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PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE. Différents types d’Anesthésie (1). Anesthésie générale. Anesthésie loco-régionale. Intra-veineuse. Inhalatoire. Péri-médullaire. Tronculaire. Plexique. Balancée. Différents types d’anesthésie (2). Anesthésie Combinée. Anesthésie générale. - PowerPoint PPT Presentation
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Inhalatoire
Balancée
Intra-veineuse Péri-médullaire
Tronculaire
Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale
Différents types d’Anesthésie Différents types d’Anesthésie (1)(1)
Plexique
Différents types d’anesthésie (2)Différents types d’anesthésie (2)
Anesthésie Combinée
Anesthésie générale
Anesthésie loco-régionale
Anesthésie balancée
Hypnose Antinociception
Myorelaxation
ConscienceMémorisation
Réponses somatique et du SNA
Force musculaire
Monitorage multimodal de l ’anesthésie
3 but de l’anesthésie3 but de l’anesthésie -Perte de conscience, amnésie-Perte de conscience, amnésie -abolition des reflexes et relâchement-abolition des reflexes et relâchement -blocage des réactions nociceptives-blocage des réactions nociceptives
Agents utilisés en anesthésieAgents utilisés en anesthésie
Anesthésiques généraux: perte de Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnoseconscience ou hypnose
Morphiniques: antinociceptionMorphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement Curares: myorelaxation, relâchement
musculairemusculaire
Anesthésiques générauxAnesthésiques généraux
Anesthésiques IV: thiopental, propofol, Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamineétomidate, midazolam, kétamine
Anesthésiques par inhalation: Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, - halogénés: isoflurane, desflurane, sévofluranesévoflurane,,halotanehalotane
- protoxyde d’azote (N- protoxyde d’azote (N22O)O)
MorphiniquesMorphiniques
Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanilsufentanil, rémifentanil
Morphiniques très puissants, agissant très Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)l’organisme en 10 min)
Morphine: uniquement pour l’analgésie Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoirepostopératoire
CuraresCurares
Indications: IOT, relâchement musculaire pour la Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgiechirurgie
Différents curares: succinyl choline (court et très Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacuriummivacurium
Mécanisme d’action: bocage de la transmission Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motriceplaque motrice
Mécanisme d’action des curaresMécanisme d’action des curares
Curares non dépolarisants: blocage Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniquescompétitif des récepteurs nicotiniques
Curare dépolarisant: dépolarisation de la Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)neuromusculaire)
Produits antagonistesProduits antagonistes
Antagonisation des curares: prostigmine Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine)(+ atropine)
Antagonisation des morphiniques: Antagonisation des morphiniques: naloxonenaloxone
Antagonisation des BZD: flumazénilAntagonisation des BZD: flumazénil
Consultation d’anesthésieConsultation d’anesthésie Décret 5 décembre 1994 Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): A distance de la chirurgie (chir programmée):
au moins 48 h avant (pb médical + délai de au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade).réflexion pour le malade).
Interrogatoire: ATCD chir personnels et Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)…familiaux, médicaux (maladies, TT)…
Ex physique (denture, critères d’IOT diff.)Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO)Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, Information (anesthésie, analgésie, risques,
TS…)TS…) Classification ASAClassification ASA Décision pour le type d’anesthésie et Décision pour le type d’anesthésie et
d’analgésie postopératoired’analgésie postopératoire
Terrain: classification ASATerrain: classification ASA
ASA 1: patient sainASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique ASA 2: patient présentant une affection systémique
modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide)anémie, bronchite chronique, obésité morbide)
ASA 3: patient présentant une affection systémique ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)
ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique)rénale anurique)
ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24hASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h
Objectifs de la consultationObjectifs de la consultationTT et anesthésieTT et anesthésie
Gestions des traitementsGestions des traitements AVKAVK relais héparinerelais héparine Antiagrégants plaquettairesAntiagrégants plaquettaires
• Aspirine poursuivi ou relayéAspirine poursuivi ou relayé• Plavix, TiclidPlavix, Ticlid Arrêt impératif Arrêt impératif
Insuline maintenue malgré le jeûneInsuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêterTraitements à arrêter
IEC, Diurétiques, IMAO, MetformineIEC, Diurétiques, IMAO, Metformine
Avant la chirurgieAvant la chirurgie
Visite préanesthésique, la veille au soir pour les Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoirespatients ambulatoires
- nouvelle information- nouvelle information
- vérification- vérification
- anxiolyse - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que Prémédication: préprémédication plutôt que
prémédication le matin de l’intervention.prémédication le matin de l’intervention.
