View
106
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Réflexions sur le REX
en médecine hors médecine
René Amalberti, Yves Auroy
Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED
Descripteurs généraux de la recherche bibliographique
• Classes recherchées et volume analysé (total 91 à ce jour)– Résultats généraux sur les évaluations du risque médical (Adverse
event) (10 documents et rapports)– Erreur humaine en médecine, typologie, définitions, théories (17
documents et rapports) – Patient disclosure, signalement au patient et aux familles (4)– Systèmes de signalement: typologie, usage, déploiement,
benchmark avec systèmes de signalement dans l’industrie (31 documents)
– Limites de déploiement : facteurs de frein au déploiement, biais d’exploitation, coût/efficacité du déploiement, contraintes à respecter (29 documents)
• Macro résultats– Une littérature récente et relativement abondante sur tous les
thèmes– Importance des rapports de conjonctures déjà publiés aux USA– Plusieurs systèmes de signalement parallèles dans les hôpitaux– Un ton qui change dans les difficultés soulignées à
l’implémentation• On parle moins des contraintes d’anonymat• On parle plus de la sous déclaration, des problèmes de définition, et des
contraintes d’exploitation (notamment de format de support) et de payback (fiabilité, coût)
• On ne parle peu encore d’utilisation…
Types de systèmes de signalement (1/3)
• CLASSE 1: Les systèmes de signalement “obligatoire”– Accident à caractère public
• Systèmatique dans l’industrie avec commission d’enquête• Limités en médecine aux grands accidents impliquant un
débordement immédiat dans la presse• Absence en médecine de toute notion de bureau d’enquête
accident– Systèmes de vigilance OU Systèmes sentinelles
• Présents aux USA comme en europe• Résultat d’une analyse du risque préalable• Attend des évènements ou des classes d’évènements pré-
organisés• Centrés sur les conséquences pour le patient• Limites :
– Sous déclaration massive ( entre 30 et 70% )– Signalement au patient et aux familles
• de plus en plus encadré par la loi• réduit l’occurence des plaintes
Types de systèmes de signalement (2/3)
• CLASSE 2: Les systèmes de sondages provoqués– Revues systématiques de dossier– Techniques 7 jours
• Très utilisés dans les enquêtes nationales• De plus en plus présents dans les articles avec des
usages internes au services médicaux
Types de systèmes de signalement (3/3)
• CLASSE 3: Les systèmes de signalement volontaires– Nombreux dans le monde– Intérêt de signaler des presques accidents – Plusieurs formes de recueil existent, souvent assez directives avec
une pré classification, et une partie narrative– Deux questions récurrentes
• L’anonymat• Les barrières à la sous déclaration liées au rapporteur (Lawton), à la
pathologie, et au format de la feuille de déclaration– Une question moins bien traitée, et uniquement par des papiers qui
ont du recul• L’analyse des données et l’utilisation pour la sécurité du patient• Le coût efficacité du déploiement
– Peer review et staffs M&Ms sont une classe particulière de ces systèmes de signalement volontaires
Hétérogénéité
Le Rex ?
Acteurs
Dis moi quel REX tu veux outu as
je te dirai quelle sécurité, organisation, philosophie,politique tu as...
L’évènement-objet du REX
•complications patients•effets indésirables•évènements indésirables
Ecart à la norme, au fonctionnement «normal»
• dysfonctionnement (sans règle de référence) De keyser 2002
• anomalies du point de vue des acteurs• • situation inhabituelle apportant une nouvelle expérience
ambiguïté !Parfois un mélange
Définitions du REX
système de signalement (technique, proximité de terrain)
outil de pilotage ou d’organisation d’un système
« une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôled’un système à risque et permettre son pilotage »
système pour apprendre ensemble...
Grande diversité des REX
REX et tensions internes freins
acteurs remise en causepeur de la sanction
anonymat
selo
n la p
rofo
nd
eu
r d
e la r
ech
erc
he d
es «
cau
ses »
erreurshumaines
défautssystèmiques
responsables de direction
freiner la profondeurredéfinir l’évènement-objet
ne pas déclarerdéclarer evt. lié au matérieldéclarer evt. lié à l’autre
con
fid
en
tialité
remise en causepeur de la sanctionpeur de l’évaluation
No No No
Yes
Yes
No Yes
No Yes
Yes
YesNo
No
NoYes
Yes No
Dim in ish ingculpability
Decision Tree for Determining Culpability of Unsafe Acts
S abotage,m alevo lent
dam age,su ic ide , e tc.
