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Carmine Nudo, MD CM, FRCPC
Suivi de l'hépatite C:
Quand référer?
2 Conflits d’intérêts potentiels
Abbvie Comité scientifique
Gilead Conferencier, comité scientifique
Intercept Conferencier
Lupin Conferencier, comité Scientifique
Janssen Comité Scientifique
Merck Conferencier
3 Objectifs d'apprentissages
Reconnaître dans quels cas référer un patient présentant avec hépatite c traitée ou non, à un gastro-entérologue ou un hépatologue
Identifier et effectuer les bilans nécessaires préalablement à la consultation auprès du spécialiste
4 50M, VIH/HCV, GT1a…
A. IMC 24kg/m2 , ALT 80 U/L, AST 40 U/L – Plaq 200 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=250 dB/m, E=7 kPa
B. DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L,
– Plaq 175 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=350 dB/m, E=9 kPa
C. IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L
– Plaq 140 x 10⁹/L – FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa – Echo abd: masse 2cm
5 History of HCV treatment
Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
IFN 6 mos
PegIFN/ RBV
12 mos
IFN 12 mos
IFN/RBV 12 mos
PegIFN 12 mos
2001
1998
2011
Standard IFN
RBV
PegIFN
1991
DAAs
PegIFN/ RBV/ DAA
IFN/RBV 6 mos
6
16
34
42 39
55
70+
0
20
40
60
80
100
DAA + RBV ± PegIFN
90+
2013
DAA: SVR Rates > 95% for All Recommended
First-line HCV Regimens
6 Quand référer?
Pré-AAD (Peg-inf / RBV)
– Tous patients
AAD:
– Traitement simplifié
– RVS >95%
– Diminution des effets secondaires
– Traitement transféré des gastro-hépatologues aux médecins généralistes et microbio/infectiologues
7
La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec
8 Hepatitis C
9
Organisation mondiale de la Santé (OMS)
10 Quand référer?
Patients avec ou à risque de fibrose avancée (F3) ou cirrhose (F4)
Autres maladies du foie
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S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
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S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
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La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec
b-hCG
15 HCV Guidelines - Coinfection
Les personnes co-infectées par le VIH / VHC doivent être traitées/retraitées de la même manière que les personnes mono-infectées
– interactions avec les médicaments antirétroviraux
– Taux de RVS similaires à mono-infectée
Risque de réactivation du VHB avec traitement anti-VHC
www.hcvguidelines.org
16 Quand référer?
Co-infection (HBV, VIH) *
Comorbidités multiples (IRC…)
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S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
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Factors Associated with Accelerated Fibrosis Progression
Host Viral
Nonmodifiable
• Fibrosis stage
• Inflammation grade
• Older age at time of infection
• Male sex
• Organ transplant
Modifiable
• Alcohol consumption
• Nonalcoholic fatty liver disease
• Obesity
• Insulin resistance
• Genotype 3 infection
• Coinfection with HBV or HIV
www.hcvguidelines.org
19 Cirrhose?
Examen physique:
– Angiomes stellaires, splénomégalie, ascite, l'œdème périphérique, jaunisse…
Anomalies de laboratoire:
– Plaq. < 150 × 10⁹, albumin, bilirubin, INR
– AST/ALT >1
– Echographie
20 L'évaluation de la fibrose
Biopsie du foie – “Gold Standard”
FibroScan
Analyse sanguine
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Biopsie du foie - fibrose
Le score METAVIR
– Grade (l’activité/inflammation, A0-A4)
– Stade (fibrose, F0-F4)
Fibrose avancée (F3-F4)
Fibrose non-avancée (F0-F2)
22 Elastographie
www.echosens.com
23 CAP
www.echosens.com
24 Tests sanguins
AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100
FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])
NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x
IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])
25 Tests sanguins
AST to Platelet Ratio (APRI) - AST (/ULN)/platelet (109/L) x 100
FIB-4 - age (yr) x AST [U/L]/(platelets [109/L] x (ALT [U/L])
NAFLD Fibrosis Score (NFS) - (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x
IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])
www.mdcalc.com qxmd.com
26 FibroScan
Les tests non invasifs doivent toujours être interprétés selon le:
– contexte clinique, compte tenu des résultats d'autres tests (biochimique, radiologique et endoscopique) et tenir compte des critères de qualité recommandés pour chaque test.
Journal of Hepatology 2015 vol 63, 237-264
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La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec
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H Shah et al. CMAJ June 04, 2018 190 (22)
, b-hCG
29 Quand référer?
Fibrose avancée
– Référée à un spécialiste.
Stades 3 et 4
– Dépistés pour hépatome.
Stade 4 (cirrhose)
– Dépistée pour l'hypertension portale / varices / osteoporose
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S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
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S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
32 Suivi après guérison
Stade F0-F2 avant le traitement:
– n’ont plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C
– suivis de la même façon que s’ils n’avaient jamais été infectés
Stade F3-F4
– RVS chez le sujet cirrhotique réduit, mais n’élimine pas entièrement, le risque de carcinome hépatique.
