Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en charge. DESC Réanimation...

Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en

charge.

DESC Réanimation MédicaleNice - Juin 2007

Laurent Gergelé - Lyon

•1909 (Chagas) et 1910 (Cruz): Découverte Pneumocystis

(animal)

•Initialement classé comme parasite (critères morphologiques)

•1988: reclassé comme champignonchampignon (ADN) Edman et al, Nature

1988

Même si difficile à cultiver et si dépourvu ergostérol

•1999: Wakefield et al,Emerg

Inf Dis.2002

1976 (Frenkel). Accepté secondairement (ADN) Spécifiquement

humain

« A chaque hôte son pneumocystis » oui mais…

2001 Worshop Cincinati = Pneumocystose chez homme =

PNEUMOCYSTIS JIROVECII 

Introduction (1)

Frenkel, J Eukaryot Microbiol. 1999

Introduction (2)

•Nouvelle nomenclature discutée +++ CID 2006

Changement nomenclature = Difficultés bibliographiques

•L’acronyme PCPL’acronyme PCP utilisé pour Pneumocystis Carinii

Pneumonia reste valable mais résume maintenant

Pneumocystis Pneumonia

•Epidémie VIH îî Nb de cas de PCP mais pathologie pathologie

différentedifférente en cas de co-infection par VIHco-infection par VIH

Revues de la littérature +++

NEJM, 2004Clinical Microbiology Reviews 2004

Le Cycle de Pneumocystis

Cycle intra-alvéolaire

•Cycle hypothétique

•A= Trophozoïtes B= Prékystes C= Kystes

NEJM, 2004

•Apparition PCP == Réactivation Nécessité

réinfestation

•Possibilité de transmission interhumaine y compris

nosocomiale Cas groupés observés en réanimation,

hématologie…

•Ubiquitaire

•Patients immunodéprimés (Corticoïdes,

Chimiothérapies…)

•Transmission aérienne probable

ADN de Pneumocystis retrouvé dans l’air (y compris

hospitalier)

ADN retrouvé au niveau nasal chez les soignants des

patients PCP

Importance des Importance des porteurs sainsporteurs sains dans la dans la

transmissiontransmission

Mode de transmission

Caractéristiques Cliniques (1)

Pneumopathie alvéolo-interstitielle voire

lobaire

Pneumothorax (±25%) voir

pneumomédiastin

Hypoxie+++

Contexte évocateur

Installation rapide (sur 5J)

Rx peu spécifique

Caractéristiques Cliniques (2)

•Patients graves, 63,5 ans

•LDH augmentés +++ (563)

•CD4 bas (70) max 223

•Corticoïdes

•Terrains:–40% Hémopathies–37% Connectivites–13% Cancers–7% Divers–3% Transplantations

•Immunosuppresseurs:–27% Corticoides seuls

(>16mg/J prednisolone > 8 sem)

Charles et al NEJM 2004

–23% Chimiothérapies seules–50% les deux

Festic et al, CHEST 2005

En retrospectif 30 patients de RéaRéa 1995-2002

Caractéristiques Cliniques (3)

Critères de gravité

Dans la pneumocystose (hors HIV) IOT précoce même si patients immunodéprimés

Pneumothorax +++

Mortalité hospitalière, 6 mois, 1 an: 67%, 77%, 80%

Festic et al, CHEST 2005

•Pneumopathie plus grave (plus inflammatoire) chez le

HIV-–Plus de PNN dans LBA

–Plus hypoxique (corrélé au nb de PNN)

–Moins de Pneumocystis dans LBA Diagnostic plus délicat

•Mortalité moyenne HIV - :30-60% contre 10-20% si HIV+ (Cancers >> transplantations > connectivites)

Clinique

comparée

HIV+/HIV-

Limper et al, Am Rev Respir Dis. 1989

Caractéristiques cliniques (4)

Influence de la co-infection HIV

HIV+(49) HIV –(39) p

Prodromes (J) 28 5 0,0001

Freq Respi. 23,4 30 0,005

PaO2 mmHg 69 52 0,0002

Réaction cutanée (sous ttt)

65% 12% 0,0007

Kovacs,Ann Intern Med. 1984

Kent A. Sepkowitz, CID 2002

•Biologie dans le sang: LDH > 500, S-

Adénosylméthionine

•Pas de culture possible.

•Recherche à l’examen direct de pneumocystis sur:

•Examen direct avec colorations spécifiques du stade

•Immunofluorescence avec

anticorps monoclonaux

Plus spécifiques en particulier

pour les trophozoïtes

Diagnostic

LBA

Biopsies

Crachat

s

NEJM, 2004

Skelly et al, Lancet 2003

PCR des crachats ou LBA: Plus sensible +++

Si PCR > 0 et ED < 0 = Faut-il traiter?

Diagnostic (2)

Immunodépression passagère

Pas de ttt +/- nouveau prélèvement

Immunodépression pérenne

Traitement

PCR Sang : Pas d’intérêt

Rodriguez et al Clin Mic Rew 2004

• Bactrim est la molécule de choix (HIV- moins effets

secondaires)

En 3-4 prises pendant 3 semaines

• Pentamidine (Pentacarinat ®) nb effets secondaires

Les autres molécules, atavaquone, clindamycine…= Ø en

réanimation

Traitement anti-infectieux

Charles et al NEJM 2004

•PCP grave PaO2 < 70 mm Hg en air

Indication Corticoïde

•Dose chez HIV- = >60mg/24h soit +/- 1mg/Kg

contre 40mg chez HIV+ avec décroissance sur 3

Semaines

Traitement adjuvent Corticothérapie

Pareja et al, Chest 1998

Pathologie grave

Transmission aéroportée

HIV+/HIV- PCP = pathologie très différente

IOT précoce

Bactrim + Corticothérapie

Conclusion

AVIS DE RECHERCHE:Mais où est donc passée la clé USB du Pr

ZENI???

The Lyon Team a enquêté et a interpellé le principal suspect Dr Roberto

AVIS DE RECHERCHE:Mais où est passée la clé USB du Pr ZENI???

Après perquisition au domicile du Dr Roberto…

La clef a été retrouvée…

et le Dr Roberto confié aux Stephanois…

AVIS DE RECHERCHE:Mais où est donc passée la clé USB du Pr

ZENI???