Prothèses couvertes de l’aorte abdominale -...

ProthProthèèses couvertes de lses couvertes de l’’aorte abdominale: aorte abdominale: place de la radiologie interventionnelle dans le place de la radiologie interventionnelle dans le

traitement des traitement des endofuitesendofuites

R. R. LoffroyLoffroy (1), E. Steinmetz (2), B. (1), E. Steinmetz (2), B. KretzKretz (2), B. (2), B. GuiuGuiu (1),(1),R. R. BrenotBrenot (2), F. (2), F. RicolfiRicolfi (1), J(1), J--P. Cercueil (1), D. P. Cercueil (1), D. KrausKrauséé (1)(1)

(1) D(1) Déépartement de Radiologie Vasculaire et Interventionnellepartement de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle

(2) Service de Chirurgie (2) Service de Chirurgie CardioCardio--VasculaireVasculaire

CHU CHU –– Le Bocage Le Bocage –– DijonDijon

DEFINITIONDEFINITION

EndoleakEndoleak

«« PersitencePersitence of of bloodblood flow flow outsideoutside the lumen ofthe lumen ofthe the endoluminalendoluminal graftgraft but but withinwithin an an aneurysmaneurysm

sac or adjacent sac or adjacent vascularvascular segment segment beingbeing treatedtreatedby the by the graftgraft »»

White et al. Journal of White et al. Journal of EndovascularEndovascular SurgerySurgery 1998;5:3051998;5:305--309309

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Technique de rTechnique de rééfféérence ?rence ?

MDCT :MDCT :

-- «« gold standardgold standard »»-- permet :permet :

+ la d+ la déétection des complications prtection des complications préécocescoces

+ l+ l’’analyse de la permanalyse de la permééabilitabilitéé

+ la mensuration pr+ la mensuration préécise du sac rcise du sac réésiduel siduel

+ la d+ la déétection des tection des endofuitesendofuites

Rydberg et al. AJR 2001;177:607Rydberg et al. AJR 2001;177:607--614614

Autres techniques ?Autres techniques ?

IRM :IRM :

-- ≥≥ TDM ? TDM ? ((PittonPitton et al. AJR 2005;185:1275et al. AJR 2005;185:1275--1281)1281)

-- avantages : limite lavantages : limite l’’irradiationirradiation

-- inconvinconvéénients : conients : coûût / accessibilitt / accessibilitéé / art/ artééfacts (Prothfacts (Prothèèses Cookses Cook®®))

US US ±± contraste :contraste :

-- si scanner nsi scanner néégatif (type V) ou de 1gatif (type V) ou de 1èèrere intention ?intention ?

-- avantages : limite lavantages : limite l’’irradiation, irradiation, ≥≥ TDM pour la dTDM pour la déétection des fuites ? tection des fuites ? ((NapoliNapoli et al. et al. RadiologyRadiology 2004;233:2172004;233:217--225225) )

-- inconvinconvéénients: nients: ≤≤ TDM pour lTDM pour l’’analyse vasculaire et les mensurations du sac,analyse vasculaire et les mensurations du sac,cocoûût, t, ééchographe de dernichographe de dernièère gre géénnéérationration

Angiographie :Angiographie :

-- àà visviséée the théérapeutiquerapeutique

MDCT : Protocole ?MDCT : Protocole ?

Acquisition Acquisition triphasiquetriphasique ::

-- contraste spontancontraste spontanéé : : calcificationscalcifications

-- phase artphase artéérielle : rielle : permpermééabilitabilitéé

-- phase tardive (2 min ?) : phase tardive (2 min ?) : endofuitesendofuites

2.5 mm 2.5 mm -- 1.25 mm / 120 kV / 180 1.25 mm / 120 kV / 180 mAsmAs

IomIomééronron 400 : 100 ml 400 : 100 ml àà 33--4 cc/s 4 cc/s

Zone de couverture: TC Zone de couverture: TC –– AFCAFC

Reconstructions : MPR / VRT / MIP / curviligneReconstructions : MPR / VRT / MIP / curviligne

IntIntéérêt drêt d’’une phase en contraste spontanune phase en contraste spontanéé : : calcificationscalcifications

Contraste spontané Phase artérielle Phase tardive

3D MIP3D MIP

3D VRT3D VRT

Rythme de surveillance ?Rythme de surveillance ?

< 1 semaine ?< 1 semaine ?

puis puis àà 2, 6, et 12 mois2, 6, et 12 mois

puis 1 fois / anpuis 1 fois / an

INCIDENCEINCIDENCE

Incidence des Incidence des endofuitesendofuites ??

