendpoint;VonsetalAppendectomy(n=119)

Antibiotictherapy(n=120)

Difference(IC95%)

Primary-endpoint:Post-therapeuticperitonitis(30days)

Rateofcomplicatedappendicitiswithperitonitisdiscoveredperoperatively

2(2%)

21(18%)

9(8%)

9(8%)

5.8(0.3à12.1)

- 10.1(-18.7à-1.7)

15

Stercolithe

CVONS,COIMBRA2016

ItwasnotthefailureoftheantibiotictherapybutafailureofCTscantoidentifyuncomplicatedappendicitis

16

Results:primaryendpoint;VonsetalAppendectomy(n=119)

Antibiotictherapy(n=120)

Difference(IC95%)

Primary-endpoint:Post-therapeuticperitonitis(30days)

Rateofcomplicatedappendicitiswithperitonitisdiscoveredperoperatively

2(2%)

21(18%)

9(8%)

9(8%)

5.8(0.3à12.1)

- 10.1(-18.7à-1.7)

16

Conclusionintermédiaire

Appendicitesaiguësnoncompliquéesetcompliquées :deuxentitésdistinctes ?

1. Ilsemblebienquelaclassiquephysiopathologiedel’appendicitebaséesursonobstructionetsonévolutiond’uneformenoncompliquéeversuneformecompliquéepuisseêtreremiseencause

2. Ilyauraitdoncdeuxentitésdistinctes:uneformenoncompliquée(catarrhale,phlegmoneuse)etcompliquée(gangrénéeetperforée)

3. LaformeCneseraitpasl’évolutiond’uneformeNC

Sommaire

• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée

• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée

Imaged’appendicedeplusde6mmdediamètre

Appendiciteaiguënoncompliquéeplacedutraitementantibiotique

• Traitementchirurgical

• Traitementantibiotique

Appendiciteaiguënoncompliquée

• Traitementchirurgical1. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,une

antibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréouperopératoire(1)

2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,uneantibiothérapiepostopératoire n’estpasrecommandée(2)

3. Dansunesérieoùuneappendicectomieétaitdifféréeaulendemainpourêtreréaliséeenambulatoire,uneantibiothérapieétaitinstituéejusqu’àl’intervention(3)

1- AndersenBR,CochraneDataBaseofSystematic Reviews 2005Issue3Art.N0 :CD0014392- Lefrançois MAnnSurg.2015;261:1167-72.3- Coakley BAET,JAmColl Surg.2011;213:778-83.

Appendiciteaiguënoncompliquée

• Traitementantibiotiquesanschirurgie,depremièreintention– Mêmesil’efficacitéàcourtetàlongtermedesantibiotiquesn’estpas

supérieureautraitementchirurgical,ilssontefficacesdansplusde90%descassiuneTDMaétéutiliséepourconfirmerl’appendicitenoncompliquéeéliminerunstercolithe

– Lerisquederécidiveestde20à30%environ,maisuntraitementantibiotiquedenouveaumérited’êtreévalué.

– Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquineveulentpasêtreopérés,prévenusdurisquederécidive.

1- Vons C.Lancet.2011;377:1573-9.2-DiSaverio S,AnnSurg.2014;260:109-17.17- Salminen P,. JAMA.2015;313:2340-8.

8Randomizedcontrolledtrialscomparingantibiotictherapytoappendectomy

Authors(Journalyear) Numberofpatients

Diagnosisofappendicitis Diagnosisofuncomplicatedappendicitis

Eriksson(BrJSurg1995) 40 Clinical Clinical

Styrud(WorldJSurg2006) 252 ClinicalandCRP>10 Clinical

Malik(JGastroenterol Surg2009)

80 Clinicobiologicalscore Clinical

Terhan (Ulus Travma AcilCerrahi Derg 2009)

290 Clinical Clinical?

Hansson(BrJSurg2009) 369 Sometimesechog and/orCTscan

NS

Vons(Lancet2011) 239 SystematicCTscan SystematicCTscan

DiSaverio (AnnSurg 2014) 159 AIRandAlvaroscore AIRandAlvaroscore

Salminen (JAMA2015) 530 SystematicCTscan SystematicCTscanexcludingstercolithe

Retractionin:JGastrointestSurg.2011Dec;15(12):2302

Methodofrandomizationquestionnable

CVONS,COIMBRA2016 22

RandomizedcontrolledtrialsResultsAuthors,Journal,year Numberof

patients/followuo

Immediateefficacy Appendicitisrecurrence

Eriksson(BrJSurg1995)

40/1year 95% 37%

Styrud(WorldJSurg2006)

252/1year 86% 14%

Hansson(BrJSurg2009)

369/1year 90,8% 13,9%

Vons(Lancet2011)

239/1year 88,4%(ITT)Failure:8%Factor:stercolithe

28%Lostoffollowup:10%

DiSaverio(AnnSurg2014)

159/2years 88,1% 13,8%n=22(14/22byantibiotictherapy)

Salminen(JAMA2015)