– Dépistage q 6 mois du carcinome hépatocellulaire reste nécessaire chez les F3-F4 (Echo abd +/- AFP)
La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C. Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec
33 Non traitée ou échec
Surveillance à long terme
– limiter les cofacteurs qui favorisent la progression de la fibrose hépatique
– dépister l’évolution vers une cirrhose
– réévaluer la possibilité de traitement
– Bilan hep, INR, FSC q 6-12 mois
Guide pour les professionnels de la santé du Québec. MSSS Quebec. www.hcvguidelines.org
34 50M, VIH/HCV, GT1a… (A)
IMC 24kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L Plaq 200 x 10⁹/L FibroScan: CAP=250 dB/M, E=7.2 kPa
– APRI: 0.5
– FIB-4: 1.12
– FibroScan: S1-S2, F1-F2
Tx avec AAD, SVR 12/24
– ALT 30, AST 20
Plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C. Risque de réinfection?
35 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)
DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa
– APRI: 0.6
– FIB-4: 1.28
– FibroScan: S3, F2
Tx avec AAD, SVR 12/24
– ALT 70, AST 35
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Persistently altered liver test results in hepatitis C patients after sustained virological response with direct-acting antivirals.
Prospective study of HCV-infected patients and SVR after DAA. – N=1112, 70.8% males, (median age 53 y) – 38.8% cirrhosis, 56.8% HIV-coinfected
- Persistent alteration of liver tests at SVR12/24 - Previously diagnosed liver disease were excluded - Causes were determined according to standard clinical practice
Persistent alteration of liver tests:
– 11.7% all patients – 9.4% HCV-monoinfected – 13.5% HIV-coinfected (P = .046)
Main etiologies:
– 36.2% Nonalcoholic fatty liver disease – 23.1 % Alcohol – 14.6 % Drugs
A Olveira et al. J Viral Hepat. 2018 Jul;25(7):818-824
37
R Myers et al. Can J Gastroenterol Hepatol 2015
Glucose, lipids, TSH
38
Hepatic steatosis (HS) progresses faster in HIV mono-infected than HIV/HCV co-infected patients and is associated with liver fibrosis.
(LIVEHIV) LIVEr disease in HIV - Canadian prospective cohort study using TE and CAP to screen for HS and liver fibrosis, in unselected HIV-infected adults.
726 HIV-infected patients (22.7% HCV co-infected) – 313 patients followed for a median 15.4 months – HS
- 36.1% in HIV mono-infected - 38.6% in HIV/HCV co-infected
– HS progression - 37.8% per 100 person-years in HIV mono-infection - 21.9 in HIV/HCV co-infection
HS progresses faster / associated with liver fibrosis progression
in HIV mono-infection – but not in HIV/HCV co-infection.
T Pembroke et al. J Hepatol. 2017 Oct;67(4):801-808
39 50M, VIH/HCV, GT1a… (B)
DB 2, IMC 28kg/m2, ALT 80 U/L, AST 40 U/L, Plaq 175 x 10⁹/L FibroScan: CAP=350 dB/M, E=9 kPa
– APRI: 0.6
– FIB-4: 1.28
– FibroScan: S3, F2
Tx avec AAD, SVR 12/24
– ALT 70, AST 35
40
S Strasser. Aust Prescr 2017;40:64-9
*If F0-F2
41 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)
IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm
– APRI: 1.2
– FIB-4: 2.4
– FibroScan: S3, F4
42 F3-F4
J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018
43 Diagnostic d’Hépatome
Alpha fetoprotéine (AFP ≥ 20ng/mg)
– peut être normal / ou faussement élevé
Scan AP multiphase ou IRM avec Gadolinium
– hypervascularisation artérielle et lavage phase portal et/ou tardif
Biopsie est rarement nécessaire
44 F3-F4
J Marrero et al. Hepatology. 68(2). 2018
45 50M, VIH/HCV, GT1a… (C)
IMC 28 kg/m2, ALT 80 U/L, AST 60 U/L Plaq 140 x 10⁹/L FibroScan: CAP=300 dB/m, E=13 kPa Echo abd: masse 2 cm
– APRI: 1.2
– FIB-4: 2.4
– FibroScan: S3, F4
Scan AP multiphase ou IRM avec Gado AFP
Référer
46 Quand référer?
F3 / cirrhose
Masse hépatique
Co-infection (HBV, VIH) *
Comorbidités multiples (IRC…)
Échec traitement
Enzymes hépatiques élevées malgré RVS
Voulez éliminer autres maladies – NAFLD/NASH, hémochromatose, HAI…
Grossesse, nouveau-né *
47
Investigations
Glucose, lipids, TSH AFP, Scan AP multiphase, IRM avec Gadolinium
48 Questions?
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