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Médicaments et insuffisance rénale

Séminaire de Thérapeutique GénéraleModule 11 - 2011-12

Faculté de Médecine Paris Descartes

Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptation thérapeutique nécessaire

Alain CariouRéanimation Cochin

AC - Module 11 – 2011-12

Rôle du rein = élimination

Filtration glomérulaire (fraction libre de la

plupart des médicaments)

Sécrétion tubulaire (péni G, furosémide…)

Réabsorption active (lithium et ions)

Rétrodiffusion (molécules non ionisées)

AC - Module 11 – 2011-12

IRC et modifications du comportement du médicament

Diminution de clairance rénaleLiaison protéique :

Augmentation de la fraction libre en cas d’hypoprotidémie

Modifications de l’espace de diffusion :Oedèmes : réduction des concentrationsDéshydratation : majoration des concentrations

Altérations des principes de biotransformation(oxydation, acétylation, hydrolyse)

Risque = surdosage

AC - Module 11 – 2011-12

Chez quels patients soupçonner la nécessité d’une adaptation posologique ?

Chez l’insuffisant rénal connu !Chez le sujet à risque

Personne âgée +++En présence de facteurs de risque

HTADiabète

Prise chronique d’un néphrotoxique (immuno-suppresseurs +++)

Dans toutes les situations exposant à un risque élevéde survenue d’une insuffisance rénale aiguë(hypovolémie, choc, déplétion hydrosodée, associations de néphrotoxiques)

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Adaptation de la dose

Deux méthodes :Majorer l’intervalle de temps entre chaque administration (pratique si demi-vie prolongée … mais risque en matière d’observance)Réduire la dose sans modifier le rythme (pratique si demi-vie brève)

Challenge thérapeutique = assurer une concentration plasmatique efficace ET éviter une concentration toxique

Qui sont à associer en cas d’IR sévèreSurveillance des taux et des effets biologiques

AC - Module 11 – 2011-12

Schémas d’ajustement des posologies

AC - Module 11 – 2011-12

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Insuffisant rénal non dialysé

1. Réévaluation régulière de la fonction rénale

2. Préférer les médicaments à élimination extra-rénale

3. Utiliser les données existantes chez l’IR

4. Réduire les posologies ou espacer les prises

5. Monitorage plasmatique

6. Éviter systématiquement certaines molécules

7. Se méfier des nouvelles molécules à élimination

rénale

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Insuffisant rénal dialysé

• Tenir compte de la capacité des médicaments à être dialysés

Médicaments dialysés administrés en fin de séance

• Préférer les médicaments à élimination extra-rénale• Facteurs importants :

TailleLiaison protéiqueFixation tissulaire

• Hypokaliémie en fin de séance (danger avec certains médicaments)

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Règles à observer lors de la prescriptions d ’un médicament potentiellement néphrotoxique

Avant le traitement, s’assurer des points suivants :Ce traitement est-il justifié ?La posologie et la durée du traitement ont-elles été adaptées aux caractéristiques du patient ?Existe-t-il un risque d’interaction avec un traitement en cours ?

En début de traitement :Surveiller la fonction rénale (diurèse, protéinurie, créatininémie)A la moindre anomalie, rechercher une atteinte rénale latenteEn cas d’intolérance, bien avertir le patient du risque de néphropathie sévère, voire irréversible

Si traitement prolongé, surveiller systématiquement :La protéinurieLe sédiment urinaire La créatininémie

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Médicament et sujet âgéModifications pharmacocinétiques (distribution, fixation protéique, métabol. hépat. et rénal)

Augmentation des concentrations plasmatiquesAllongement de la demi-vieMajoration de la toxicité

Modifications pharmacodynamiquesSensibilité des récepteursInteractions médicamenteuses (3,2 méd/jour/pers après 60 ans)

Automédication

Risque rénal majeur

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Quelques automatismes

Ce médicament est-il néphrotoxique ?Comment s’élimine ce médicament ?Quelle est la fonction rénale actuelle de mon patient ?Dois-je redouter une aggravation prochaine de sa fonction rénale ?Greffé = cas particulier +++

