Strategie therapeutique dans Insuffisance Cardiaque

Strategie therapeutique dans Insuffisance Cardiaque

Laurent SEBBAGLyon, France

Déclaration de conflits d’intérêts

Frais de Transport, Hebergement, Honoraires: NOVARTIS

Sandoz, Novartis, Astellas, Vifor, Abbot, Chronolife

• Point sur le traitement médical actuel

• Rôle d’une Filière

• L’homme Connecté

• Des Perspectives (LVAD)

PLAN

McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.73–0.87)p<0.001

Days since randomizationNo at riskLCZ696 4187 3922 3663 3018 2257 1544 896 249Enalapril 4212 3883 3579 2922 2123 1488 853 236

Cu

mu

lati

ve p

rob

abili

ty

1.0

0.6

0.4

0.2

0

0 180 360 540 720 900 1080 1260

Enalapril

LCZ696 RRR = 20%(NNT = 21 )

Median Duration of follow up: 27 months

Critere Primaire: Deces pour Cause CV ou Hospitalisation pour IC

Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*

(95%CI)P value for interaction

All patientsAge

<65 years≥65 years

Age<75 years≥75 years

SexMaleFemale

RaceWhiteBlackAsianNative AmericanOther

RegionNorth AmericaLatin AmericaWestern Europe and otherCentral EuropeAsia-Pacific

4187

21112076

3403784

3308879

276321375984

368

310713

10261393745

4212

21682044

3433779

3259953

278121575088

378

292720

10251433742

0.47

0.32

0.63

0.58

0.37

Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –1 of 3

LCZ696 Better Enalapril Better

*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7

Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*

(95%CI)P value for interaction

All patientsNYHA class

I or IIIII or IV

Estimated GFR<60 ml/min/1.73 m2

≥60 ml/min/1.73 m2

DiabetesNoYes

Systolic blood pressure≤Median>Median

Ejection fraction≤Median>Median

Ejection fraction≤35%>35%

Atrial fibrillationNoYes

4187

31781002

15412646

27361451

22981889

22391948

3715472

26701517

4212

31301076

15202692

27561456

22991913

22751936

3722489

26381574

0.03#

0.91

0.40

0.87

0.71

0.36

0.25

Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –2 of 3

*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

LCZ696 Better Enalapril Better

0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7#A nominally significant interaction between NYHA class at randomization and the effect of treatment on the primary endpoint (P=0.03, unadjusted for multiple comparisons) was not seen for the interaction of NYHA class and treatment effect on CV mortality (P=0.76)

Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*

(95%CI)P value for interaction

All patientsNT-proBNP

≤Median>Median

HypertensionNoYes

Prior use of ACEINoYes

Prior use of aldosterone antagonistNoYes

Prior hospitalization for HFNoYes

Time since diagnosis of HF≤1 year>1 to 5 years>5 years

4187

20792103

12182969

9213266

19162271

15802607

127516211291

4212

21162087

12412971

9463266

18122400

15452667

124816111353

0.16

0.87

0.09

0.10

0.10

0.27

Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –3 of 3

*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

LCZ696 Better Enalapril Better

0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7

TRANSITION study design (ESC 2018)

10

ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ADHF, acute decompensated heart failure; ARB, angiotensin receptor blocker; b.i.d, twice daily; HF, heart failure; OMT, optimal medical treatment for HF; sac/val, sacubitril/valsartan

Pascual-Figal et al. ESC Heart Failure (Epub ahead of print) DOI: 10.1002/ehf2.12246

Treatment epoch 10 weeks’ duration starting at randomization

1–3 days’screening epoch

16 weeks’ follow-up epoch

Open-labelSac/val 50 mg 100 mg b.i.d. 200 mg b.i.d.orSac/val 100 mg 200 mg b.i.d.as per label and at investigator discretion

Open-labelSac/val 50 mg 100 mg b.i.d. 200 mg b.i.d.orSac/val 100 mg 200 mg b.i.d.as per label and at investigator discretion

OMT continued throughout the study (excluding ACEi/ARB)

Any OMT as per treating

physician OMT continued throughout the study (excluding ACEi/ARB)

