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CLINIQUE DE LAPHOBIE SOCIALE
Docteur Christophe ANDRÉCentre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
« Chacun reconnaîtra…cette présence immédiate et brûlante
du regard d’autruiqui l’a souvent rempli de honte. »
JEAN-PAUL SARTRE
L’ANXIÉTÉ SOCIALESensations d’appréhension,de conscience aiguë de soi,et de détresse émotionnelle,ressenties dans les situations socialesactuelles ou anticipées.
(Leitenberg, 1990)
LES TYPES D’ANXIÉTÉSOCIALE
(André et Légeron, 2000)
NORMALE PATHOLOGIQUE
ÉGO-DYSTONIQUE
TracAppréhensionsponctuelles
Phobie socialesanspersonnalitéévitante (PE)
ÉGO-SYNTONIQUE
Timidité Phobie socialeavec PE
« Les pétales de son espritétaient comme repliés
par la peur. »
TENNESSEE WILLIAMS
LES PHOBIESSOCIALES
• Peurs sociales intenses
• Évitements sociauxou souffrance anxieuse majeure
• Handicap et altération de la qualité de vie
PRÉSENTATIONS CLINIQUESDES PATIENTS SOUFFRANT DE
PHOBIE SOCIALE
• Phobies généralisées• Phobies non généralisées• Phobies centrées sur l’apparition de symptômes
somatiques• Phobies associées à une personnalité évitante• Phobies confrontantes
« L ’enfer,c’est les autres. »
JEAN-PAUL SARTRE
LES SITUATIONSSOCIALES SOURCES
D’ANXIÉTÉ• Situations formelles et de performance
• Affirmation de soi
• Interactions informelles approfondies
• Interactions informelles brèves
• Observation
LES DIMENSIONS CLINIQUESDE L’ANXIÉTÉ SOCIALE
• ÉMOTIONS (peur et honte)• COMPORTEMENTS (évitements situationnels
et subtils)• COGNITIONS (anxiété d’évaluation,
focalisation sur soi, ruminations et évitementscognitifs)
• SENSATIONS (rougir, transpirer, trembler…)
LE VÉCU DU PATIENT SOUFFRANTDE PHOBIE SOCIALE
• Méconnaissance etincompréhensiondu trouble
• Honte• Sentiment
d’isolement
IMAGERIE CÉRÉBRALEPRÉ ET POST-TRAITEMENTS
• PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9 semaines) chez18 Psoc.
• Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA• Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la région
amygdalienne• Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et non-
répondeurs• Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an après le
traitement
(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)
PHOBIE SOCIALE ETCOMPARAISONS
INTERPERSONNELLES
• Comparaisons sociales chez 59 patients phobiques sociaux (PS) et58 sujets contrôle (SC) non cliniques, sur une période de 2semaines.
• Pas de différences significatives dans le nombre de comparaisonssociales.
• Mais les PS font plus de comparaisons vers le haut que les SC, etmoins de comparaisons vers le bas.
• L’impact sur les affects après les comparaisons sociales est plusimportant chez les PS.
(Antony et al, Behavior Therapy 2005)
PHOBIE SOCIALE ETAUTOCRITIQUE
• Autocritique classique dans les EDM• Présente dans la phobie sociale, indépendamment d’un trouble de
l’humeur• Trois fois plus que dans le TPA• Rôle important dans le maintien du trouble• Amélioré par TCC
(Cox et al, Journal of Affective Disorders, 2000)(Cox et al, Behavior Therapy 2002)
PHOBIE SOCIALEET RUMINATIONS
• Traitement « post-mortem » des interactions sociales• Par rapport à des contrôles, les patients phobiques sociaux
présentent une persistance de ruminations négatives une semaineaprès une prise de parole en public
• Ces ruminations « post-mortem » sont significativement atténuéesaprès TCC.
(Abbott et al, Journal of Abnormal Psychology 2004)
PHOBIE SOCIALEET ÉMOTIONS HOSTILES
• Perception des autres comme des juges ou des agresseurspotentiels
• Fréquence des ressentis de colère chez les patients phobiquessociaux
• Amélioration de cette dimension après TCC• Mais obstacle à l’observance de la prise en charge
(Erwin et al, Behavior Therapy 2003)
FLUX SANGUINS CÉRÉBRAUXET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC
• Augmentation des flux sanguins cérébraux dans les régionsamygdaliennes en situation anxiogène
• Étude auprès de 18 sujets Psoc. et Contr. sous PET-Scan, lors de prises deparole anxiogènes
• Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zoneamygdalienne droite, et diminution (ou moindre élévation) des DSR auxdifférents niveaux corticaux.
