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STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE
EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
AU CENTRE HOSPITALIER
DE VALENCE
Dr ARNUTI Brigitte Dr SALLES EmmanuelResponsable du service d’hémovigilance Anesthésiste Réanimateur
IntroductionLa chirurgie prothétique programmée du membre inférieur est hémorragique.Le risque viral lié à la transfusion a motivé le recours à la transfusion autologue programmée (TAP) dans les années 1990.Ce risque est actuellement considérablement réduit
HBV : 1 sur 2 x 10 6
HCV : 1 sur 6 x 10 6
HIV : 1 sur 4 x 10 6
Bactéries : 1 sur 125 000
Plusieurs années de pratique ont mis en exergue les inconvénients de la transfusion autologue programmée
contraintes pour les patients,risque infectieux bactérien, risque d’erreurs humainescoût élevé des culots prélevés non transfusés
Place de la récupération per/postopératoire et de l’Erythropoïetine
62 interventions
Hb moyenne de sortie : 11.2 g/dl
Tous les CG prélevés en TAP sont retransfusés
Première évaluation : 1997
Autologue64%
Homologue28%
Pas de transfusion8%
Recup seule45%
TAP + Recup52%
TAP seule3%
Techniques autologuesTechniques transfusionnelles
Arbre décisionnel : 2000 AMM de L’EPO, il faut alors définir une politique rationnelle d’utilisation des techniques alternatives ( EPO, TAP)
Evaluation rétrospective des Pertes Sanguines Totales moyennes prévisibles dans notre établissement, à partir d’une trentaine de dossiers
Perte Sanguine Totale = Perte Compensée + Perte Non-Compensée (autorisée par le l’abaissement du seuil transfusionnel)PST = ml de CGR à 100% d’Hte (1CGR = 150 ml) + VST x ∆Hte (J-1 et J+5)VST = 65 ml/kg (femme) et 70 ml/kg (homme)700 ml pour une PTH, 800ml pour une PTG
Etablir les Pertes Sanguines Autorisées du patient d’après son seuil transfusionnel lié à ses antécédents, lors de la consultation d’anesthésie à J-30
PSA = VST x ∆Hte (Hb à J-30 et seuil transfusionnel)Avec un dosage d’hémoglobine prescrit lors de la consultation chirurgicale
Stratégie transfusionnelle décidée avec le patient lors d e l a c o n s u l t a t i o n d’anesthésie à J-303 possibilités envisageablesLa récupération per-o p é r a t o i r e e n v i s a g é e systématiquementPermet l’information du patientTraçabilité de la réflexion bénéfice-risqueArchivage dans le dossier d’anesthésie
Arbre décisionnel : 2000
AIDE POUR L’EPARGNE DE SANG
EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE –PTH et PTG
Nom :
Prénom :
PERTE
SANGUINE
AUTORISEE
=
ml de GR
(100% d’Hte)
(se rapporter
aux abaques)
PERTE
SANGUINE
TOTALE
PREVISIBLE
(valable
uniquement au
CH de
VALENCE)
PTH : 700 ml de GR à 100% d’Hte (soit 2 300 ml de GR
à 30% d’Hte )
PTG : 800 ml de GR à 100% d’Hte (soit 2 600 ml de
GR à 30% d’Hte)
Les pertes
autorisées sont
supérieures aux
pertes
prévisibles
Les pertes autorisées sont
inférieures aux pertes
prévisibles
Et
10 g/dl < Hb à J-30 < 13 g/
dl
Les pertes autorisées
sont inférieures aux
pertes prévisibles
Et
Hb à J-30 > 13 g/dl
1
NE RIEN
FAIRE
2
EPO
(ordonnance pré-établie)
3
TAP
(par erythroaphérèse si
possible)
VOTRE
DECISION :
Période 2000-2004
Chute significative des TAP145 en 2000134 en 200189 en 2003
Le pourcentage de CGR autologues non transfusés reste stable et élevé à 46%. Le pourcentage de PFC autologues non transfusés est en augmentation
43% en 2000 52% en 200163 % en 2003
Deuxième évluation en 2005
Une réflexion s’impose alors sur nos pratiques : quelle place résiduelle pour la TAP en chirurgie prothétique ?
