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Developing people for health and healthcare
Simulation Training Programme
London School of Paediatrics
Human Factors
Programme d’Entrainement Pédiatrique par Simulation
Succès et Erreurs
FACTEURS HUMAINS
Claudine De Munter
Developing people forhealth and healthcare
L’efficacité de la performance dépend de:
Facteurs humains
Les facteurs qui affectent la performance:
les qualités humaines qui influencent la sécurité des patients:
travail seul ou travail en équipe.
Developing people forhealth and healthcare
Simulation dans l’aviation
Developing people forhealth and healthcare
Error chain anatomy
Erreur Humaine Organisation mal conçue
CatalysateurSituation difficile
Perte de conscience de ce qui se passe
Erreur finale– point de non retour
Evenement grave
La chaine des erreurs
Developing people forhealth and healthcare
Error chain anatomy
Evènement grâve
La chaine des erreurs
Manque de lit, manque de staffÉquipement non fiablePas de protocolesPas de connaissancePas d’entrainementMauvaise relations entre membre de staffMauvaise éthique de travailMédicaments mal ranger / difficiles a trouverCulture/Relations entre personnel
Organisation mal conçue
Developing people forhealth and healthcare
La chaine des erreurs
Manque de communication
Ne vérifie pasNe cherche pas a mieux comprendrePeur de demanderPeur de dire, de parler
S’écarte des protocoles
l
Erreur Humaine
EVENEMENT GRAVE
Developing people forhealth and healthcare
Developing people forhealth and healthcare
Travail en équipe: Quelles sont les qualités nécessaires lors d’une
situation de crise?
Coopération de tous les membres de l’équipe
Leadership
Connaissance de son rôle actif
Conscience de la situation et l’environnement
Prise de décision
Developing people forhealth and healthcare
Qualités ‘non-matérielles’
Communication
Coopération Leadership Conscience de la situation Prise de décision
Faire une équipeRespect pour tous les membresS’entre aiderÉviter les conflits
Sur de soiConnaissanceCoordination
Pour tous les membresConnaissanceAnticipation
ConnaissanceComprendre les problèmesAvoir des Options
Developing people forhealth and healthcare
Developing people forhealth and healthcare
Etre conscient à tout moment de cequi se passe
Le leader: Fait le diagnostique et donne des ordres
Savoir ce que fait chaque membre de l’équipe à tout momentÊtre informe de tout ce qui est fait ou se passe
Chaque membre de l’équipe:Savoir ce qu’il fait, doit faire
Savoir ce à quoi s’attendre comme effet suite au geste effectuéObserver le patient
Communiquer avec le leader
Developing people forhealth and healthcare
Pour assurer d’un control optimal lors d’une situation de crise
Le leader doit:
• Avoir une liste de tout ce qui va devoir être fait• En discuter à l’avance si possible• Débuter en donner un plan d’action• Être claire et net dans sa diction• Impliquer tous les membres de l’équipe• Connaitre les risques et sources d’erreurs
Developing people forhealth and healthcare
Quels sont les risques et source d’erreursen désordre…
1 Déviation / Changement de la normale2 Sauter des étapes/ mauvaise information3 Patient: Réponses inattendue / Ambiguë4 Refuser de changer d’avis5 Confusion6 Peur7 Déni – refus d’admettre qu’on se trompe8 Fatigue9 Mauvaise communication10 Équipement ne fonctionnant pas11 Faute de prise de décision à temps
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Quels sont les risques et source d’erreurs
1 Mauvaise communication2 Peur……….Faute de prise de décision a temps3 Fatigue4 Déni – refus d’admettre qu’on se trompe5 Refuser de changer d’avis6 Sauter des étapes/ mauvaise information7 Réponses inattendue / Ambiguë du patient8 Confusion9 Patient: Déviation / Changement de la normale10 Équipement ne fonctionnant pas
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Questions?
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