Sténose aortique : bas débit, bas gradient

L ’étude multicentrique européennecoordonnée par F. Levy sur la sté-

nose aortique serrée (surface < 1 cm2)à bas débit (fraction d’éjection, FE< 35 %) et bas gradient (gradientmoyen < 30 mmHg) a inclus 217patients (âge moyen 71 ans, 168hommes), opérés entre 1990 et 2005dans onze centres dont neuf français(Amiens, Rennes, Créteil, Saint-Denis,Lille, Strasbourg, Brest, Rouen, Bor-deaux), Bruxelles et Bergame. Le pro-nostic (mortalité péri-opératoire et pro-nostic à long terme) a été corrélé auxparamètres préopératoires et à la datedu remplacement valvulaire. Si la mor-talité péri-opératoire diminue de moi-

tié entre la période 1990-1999 et 2000-2005, passant de 20 % à 10 %, elle restecorrélée aux mêmes paramètres pré-opératoires : euroSCORE élevé, FE etgradient moyen très bas, antécédentd’insuffisance cardiaque, classe NYHA,maladie coronaire pluri tronculaire(tableau I). La survie à cinq ans est de49 ± 4 %, corrélée aux mêmes para-mètres, ainsi qu’à la présence d’unefibrillation auriculaire (FA).

Compte tenu du très mauvais pro-nostic des patients non opérés, l’inter-vention doit donc être discutée en pré-sence d’une sténose aortique serrée enbas-débit/bas gradient. ■

(J Am Coll Cardiol 2008, 51 : 1466-72)

Dysfonction endothélialeLe syndrome d’apnée du sommeil (SAS)est associé à un risque accru d’HTA,d’IDM et d’AVC. La comparaison de paramètres de fonction endothéliale(vasodilatation flux-dépendante,expression de la NO synthaseendothéliale, eNOS), d’inflammation(expression de la cyclooxygénase-2 et de la NOS inductible, iNOS) et de stressoxydant (expression de nitrotyrosine) chez 32 patients atteints de SAS et quinze témoins montre qu’ils sontaltérés chez les premiers (dysfonctionendothéliale associée à une inflammationet un stress oxydant accrus), et que ces modifications sont atténuées par la ventilation en pression positivecontinue plus de quatre heures par nuit.

(Circulation 2008, 117 : 2270-8)

Une dysfonction endothéliale aégalement été mise en évidence dans un travail suisse (TF Lüscher) chez les patients atteints de polyarthriterhumatoïde, son importance étant corrélée à l’augmentation du TNF-·. L’administration d’inhibiteurs del’enzyme de conversion (ramipril 10 mg/j)la corrige en partie, tout en diminuantparallèlement le taux circulant de CD40.

(Circulation 2008, 117 : 2262-69)

3AMC pratique n° 169 juin 2008

REVUE DE PRESSEpar Jean-Jacques Monsuez

Sténose aortique : bas débit, bas gradient

S i les essais SHEP (Systolic Hyperten-sion in the Elderly program) et STOP-

HTA (Swedish Trial in Older patients withHypertension) ont montré le bénéficedu traitement antihypertenseur del’HTA du sujet âgé, ces deux études n’ontpas porté spécifiquement sur les sujetstrès âgés, au-delà de 80 ans, chez les-quels plusieurs registres ont montré,parallèlement, un risque potentielle-ment plus élevé, lorsque la pression arté-rielle était abaissée en dessous de140 mmHg de systolique.

(J Am Geriatr Soc 2007, 55 : 383-8)

L’étude HYVET (Hypertension in theVery Elderly Trial) a inclus 3 845 sujetsde plus de 80 ans, dont un grand

nombre en France (coordinateur natio-nal : F. Forette), présentant une HTAsystolique (> 160 mmHg) et traités par

Tableau I – Pronostic de la sténose aortique à bas débit, bas gradient.

Survie (N = 129) Décès (N = 88) P =

Age (ans) 71 ± 8 72 ± 8 0,24Insuffisance cardiaque (%) 90 90 0,97euroSCORE 8,3 ± 5 9,7 ± 5 0,0001Diabète (%) 19 33 0,03FA (%) 23 32 0,05Multitronculaires (%) 22 38 0,005Gradient moyen (mmHg) 26 ± 4 24 ± 6 0,01

Indapamide Placébo P =± périndopril (N = 1912)(N = 1963)

AVC fatal ou non 12,4 17,7 0,06Décès :– par AVC 6,5 10,7 0,04– cardiovasculaire 23,9 30,7 0,06– insuffisance cardiaque 1,5 3 0,14Accidents cardiaques :– IDM 2,2 3,1 0,45– insuffisance cardiaque 5,3 14,8 < 0,001– tout événement 33,7 50,6 < 0,001

Tableau II – Survenue d’événements (n pour 1000-patients-année) dansHYVET : analyse en intention de traiter.HTA du sujet

très âgé : HYVET