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Exemple

Monsieur B., 65 ans, troubles neurologiques d’apparition aiguë

AntécédentsHTA ancienne, traitée par LASILIX® (furosémide) 40 mg + ALDACTONE® (spironolactone) 50 mg avec des chiffres de 165/95

Diabète non insulino-dépendant équilibré par DAONIL® (glibenclamide) 5 mg x 2 par jour

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DossierHistoire récente :

Traitement par NIFLURIL® (marniflumate) depuis une semaine en raison d'une poussée inflammatoire sur arthrose ancienneAdmis aux urgences dans un tableau de confusionExamen neurologique normal par ailleurs (pas de signe de localisation ni syndrome méningé)Température 37,6°CPas de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilitéhémodynamique Tension artérielle est à 210/100 mmHgPli cutané persistant

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Dossier

Examens complémentaires :ECG rythme sinusal 45/min - pas de signe d'insuffisance coronaire aiguëRadiographie thoracique normale

Bilan biologique : urée à 38 mmol/l, créatinine à 425 micromol/lnatrémie à 135 mEq/l, kaliémie à 5.7 mEq/lglycémie à 0.4 g/lNi sucre ni acétone dans les urines

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Epidémiologie des IRA médicamenteuses

• Hommes 53.5%

• Age moyen 53,1 ans

• Prévalence de l’IRA médicamenteuse

• 2 à 5 % en hôpital général

• 15 à 20% des patients admis pour IRA en néphrologie

Etude des 31 CRPV (1999)

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Néphropathies associées aux IRA médicamenteuses

Type % Mortalité

Nécrose tubulaire aiguë

Insuffisance rénalefonctionnelle

Néphrite interstitielle aiguë

Obstruction tubulaire

Néphropathie vasculaire

Indéterminé

56%

14%

5%

2%

1%

22%

16%

2%

0%

-

-

-

Enquête multicentrique de la société de néphrologie

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EpidémiologieIncidence et Mortalité de l’IRA

Incidence IRA acquise à l’hôpital 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives

Hou SH. Am J Med 1983 ; 74 : 243-48.16% sur 487 admissions consécutives en Réa. Méd.

Groeneveld ABJ. Nephron 1991 ; 59 : 602-10.

Mortalité46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l’âge)

Feest TG. BMJ 1993 ; 306 : 481-3.Mortalité hospitalière

- patients hors réa méd 40 - 50% - patients de réa méd : 70 - 80%

Liano F. Semin in Nephrol 1998 ; 18 : 541-50.

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Points majeurs

Mécanismes :Altération de l’auto-régulation de l’hémodynamique rénale (état volémique et SRA)Toxicité essentiellement tubulaire (ou tubulo-interstitielle)

Facteurs de risque :Age DoseInsuffisance rénale préalableAssociation de toxiques

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Principaux néphrotoxiques

AntibiotiquesToxicité tubulo-interstitielle

Aminosides

Colistine

Amphotéricine B (svt irréversible)

Toxicité aiguë immunologiqueOxacilline et cloxacilline

Pénicilline (rare)

Rifampicine

Fréquents

Rares

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Principaux néphrotoxiques

Antagiques, AINS et rhumatologieToxicité tubulaire

AINS

Toxicité interstitiellePhénacétine

Glafénine et dérivés

AINS (fénoprofène)

Toxicité glomérulaireSels d’or, D-pénicillamine (GEM)

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« Divers » mais incontournables …

Produits de contraste iodéeDoseDiabèteHypovolémie

LithiumAllopurinolSolutés macromoléculairesCiclosporine

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Néphropathie « hémodynamique »

Circonstances favorisantesDéplétion hydro-sodée

Hypotension artérielle, bas débit

Insuffisance rénale préalable

Médicament affectant l’hémodynamique rénale

AINS

IEC

ARA II