PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN RISQUE...

Recommandations 2011du COREVIH de

Franche-Comté

Support de formation destiné aux médecins urgentistes

PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS

D’EXPOSITION A UN RISQUE VIRAL (AEV)

Référentiels utilisés

• Avis du 1er décembre 2010 du Comité d’éthique clinique du CHU de Besançon concernant la pratique des sérologies VIH et hépatites chez les patients inconscients ou déments lors d’AES

• Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection par le VIH.

• Rapport d’experts Yeni 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.

• Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection par le VIH et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence.

• Circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH.

• Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités du suivi sérologique des personnes victimes d’accidents de travail entrainant un risque de contamination par le VIH.

• Notes valant avis du CNS du 12 octobre 2000 et du 12 mars 2009

• Circulaire du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et VHC.

Présentation du COREVIH : historique

Création des CISIH ( Centres d’Information et de soins de l’immunodéficience Humaine ) en 1988

Caractéristiques actuelles de l’épidémie : maladie chronique avec amélioration du pronostic, implication des secteurs extra-hospitaliers, modification du profil des patients et des acteurs impliqués dans la PEC (complications des traitements, observance, aspects sociaux, désir d’enfants…)

Nécessité d’un changement….

Présentation du COREVIH : définition

COmité de COordination (REgionale) de la lutte contre

l’infection par le VIH (décret du 15 novembre 2005).

Organisation de référence pour l’ensemble des acteurs qui

concourent à la prise en charge médicale, psychologique et

sociale des patients infectés par le VIH et à la lutte contre le VIH

en général.

Présentation du COREVIH : 3 missions

1. Favoriser la coordination des professionnels du soin, de l’expertise clinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l’éducation pour la santé, de la formation, de l’action sociale et médico-sociale et des associations de malades.

2. Participer à l’amélioration de la qualité de la prise en charge, à l’évaluation et à l’harmonisation des pratiques.

3. Procéder à l’analyse des données médico-épidémiologiques collectées.

Circulaire du 13 mars 2008

I) Dispositif local d’accueil et de prise en charge

• Doit permettre de limiter le délai entre l’exposition au VIH

et la mise sous traitement si besoin.

• Repose aux heures ouvrables sur les consultations externes des

hôpitaux prenant en charge les patients VIH et aux heures non

ouvrables sur les services d’urgences.

• Les urgentistes doivent pouvoir solliciter dans les situations

difficiles un avis téléphonique auprès d’un médecin référent.

Circulaire du 13 mars 2008

II) Information

• Les professionnels pouvant être exposés sont informés des

précautions à prendre et des modalités de recours possible au

TPE.

• Les professionnels de santé sont informés afin d’orienter les

personnes en cas de besoin.

Autres acteurs impliqués dans le dispositif : médecins des services de

Santé au Travail, CLIN, UCSA, médecins des établissements

psychiatriques, COREVIH…

Circulaire du 13 mars 2008

Cette circulaire demande aux services de l’Etat, en lien avec les

différents partenaires :

• De vérifier l’adaptation aux besoins du dispositif de prise en charge

des accidents d’exposition au VIH.

• D’informer les professionnels de santé sur l’organisation de ce

dispositif au niveau du département.

• De contrôler et d’évaluer régulièrement l’efficacité du dispositif.

Transmission VIH

SEXE

SANG

MERE ENFANT

Risque de transmission

Concentration virale dans le liquide biologique

incriminé

« Affinité » de la Porte d’entrée

LES EXPOSITIONS

PROFESSIONNELLES

AES : définition

• Tout contact avec :

- du sang

- un liquide biologique contaminé par du sang

• Et comportant :

- une effraction cutanée (piqûre, coupure …)

- une projection sur muqueuse ou peau lésée

AES : fréquence chez les soignants

IDE : environ une exposition tous les 3 ans (1990)

plus fréquent dans les services hébergeant des VIH+

problème de la sous-déclaration

Chirurgien : une « exposition » par 50 actes

Hiérarchisation du risque d’accident en

fonction des procédures

RISQUE MAJEUR MINEUR

Chambre implantable

Hémocultures

Pose et dépose de perfusions

Prélèvement IV

Injection

Prélèvement sur KT

Prélèvement capillaire

Risque de transmission

Risque VIH :

-exposition percutanée : 0,32 %

• Risque VHB :

-exceptionnel grâce à la vaccination des personnels de santé

-6 à 45 % en l’absence de vaccination

• Risque VHC

-0,5 %

Prise en charge immédiate (1)

1) Désinfecter immédiatement (ne pas faire saigner)

Nettoyage de la plaie à l’eau et au savon

Rinçage

Antisepsie : Dakin® (ou eau de javel 9° diluée au 1/5) ou

polyvidone iodée (Bétadine dermique®)

Respecter un temps de contact d’au moins 5 min

En cas de projection muqueuse et oculaire :

-Rinçage à l’eau et/ou au sérum physiologique

Respecter un temps de contact d’au moins 5 min

Prise en charge immédiate (2)

2) Rechercher le statut sérologique VIH de la personne source dans le

dossier ou à l’aide des tests rapides d’orientation diagnostique si

nécessaire après son consentement (hors coma ou perte de connaissance prolongée;

si le patient source est majeur protégé, contacter son représentant légal ou sa personne de

confiance : si le recueil du consentement est impossible, le dépistage est autorisé et les démarches

entreprises pour contacter la personne de confiance sont notifiées dans le dossier du patient)

(préciser « urgent-AEV » sur la demande).