Oui38%

Non62%

SSéérie dijonnaise : 149 patientsrie dijonnaise : 149 patients

Type dType d’’endofuiteendofuite ??

Type I21%

Type II71%

Type IV3%

Type V3%

Type III2%

Fuites et croissance du sacFuites et croissance du sac

33,30%

13,30%

46,70%

Diminution Stable Augmentation

55,50%

28,90%

15,60%

Fuites de type IFuites de type I

Fuites de type IIFuites de type II

Diminution du diamDiminution du diamèètre du sac tre du sac àà 2 ans2 ans

Variation du diamVariation du diamèètre du sactre du sac

42,10%

18,20% 14,30%

52,60%

51,40%

5,30% 9,10%

34,30%

72,70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Précocerésolutive

Précocepersistante

Tardive

Diminution Stable Augmentation

OBJECTIFSOBJECTIFS

Evaluer la faisabilitEvaluer la faisabilitéé et l'efficacitet l'efficacitéé àà court court terme du traitement par radiologie terme du traitement par radiologie interventionnelle des interventionnelle des endofuitesendofuites survenant survenant apraprèès la pose d's la pose d'endoprothendoprothèèsesses couvertes couvertes pour anpour anéévrysmes de l'aorte abdominalevrysmes de l'aorte abdominale

MATERIELSMATERIELS

&&

METHODESMETHODES

Etude rEtude réétrospective (2005 trospective (2005 -- 2008)2008)

9 patients9 patients

F : 2 ; H : 7F : 2 ; H : 7

Age moyen : 78 ans (extrêmes: 69 Age moyen : 78 ans (extrêmes: 69 -- 86)86)

ProthProthèèse Cookse Cook®® dans tous les casdans tous les cas

DurDuréée entre pose de la prothe entre pose de la prothèèse et le se et le traitement de la fuite: 5 jours traitement de la fuite: 5 jours àà 34 mois34 mois

DDéétection tection angioscanographiqueangioscanographique de la fuite de la fuite dans tous les cas:dans tous les cas:

-- type 1 : n=2type 1 : n=2

-- type 2 : n=6type 2 : n=6

-- type 3 : n=1type 3 : n=1

Suivi : TDM Suivi : TDM àà 1 mois et 6 mois pour tous les 1 mois et 6 mois pour tous les patientspatients

MMééthode :thode :

-- voie voie transarttransartéériellerielle (abord f(abord féémoral) : 8 (combinmoral) : 8 (combinéé))

+ embolisation AMI par + embolisation AMI par coilscoils : 5: 5

+ embolisation + embolisation ilioilio--lombaire par lombaire par coilscoils : 1: 1

+ embolisation sac par + embolisation sac par coilscoils et/ou NBCA et/ou et/ou NBCA et/ou ethiblocethibloc : 3: 3

+ + stentingstenting dd’’extension : 2extension : 2

-- voie voie transabdominaletransabdominale (ponction directe du sac sous (ponction directe du sac sous éécho, cho, cathcathééttéérisme L4 sous scopie) : 1risme L4 sous scopie) : 1

+ embolisation bilat+ embolisation bilatéérale de L4 par rale de L4 par coilscoils et du sac par NBCAet du sac par NBCA

CoilsCoils

CoilsCoils

CoilsCoils

CoilsCoils/NBCA/NBCA

CoilsCoils

StentStent--graftgraft//CoilsCoils

StentStent--graftgraft

CoilsCoils

EthiblocEthibloc/NBCA/NBCA

MatMatéérielriel

AMIAMITransartTransartéériellerielle2A2AF / 69F / 6988

L4L4TransartTransartéériellerielle2B2BH / 81H / 8177

AMIAMITransartTransartéériellerielle2A2AH / 77H / 7799

L3/sacL3/sacTransabdominaleTransabdominale2B2BF / 86F / 8666

AMIAMITransartTransartéériellerielle2A2AH / 84H / 8455

Aorte/ Aorte/ Sac/AMISac/AMI

TransartTransartéériellerielle1A + 2A1A + 2AH / 82H / 8244

AorteAorteTransartTransartéériellerielle33H / 84H / 8433

AMIAMITransartTransartéériellerielle2A2AH / 70H / 7022

SacSacTransartTransartéériellerielle1C1CH / 75H / 7511

CibleCibleMMééthodethodeType de fuiteType de fuiteSexe/AgeSexe/AgePatientsPatients

