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Point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008. dimanche 21 septembre 2014 - 13:12. La réforme de la T2A vise à allouer les recettes à partir d’une estimation de la nature et du volume des activités. - PowerPoint PPT Presentation
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Page 1
Point d’étape à l’occasiondu passage à 100%
de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008
Monday, April 24, 2023 - 13:12
Page 2
La réforme de la T2A vise à allouer les recettes à partir d’une estimation de la nature et du volume des activités.
Elle permet d’assurer l’équité des financements et vise :
l’amélioration de l’adaptation de l’offre de soins
- en incitant au développement des activités au regard des besoins de santé de la population
- en favorisant les synergies public / privé
l’optimisation du pilotage des établissements par une recherche accrue d’efficience
le développement de soins de qualité, justifiés et justement rémunérés.
Page 3
Système de financement des établissements de santé
I)Jusqu'en 1983: un système unique
Tous les établissements de santé : le prix de journéeRevenus de l'hôpital = prix de journée X nombre de journées
II)Depuis 1983 : deux systèmes différents
2.1 Service public hospitalier(EPS et PSPH) : dotation globaleRevenus de l'hôpital= dotation globale historique X taux de progression de l'année en cours2.2 Cliniques non PSPH : prix de journéeRevenus de l'établissement = prix de journée X nombre de journées
III) Depuis 2004: 3 systèmes différents
3.1 La T2A pour le champ MCO avec 2 modes de convergencerevenus de l'établissement = GHS X nombre de patients3.2 La dotation globale (DAF) pour le secteur public hospitalier psy et SSR3.3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR3.3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR
Page 4
Système de financement des établissements de santé
Types d'établissements
Avant 1983
1983 à
2004 Depuis 2004 A partir de
2011/2012 2015
MCO PJ PJ T2A T2A T2A
Psy PJ PJ PJ PJ T2A
Cliniques
SSR PJ PJ PJ T2A T2A
MCO PJ DG T2A T2A T2A
Psy PJ DG DAF DAF T2A
PSPH
SSR PJ DG DAF T2A T2A
MCO PJ DG T2A T2A T2A
Psy PJ DG DAF DAF T2A
EPS
SSR PJ DG DAF T2A T2A
Page 5
Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG).
S’agissant du secteur privé, le passage à la réforme a été géré par l’application d’un coefficient de transition qui devra atteindre la valeur 1 en 2012.
Ce dispositif devait limiter les effets revenus liés au passage à la facturation en mode “ GHS ”.
Tarif national Coefficient de transitionde l’établissement
Tarif de l’établissement
X =
Page 6
Nous sommes arrivés à un stade de la réforme où les inconvénients de ce choix de départ l’emportent désormais sur ses avantages : handicap pour l ’établissement qui souhaite dynamiser son activité.
Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG).
S’agissant du secteur public, la mise en place depuis 1983 d’une dotation globale (DG) annuelle a pesé sur le choix d’un mode de transition différent. Ainsi, il a été décidé de maintenir une dotation annuelle résiduelle complétant la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) ce qui a conduit au maintien, en parallèle, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC), faisant effet « d’amortisseur ».
Recettes par valorisation de l’activité +
Dotation résiduelle (DAC)
Recettes de l’établissement=
Page 7
Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité
Le dispositif de montée en charge progressive basé sur une DAC décroissante s ’est avéré présenter l’inconvénient majeur de freiner le développement des établissements particulièrement dynamiques et de ne favoriser ni la restructuration, ni la spécialisation de l’activité.L’objectif est de mieux prendre en compte le dynamisme des établissements en terme de volume et de nature d’activité, et d’inciter ces derniers à se porter notamment vers des activités liées aux plans ou aux priorités de santé publique.
Exemple : schématiquement, dans l’hypothèse d’un surcroît d’activité de 10%, à case-mix moyen, dans un établissement public
100% tarifs
+ 5% de recettes
50% DAC
50% tarifs
+ 10% de recettes+ 10% d’activité + 10% d’activité
Volume d’activité Volume d’activitéRecettes Recettes
* Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés seulement sur la part tarifée :
10% de 50% = 5%.
** Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés sur la totalité de la part tarifée :
10% de 100% = 10%.
*
**
Avec une T2A à 50% Après le passage à 100% de la T2A
Page 8
Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008
Un coefficient de transition sera appliqué à chaque établissement.