• « Peur intense et tête vide »
(Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)
PHOBIE SOCIALE ET RÉACTIVITÉAUX VISAGES HUMAINS
• Amygdale impliquée dans les réactions de peur et la reconnaissance desvisages
• Réactivité aux visages neutres plus grande chez Psoc que chez Contr.(Birbaumer & al 1998)
• Étude auprès 15 Psoc. et Contr. avec IRMf lors de présentation de photosde visages
• Réactivité de la région amygdalienne accrue à gauche chez les Psoc. (%Contr.) face aux visages « colère et « mépris » (% « joyeux »)
• « J’ai peur quand vous froncez les sourcils… »
(Stein et al, Archives of General Psychiatry 2002)
IMAGERIE CÉRÉBRALEPRÉ ET POST-TRAITEMENTS
• PET-Scan lors prise de parole anxiogène pré et post traitement (9semaines) chez 18 Psoc.
• Randomisé en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA• Chez les patients traités, diminution du pré au post de l’activation de la
région amygdalienne• Différences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre répondeurs et
non-répondeurs• Ces modifications prédisent le maintien des gains thérapeutiques 1 an
après le traitement
(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)
PRINCIPES GÉNÉRAUX DUTRAITEMENT
PSYCHOLOGIQUE DELA PHOBIE SOCIALE
Docteur Christophe ANDRÉCentre Hospitalier Sainte-Anne,
Paris
APPROCHEPSYCHO-ÉDUCATIVE
• Nommer le trouble• Informer sur le trouble (situations
problématiques, symptômes, origines,facteurs de maintien)
• Informer sur le traitement (exigences etobjectifs)
MODÉLISATION ETMÉTAPHORES
• Moduler une vulnérabilité tempéramentale : la phobiecomme une « peur allergique »
• Augmenter l’ego-dystonie : « intérêts divergents »,métaphore du squatter et désobéissance au trouble
• Exposition : « Si on ne recule pas devant le trouble,c’est lui qui reculera »
• Exercices réguliers : « maladie à temps plein »
TCCDES PHOBIES SOCIALES :
RAPPEL DES BASES
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUESEN TCC DES PHOBIES SOCIALES
• Exposition +++
• Restructuration cognitive ++
• Entraînement aux compétences sociales ++
• Relaxation et méditation +
L’EXPOSITION DANSLA PHOBIE SOCIALE
LES RÈGLES DE L’EXPOSITIONEN TCC
Confrontation aux situations sociales anxiogènes selondes règles strictes :
• Progressivité• Durée• Complétude• Régularité
• Et évidemment, engagement actif du patient
L’EXPOSITION, UNE STRATÉGIETHÉRAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ET
PLUS COMPLÈTE QU’IL N’Y PARAÎT
Permet d’obtenir :
• Une tolérance accrue aux émotions négatives• Une modification de la vision du monde• L’émergence de comportements adaptés
EXPOSITIONS « NATURELLES » VS.EXPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES
Efficaces : désensibilisationPeu efficaces : pas dedésensibilisation, ou risque desensibilisation
Attitude cognitive activeCognitions incontrôlées et subies
ComplètesIncomplètes
RégulièresSporadiques
ProlongéesBrèves ou écourtées
Prévisibles et contrôlablesNon prévisibles
EXPOSITIONSTHÉRAPEUTIQUES
EXPOSITIONSNATURELLES
EXERCICES D’EXPOSITIONDANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :
SITUATIONS D’OBSERVATION
Être observé alors qu’on ne fait rien(être assis ou debout, marcher, entrer dans une pièce…)
Être observé alors qu’on fait quelque chose(écrire, manger, boire, téléphoner, parler, danser, jouer de la musique…)
Être observé alors qu’on présente des symptômes de malaise émotionnel(rougir, transpirer, trembler…)
EXERCICES D’EXPOSITIONDANS L’ANXIÉTÉ SOCIALE :
SITUATIONS D’INTERACTION
Performances sociales (prises de parole en public, entretiens importants…)
Interactions brèves ou superficielles (banalités, silence, saluer, raconter une histoire…)
Interactions approfondies (révélation de soi : sa vie, ses symptômes…)
Affirmation de soi (demander, refuser, réclamer, donner son avis, révéler ses limites,recevoir ou faire des compliments…)
CAPITAL : LES EXERCICESENTRE LES SÉANCES
Indispensables à l’érosion de l’hyper-réactivité émotionnelle(métaphore du cours de musique)