3) Documenter la sérologie VHC ainsi que la sérologie VHB complète

de la personne source si la victime n’est pas vaccinée contre le VHB.

4) Faire remplir le certificat médical d’accident de travail par un

praticien du service.

5) Contacter le médecin référent de l’établissement ou le service des

Urgences la nuit pour évaluation du risque.

Sérologie VIH chez la personne source

Soit par un test Elisa VIH combiné de 4ème génération

(anticorps anti-VIH + Ag P24) si les résultats téléphoniques

peuvent être disponibles dans les 4 heures après l’AEV.

Soit par un test rapide à orientation diagnostique VIH ainsi

qu’un test de dépistage classique de confirmation

Evaluation du risque (1)

Si sérologie VIH du patient source négative :

Déclaration d’accident de travail dans les 24H

RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour

éventuellement suivi biologique et enquête GERES

Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à

remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté)

Pas de traitement post-exposition (TPE)

Evaluation du risque (2)

* AES

Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition)

Si décision de traitement Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les

48H après l’accident

1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie, sérologie VIH, VHC,

VHB, BHCG pour les femmes

2) Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à remplir (feuillet vert à

envoyer au COREVIH de Franche-Comté)

3) Traitement post-exposition : Truvada® (1/j)-Kalétra® (2-0-2)

4) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H qui jugera de la poursuite ou

non du traitement pendant 28 jours

5) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord, contacter son médecin ou le

médecin d’astreinte de Maladies Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort

pour adapter le traitement

6) Déclaration d’accident de travail dans les 24h

7) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour enquête GERES

8) Suivi biologique de 4 mois

En l’absence de traitement

1) Bilan initial chez la victime : sérologies VIH, VHB, VHC,

ALAT

2) Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à

remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté)

3) Déclaration d’accident de Travail dans les 24 h

4) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8 j pour suivi

biologique et enquête GERES

5) Suivi sérologique de 3 mois dans le service de Santé au Travail

Prise en charge des autres risques

1) Si le patient source est VHC + : suivi biologique nécessaire (Santé

au Travail) pour une durée de 3 ou 4 mois

2) Si le patient source est VHB + (Ag HBs +) et victime non

immunisée contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti-

HBs (500 UI) et débuter la vaccination dans les 72 H

3) Si la victime n’est pas vaccinée et/ou non immunisée contre le

VHB : débuter la vaccination

4) recommander les rapports protégés et exclure du don du sang

durant 3 ou 4 mois (si TPE)

Suivi biologique des AES professionnels

AES traité AES non traité J0 NFS, ALAT, créatinine,

Test de grossesse

Sérologies VIH et VHC

Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu

Sérologie VIH

Sérologie VHC + ALAT

Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu

J15 NFS, ALAT

Créatinine si ténofovir

Pas de bilan biologique

J30 NFS, ALAT

Créatinine si ténofovir

PCR VHC si PCR VHC+ chez le patient source

Pas de bilan biologique

S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH

PCR VHC + ALAT si PCR VHC + chez le patient source

M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique

M3 Pas de bilan biologique Sérologie VIH

Sérologie VHC et ALAT si risque VHC

Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

M4 Sérologie VIH

Sérologie VHC et ALAT si risque VHC

Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

Pas de bilan biologique

Intérêts de la déclaration des AES

Clinique : prise en charge précoce et mise à jour des

vaccinations

Préventif : analyse détaillée des circonstances de survenue des

AEV (enquête GERES) afin d’améliorer la prévention

Médico-légal : prise en charge en AT d’une éventuelle

séroconversion par le VIH et d’une hépatite virale en AT ou

en maladie professionnelle

LES EXPOSITIONS NON

PROFESSIONNELLES

Risque de transmission sexuelle

• Risque VIH :

-0,04 % lors d’un rapport oral (fellation réceptive)

-0,1 % lors d’un rapport vaginal

-0,82 % lors d’un rapport anal réceptif entre hommes

-la circoncision diminue le risque d’infection chez l’homme

• Risque VHB :

-30 à 80 %

• Risque VHC :

-moins important mais significatif en cas de relations

sanglantes

Quantification du risque de transmission VIH

1. Stade de l’infection du partenaire

2. Existence d’une infection ou d’une lésion génitale

3. Rapport sexuel durant les règles

4. Saignement au cours du rapport sexuel

Demander à la personne exposée de

venir si possible avec son partenaire afin

de tester ce dernier (test rapide VIH) et

d’éviter ainsi la prescription d’un TPE

Evaluation du risque (1)

Risque et nature

de l’exposition

Patient source

Infecté par le VIH De sérologie inconnue

Rapports anaux Prophylaxie

recommandée

Prophylaxie recommandée si personne

source ou situation reconnue à risque 1

Ou si rapport homosexuel masculin quel

que soit le résultat du TROD

Rapports vaginaux Prophylaxie

recommandée *

Prophylaxie recommandée uniquement

si personne source ou situation

reconnue à risque 1

Fellation Prophylaxie

recommandée *

Prophylaxie recommandée uniquement

si personne source ou situation

reconnue à risque 1

* : Si PS suivi, CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0 ; arrêt H48/96

(1) Notion de personne source à risque : UDIV ; HSH ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %

Notion de situation à risque : – prise de substances psycho-actives; – partenaires sexuels multiples.