• un « amortisseur », pour garantir avant toute convergence la neutralité des recettes. Ce dispositif reposera, à l ’instar de celui du secteur privé, sur un coefficient de transition (CT). • qui sera calculé une fois pour toute, puis application des règles de
convergence
Recettes 2007 (DAC + activité 50 % tarifs)
Recettes théoriques 100% tarifsCT = = +/- 1
Page 9
Schématisation du calcul du Coefficient de transition (CT) au 1er janvier 2008
DAC115 M€
TARIFS
135 M€
TARIFS
250M€
= 260 x 0,962
(*) changement de Fraction Tarifaire (passage de 50 à 100%) et application de la nouvelle part “activité” par une baisse de tarifs de 3,7%
Fraction Tarifaireà 50%
(recettes 2006 actualisées)
100% Tarifsau 1er janvier 2008
Application du coefficient au 1er janvier
à l’activité 2008
CT (coefficient de transition) = Recettes annuelles / Recettes théoriques 2008
CT =
(115 + 135) / 260
= 0,962
Cas n° 1 : Etablissement sous-doté
DAC
129 M€TARIFS
121 M€
TARIFS233 M€
= (121 x 2) x (1 - 0,037)
(*)
TARIFS
250 M€
= 233 x 1,073
CT =
(129 + 121) / 233
= 1,073
Cas n° 2 : Etablissement sur-doté
TARIFS260 M€
= (135 x 2) x (1 - 0,037)
(*)
Page 10
Un ajustement technique conduira à une baisse des tarifs sans conséquence sur le niveau global des ressources allouées.
En 2006 et en 2007, il avait été décidé de faire porter les mesures nouvelles sur la part “ tarifs ”, plutôt que de répartir ces mesures sur les tarifs et sur la DAC.
Ce choix s’est justifié par la volonté :
• d’inciter les hôpitaux à se porter sur des activités jugées prioritaires à l ’échelon national (cancer, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, etc) ;
• de soutenir des segments d’activités identifiés comme insuffisamment valorisés ;
• de favoriser les établissements les plus dynamiques.
Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité
Page 11
L’application de la mesure nécessite un ajustement technique qui se traduira, à ressources identiques pour le secteur ex-DG, par une baisse des tarifs au 1er janvier 2008, évaluée à hauteur de 3,7%.
Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité
Le mécanisme de baisse des tarifs au 1er janvier 2008
Nouveaux tarifs
Mesures nouvelles
Tarifs DAC
2005
Mesures nouvelles
Tarifs DAC
2006 2007
Mesures nouvelles
Mesures nouvelles
2008
(1) Suppression de la DAC, ouverture de l’écluse
Baisse des tarifs 3,7%
(2) Ouverture de l’écluse, application des mesures nouvelles à l’intégralité du volume
Page 12
Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité
Toutes choses égales par ailleurs et avant toute nouvelle étape de convergence intrasectorielle,
• ceux dont la croissance d’activité en 2007 aura été supérieure à 1,7 % bénéficieront de recettes supérieures en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte.
• inversement, les établissements dont la croissance en 2007 a été inférieure à 1,7 % auront des recettes moindres en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte.
Page 13
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 121.000 M€
250.000M€
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 121.000 M€
250.000M€
CT = 1.0331
250.000 / 242.000
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%)
250.00 M€ (=242.000 x 1.0331)
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007(+1.7%)
250.00 M€ (=242.000 x 1.0331)
100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000
100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000
Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée
Coefficientappliqué
reellement
CT = 1.0331
250.000 / 242.000
Coefficientqui aurait étéappliqué si le
taux d’activité avait été connu
Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est égale à 1,7 %
Page 14
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 121.000 M€
250.000M€
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 121.952 M€
250.952M€
CT = 1.0331
250.000 / 242.000
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%)
251.97 M€ (= 243.904 x 1.0331)
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+2,5%)
250.95 M€ (=243.904 x 1.0289)“GAIN”
100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000
100% Tarifs (avec +2.5%) 121.952 x 2= 243.904
Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée
Coefficientappliqué
reellement
CT = 1.0289
250.952 / 243.904
Coefficientqui aurait étéappliqué si le
taux d’activité avait été connu
Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est supérieure à 1,7 % (exemple : 2.5%)
Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été plus dynamique que la prévision de +1.7%enregistreront un gain de recettes
Page 15
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 121.000 M€
250.000M€
DAC= 129.000 M€
Tarifs= 119.572 M€
248.572M€
CT = 1.0331
250.000 / 242.000
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%)
247.05 M€ (=239.144 x 1.0331)
Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+0,5%)
248.57 M€ (=239.144 x 1.0394)“PERTE”
100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000
100% Tarifs (avec +0.5%)119.572 x 2= 239.144
Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée
Coefficientappliqué
reellement
CT = 1.0394
248.572 / 239.144
Coefficientqui aurait étéappliqué si le
taux d’activité avait été connu
Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est inférieure à 1,7 % (exemple : 0.5%)
Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été moins dynamique que la prévision de +1.7%enregistreront une perte de recettes
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Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité
La convergence intrasectorielle sera assurée par des coefficients fixés par établissement au 1er mars 2008.
