Pathologie de l'interstitium liée au tabac · crépitants et hippocratisme digital rare...

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

S. Bommart

www.clubthorax.com

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Maladies interstitielles = groupe hétérogène au premiers rangs desquelles on retrouve la sarcoïdose et la fibrose pulmonaire idiopathique *

Les formes liées au tabac étaient considérées comme peu fréquentes mais RB ILD et DIP ont récemment rejoint le groupe des maladies interstitielles idiopathiques majeures **

*ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2011** ATS/ERS update Am J Respir Crit Care Med 2013

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Le diagnostic repose sur la concertation radio-anatomo-clinique mais la biopsie chirurgicale n’est pas toujours pratiquée

Des éléments TDM peuvent être fortement évocateur chez le sujet tabagique

Pathologies de l'interstitium liées au tabac

RB-ILD

Histiocytose X

DIP

Formes chroniques

Pathologies de l'interstitium liées au tabac

RB-ILD

Maladies fibrosantes(fortement associées au tabagisme)

Histiocytose X

Emphysème sommetFibrose base

UIP

DIP

Formes chroniques

Pathologies de l'interstitium liées au tabac

RB-ILD

Maladies fibrosantes(fortement associées au tabagisme)

Histiocytose X

Emphysème sommetFibrose base

UIP

DIP

Hémorragiealvéolaire

Pneumonie aigueà éosinophile

Formes chroniquesFormes aigues

Formes chroniques

Le continuum des atteintes liées au TABAC

Heyneman. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease,and desquamative interstitial pneumonia: differententities or part of the spectrum of the samedisease process? Am J Roentgenol. 1999

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

RB, RB-ILD et DIP correspondent probablement à l’expression plus ou moins sévère de l’agression pulmonaire à l’inhalation du tabac

Ces lésions peuvent coexister chez un même patient

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Présentations cliniques

Les symptômes sont inconstants:dyspnée, toux sèche progressivement croissante,crépitants et hippocratisme digital rare

Pneumothorax présent dans 10 à 25% des cas d’histiocytose Langerhansienne, aussi décrit pour RB-ILD et DIP

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Évolution :

Traitement=Arrêt du tabac ± corticostéroïdes

Pas d’argument pour une évolution vers la fibrose idiopathique

Evolution rare vers l’insuffisance respiratoire terminale

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Présentations cliniques

Régression des symptômes et des anomalies radiologiques à l’arrêt de l’intoxication variable en fonction des individus

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Bronchiolite du fumeur (RB): Constatation très fréquente voir systématique sur les pièces anatomiques chez le fumeur

Comblement bronchiolaire/macrophages pigmentés sans atteinte interstitielle

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

La bronchiolite du fumeur est en général asymptomatique ce qui la distingue de la bronchiolite associée à une atteinte interstitielle (RB ILD)

Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD)

Très forte corrélation avec le tabagisme

Des cas rapportés en rapport avec le tabagisme passif ou l’exposition à d’autres toxiques

Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD)

Accumulation de macrophages pigmentés avec inflammation et fibrose peribronchiolaire et alvéolaire

Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD)

Scanner

Plages focales de verre dépoli

Micronodules centrolobulaires peu denses, mal limités

Les lésions prédominent dans les lobes supérieurs

Souvent associé dans le contexte à de l’emphysème et des épaississements bronchiques

Trappage

Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie interstitielle (RB-ILD)

• 443 participants ≥40 ans ≥ 20 PA

42 % bronchiolite (47ans)

38% bronchiolite + emphysème (49 ans)

74 % emphysème (50 ans)

• 11% phénotype normal

Pneumopathie desquamative (DIP)

Associé au tabagisme dans 90%

Dyspnée, toux sèche

Parfois poussière ou drogue inhalée

Atteinte histologique étendue des alvéoles et des septa inter alvéolaires

Pneumopathie desquamative (DIP)