Patient stabilized

3 strata

OMT but ACEi/ARB naïve pts

PRE-discharge initiation

POST-discharge initiation

36 h ACEiwashout

Hospital admission for ADHF

ACEi + OMT

ARB + OMT R

and

om

izat

ion

to

PR

E-o

r P

OST

-dis

char

ge

36 h ACEiwashout O

pe

n-l

abel

Sac

/val

at t

ole

rate

d d

ose

Discharge

Down-titration or temporary discontinuation of sac/val is allowed in all groups at any time

max. 2 weeks

Any OMT as per treating physician

Primary results11

Most common AE12

Coordonnateur: Dr. Laurent SEBBAG

Equipe Cardio:

Dr. Nathan Mewton

Dr Antoine Jobbe-Duval

Dr. Cyrille Bergerot

Dr. Sophie Lamoureux

Véronique Morel, infirmière coordinatrice

Isabelle Tachon, secrétaire coordinatrice

Filière Insuffisance Cardiaque Louis Pradel

- Réduction de la mortalité toutes causes à 12 mois : OR 0.66 (95 % CI 0.47à 0.9)

- Les formes plus légères de suivi sontefficaces sur les réhospitalisations maispas sur la mortalité

Réseaux de soinsPrise en charge « intensive » incluant le plus souvent

suivi téléphonique et visites à domicile

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD002752

16

Les Outils

17

Hôpital Cardio-Vasculaire et Pneumologique Louis Pradel GROUPEMENT HOSPITALIER EST

28 Avenue Doyen Lépine – 69677 BRON CEDEX

Fédération Médicale de Cardiologie

Filière Coronaires/Valves et Filière Insuffisance Cardiaque

Superviseur : Pr Gérard Finet

Courrier MT

Filière Insuffisance Cardiaque

Coordonnateur Dr Laurent SEBBAG portable : 04 72 68 13 35

Secrétariat : 04 72 35 79 94 Fax : 04 27 85 67 76 Dr Virginie CART REGAL Praticien hospitalier portable : 04 72 35 76 16 Secrétariat : 04 72 11 88 80 Fax : 04 72 35 70 86 Véronique MOREL Infirmière coordinatrice veronique.morel@chu-lyon.fr : 04 27 85 52 11 Sandra LEGRAND Infirmière coordinatrice

sandra.legrand01@chu-lyon.fr

Lyon, le 10/09/2016

Monsieur,

Mr D. J., né(e) le 00/00/1900, dont vous êtes le médecin,

Souhaite participer au : PRogramme d’Education Thérapeutique pour les

Insuffisants CARDiaques (PRETICARD).

A achevé son programme personnalisé d’éducation thérapeutique.

Ne souhaite pas participer au PRETICARD. Aussi, nous tenons à vous informer par la présente (voir tableau ci-joint):

Des compétences/ objectifs pédagogiques négocié(e)s lors du diagnostic éducatif.

Des actions à poursuivre suite à l’évaluation de fin de programme. Commentaires : Mr Dorget a fait beaucoup d’effort Restant à votre disposition pour de plus amples informations, très confraternellement.

Madame MOREL Véronique Madame LEGRAND Sandra

Objectifs négociés

COMPETENCES A ou EC

* A

poursuivre

Comprendre le fonctionnement

du cœur et le processus de l’insuffisance cardiaque

A

Connaissance des signes d’alertes

et acquisition de compétences d’auto surveillance

A

Adapter son comportement en

fonction de la prise de poids (Œdèmes, dyspnée, fatigue….)

A

Prendre conscience de la

chronicité et la sévérité de la pathologie.

A

Acquérir des connaissances sur les

différents traitements de l’insuffisance cardiaque

A

Amélioré l’observance

médicamenteuse A

Développer des compétences de

savoir-faire en cas d’oubli ou d’apparition d’effets secondaires

A

Développer des compétences de savoir-être et pouvoir en cas de

signes de Décompensation cardiaque adapter son diurétique

en fonction du protocole

A

Savoir adapter les apports en

liquide en fonction de sa pathologie

A

Faire le lien entre le sel et la

pathologie A

Acquérir les connaissances sur les équivalences en sel pour

personnaliser les régimes, gérer les écarts de régimes et les repas

festifs.

A

Acquérir un savoir-être afin d’éviter les déséquilibres alimentaires (sur poids, dyslipidémie, diabète …)

A

Faire le lien entre l’activité

physique et le bon fonctionnement du cœur.