Pour chaque établissement et en fonction d’un arbitrage en ce sens, une convergence du coefficient de transition sera appliquée au 1er mars 2008. L’application de la T2A à 100% emportera son plein effet en 2012 : les coefficients de convergence devront tendre vers la valeur 1.
Tarif par établissement Tarif national de référence(tarif national multiplié par le
coefficient de transition de l’établissement)
1er mars 2008application d ’un
taux de convergence
H Valeur du coefficient 1er mars 2012
1
Etablissements sur-dotés
Etablissements sous-dotés
HHH
HH
HH
HHH
H
H
H
H
HH
HH
HH
H
HH
H
HH
H HH
H
H
H
H
H
H
H
H
H
HH
H HH H
Page 17
Les conséquences de la campagne tarifaire 2008 pour les établissements de santé
L’entrée en vigueur de la campagne tarifaire 2008, au 1er mars de la même année, produira des effets liés aux deux processus précédemment évoqués :
effet lié à la convergence du coefficient effet lié à l’évolution du volume d’activité.
1.040.96 0.99 1.01
-1%
Hausse de l’activité
-2%
-3%
+1%
+2%
+3%
1.02 1.030.980.97Etablissements sous-dotés
Baisse de l’activité
Etablissements sur-dotés
La forte baisse d’activité accentue les pertes : l’établissement perd en recettes.
Perdant Perdant
X
XLe dynamisme d’activité atténue la perte de la convergence : l’établissement gagne en recettes.
Perdant GagnantX
Le dynamisme d’activité accentue les gains de la convergence : l’établissement gagne en recettes.
Gagnant Gagnant
XLa forte baisse d’activité atténue les gains de la convergence : l’établissement perd en recettes.
Gagnant Perdant
Effet lié à la convergence du coefficient
Effet lié à l’évolution du volume d’activité
Page 18
Evolution des recettes liées à l'activité :
Cas d'un établissement dont le coefficient est inférieur à 1 avec une évolution d’activité de +1,7%
18 000 000
18 500 000
19 000 000
19 500 000
20 000 000
20 500 000
21 000 000
21 500 000
22 000 000
Situtation initiale
2008 2009 2010 2011 2012
Chiffre d'affaire (€)
Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante)
Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité
Niveau des recettes initial
GAGNANT / GAGNANT
Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1= Etablissement gagnant par la convergence
Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7%
retour
Page 19
retour
Evolution des recettes liées à l'activité :
Cas d'un établissement dont le coefficient est inférieur à 1 avec une évolution d’activité de –1,7%
17 500 000
18 000 000
18 500 000
19 000 000
19 500 000
20 000 000
20 500 000
Situtation
initiale
2008 2009 2010 2011 2012
Chiffre d'affaire (€)
Perte de recette liée à la convergence et au développement de l’activité
Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante)
Niveau des recettes initial
GAGNANT / PERDANT
Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1= Etablissement gagnant par la convergence
Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7%
Page 20
retour
Evolution des recettes liées à l'activité:
Cas d'un établissement dont le coefficient est supérieur à 1 avec une évolution d’activité de +1,7%
16 500 000
17 000 000
17 500 000
18 000 000
18 500 000
19 000 000
19 500 000
Situtation initiale
2008 2009 2010 2011 2012
Chiffre d'affaire (€)
Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante)
Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité
Niveau des recettes initial
PERDANT / GAGNANT
Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1= Etablissement perdant par la convergence
Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7%
Page 21
retour
Evolution des recettes liées à l'activité :
Cas d'un établissement dont le coefficient est supérieur à 1 avec une évolution d’activité de – 1,7%
15 000 000
15 500 000
16 000 000
16 500 000
17 000 000
17 500 000
18 000 000
18 500 000
Situtation initialé
2008 2009 2010 2011 2012
Chiffre d'affaire (€)
Perte de recettes liée à la convergence et au développement de l’activité
Niveau des recettes initial
Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante)
PERDANT / PERDANT
Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1= Etablissement perdant par la convergence
Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7%
Page 22
Le calendrier des différentes phases du passage à une T2A à 100%
Janvier2008
Février2008
Mars2008
Avril2008
Mars2009
Tarifs 2007diminués de 3,7 %
Application du coefficient de transition initial
01/01/08
Du 01/01 au 28/02
CampagneTarifaire +
Modulation des coeff .
01/03/08
Application du coefficient de transitioninitial modifié du taux de convergence de l ’année 2008
Application des nouveaux tarifs
Du 01/03/08 AU 28/02/09 Nouvellecampagne
...