Stop tabac + corticothérapie = Amélioration ou Stabilisation = 75 %

Pas de traitement = Aggravation dans 60 %

Pneumopathie desquamative (DIP)

Scanner

Plages de verre dépoli bilatérales et symétriques prédominant dans les régions sous pleurale et aux bases, corrélées à l’accumulation macrophagique

Pneumopathie desquamative (DIP)

Scanner

Images kystiques parfois

Pas de caractère bronchiolocentré

Evolution fibrosante possible

Pneumopathie desquamative (DIP)

TDM Remplissage Alvéolaire Macrophagique

=

Verre Dépoli diffus ou hétérogène

Topographie : Sup + INF +++

Hartman T. Desquamative interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology. 1993

Pneumopathie desquamative (DIP)

TDM

Fibrose Paroi Alvéolaire = Verre Dépoli + Réticulations intralobulaire (+ Kystes )

Hartman T. Desquamative interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology. 1993

Pneumopathie desquamative (DIP)

DIP contrôle à 1 mois après sevrage et corticothérapie

Histiocytose Langerhansienne(Histiocytose X)

Prolifération de cellules de Langerhans

Mutation de BRAF V600e dans 50% des cas

Infiltration peri bronchiolaire de cellules de Langerhans puis destruction et dilatation bronchiolaire évoluant vers la cavitation

Histiocytose Langerhansienne

Nodules mal limités de 1 à 10 mm bronchiolocentrés

Evolue vers la formation de nodules troués souvent cerclé de fines images radiaires puis de kystes

souvent de forme irréguliers, parfois prenant un aspect branché (« bizarre shaped » )

Histiocytose Langerhansienne

Zone préférentielle = Territoires supérieurs et moyen

Respect des languettes antérieures et des bases

TDM sensible et spécifiqueLa biopsie pulmonaire chirurgicale n’est pas

systématique et réservée aux cas douteux

Histiocytose Langerhansienne

Lésions kystiques osseuse associées dans 20% des cas (os, foie, cerveau, ganglion)

forme subtile diagnostiquée par biopsie osseuse

Forme précoce d’histiocytose

Nodule plein Nodules troués

Forme kystique d’histiocytose

Forme nodulaire pure d’histiocytose

Patient de 32 ans tabagique

Consulte pour douleurs thoraciques, suspicion d’embolie pulmonaire

Nodules troués d’histiocytose

Evolution à 6 ans

Evolution à 6 ans

Lésions micro-kystiques à parois épaisses,atteignant préférentiellement les sommets.Les aspects sont compatibles avec un emphysèmecentro-lobulaire évolué: Histiocytose évoluée, au stade de « dentelle »

les 2 types de lésions coexistent chez ce patient étant donné qu’il s’agit dans les 2 cas de maladies en relation

avec le tabagisme

Cas clinique

• Femme 54 ans

• Hospitalisée pour troubles neurologiques :

• Paralysie faciale droite légère

• Dysarthrie

• Aphasie modérée

Cas clinique

• Examen clinique : ras

• Imagerie cérébrale : lésion nodulaire centimétrique du cortex pariétal gauche , anévrysme sacciforme de 6 mm au niveau de l’artère communiquante postérieure gauche

• TDM thorax : nodules multiples diffus de taille variable « lâcher de ballons »

Cas clinique

• Bilan complet négatif :

Endoscopie bronchique

Bilan gynécologique

Bilan cv

Bilan digestif

Cas clinique

• Thoracoscopie puis minithoracotomie

• Micro nodules d’aspect tumoral extemporanée : ADK bien différencié

• Diagnostic rectifié a la deuxième lecture

Traitement envisagé

antiépileptiqueet cortancyl (40 mg)

disparition des signes neurologiques

Avant traitement après traitement

Avant traitement Après traitement

Avant traitement Après traitement

Compte rendu anapath

Histiocytose x cérébrale et pulmonaire

• Rare (4%)

• Enfant

• Anatomopathologie :