A

Acquérir des compétences pour pratiquer une activité physique

quotidienne adaptée à sa pathologie et ses préférences

A

Apprendre au patient à savoir utiliser toute la ressource

mobilisable autour de lui pour l’accompagner dans son parcours

de santé

A

Courrier MTSynthèse diagnostic éducatif

Etiquette patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Nom et fonction éducateur :

Motif d’inscription du patient et son état clinique à l’arrivée

Prise en charge administrative

Mode de vie patient actif/retraité invalidité….

Etat civil, vie familiale et sociale

Existe-il une précarité d’accès aux soins ?

Est-ce qu’il habite dans une maison, un appartement. A la campagne, à la ville.

Habite-t-il proche de son MT ou de l’hôpital

Le patient peut-il continuer à exercer son métier ?

Evaluation de la qualité de vie du patient et des incapacités fonctionnelles liées à la

maladie(Minnesota)

Le patient est–il autonome ?

Evaluation psychosociale du patient

Son comportement est-il adapté à la situation ? A-t-il des troubles cognitifs ou

linguistiques?

sait-il lire ?

Evaluation connaissance pathologie

Evaluation connaissance diététique sel

Evaluation de ses connaissances sur la RH

Evaluation signes d’alertes. Se pèse t’il connait-il les œdèmes notion de prise de

poids rapide…

Aime-t-il le sel, est-il prêt à modifier son alimentation

Connaissance sur l’importance de l’activité physique, ce que le patient fait comme

activité physique…ce qu’il peut mettre en place

Alcool ….Tabac…

Motivation : évaluation des capacités aux changements

Acceptation d’intégration au programme

18

Questionnaire Qualité de vie Minnesota

Les Outils d’évaluation

Etoile des acquis

Stratification de la PEC par niveau de sévérité

Objectif principal: que chaque patient ICC adressé à l’hôpital Louis Pradel soit pris en charge de façon optimale et personnalisée.

Profil patient Niveau C: Gériatrie

• Patient > 80 ans

• Co-morbidités+++

• Pas de prise en charge spécifique sur l’HLP pour l’instant

• Recours à la cardio-gériatrie (HEH-Dr Chuzeville) le plus souvent possible

• Nécessité de clarifier la stratégie thérapeutique rapidement avec famille

RCP insuffisance cardiaque

• Le lundi à 13h

• Discussion dossier insuffisance cardiaque sévère (stade complexe ou terminale)• Patient Intermacs P1 à P4

• Sous assistance / ECMO

• Sous amines

• Patient Frequent flyer

• Réanimation/USIC

• Feuille RCP à pré remplir avant la réunion

Rôle central du médecin généraliste

Taux d’utilisation en France2 :

5 à 10 %...

(1) Guidelines ESC 2016/ Ponikowski P Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehw128

(2) Iliou Mc. Concours Médical 2013;135:462-5(3) O’Connor, et al. JAMA 2009; 301: 1439-50

Recommandation de grade maximal1 : IA

Etude HF Action : réduction de la mortalité dans les 3 quartiles (sur 4) des patients qui s’entrainent régulièrement(d’après (3))

RR = 0,87; p = 0,06RR = 0,85; p = 0,03*

*après ajustement sur les facteurs pronostics principaux

Que peut on attendre de la réadaptation cardiaque (ambul/hospit) ?

Amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie

Effet sur la survie

Diminution des ré-hospitalisations

Instauration et titration des traitements médicamenteux

Connaissance de la maladie-Education ThérapeutiqueDiététique, compliance au traitement, signes d’alerte

Evaluation du pronosticPour discuter les différentes options thérapeutiques

Retour au travail

Prise en charge psychologique

La Télésurveillance de l’insuffisance cardiaque

Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial

Friedrich Koehler, Kerstin Koehler, Oliver Deckwart, Sandra Prescher, Karl Wegscheider, Bridget-Anne Kirwan, Sebastian

Winkler, Eik Vettorazzi, Leonhard Bruch, Michael Oeff Christian Zugck, Gesine Doerr, Herbert Naegele, Stefan Störk, Christian Butter, Udo Sechtem, Christiane Angermann, Guntram Gola, Roland Prondzinsky, Frank Edelmann, Sebastian Spethmann, Sebastian M Schellong, P Christian Schulze, Johann Bauersachs, Brunhilde Wellge, Christoph Schoebel, Milos Tajsic, Henryk Dreger, Stefan D Anker*, Karl Stangl*

www.thelancet.com Published online August 25, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-

6736(18)31880-4

• a daily transmission of bodyweight, systolic and diastolic blood pressure, heart rate, analysis of the heart rhythm, peripheral capillary oxygen saturation (SpO2) and a self-rated health status (scale range one to five) to the telemedical centre;

• a definition of a patient’s risk category using the baseline and followup visit biomarker data in combination with the daily transmitted data; patient education; and co-operation between the telemedical centre, and the patient’s GP and cardiologist.