Agents de la prémédicationAgents de la prémédication
BenzodiazépinesBenzodiazépines Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxantsSédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Dépresseurs respiratoiresDépresseurs respiratoires Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam,
lorazepam)lorazepam) Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)
HydroxyzineHydroxyzine Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression
respiratoirerespiratoire Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.
Règles du jeune préopératoireRègles du jeune préopératoire
Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’inductionl’induction
Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’interventionjusqu’à 3h avant l’intervention
Risques de l’anesthésieRisques de l’anesthésie
Pas sans risquePas sans risque Mais risque très faible: mortalité Mais risque très faible: mortalité 1.10 1.10--
55
Conséquences de l’anesthésie sur les Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitalesgrandes fonctions vitales
VentilationVentilation CirculationCirculation ConscienceConscience Autres:Autres:
ThermorégulationThermorégulation Plaque motricePlaque motrice
VentilationVentilation
Dépression ventilatoire (anesthésiques)Dépression ventilatoire (anesthésiques) AtélectasiesAtélectasies Troubles de déglutitionTroubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques)Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, Complications: OAP, laryngospasme,
inhalation…inhalation…
HYPOXEMIE +++
CirculationCirculation
Sympathoplégie pharmacologique (AG ou Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) ALR)
Dépression du baroréflexeDépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémieHémorragie, hypovolémie
HYPOTENSION +++
Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…
ConscienceConscience
La récupération d’un état de conscience parfait La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI.est un critère indispensable de sortie de SSPI.
Troubles:Troubles: Retards de réveilRetards de réveil Agitation, confusionAgitation, confusion
Autres problèmes en SSPIAutres problèmes en SSPI
Hypothermie: réchauffement systématiqueHypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidolNVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de Douleur: analgésie balancée, titration de
morphine iv, mesure de l’EVAmorphine iv, mesure de l’EVA
InductionInduction
Le plus souvent intraveineuseLe plus souvent intraveineuse Sauf en pédiatrie (VVP)Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des Séquence adaptée aux cinétiques des
produitsproduits
Intubation oro-trachéaleIntubation oro-trachéale Après curarisationAprès curarisation Protection des VASProtection des VASPuis, ventilation mécaniquePuis, ventilation mécanique
EntretienEntretien
Anesthésie BalancéeAnesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IVHypnotiques par voie pulmonaire ou IV Morphinique par voie IVMorphinique par voie IV Éventuellement curarisationÉventuellement curarisation
Surveillance peropératoireSurveillance peropératoire
Monitorage de la jonction neuromusculaireMonitorage de la jonction neuromusculaire FC et PAFC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2,
FE des des gaz, pression d’insufflation, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…
Paramètres cliniques de Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur surveillance de la profondeur
d’anesthésied’anesthésie
CliniquesCliniques Pression artérielle, fréquence cardiaque, Pression artérielle, fréquence cardiaque,
sueurs, larmessueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaireMouvement, diamètre pupillaire
Surveillance clinique de la Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: profondeur d ’anesthésie:
limiteslimites Pas de prédiction: événement à posteriori Pas de prédiction: événement à posteriori HémodynamiqueHémodynamique
Faible sensibilité et faible spécificitéFaible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs Hypovolémie, HTA, bloqueurs
pharmacologiques, sujets âgés pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytomeCoelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniquesFortes doses de morphiniques
Mouvements, ventilation alvéolaireMouvements, ventilation alvéolaire CuraresCurares
Monitorage des concentrationsMonitorage des concentrations AlvéolairesAlvéolaires Sanguines préditesSanguines prédites
Monitorage de la profondeur Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)d’anesthésie (2)
Electrophysiologie - EEGElectrophysiologie - EEG SpontanéeSpontanée
• Index bispectral (BIS)Index bispectral (BIS)• EntropieEntropie
ProvoquéeProvoquée• Potentiels évoqués auditifs - PEAPotentiels évoqués auditifs - PEA
Monitorage de la profondeur Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)d’anesthésie (2)
SSPISSPI Obligatoire décret 5 avril 1994Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitalesSurveillance fonctions vitales
Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux)toux)
HémodynamiqueHémodynamique ConscienceConscience
ConfortConfort DouleurDouleur NVPONVPO frissonsfrissons
Dépistage des complications chirurgicalesDépistage des complications chirurgicales
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