S ubstanceabusew ithout
m itiga tion
S ubstanceabuse w ithm itiga tion
P ossib lerecklessvio la tion
S ystem -inducedvio la tion
P ossib lenegligent
error
S ystem -induced
error
B lam elesserror
B lam elesserror bu t
correctivetra in ing,
counse lingneeded
W ere theactions asin tended?
U nauthorizedsubstance?
K now inglyvio la te sa feopera ting
procedures?
P asssubstitu tion
test?Yes
H istoryo f unsafe
acts?
W ere theconsequencesas in tended?
M edica lcond ition?
W ere proceduresava ilab le ,workab le ,
in te llig ib le andcorrect?
D efic iencies intra in ing &
se lection orinexperience?
Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents
REX et tensions externes
coexistence avec un système de sanction
avec les systèmes d’évaluation (direction)
avec l’espace public
avec le patient
confidentialitévs accessibilité
évènements non accidentelspresque accidents
Barrières au signalement
• Sous déclaration– Problème considéré comme important dans la littérature– La sous déclaration favorise les procès– Trois causes émergentes
• Le statut du rapporteur : les médecins seniors rapportent le moins, les infirmières le plus
Barriers to incident reporting in a healthcare systemLawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18
Scénarios•respect du protocole•violation du protocole•improvisation
•issue fatale•conséquence minime (near miss)•sans conséquence
IDESage femmeMédecin
0
1
2
3
4
5
respect improvisation violation
IDESage femmeMédecin
Barriers to incident reporting in a healthcare systemLawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18
le signalement augmenteavec la gravité des conséquences
Rex central
Rex local
groupe
système
Bourdeaux et Gilbert, 1999
Plusieurs types de boucle ?
Rex central
Rex local
indépendanceconfidentialité
formulaire
procédure
collection statistiqueagrégation
outils formels
personnel >> collectif
acteur(s)
outils informelscollection difficile
collectifcontextefacteurs humains
groupe
système
Limites : •manque de transversalité•absence d’espace permettantd’avoir l’information•cloisonnement•décentralisation du management
Prise de sens
Bourdeaux et Gilbert, 1999
≠
Rex et bouclage selon le temps
décisionenquête
expérimentationagrégation
(h.) (j.) (sem.) (mois.) temps
données
naturevariablesnombrestockage
filtre n°1 filtre n°2
implicite
Hypothèse :évènements comparables !
Approche statistique ?
traitement des données
Coexistence de différents retours d’expériencem
até
riovig
ilan
ce
hém
ovig
ilan
ce
etc
...
loca
ux
système hiérarchique ?Information
a prioriou
a posteriori ?
Coordination !
Une histoire !
Eté 2005Evènement indésirable :
Un patient reste hypotendu«longtemps». le pousse seringue d’adrénalinene ne fonctionne pas ou avec retardement (débit 1ml/h) (ce n’est pas un problème de tuyau).
Déclaration de matério-vigilance par l’individu concerné
Ingénieur biomédicalTest des appareils : temps de mise en pression trop long(plus de 45 min, donnée constructeur 30 min).déclaration au niveau national et constructeur
mise en place d’un mouchard dans le service de réanimation
Retour de l’information au niveau du service (écrite et orale, individuel)
Intervention du constructeur (modification du seuil d’alarmedes pressions pour raccourcir indirectement le temps de latence)
octobre 2005
Intervention finalevérification de la non dangerosité de la modification du constructeuraction au niveau du collectif du service ?
Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ?
Pas de prise en compte«collective» du service
Pas de prise en compte «collective» du service
Limites dans l’utilisation
• Priorité dans l’accès à l’information– encadrement informé à priori ou à postériori
• Quel type d’action : réparer, renforcer, informer, débattre, répondre à un objectif légal... ou rien
• Analyses statistiques non pertinentes– biais de recueil et donc de distribution– importance de certains évènements
• Fiabilité du rapport discutable– Instabilité du récit et des faits rapportés en fonction du
rapporteur• Les grandes bases de données réduisent la lisibilité du
contenu de l’information : critères d’agrégation, critères d’interrogation, etc
ConclusionNous sommes encore au moment de la persuasion pour adopter...
• Quels REXs ?• Hétérogénéité des REX au sein d’un établissement• Cohérence des systèmes de REX• Faut-il davantage de systèmes de REX, et pourquoi ?
local ? ou central ?• Place du patient (acteur) ?
« une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle
d’un système à risque et permettre son pilotage »
De Laporte 2002
Recommended