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PRISE EN CHARGE PRATIQUE EN ONCOLOGIE ET GUIDELINES
Pr Yazid Belkacemi
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La jeune fille au turban »
Pluridisciplinarité Cadre juridique Plan Cancer
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau
Prise en charge pratique en oncologie
Pluridisciplinarité Cadre juridique Plan Cancer
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau
Prise en charge pratique en oncologie
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La laitière »
Base juridique 1
o Art 17: « le médecin ne doit, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins ni formuler des prescriptions dans les domaines qui dépassent sa compétence ou ses possibilités »
o Art 34: « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à faire appel s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents »
Code déontologie
Base juridique 2 Principes de l’organisation
La phase de définition des stratégies diagnostique et thérapeutique……. relève d’une concertation pluridisciplinaire
La bonne organisation des soins…… exige la mise en place de la concertation
Le schéma de prise en charge…….sera inséré dans le dossier du malade……il est souhaitable qu’il soit adressé au contrôle médical en même temps que le protocole d’examen spécial
Circulaire 24 mars 1998 « organisation des soins en cancérologie »
Base juridique 3
Plan cancer I « des soins de meilleure qualité centrés
autour du patient » Coordonner systématiquement les soins en
ville et à l’hôpital autour du patient: chapitre soins : mesures 29 à 38
Un accompagnement social plus humain et plus solidaire
chapitre social : mesures 54 à 60
Plan cancer : chapitre soins
29 : réseau régional du cancer coordonnant l’ensemble des acteurs de soins
31 : faire bénéficier 100% des nouveaux patients……… d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours issu de cette concertation sous la forme d’un programme personnalisé de soins
Plan cancer : chapitre soins
32 : identifier des Centres de Coordination en Cancérologie (3 C) dans chaque établissement traitants des patients atteints de cancersRéunions de concertation pluridisciplinaireProgramme personnaliséSuivi individualisé
34 : dossier communiquant au sein de chaque réseau
Plan cancer : chapitre soins
36 : Critères d’agrément pour la pratique de la cancérologie dans les établissementsActivité et qualitéÉquipementsOrganisation autour de la prise en charge
globale (CR de RCP)
Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau
Prise en charge pratique en oncologie
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La dentelière »
Objectifs
Meilleure prise en charge Améliorer les résultats
Optimiser le diagnosticÉviter des stratégies non optimales,
limiter les risques d’erreurs Proposer des stratégies innovantes et
participation à la recherche clinique
Objectifs
Rendre la décision plus homogène et moins personnelle
Faciliter l’acceptabilité par le patient d’une décision (proposition) thérapeutique
Élaborer des protocoles de recherche
Fonctionnement de la RCP
Protocoles formalisés, accessibles, validés Schéma de traitement inséré dans le dossier,
expliqué et transmis au médecin traitant Dossier minimal commun Notion de niveau de preuve caractérisant le
protocole Concertation pluridisciplinaire Émargements des acteurs ayant participé à la
réflexion
Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau
Prise en charge pratique en oncologie
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La femme en bleu lisant une lettre»
Dispositif d’annonce
L’annonce comprend 4 voletsConsultation d’annonce médicale Consultation para médicaleCoordination des soins de supportInformation du médecin référent
Remise d’un PPS
Chaque patient doit recevoir un Plan Personnalisé de Soin
Documents évolutifs et retraçant Les orientations thérapeutiquesLes effets secondaires attendusIl est transmis au médecin traitant
Pluridisciplinarité, Cadre juridique Plan Cancer
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Annonce du diagnostic Notion de réseau
Prise en charge pratique en oncologie
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« La jeune femme à l’aiguière»
Principes des réseaux
Cette prise en charge s’inscrit dans un réseau de soins
Optimiser les soins en cancérologie Repose sur 4 principes
AccessibilitéQualité des soins Continuité des soinsApproche globale
Conclusion
Importance de la prise en charge initiale : optimale Compétence des acteurs Pluridisciplinarité Médecin référent Parcours de soin et consultation d’annonce Prise en charge adaptée et expliquée Information adaptée et graduée du patient
Prise en charge pratique en oncologie
Place de guidelines
De la littérature au patientDe la littérature au patient
Les guidelines : l’évidence absolue?