Caractéristiques :• Sous le contrôle du patient• Répétables quotidiennement (15 à 30 mn)• Faible activation émotionnelle• Pas forcément utiles ni nécessaires• Tester auparavant avec le thérapeute
LES TECHNIQUESCOGNITIVES DANS
LA PHOBIE SOCIALE
PRINCIPALES CIBLESCOGNITIVES
SPÉCIFIQUES :• Le traitement de l’information• Les troubles de l’attention et évitements cognitifs• La focalisation sur soi
NON SPÉCIFIQUES :• Auto-dévalorisation et mésestime de soi• Dysmorphophobie• Troubles de l’humeur
L’ENTRAÎNEMENT AUXCOMPÉTENCES SOCIALESDANS LA PHOBIE SOCIALE
« L’homme vraiment libre,c’est celui qui sait refuser
une invitation à dînersans donner de prétextes. »
JULES RENARD
L’ENTRAÎNEMENT AUXCOMPÉTENCES SOCIALES
OUI :• il existe parfois un déficit de compétences sociales• cela permet des expositions• toujours utile
MAIS :• le déficit de performance n'est pas le déficit de compétences• l'anxiété est parfois trop importante pour que les apprentissages
soient opérationnels• cela peut détourner d'exercices d'exposition plus efficaces
RELAXATION ETMÉDITATION DANS LA
PHOBIE SOCIALE
RELAXATION
• Dans un but de mieux-être général
• Ne pas laisser croire au patient quel’anxiété est signe d’échec ou de danger
• Ou qu’il doit être possible de ne ressentiraucune anxiété dans les situations sociales
MÉDITATION
Dans un but de mieux-être général
Utilisations spécifiques :• Exposition aux scénarios-catastrophe• Travail sur les troubles attentionnels• Résolution de problèmes
TECHNIQUES DE MÉDITATION DE TYPE« MINDFLUNESS » (PLEINE CONSCIENCE)
• Présence à l’instant et acceptation des émotions,sensations, pensées négatives (Kabat-Zin 1992)
• Validité démontrée pour la prévention des rechutesdépressives (Segal et coll, 2002)
• À valider pour les troubles phobiques (Mohlman 2004)
PHILOSOPHIE GÉNÉRALE DUTRAITEMENT DE LA PHOBIE SOCIALE
Arriver à intégrer :
• Confrontation• Acceptation
Méta-analyses pour l’évaluation des TCCpour les phobies sociales (INSERM 2004)
Efficacité de l’exposition parrapport à la liste d’attente,surtout sur le suiviEffet des TC sur la phobiesociale
108 étudesFedoroff et Taylor, 2001Méta-analysenote : 6,5/7
Supériorité de l’associationexposition et thérapiescognitives sur le placeboEffet des TCC sur laphobie sociale
42 étudesTaylor, 1996Méta-analysenote : 6,5/7
Efficacité comparable des TCCet de la pharmacothérapieEffet des TCC sur laphobie sociale
24 étudesGould et coll., 1997note : 4/7
RésultatsNombre d’étudesRéférencesAppréciationméthodologique
MAINTIEN DES ACQUIS
• Modifier durablement le style de vie et la vision dumonde
• Nécessité d’un maintien des expositions naturelles(style de vie, clubs Toastmasters, associations diverses,théâtre…) : « gym sociale »
• Prévenir le patient de la possibilité de retours de peurs
CHANTIERS EN COURS…
• Lever les obstacles au dépistage (Olfson et al. 2000)
• Dissémination des techniques efficaces (Freiheit et al.2004)
• Développement de nouveaux outils de soin etoptimisation des techniques existantes (Barlow et al.2004)
BIBLIOGRAPHIE EN FRANÇAIS
- André C. et Légero,n P. La peur des autres. Odile Jacob, 1995 et 2000 (2ème édition).- André C. et Muzo (illustrations). Petites angoisses et grosses phobies �. Seuil, 2002.- André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob, 2003.- Aron E : Ces gens qui ont peur d'avoir peur. Le Jour, Montréal, 1999.- Chneiweiss L et Tanneau É : Maîtriser son trac. Odile Jacob, 2003.- Cungi C : Savoir s'affirmer. Retz, 2001 (2ème éd).- Fanget F : Affirmez-vous. Odile Jacob, 2000.- Fanget F : Osez ! Odile Jacob, 2003.- George G et Vera L : La timidité chez l'enfant et l'adolescent. Dunod, 1999.- Kagan J : La part de l'inné. Bayard, 1999.- Lempérière T (ouvrage collectif) : Les phobies sociales. Masson, 2003.- Macqueron G et Roy S : La timidité. Odile Jacob, 2004.- Nazare-Aga I : Approcher les autres, est-ce si difficile ? Éditions de l’Homme, Montréal,
2004.- Servant D : Le traitement des phobies sociales. Masson, 2002.
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