-Lésions granulomateuses

-Atteinte dégénérative avec destruction neuronale et axonale , gliose

5 types d’aspect

• Rehaussement intra axial micronodulaire et nodulaire

• Hypersignal T2 des hémisphères cérébelleux

• Atteinte hypothalamo hypophysaire (diabète insipide)

• Atteinte des nerfs crâniens

• Masse intra axiale

Patiente de 46 ans tabagique, 2 paquets par jour, toux

Association lésionnelle de nodules pleins et troués, d’emphysème et de verre dépoli de distribution centrolobulaire: Histiocytose, RBILD et stigmates de BPCO

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

Fibrose pulmonaire idiopathique (UIP)

• 40 à 80% de fumeur

• Effet négatif du tabagisme sur la survie

Fibrose pulmonaire idiopathique (UIP)

Réticulations > verre dépoli

Rayon de miel, bronchectasies de traction et distorsion architecturale

Prédominance basale et périphériques

Hétérogénéité temporelle et spatiale

UIP

UIP vs emphysème

Il existe des formes d’emphysème remanié associé à de la fibrose (élargissement de l'espace aérien avec fibrose)

Watanabe Eur J Radiology 2016Wright JL Fibrosis with emphysema Histopathology 2011

Airspace Enlargement with Fibrosis (AEF)

Watanabe Eur J Radiol 2015

Kystes multiples à

parois fines

Pas de contact pleural

Paroi fine

Epargne bases

Airspace Enlargement withFibrosis (AEF)

UIP vs emphysème

Les lésions sont plutôt localisées dans les segments apicaux des lobes inferieurs

Elles se distinguent de l’UIP par le caractère localisé

La distinction avec le rayon de miel peut être difficile

Certains cas localisés peuvent fairediscuter l’adénocarcinome

UIP vs emphysème

Les lésions sont plutôt localisées dans les segments apicaux des lobes inferieurs

Elles se distinguent de l’UIP par le caractère localisé

La distinction avec le rayon de miel peut être difficile

Certains cas localisés peuvent fairediscuter l’adénocarcinome

adénocarcinome

Cas clinique

•Patient de 53 ans

•Toux réfractaire depuis 3 ans

•Antécédent de tabagisme (40 PA), reflux gastro-

oesophagien, possible exposition à l’amiante (ouvrier dans

le bâtiment)

•EFR: volumes normaux, DLCO = 58%

•Biopsie chirurgicale LIG en 2015 : « fibrose de type NSIP

? »

2017

Diagnostic :

AEF

Airspace enlargement with fibrosis

Anatomopathologique

- Fibrose extensive par endroit péribronchiolaire

- Pas de rayon de miel

- Pas de foyer fibroblastique

- Pas d’UIP ou NSIP

- Nombreux macrophages empoussiérés

Conclusion : AEF et bronchiolite respiratoire

Biopsie chirurgicale

LSD et LID en 2017

AEF vs UIP – Points fortsAEF (airspace enlargement with fibrosis) et SRIF (smoking-relatedinterstitial fibrosis) = présentation différente d’une même entité ?

• Kystes multiples

• Pas de contact pleural

• Paroi fine

• Epargne des bases

• Pas/peu de perte de volume

AEF

AEF

AEF

Bibliographie

- Kawabata Y. Smoking-related changes in the background lung of specimens

resected for lung cancer: a semiquantitative study with correlation to postoperative

course. Histopathology 2008

- Katzenstein AL. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers: classification and

significance of a surprisingly common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol

2010.

- Watanabe Y, Kawabata Y, Kanauchi T, Hoshi E, Kurashima K, Koyama S, Colby

TV. Multiple, thin-walled cysts are one of the HRCT features of airspace

enlargement with fibrosis. Eur J Radiol. 2015.

- Otani H, Tanaka T, Murata K, et al. Smoking-related interstitial fibrosis combined

with pulmonary emphysema: computed tomography-pathologic correlative study

using lobectomy specimens. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016.