530/1year 94%Excludingstercolithe

23%;(n=55)Lostoffollowup:22%5appendixnormaland50uncomplicated

CVONS,COIMBRA2016

23

RandomizedcontrolledtrialsResultsAuthors,Journal,year Numberof

patients/followuo

Immediateefficacy Appendicitisrecurrence

Eriksson(BrJSurg1995)

40/1year 95% 37%

Styrud(WorldJSurg2006)

252/1year 86% 14%

Hansson(BrJSurg2009)

369/1year 90,8% 13,9%

VonsC(Lancet2011)

239/1year 88,4%Failure:8%Factor:stercolithe

28%Lostoffollowup:10%

DiSaverio(AnnSurg2014)

159/2years 88,1% 13,8%n=22(14/22byantibiotictherapy)

Salminen(JAMA2015)

530/1year 94%Excludingstercolithe

23%;(n=55Lostoffollowup:22%5appendixnormaland50uncomplicated

CVONS,COIMBRA2016

24

Metaanalyses:4outof7

25

Trialsincluded Primary-endpoint

Conclusion

Varadham KKWorldJSurg 2010588patients

Eriksson,Styrud,Hansson

Rateofcomplications

Noconclusion

Varadham KKBMJ2012900patients

Eriksson,Styrud,Hansson,Vons

Rateofcomplications

Favorantibiotictherapy

Sallinen VBrJSurg20161160patients

Eriksson,Styrud,Svensson,VonsSallinen

Rateofcomplications

Favorantibiotictherapy

RollinsKEWorldJSurg 20161430patients

Eriksson,Styrud,Hansson,VonsSallinen

Overallrateofcomplications

Favorantibiotictherapy39%riskreduction

CVONS,COIMBRA201625

Conclusion

• Traitementantibiotique– Mêmesil’efficacitéàcourtetàlongtermedesantibiotiquesn’estpas

supérieureautraitementchirurgical,ilssontefficacesdansplusde90%descassiuneTDMaétéutiliséepourconfirmerl’appendicitenoncompliquéeetaéliminéunstercolithe

– Lerisquederécidiveestde20à30%environ,maisuntraitementantibiotiquedenouveaumérited’êtreévalué.

– Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquineveulentpasêtreopérés,prévenusdurisquederécidive.

1- Vons C.Lancet.2011;377:1573-9.2-DiSaverio S,AnnSurg.2014;260:109-17.17- Salminen P,. JAMA.2015;313:2340-8.

Sommaire

• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée

• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée

Infiltrationrétrocaecaleavecimagesgazeuses

Imagedestercolitheentouréd’uninfiltrat

Imaged’abcèsavecbulled’airentouréd’uninfiltrat

Appendiciteaiguëcompliquée

• Traitementchirurgicalencasdeperforationsansabcèsniphlegmonouencasdepéritonitegénéralisée

1. Chezlespatientsayantuneappendiciteaiguëcompliquéeuneantibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréouperopératoire

2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguëcompliquée,uneantibiothérapiepostopératoireesttoujoursrecommandée.Bienquesonarrêtdoitêtrebasésurlacliniqueetlabiologie(NFSetCRP),uneduréede3-5joursestrecommandée(1)

1- DiSaviero S,WorldJEmerg Surg.201618;11:34.2- SawyerRC.NEngl JMed.2015;372:1996-2005.

Appendiciteaiguëcompliquée• Traitementantibiotiquedepremièreintentionencasdeperforationavecabcèset/ouphlegmon

1. Untraitementnonopératoireantibiotiqueconstitueunepriseenchargeraisonnabledepremièreligne encasd’appendiciteaiguëcompliquéed’unphlegmonoud’und’abcès.Cetraitementpeutpermettrelarésolutioncomplètedessymptômescliniquesetdessignesbiologiquesinfectieuxdel’appendiciteaiguëcompliquéed’unepéritonitelocalisée.

2. Iln’yapasd’indicationoncologiquepouruneappendicectomiedeprincipeàdistance chezl’adulte etl’enfant.

1- DiSaviero S,WorldJEmerg Surg.201618;11:34.2- Simillis C.,Surgery.2010;147:818-29.3- Slusher JPediatr Surg.2014;49:1020-4.

Sommaire

• Appendiciteaiguë– Noncompliquée– Compliquée

• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée

Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée

• Traitementantibiotiqueévité.

• Traitementantibiotiqueparvoieorale

• Priseenchargeambulatoire

Shabanzadeh DM-Antibiotics foruncomplicateddiverticulitis.

CochraneDatabase Syst Rev.2012;11:CD009092.

Chabok ARandomized clinical trialofantibiotics inacuteuncomplicated diverticulitis.

BrJSurg.2012;99:532-9.

• Etuderandomiséemulticentrique(6hôpitaux)• 623patients• Duréed’hospitalisationidentiquedansles2groupes:3jours• Tauxdecomplicationsidentique:1,9%versus1%• Tauxderécidivesidentiques:16%

MaliJP-Symptomatic Treatment forUncomplicated AcuteDiverticulitis:AProspectiveCohort Study.

DisColonRectum.2016;59:529-34.

