Suivi degrossesse Naissance La médecine périnatale Réseau daval Grandir ensemble Réseau daval...

Suivi de grossesse

Suivi de grossesse

NaissanceNaissance

La médecine périnataleLa médecine périnatale

Réseau d’aval Grandir ensemble

Réseau d’aval Grandir ensemble

suivisuivi

Réseau de coopération Inter Hospitalière

Réseau de coopération Inter Hospitalière

Réseau d’amontSuivi grossesse-Guidance des professionnels

Réseau d’amontSuivi grossesse-Guidance des professionnels

PLAN SANTE PUBLIQUE&

PERINATALITE

22SA14SA 24SA 32SA 37 - 41SA

TAUX DE NATALITÉ 2005

TAUX DE NATALITÉ 2006

TAUX DE MORTALITÉ 2005

TAUX DE MORTALITÉ 2006

TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2005

TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2006

UNION EUROPÉENNE (27 PAYS)

10,44 10,57 9,80 9,60   4,70

ALLEMAGNE 8,32 8,17 10,07 9,97 3,90 3,80

AUTRICHE 9,49 9,41 9,13 8,97 4,20 3,60

BELGIQUE 11,26 11,51 9,86 9,63 3,70 4,00

BULGARIE 9,18 9,61 14,65 14,73 10,40 9,70

CHYPRE 10,88 11,30 7,15 6,64 4,60 3,10

DANEMARK 11,86 11,95 10,14 10,20 3,80 3,80

ESPAGNE 10,75 10,95 9,92 8,42 4,40 3,80

ESTONIE 10,66 11,07 12,86 12,89 5,40 4,40

FINLANDE 11,01 11,17 9,14 9,13 3,00 2,80

FRANCE MÉTROPOLITAINE

12,70 12,99 8,64 8,45 3,60 3,60

GRÈCE 9,69 10,05 9,46 9,46 3,80 3,70

HONGRIE 9,67 9,92 13,46 13,07 6,20 5,70

IRLANDE 14,68 15,07 6,60 6,45 4,00 3,70

ITALIE 9,45 9,50 10,05 9,47 4,60 4,20

LETTONIE 9,34 9,73 14,25 14,47 7,80 7,60

LITUANIE 8,95 9,21 12,83 13,20 6,80 6,80

LUXEMBOURG 11,55 11,67 7,78 7,97 2,60 2,50

MALTE 9,56 9,56 7,76 7,91 6,00 3,60

PAYS-BAS 11,51 11,32 8,36 8,28 4,90 4,40

POLOGNE 9,55 9,81 9,65 9,69 6,40 6,00

PORTUGAL 10,37 9,96 10,19 9,64 3,50 3,30

RÉPUBLIQUE TCHÈQUE

9,99 10,31 10,14 10,20 4,40 3,80

http://www.ined.fr/fr/pop_chiffres/pays_developpes/natalite_mortalite_infantile/

4443424140393837363534333231302928272625

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Poids corporel (g)

+ 2 DS

- 2 DS

MOY

Age GestationnelAge GestationnelAge GestationnelAge Gestationnel

MORTALITE PERINATALE PROCHE DU TERME OU à TERME

À PARTIR DES DONNEES REGIONALES DES PAYS DE LA LOIRE

RESEAU SECURITE NAISSANCE « NAÎTRE ENSEMBLE »

Jean Christophe Rozé, Bernard Branger.

45 Perinatal networks

DONNEES ORS OPERA IMG RSN GRANDIR ENSEMBLE

BASE DONNEES NIVEAU III BASE DONNEES NIVEAU III

PLAN

• MORTALITE PERINATALE– IMG– MORTALITE ANTE ET PERNATALE– MORTALITE POSTNATALE

• MORBIDITE– À COURT TERME– À MOYEN TERME

LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE

LA MORTALITE PERINATALE

IMGAPRES 35SA

AVANT 36SA

5.46.4 5.9

7.9 7.68.2 8.1

7.2

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Po

ur

mille

Nais

san

ces

PERIODE %

10-21SA 38,3

22-31SA 49,7

32 & plus 12,1

ENVIRON 60% des IMG CONTRIBUE à LA MORTALITE PERINATALE

Fig/

CDPN PAYS DE LA LOIRE 2008 NAnomalies chromosomiques 135Cardiopathies 23Anomalies neurologiques 83- Cérébrales 53- Tube neural 30Anomalies urinaires 17Polymalformations 62RPM, anamnios 14Indications maternelles 7RCIU 10Abdomen et digestif 5Divers 31- Membres (isolés) 6- Infections 3- Hernie diaphragmatique 0- Poumon 1- Gémellaires, sd TT 1- Toxique 0- Mucoviscidose  - Cou ou face 7- Autres 13

Total 387

SOIT 8, 2 pour mille dont 5 pour mille participe à la mortalité périnataleEt 4,8 participerait à la mortalité périnatale proche du terme

LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE

LA MORTALITE PERINATALE

IMGAPRES 35

SAAVANT 36SA

Données régionales

MFIU 96 2,33

DC per partum 11 0,27

Mortalité Néonatale 51 1,24

Mortalité Périnatale 158 3,83Nombres de naissances 41250

Données régionales recueillies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz)