RESULTATSRESULTATS

SuccSuccèès technique : 100% s technique : 100%

Une complication invalidante dUne complication invalidante d’’une durune duréée e supsupéérieure rieure àà 6 mois : cruralgie (apr6 mois : cruralgie (aprèès s embolisationembolisation dd’’une une ilioilio--lombaire)lombaire)

Pas de complications perPas de complications per--procprocééduredure

Aucune augmentation de taille du sac Aucune augmentation de taille du sac àà 6 6 moismois

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

Traitement Traitement additionneladditionnel

StableStable

StableStable

StableStable

StableStable

DiminutionDiminution

StableStable

DiminutionDiminution

DiminutionDiminution

StableStable

Taille du sacTaille du sac

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionF / 69F / 6988

6 mois6 mois2B 2B rréésiduellesiduelle

H / 81H / 8177

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionH / 77H / 7799

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionF / 86F / 8666

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionH / 84H / 8455

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionH / 82H / 8244

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionH / 84H / 8433

6 mois6 moisRRéésolutionsolutionH / 70H / 7022

6 mois6 mois1C 1C rréésiduellesiduelle

H / 75H / 7511

SuiviSuiviFuiteFuiteSexe/AgeSexe/AgePatientsPatients

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

&&

TRAITEMENTTRAITEMENT

Type IType I

DDééfaut dfaut d’’apposition apposition proximal ou distal:proximal ou distal:

-- ddééfaut technique: diamfaut technique: diamèètre tre soussous--optimaloptimal

-- ddééfaut anatomique: zonefaut anatomique: zonedd’’amarrage courte, irramarrage courte, irrééguligulièère,re,ulculcéérréée, angule, angulééee

-- migration caudalemigration caudale

-- 3 types: A, B, C3 types: A, B, C

Fuite de type IAFuite de type IA

SSééparation de la prothparation de la prothèèse du site dse du site d’’amarrage amarrage proximal + migration + fuiteproximal + migration + fuite

Axial MIP

DDééfaut dfaut d’é’étanchtanchééititéé dd’’un jambage iliaque (IB)un jambage iliaque (IB)

Axial Coronal Angiographie

ProthProthèèse se aortoaorto--uniuni--iliaque + iliaque + occluderoccluder + pontage + pontage fféémoromoro--fféémoral croismoral croiséé ::fuite de type IC exceptionnelle !fuite de type IC exceptionnelle !

Type I: traitement urgentType I: traitement urgent

Angioplastie du site dAngioplastie du site d’’amarrageamarrageStentStent--graftgraft dd’’extensionextensionEmbolisationEmbolisation transarttransartéériellerielle de la fuite de la fuite par par coilscoils: : «« remodelingremodeling techniquetechnique »»EmbolisationEmbolisation transabdominaletransabdominale du sac du sac ananéévrismal par colle: ponction directe vrismal par colle: ponction directe radio/radio/éécho/cho/scanoguidscanoguidééee

Type IIType II

RRééinjection du sac injection du sac ananéévrismal par une vrismal par une branche artbranche artéérielle:rielle:-- AMI et/ou branches AMI et/ou branches ilioilio--lombaireslombaires

-- flux rflux réétrogradetrograde

-- type le plus frtype le plus frééquentquent

-- prise de contraste pprise de contraste péériphriphéériqueriquefocale intrafocale intra--sac:sac:

+ ant+ antéérieure: AMI (rieure: AMI (AA))

+ post+ postééroro--latlatéérale: a. lombaires (rale: a. lombaires (BB))

RRééinjection du sac par linjection du sac par l’’AMIAMI

Type II: traitement si Type II: traitement si ØØ du sac du sac ↑↑

Radiologique (Radiologique (rarement chirurgicalrarement chirurgical):):

-- ponction percutanponction percutanéée du sac pour occlusion du e du sac pour occlusion du nidusnidus (scopie/(scopie/éécho/TDM) par colle et/ou cho/TDM) par colle et/ou coilscoils: :

+ voie + voie translombairetranslombaire+ voie + voie transabdominaletransabdominale

-- embolisationembolisation transarttransartéériellerielle par par coilscoils::

+ AMI via arcade de + AMI via arcade de RiolanRiolan+ A. lombaire via art+ A. lombaire via artèère hypogastriquere hypogastrique

SolisSolis et al. J et al. J VascVasc SurgSurg 2002;36:4852002;36:485--9191

Baum et al. J Baum et al. J VascVasc IntervInterv RadiolRadiol 2001;12:1112001;12:111--66