Page 23
Le calendrier des versements L ’activité de janvier 2008 sera versée aux établissements début avril
Janvier2008
Février2008
Mars2008
Avril2008
Avances De
trésorerie+
Activité octobre
2007(Tarifs
2007 etFT 50%)
Mai2008
Juin2008
Juillet2008
Avances De
trésorerie+
Activité nov 2007
(Tarifs 2007 etFT 50%)
Avances De
trésorerie+
Activité déc 2007
(Tarifs 2007 etFT 50%)
100%Activité janvier 2008
(Tarifs 2008 etCoeff.initial)
100%Activité février 2008
(Tarifs 2008 etCoeff.initial)
100%Activité mars 2008(nvx
Tarifs 2008
etCoeff.
cv)
100%Activité
avril 2008(nvx
Tarifs 2008
etCoeff.
cv)
Impact: Changement de régime transitoire
Impact: Campagne tarifaire
...
Activité du mois « m » Transmission fin m+1
Validation ARH fin m+2
Versement en m+3
Page 24
Le champ d’application du calcul du dispositif de transition et des activités soumises à la baisse tarifaire
Prestations concernées par le calcul du coefficient Prestations concernées par la baisse tarifaire technique
Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliersLes consultations et les actes externesLes forfaits d’environnement (SEH)Les forfaits techniques ATU / FFM
Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers
L’activité HAD, déjà financée à 100%Les prestations facturées en sus (médicaments onéreux et DMI), déjà financées à 100%Les forfaits annuelsLes MIGACLes prélèvements d’organesLes IVG
Prestations non concernées par une T2A à 100%
Les autres sources de financements sont maintenues
Page 25
Les travaux se poursuivent pour ajuster encore davantage le modèle T2A au plus près de toutes les activités et des missions de l’hôpital.
•Des travaux sont en cours avec les fédérations hospitalières et les professionnels de santé pour mieux financer les missions d’intérêt général.
•Une importante réforme des MERRI a été réalisée et sera effective à partir de 2008.
•Une nouvelle classification des séjours devrait être opérationnelle en 2009.
•Les ajustements du modèle tiennent compte des remarques produites par les fédérations hospitalières et les professionnels de santé.
Page 26
La mise en place de la T2A s’étend progressivement au-delà des champs non pris en compte actuellement.
•Les soins de suite et de réadaptation (SSR)
•La psychiatrie
•Les hôpitaux locaux
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Page 27
Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base
Dépenses prévisionnelles 2007 : 144,6 Md€
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services personnes âgées3,3%4,7 Md€
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées4,8 %7,0 Md€
Soins de ville46,0 %66,5 Md€
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge0,5 % 0,7 Md€
Etablissements publics37,0 %53,5 Md€
Cliniques privées7,6 %11,0 Md€
Autres dépensesEtablissements de santé0,8 %1,2 Md€
Ensemble des établissements
de santé
45,8%
ONDAM hospitalier
65,7 Md€
Page 28
Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier public (hors FMESPP)
Résultats 2006 actualisés 200753,47 Md€
ODMCO60,5 %32,35 Md€
MIGAC11,1 %5,93 Md€
Dotations de soins (USLD) 2,6 %1,38 Md€
DAF (PSY + SSR)25,8 %13,80 Md€
MIGAC + ODMCO71,6 % de l'ONDAM
hospitalier :
établissements de santéantérieurement sous DGentrant dans le champ dela tarification à l’activité
Page 29
Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (avant le 1er janvier 2008) - 38,29 Md€
Système de transition actuel : fraction de tarifs
Médicaments etdispositifs médicauximplantables; 5,7%2,81 Md€
DAC36,6%13,9 Md€
MIGAC15,5 %5,93 Md€
Forfaits annuelsurgence, prélèvementd’organes, greffes2,2 %860 M€
Activité(GHS et suppléments,HAD, activités externes )40 %15,31 Md€
47,9 % des dépenses VARIENT selon
l’ACTIVITE
STABILITE pour52,1 % des
financements
Remboursement
“ 100 % ”et
“ forfaitaire ”
Pour 7,9 %des dépenses
Page 30
Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (au 1er janvier 2008) - 38,29 Md€
Système de transition futur : coefficient de transition
Activité (GHS et suppléments,HAD, activités externes)76,6 %29,31 Md€
Forfaits annuels(Urgence, prélèvementsd’organes, greffes)2,2 %860 M€
Médicaments et dispositifsmédicaux implantables5,7 %2,81 Md€
MIGAC15,5 %5,93 Md€
STABILITEpour 15,5 % desfinancements
84,5 % des dépenses VARIENT selon
l’ACTIVITE
Remboursement
“ 100 % ”et
“ forfaitaire ”
Pour 7,9 %des dépenses
Page 31
L’ONDAM 2008 : 152 milliards d’€
Ensembledes
établissements de santé : 67,7 Md€
Autres : 0,9 Md€Personnes âgées :
5,4 Md€Personnes handicapées :
7,4 Md€
Autres dépenses relatives aux
établissements de santé : 18,8 Md€
Établissements de santé tarifés
à l ’activité : 48,9 Md€
Soins de ville : 70,6 Md€
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