Situations cliniques concrètes Opinion d’experts
Recommandationspréalablementétablies et révisées
Après réunion publique ou congrèsconsensusrapidementétablit par
Un jury d’experts et non-experts
Ecrites pardes experts et des non experts
Révision parun comité indépendant
Niveaux de preuvesystématiques
1- Consensus 2- Recommendations 3- Consensus formalisé
Bibliographie sélectionnée et analysée
Méthodologie différente
Niveaux de preuve - grade
Consensus
GUIDELINESGUIDELINES
Niveaux de preuve - grade
GUIDELINESGUIDELINES
Guidelines Niveaux de preuveGrade
InvasifsRT adjuvante + boostAPBIRTPMRT ganglionnaireFractionnement
In situRT adjuvante +/-boostAPBITAMCLIS
L’IRRADIATION DE LA TOTALITE L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE
SYSTEMATIQUESYSTEMATIQUESein : 50Gy + boost 16 GySein : 50Gy + boost 16 Gy
Aucune exceptionAucune exceptionNiveau 1 - Grade ANiveau 1 - Grade A
L’IRRADIATION PARTIELLE DU SEINL’IRRADIATION PARTIELLE DU SEINNE PEUT SE CONCEVOIR QUE DANS NE PEUT SE CONCEVOIR QUE DANS
LE CADRE D’UN ESSAI CLINIQUELE CADRE D’UN ESSAI CLINIQUE
Saint Paul
Chirurgie conservatriceChirurgie conservatrice
Belkacemi et al. CROH 2010
Pas d’indication de chimiothérapie Un délai maximum de 8 semaines est recommandé entre la chirurgie et la radiothérapie locorégionaleNiveau 3 grade C
Indication de chimiothérapie La radiothérapie doit être débutée après la fin de la chimiothérapie. Cependant le délai maximal entre la chirurgie et la RT doit se situer entre 20-24 semaines Niveau 3 grade C
Délai entre chirurgie et radiothérapieDélai entre chirurgie et radiothérapie
Belkacemi et al. CROH 2010
Saint Paul
Chirurgie conservatriceChirurgie conservatrice
Niveaux de preuve - grade
Consensus
GUIDELINESGUIDELINES
QuestionsQuestions YesYes NoNo
RT after entirely excised DCIS 68% 24%
Possibility of avoidance RT In elderly > 70 years In many pts with GI/low risk 58%
62%33%32%
Carcinome intracanalaire
NDND
8%
9%6%
QuestionsQuestions YesYes NoNo
Hypofractionated WBI (Whelan 2010)
- Standard F is preferred for LVI+92%34%
4%33%
ABPI is acceptable w/o EBRT Any APBI for elderly Boost IORT vs EBRT
49%62%87%
36%23%7%
NDND
4%33%
15%15%6%
Carcinome invasif
RTPM > 3N+ 1-3 N+
- Unless > 45 y- LVI+
> T2 but N-
88%18%51%57%13%
5%71%42%26%85%
AROME GUIDELINES
1- consensus 3- formalized consensus
Selected and
analyzed bibliography
To promote interdisciplinary communication and collaboration between mediterranean oncologists
To critically review data in order to establish acceptable practice recommendations for optimal care under various circumstances and according to: the local means the local epidemiology
AROME guidelines aims and scope
Methodology
Establishment of minimum acceptable requirements vs
standard of care
Minimum acceptable requirements: the minimum practice an oncologist should be able to perform in order to provide acceptable care
Standard of care: the standard practice an oncologist should perform in order to provide optimum care
Materials and Methods
Scientific evidence was presented and discussed
Panel comprised 8-9 cancer specialists: radiation oncologists, medical oncologists, surgical oncologists, physicians of nuclear medicine and epidemiologists
No funding from the industry No Conflicts of interest
AROMEAROME
Minimum requirements Standard of care
Primary prevention in BRCA mutated patients
Ovarian ablation to consider regarding the parity.
Primary prevention in BRCA mutated patients
Ovarian ablation to consider regarding the parity.
Secondary prevention/ early detection
Aware women and general practitioner about the
risk of breast cancer and educate about clinical
breast examination.
Secondary prevention
Organized screening mammography for every
women after age of 50 every 2 years.