Chao et al. J Chao et al. J VascVasc IntervInterv RadiolRadiol 2006;17:18272006;17:1827--3333

Voie Voie translombairetranslombaire

Voie Voie transabdominaletransabdominale

Voie Voie transarttransartéériellerielle: AMI: AMI

Voie Voie transarttransartéériellerielle: A. : A. iliolombaireiliolombaire

Traitement de la fuite Traitement de la fuite par embolisation de par embolisation de

ll’’ origine de lorigine de l’’AMI par AMI par coilscoils

Patient 4: Confirmation Patient 4: Confirmation artartéériographiqueriographique

dd’’une fuite de type II via lune fuite de type II via l’’AMIAMI

Patient 4: Confirmation Patient 4: Confirmation artartéériographiqueriographique

dd’’une fuite de type Iune fuite de type I

Traitement de la fuite par Traitement de la fuite par embolisation par embolisation par coilscoils: :

technique de technique de «« remodelingremodeling »»

Patient 6:Patient 6:

-- reprepéérage rage ééchocho--Doppler de la fuiteDoppler de la fuite-- ponction du sac sous ponction du sac sous ééchographiechographie-- ddéésiletsilet 6F6F-- cathcathééttéérisme des 2 L4 par risme des 2 L4 par microcathmicrocathééterter-- embolisation par embolisation par coilscoils-- complcompléément dment d’’embolisation du sac par colle embolisation du sac par colle

NBCA au retraitNBCA au retrait

CoilingCoiling de lde l’’origine des 2 lombairesorigine des 2 lombaires+ colle dans le sac+ colle dans le sac

Contrôle TDM Contrôle TDM àà 6 mois:6 mois:ArtArtééfacts dus aux facts dus aux coilscoils et au et au lipiodollipiodol

Pas de fuitePas de fuiteTaille du sac stableTaille du sac stable

Type IIIType III

DDééfaut de fabrication, faut de fabrication, ddééchirure, dchirure, dééconnexion, connexion, fracture:fracture:

-- exceptionnelexceptionnel

-- fuite immfuite imméédiatement adjacente diatement adjacente àà la la prothprothèèsese

-- absence dabsence d’’opacification AMS et a.opacification AMS et a.lombaireslombaires

-- traitement urgent: traitement urgent: stentstent couvert,couvert,rarement chirurgierarement chirurgie

Fracture du corps de la prothFracture du corps de la prothèèsese

Rupture dRupture d’’un jambage iliaque avec migration un jambage iliaque avec migration distale et fuite massive de type IIIdistale et fuite massive de type III

3D VRT 3D MIP

Fuite de type IIIFuite de type III

DDééfaut du faut du graftgraft

Patient 3: Confirmation dPatient 3: Confirmation d’’une fuite une fuite en regard du corps de la prothen regard du corps de la prothèèsese

Traitement par une Traitement par une nouvelle prothnouvelle prothèèsese

Type IVType IV

PorositPorositéé excessive excessive du du graftgraft::

-- zones de suture tissu / zones de suture tissu / stentstent

-- ddéétection tection angiographiqueangiographique: fin : fin dede

procprocééduredure

-- éévolution: tarissement volution: tarissement spontanspontanéé

-- surveillancesurveillance

Type VType V

EndotensionEndotension: :

-- augmentation de taille du sacaugmentation de taille du sac

ananéévrismal vrismal

-- pas de fuite identifiablepas de fuite identifiable

-- traquer la fuite:traquer la fuite:

+ + éécho de contrastecho de contraste+ IRM+ IRM+ angiographie+ angiographie

-- dernier recours: chirurgiedernier recours: chirurgie

6 mois6 mois

12 mois12 mois

CONCLUSIONCONCLUSION

Place importante et efficace de la Place importante et efficace de la radiologie interventionnelle dans le radiologie interventionnelle dans le traitement des traitement des endofuitesendofuites sur sur endoprothendoprothèèsesses aortiques abdominalesaortiques abdominales

NNéécessitcessitéé dd’’une une éévaluation valuation àà plus long plus long termeterme

TDM: fuiteTDM: fuite

Types I et IIITypes I et III Type IIType II TypeType VV

TraitementTraitementurgent: risque urgent: risque

de rupturede rupture

Traitement si Traitement si ØØdu sac augmentedu sac augmente

Diagnostic Diagnostic dd’’exclusion:exclusion:chirurgie ?chirurgie ?

Type IVType IV

RRéésolution solution spontanspontanééee

CATCAT