• The telemedical centre provided physician-led medical support and patient management 24 h a day, Monday to Sunday

• the telemedical centre created a study-specific electronic patient file, which was accessible by both the telemedical centre staf and patient’s care provider

• 765 Remote Patient Monitoring vs 773 Usual Care, FU 393 days

TIM-HF2 : Les elements Clé

TIM-HF2 Principaux resultats

En résumé: prise en charge du patient ICC en cardiologie

1. Tout patient ICC doit avoir une prise en charge structurée et claire

2. Bilan étiologique systématique et diagnostic étiologique

3. Prescription pharmaco selon guidelines ESC/régler congestion/corriger trigger

4. Evaluation du niveau de gravité du patient (A,B,C) et suivi adapté

5. Checklist de sortie pour tous les patients

En résumé: prise en charge du patient ICC en cardiologie

6.Suivi: inscription PRADO / revu dans le mois par un cardiologue (int/ext) / bilans HDJ ICC

7. Inscription Filière pour les patients graves ou complexes

8. Patients très sévères (niveau C)= présentation RCP IC pour projet thérapeutique

9. Patient très âgé et fragile-moins les guidelines-plus l’environnement / think outside the box

10.Toujours penser à : éducation thérapeutique/ diététique/ réadaptation cardiaque

Les perspectives d’avenir

• Plateformes de Télécardiologie avec recours à monitoring à domicile (FC, poids, biologie, DAI) +/- algorithmes d’aide à la prescription

• Encadrement retour domicile: Prado, HAD

• Polypills= simplification, observance/ Nouveaux Traitements (glifozine, omecamtiv, …)

• Recherche clinique hopital-ville (Projet ARS, développement d’outils pour MG)

• Assistance circulatoire mécanique de longue durée en destination therapy/ Cœur artificiel total?

Comparison of Pulsatile Flow and Continuous Flow LVADs

PF

LVAD

CF

LVAD

Weight (gm) 1250 390

Volume (ml) 450 63

Noise Audibl

e

Silent

Moving parts Many One

Maximal flow

(l/min)*

10 10

Clinical

Durability (yr)

1.5 Est. > 5

yrs

PF LVAD

CF LVAD

“N Engl J Med. November 2009;361

Between June 23, 2006 and September 30, 2017, 177 hospitals participated in Intermacs and, of these, 169 hospitals actively contributed information on a total of 20816 patients. Cumulative patient accrual and the number of participating hospitals over this time period are displayed above.

MOMENTUM 3 Long-Term Cohort: NEJM Publication

Reference: Mehra, et al., NEJM, March 2018

39

Presented as a LBCT at the ACC annual scientific sessions on March 11, 2018

Simultaneous publication in the New England Journal of Medicine

Information contained herein for DISTRIBUTION outside of the U.S. ONLY. Check the regulatory status of the device in areas where CE marking is not the regulation in force.

Largest LVAD Trial Ever Conducted*

Best Continuous Flow LVAD (CF-LVAD) Results Published at 2 Years:

SurvivalHighest published

StrokeLowest published

Suspected Pump Thrombosis‡

Lowest published

Reference: Mehra, et al., NEJM, March 2018

‡ Suspected pump thrombosis events occurred in 2 patients with the centrifugal-flow pump, but none were confirmed or resulted in reoperation or removal for pump malfunction.

10%83% 1%

* Ongoing evaluation of over 2000 patients (1028 all-comers (BTT, BTD, DT) plus 1500 CAP)

Information contained herein for DISTRIBUTION outside of the U.S. ONLY. Check the regulatory status of the device in areas where CE marking is not the regulation in force.

Heart mate 3

• OPTIMISATION TRAITEMENT MEDICAL

• SACUBITRIL VALSARTAN

• FILIERE COORDONNEE DE PRISE EN CHARGE

• TELESURVEILLANCE

• LVAD

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MERCI