Systematic mammography yearly for the patient
with previous treated breast cancer
Patient with high risk and followed in specialized
centers
AROME guidelines on prevention
Mammography
Mammography quality criteria
• At least 2 orthogonal incidences
• ACR classification
• Systematic comparison in case of
previous mammography
• ACR guidelines
Mammography quality criteria
• At least 2 orthogonal incidences
• ACR classification
• Systematic comparison in case of
previous mammography
• ACR guidelines
Diagnosis
Diagnosis
• Pathology confirming the diagnosis of
cancer (positive cytology acceptable)
• Clinical Breast examination
• Imaging (preferentially mammography,
if not available U/S)
Diagnosis
• Pathology (surgery or guided biopsy)
• Clinical Breast Examination
• Mammography and U/S
Staging
Staging
Pathologic reporting
• Malignancy and type
• Invasiveness
• Grade
• pT
• pN
• Margins (+ or -)
• Conserve primary tumor 10 years
minimum
Staging
Pathologic reporting
• Malignancy and type
• Invasiveness
• SBR grade
• pT
• pN
• Margins (+ or -)
• Conserve primary tumor 10 years
minimum
• IHC for HER2 (FISH or CISH if
needed), ER, PgR
• IHC for SLNB
• LV invasion
Primary treatment decision
Primary treatment decision
• T0 –T3 mastectomy with axillary
clearance or when at least 2D-RT
available: BCS+RT
• T4d and/or N2 begin with systemic
treatment
• T4 a, b, c begin with systemic treatment
and do axillary clearence in case of
surgery
Primary treatment decision
• T0 –T3 mastectomy or BCS+RT
• Axillary clearance or SLNB if T0-T1 and
N0
• T4d begin with chemoT
• T4 a, b, c and/or N2 begin with systemic
treatment and do axillary clearence in
case of surgery
Surgery quality control
Surgery quality control
• Macroscopic complete excision of the
cancer
• In case of BCS cancer excision from the
skin to pectoralis muscle
• Lumpectomy piece oriented for
pathologist
• Optimal axillary dissection with aim to
be informative (min 6 lymph nodes in the
axillary specimen)
Surgery quality control
• ALL THE MINIMAL
• Choice of surgical technique
(lumpectomy or mastectomy)
• Clips to guide radiotherapists in case of
boost
• SLN procedure
• Specialized oncology surgeon for breast
Adjuvant treatment strategiesAdjuvant treatment strategies
• 2D RT in case of BCS or pN+ after
mastectomy
• Tamoxifen for 5 years for all patients in
case of unknown or positive hormone
receptor
• PolychemoT regimens containing
cyclophosphamide and doxorubicine (in
case of no cardiac dysfunction) are
recommended for pN+ or pN0 and HR-
(if you have the information). Minimum:
4 cycles
• Trastuzumab for one year in case of
HER2+ patients (if HER2 status was
tested)
Adjuvant treatment strategies
• Multidisciplinary approach
• 2D/3D RT of BCS or pN+ after
mastectomy
• Tamoxifen for 5 years for all patients in
case of unknown or positive hormone
receptor if not menopaused
• Antihormonal treatment containing
aromatase inhibitors independently of
the strategy (upfront, sequential or
extended). Menopausal status is initially
defined before any chemotherapy.
• PolychemoT regimens containing
cyclophosphamide and doxorubicin (in
case of no cardiac dysfunction) are
recommended for pN0, HER2- and HR-.
The number of cycles are 4-6.
• PolychemoT regimens containing taxane,
cyclophosphamide and doxorubicin ( in
case of no cardiac dysfunction) are
recommended for pN+ or pN0 and
HER2+ . The number of cycles are 6-8.
• Trastuzumab for one year in case of
HER2+ patients
Follow- up
Follow-up concerning the cancer
• Clinical exam: every 6 months the first 2
years, then every year
• Mammography: every year
Follow-up concerning the cancer
• Clinical exam: every 3 months the first
year, then every 6 months for 2 years
more, then every year
• Mammography: every year
Follow-up concerning
the cancer treatment
• Clinical exam: every 6 months the first 2
years, then every year
• Gynecologic examination (if tamoxifen
treatment)
Follow-up concerning
the cancer treatment
• Clinical exam: every 3 months the first
year, then every 6 months for 2 years
more, then every year
• Transvaginal US in case of
gynecological symptoms
• Bone mineral density at the beginning
• LVEF to be considered for patients who
will receive anthracyclines and/or
trastuzumab and/or RT for left sided
breast cancer
Discussion
These minimum requirements provide a baseline for the best implementation of scarce resources to cancer care
Should not be seen by any means as competent To be updated due to the eventual increase of
available means and the purpose of AROME is that someday they will coincide with standard of care in all countries around the MA
www.aromecancer.org
Jan Vermeer dit Vermeer van Delft« L’astronome »
Jan Vermeer dit Vermeer van DelftJan Vermeer dit Vermeer van Delft Vue de Delft. Mauritshuis. La Haye. 98 x 117,5 cm. v.1661. Vue de Delft. Mauritshuis. La Haye. 98 x 117,5 cm. v.1661.
Merci
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