Conclusion

Encasdediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,untraitementantibiotiquepeutêtreévitéchezlespatientsimmuno compétentsenl’absencedesignesinfectieuxsystémiques.

Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée

• Traitementantibiotiqueévité.

• Traitementantibiotiqueparvoieorale

• Priseenchargeambulatoire

RidgwayPF.trialoforalvsintravenoustherapy fortheclinically diagnosed acuteuncomplicated diverticulitis.ColorectalDis.

2009Nov;11:941-6.

• Etuderandomiséemulticentique• Comparaisonl’administrationIVàl’administrationorale).

Aucundespatientsdugroupeantibiothérapieparvoieoralen’adûêtre« converti »àuntraitementIV.

• Résolutiondessymptômesidentiquedanslesdeuxgroupes.• Conclusion:efficacitédel’antibiothérapieoralenoninférieure

àcelledel’antibiothérapieIVpourpermettrelarésolutiondessymptômesd’unediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée.

Conclusion

Lorsdutraitementdeladiverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,l’antibiothérapiepeutêtreadministréeparvoieorale

Diverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée

• Traitementantibiotiqueévité.

• Traitementantibiotiqueparvoieorale

• Priseenchargeambulatoire

• Revuedetouteslesétudes• 9étudessélectionnées• 415patientscolligésettraitésenambulatoire• Succès:403(97%)• Réadmissions(délai0-4jours):18(4,4%)

– Persistancedeladéfense,vomissements,fièvre,oppositiondelafamille

Conclusion

Unepriseenchargeambulatoireestconseilléepourlespatientsayantunediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,avecuneréévaluationà7jours,ouplusprécoces’ilyadétériorationdel’étatclinique.

Sommaire

• Diverticulite aiguësigmoïdienne– Noncompliquée– Compliquée

Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecperitonite généralisée

• Traitementchirurgical1. Chezlespatientsopérésd’unediverticulite aiguëcompliquéed’une

péritoniteetd’autantplusqu’uneoriginestercoraleestsuspectée,uneantibiothérapieesttoujoursrecommandéeenpréopératoire,dèsquelediagnosticestfait

2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguëcompliquée,uneantibiothérapiepostopératoireesttoujoursrecommandée.Bienquesonarrêtdoitêtrebasésurlacliniqueetlabiologie(NFSetCRP),uneduréede3-5joursestrecommandée

Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecabcèslocalisé

1. Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcèsdemoinsde4-5cmuneantibiothérapieseuleestindiquée

2. Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcèsdeplusde4-5cmuneantibiothérapieassociéeàundrainagepercutanéestindiquée

3. Siledrainagen’estpasréalisable,uneantibiothérapieinitialeseulepeutêtreindiquéedepremièreintention.Cependantunesurveillanceattentiveestnécessaire.

Diverticulite aiguëcoliquegaucheavecpneumopéritoinelocalisé

Sallinen VJ.Nonoperative managementofperforateddiverticulitis with extraluminal airis safe andeffectiveinselected patients.DisColonRectum.2014;57:875-81.

Pneumopéritoine Nbdepatients

Succèsdutraitementantibiotiqueisolé

Mortalité

Péricolique 82 99% 0%

Distant 29 62% 0%

Rétropéritonéal 14 43% 7%

Présenced’unliquidepéritonéalabondant:risqued’échec

Conclusionsfinales(1)

1. Ilsemblebienqu’ilyaitdeuxentitésdistinctesd’appendiciteaiguë:uneformenoncompliquée(catarrhale,phlegmoneuse)etcompliquée(gangrénéeetperforée).LaformeCneseraitpasl’évolutiond’uneformeNC

2. Chezlespatientsopérésd’uneappendiciteaiguënoncompliquée,uneantibiothérapiepostopératoiren’estpasrecommandée;enpréopératoireellepeutêtreindiquéesil’appendicectomieestdifférée

Conclusionsfinales(2)

1. Untraitementantibiotiquepeutêtreproposéàdespatientsquiontuneappendiciteaiguënoncompliquéequineveulentpasêtreopérés,avecuneefficacitéde90%mais,prévenusdurisquederécidive.

Conclusionsfinales(3)

• Encasd’appendiciteaiguëcompliquéed’unphlegmonet/oud’und’abcès.,untraitementnonopératoireantibiotiqueconstitueunepriseenchargeraisonnabledepremièreligne

• Cetraitementpeutpermettrelarésolutioncomplètedessymptômescliniquesetdessignesbiologiquesinfectieux

Conclusionsfinales(4)

• Encasdediverticulite aiguëcoliquegauchenoncompliquée,letraitementantibiotiquepeutêtre

• évitéchezlespatientsimmuno compétentsenl’absencedesignesinfectieuxsystémiques.,

• donnéparvoieoral,• Donnéenambulatoire

Conclusionsfinales(5)

• Encasdediverticulie aiguëcoliquegauchecompliquéed’unabcès:• s’ilfaitmoinsdemoinsde4-5cmuneantibiothérapieseuleestindiquée

• s’ilfaitmoinsplusde4-5cmuneantibiothérapieassociéeàundrainagepercutanéestindiquée