Evaluation du risque (2) chez les usagers de drogue

Risque et nature de

l’exposition

Patient source

Infecté par le VIH De sérologie inconnue

Important :

- partage de l’aiguille, de la

seringue et/ou de la

préparation

Prophylaxie

recommandée

Prophylaxie

recommandée

Intermédiaire :

- partage du récipient, de la

cuillère, du filtre ou de l’eau de

rinçage

Prophylaxie

recommandée

Prophylaxie non

recommandée

En l’absence de traitement

1) Bilan initial : sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL

2) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48h

3) Suivi biologique de 6 semaines

Si décision de traitement

Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les 48H

après l’accident

1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie,

sérologie VIH, VHC, VHB, BHCG pour les femmes, TPHA-VDRL.

2) Traitement par trithérapie : Truvada® (1/j)-Kalétra® (2.0.2) .

3) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H.

4) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord,

contacter son médecin ou le médecin d’astreinte de Maladies

Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort pour adapter

le traitement.

5) Suivi biologique de 4 mois.

Prise en charge des autres risques (1)

1) Si le patient source est VHB + et victime non immunisée

contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti-HBs et

débuter la vaccination dans les 72 H.

2) Si la victime n’est pas vaccinée et/ou non immunisée contre

le VHB : débuter la vaccination.

3) Recommander les rapports protégés et exclure du don du

sang durant 6 semaines ou 4 mois (si TPE).

Prise en charge des autres risques (2)

Pour les accidents sexuels :

-Evaluer le risque de survenue d’une autre IST.

-Prescrire une contraception d’urgence (hormonale par

lévonorgestrel ou DIU au cuivre) en l’absence de contraception.

-Faire le point avec la personne exposée sur ses pratiques à

risque afin d’améliorer ses stratégies de prévention.

-Proposer une consultation spécialisée en cas d’expositions

répétées et de conduites à risque.

Suivi biologique des expositions non

professionnelles

Exposition sexuelle

traitée

Exposition sexuelle non

traitée J0 NFS, ALAT, créatinine

Test de grossesse, sérologie VIH,

Ac anti-HBs ou dépistage par anti-HBc

TPHA, VDRL

NFS, ALAT

Sérologie VIH,

Ac anti-HBs ou dépistage par anti-HBc

TPHA, VDRL

J15 NFS, ALAT

Créatinine si ténofovir

Pas de bilan biologique

J30 NFS, ALAT

Créatinine si ténofovir

TPHA, VDRL

Chlamydia

Pas de bilan biologique

S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH

TPHA, VDRL

Chlamydia

M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique

M3 Pas de bilan biologique Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

M4 Sérologie VIH

Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

Pour joindre un médecin référent VIH par les urgentistes

ou médecins référents des autres ES (si patient source VIH ou doute sur la CAT)

Besançon :

En semaine, aux heures ouvrables :

-Dermatologie : 03 81 21 84 64 (poste 18 464)

-Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73 (poste 18 773)

-Médecine Interne : 03 81 66 90 26 (poste 69 026)

La nuit, jours fériés et week-end :

-Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73

Belfort :

En semaine, aux heures ouvrables :

-Maladies Infectieuses : 03 84 98 50 65 ou 03 84 98 56 84

La nuit, jours fériés et week-end :

-Service des Urgences : 03 84 98 50 01

Prise en charge des situations d’exposition au risque viral

chez l’adulte : points forts du rapport d’experts Yeni 2010

Les urgences hospitalières sont en première ligne du dispositif de

prise en charge des AEV.

Les situations d’exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au

contact de patients traités et à charge virale indétectable, peuvent

faire discuter l’arrêt du traitement antirétroviral.

Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport

à 2008.

Prise en charge des situations d’exposition au risque viral

chez l’adulte : Recommandations du rapport d’experts Yeni

2010

Les COREVIH doivent participer à l’organisation du dispositif et à son évaluation et mettre en place des commissions spécifiques chargées de coordonner ces actions

Réduire à 6 semaines la durée de suivi des AEV non professionnels en l’absence de traitement antirétroviral, selon les recommandations de la HAS

Elargir la prise en charge des AEV dans des lieux non hospitaliers, en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH

S’assurer de : la disponibilité de kits d’urgence dans toutes les UCSA, la formation des personnels soignants et pénitentiaires l’information des personnes incarcérées ;

Raccourcir le suivi de l’exposition au VHC en ayant recours à la PCR VHC

Prescrire préférentiellement l’association tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir – sauf circonstances particulières.