Janvier 2005 : le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance décide une évaluation des pratiques transfusionnelles
Audit retrospectif
Intègrée aux EPP
Méthodologie
Totalité des PTH et des PTG de l ’année 2004
Une grille d’évaluation remplie par le binôme anesthésiste / correspondant d’hémovigilance à partir de chaque dossier patient unique
Saisies des données sur le logiciel EPIINFO.
La pharmacie hospitalière indique pour chaque patient s’i l y a eu une dispensation d’EPO
Les 18 dossiers des patients transfusés avec des CGR homologues et qui n’ont pas bénéficié d’EPO ni de TAD sont revus une deuxième fois
Résultats : démographie108 patients concernés par une PTH ou une PTG
101 dossiers évaluables.
69 PTH et 32 PTG
44 Hommes 57 Femmes
Répartition de l ’âge :
Minimum : 47 ans
Maximum : 88 ans
Moyenne : 70,6 ans
26 prélèvements ATD prescrits (26 %)
14 prescriptions d’EPO (14%) pour 37 patients entre 9.7 et 13.0 g/dl
Résultats transfusionnels :
50 % des CGR autologues prélevés sont détruits
L’Hb moyenne de sortie est de 10,5 g/dl soit une perte moyenne de 3 g/dl entre la consultation d’anesthésie et la sortie du patient
Autologue28%
Homologue20%
Homologue + TAP2%
Pas de transfusion50%
TAP + Recup14%
TAP seule36%
Recup seule50%
Techniques transfusionnelles Techniques autologues
Résultats transfusionnels :18 dossiers de patients transfusés en CGR homologues, sans programme de TAP ni EPO
3 contre-indications à l’EPO
8 cas pour lesquels la TAP n’est pas retenue du fait de l’âge et des antécédents cardiaques
1 délai consultation d’anesthésie-chirurgie trop court
1 erreur d’interprétation des abaques lors de la consultation
1 cas de respect de la stratégie avec Pertes Autorisée supérieure au Pertes Prévisibles, mais l’obésité de la patiente a “faussé” l’estimation du VST
3 dossiers sans stratégie retrouvée
L’économie transfusionnelle génère une baisse minime de l’Hb de sortie : 11,2 en 1997 et 10,5g/dl en 2004
Amélioration de la pratique transfusionnelle
Diminution de l’exposition transfusionnelle
Comparaison avec l’étude de 1997
0
16
33
49
65
TAP Homologue Aucune TS homologue + TAP EPO
14
2
50
20
28
8
28
641997 2004
Comparaison avec l’étude OSTHEO
OSTHEO (Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview)
Etude épidémiologique prospective
Menée en 1999 dans 225 centres européens
4013 patients concernés(2640 PTH et 1305 PTG).
Etat des lieux sur la gestion du sang et la stratégie transfusionnelle en chirurgie orthopédique prothétique
Comparaison avec l’étude OSTHEO
Pas de différence sur le taux d’Hb à la sortie : 10.5 g/dl au CHV versus 10.8 g/dl
CGR prélevés et détruits (TAP) : 13% dans l’étude OSTHEO contre 50% au CHV
0
13
25
38
50
Aucune TS Homologue Autologue Homolo + Autolo EPO3
9
35
25
31
14
2
28
20
50 CHV OSTHEO
Conclusion
L'étude a porté sur l'application de la stratégie d’épargne sanguine dans la chirurgie des prothèses de hanche et de genou.Elle a permis de comparer les années 1997 et 2004 au CHV, en référence à l'étude ORTHEONécessaire actualisation de nos abaques
Modification du calcul des pertes sanguines chirurgicalesEstimation sur au moins 50 maladesConsidérer la valeur du 80 ème percentile et non pas la perte sanguine moyenne
Modifier le calcul du VST (afssaps 2002)
Normale Obèse Maigre Athlétique
Femmes 70 60 65 75
Hommes + 5 + 5 + 5 + 5
ConclusionLa stratégie adoptée est appliquée par les anesthésistesNos résultats sont satisfaisants, malgré certaines approximations de calcul et d’estimation des pertes sanguinesNos abaques ont permis d’anticiper la transfusion homologue, avec une nette diminution de l’exposition transfusionnelleForte diminution du recours à la TAP
Indications restantes :femmes jeunes en âge de procréation (peu concernées)saignements très importants prévisiblesgroupe sanguin rare ou avec agglutinines irrégulièrespopulations à risques particuliers demande explicite
Un usage plus fréquent de l'érythropoïétine pourrait être envisagéPlace de techniques de récupération per/post-opératoires
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