RBILD DIP Histiocytose Fibrose

Idiopathique

Micronodules

centrolobulaires

Plages de

verre dépoli

Trappage

expiratoire

Plages de

verre dépoli

bilatérales

Basal et

sous pleural

Nodules

centrolobulaires

contours irréguliers

de 1 à 5 mm

Kystes à paroi fines,

formes variées,

parfois confluent

Territoires sup et

moyen

Rayon de miel,

bronchectasies

de traction et

distorsion

architecturale

Prédominance

basale et

périphériques

Hétérogénéité

temporelle et

spatiale

Diagnostic différentiel

Emphysème centrolobulaire:

Artère centrolobulairevisible au centre du lobuleSecondaire Les 2 types de lésion peuventco exister chez le même patient

Diagnostic différentiel

Pneumopathie d’hypersensibilité:

Rare chez le fumeur

Distribution plus homogène

Trappage expiratoire

Exceptionnellement la RB/ILD Peut être étendue et simuler la PHS. Le tabagisme oriente

Diagnostic différentiel

Pneumocystose:

verre dépoli isolé à la phase initiale

Contexte d’immunodépression

Diagnostic différentiel

Lymphangioleiomyomatose:

Kystes de taille

variable, plus réguliers

Répartition diffuse

Diagnostic différentiel

LIP:

Contexte particulier : Sjogren, VIH

En scanner: Images kystiques et verre dépoli

Diagnostic différentiel

Birt Hogg Dubé:

Syndrome de Birt- Hogg - Dubé

• 1° description en 1977

• Transmission autosomique dominante

• mutations variées dans bras court chromosome 17

• Association de lésions cutanées (fibro folliculome 90%)

• De kystes pulmonaires (pno) 40%

• et de tumeurs rénales ++ (15/34%)

Maladie interstitielle et emphysème chez le tabagique

Diagnostic difficile ++

-Surimpression lésionnelles

-Bulle vs kyste

-Pas de bronchectasie de traction

Akira Radiology 2009

Emphysème intriqué

Difficultés d’identification durayon de miel et de la PIC

Maladie interstitielle et emphysème chez le tabagique

Distinction du syndrome « emphysème aux sommets et fibrose aux bases »*

-Mauvais pronostic (HTAP)

*Cottin V et all combined pulmonary fibrosis and emphysema Eur Respir 1 2005

Le syndrome emphysème des sommets –fibrose des bases

Le syndrome emphysème des sommets –fibrose des bases :

intérêt des reconstructions sagittales

Autres cas

Formes aigues

Pneumonie aigue à éosinophile et hémorragie alvéolaire

De façon récente, la pneumonie aigue à éosinophile et l’hémorragie alvéolaire ont été rapprochées des pathologie infiltrative du tabagique

Le lien entre ces 2 pathologies est le tabac n’est pas systématique

Pneumonie aigue à éosinophile

Patient de 64 ans traité par antibiothérapies successives pour tableau de pneumonie fébrile récidivant

Condensations alvéolaires et verre dépoli prédominant dans les espaces peribronchovasculaires associées à quelques réticulations périlobulaire

Pneumonie aigue à éosinophile

Guerre Irak, 18 patients tabagiques, 75% récents

Fièvre, dyspnée, hypoxémie

Eosinophiles: + LBA, - Sang le + souvent

RX-TDM: « œdème pulmonaire à cœur Normal »

Corticoïdes

Risque de SDRA

Shorr AF. Acute eosinophilic pneumonia among US military personnel deployed in or near Iraq. JAMA 2004.

Galvin JR, J Thorac Imaging 2009

Conclusion

• RB ILD et DIP ont récemment rejoint le groupe des maladies interstitielles idiopathiques majeures

• Continuum des atteintes interstitielles liées au tabac

• Grande spécificité du scanner

Pathologie de l'interstitium liée au tabac

S. Bommart