Données régionales

MFIU 96 2,33

DC per partum 11 0,27

Mortalité Néonatale 51 1,24

Mortalité Périnatale 158 3,83

Nombres de naissances 41250

Données régionales recueilliies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz)

Semin Perinatol 30:276-287 © 2006

PLAN

• MORTALITE PERINATALE– IMG– MORTALITE ANTE ET PERNATALE– MORTALITE POSTNATALE

• MORBIDITE– À COURT TERME– À MOYEN TERME

ANNEES DENOMINATEUR NB MORT pour 1000

1987 - 1993 140198170 soit 24

cas/an 1,21

1994 - 2000 142986115 soit 16

cas/an 0,80

2001 - 2007 162628 90 soit 13 cas/an 0,55

Evolution de la mortalite néonatale vue en réanimation sur 21 ans

(Loire Atlantique & Vendée=24000n/an)

Evolution de la mortalité néonatale vue en réanimation sur 21 ans

(Loire Atlantique & Vendée =24000 nnés/an)

MALFCOEUR

CHOC + INFECTIONS

MALF. DIVERS

MALFNEURO

EAI

RESPI

MALFRESPI

NPour1000 N

Pour1000 N

Pour1000 N

Pour1000 N

Pour1000 N

Pour1000 N

Pour1000

45 0,32 28 0,20 10 0,07 13 0,09 29 0,20 11 0,08 20 0,14

25 0,17 13 0,09 8 0,06 3 0,02 18 0,13 8 0,06 16 0,11

23 0,14 10 0,06 6 0,04 3 0,02 17 0,10 7 0,04 8 0,05

0.001 0.001 0.40 0.001 0.05 0.44 0.03

% d’INBORN pami les TGVx

Mortalité diminuée de 12.7% à 5.9%

Circulation 1999, 916-8. D Bonnet

• Preoperative mortality was 15 of 250 (6%; 95% CI, 3% to 9%) in the neonatal group and 0 of 68 in the prenatal group (P<0.05). Postoperative morbidity was not different (25 of 235 versus 6 of 68), but hospital stay was longer in the neonatal group (30+/-17 versus 24+/-11 days, P<0.01). In addition, postoperative mortality was significantly higher in the neonatal group (20 of 235 versus 0 of 68, P<0.01)

• Prenatal detection of this cardiac defect must be increased to improve early neonatal management. In utero transfer of fetuses with prenatal diagnosis of TGA in an appropriate unit is mandatory.

Hernie diaphragmatique

COMPOSANTE DE LA MORTALITEPERINATALE à TERME

ou Proche du TERME

IMG 3,8MFIU & PERNATALE 2,6POST NATALE 0,6POST NATALE NIVEAU III 0,6MORTALITE PERINATALE AUTRE 2,4MORTALITE PERINATALE 10,0

PLAN

• MORTALITE PERINATALE– IMG– MORTALITE ANTE ET PERNATALE– MORTALITE POSTNATALE

• MORBIDITE– À COURT TERME– À MOYEN TERME

SFMP, 2007

SFMP, 2007

PLAN

• MORTALITE PERINATALE– IMG– MORTALITE ANTE ET PERNATALE– MORTALITE POSTNATALE

• MORBIDITE– À COURT TERME– À MOYEN TERME (2 ans)

GRANDIR ENSEMBLE

GRANDIR ENSEMBLE 741 enfants>35SA

Base ~= 140 000 naissances Lieu d’hospitalisation N N/an %

IIa (Néonatalogie/Nurserie) 214 54 28,9

IIb (soins intensifs/intermédiaire) 213 53 28,7

III (réanimation) 314 79 42,3

N N/an %Rien 282 71 38,1Désobstruction 190 48 25,6VA au masque 110 28 14,8Intubation 60 15 8,1MCE 18 5 2,4MCE + ADRENAL. 15 4 2,0

N %2003 198 26,72004 192 25,92005 170 22,92006 181 24,4

AGE GESTATIONNEL N %36 198 26,737 155 20,938 108 14,639 110 14,840 84 11,341 83 11,242 3 0,4

741 INCLUS

7 Décès durant les 2 premières années

12 Déménagements Hors région

81 Refus secondaires + 11 autres raisons

23 Perdues de vue

Vue à 2 ans 607 (82%)

Normaux 494 (67% ) Patho. 90 (12% ) P. syndromique 23 (3%)

82% des vues à 2ans14% des vues à 2ans4% des vues à 2ans

Groupe 1 Groupe 2

% %

NORMAL 67 86

PATHOLOGIQUE 28 10

P. SYNDROMIQUE 5 3

AGE GESTATIONNEL 36-37 38-39 40-42

% % %

NORMAL 83 77 84

PATHOLOGIQUE 14 16 14P. SYNDROMIQUE 3 7 1

100 000 naissances à terme

1100 enfants ont un score d’Apgar basApgar 1min <3 5min<7 (1%)

340 sont transférés (0,34%)

47 décèdent pendant l’hospitalisation (0.04%) 293 sortent vivants (0.3%)

47 ont un examen anormal 63 ont un examen suspect 183 sont normauxÀ 2 ans :

640 ne sont pas transférés (0.64%)

98900 ont un score d’Apgar normal

980 non malformés (0,98%) 120 malformés (0.1%)

0.1%

Données d’un service de maternité Niveau III

Données du service de néonatalogie du Niveau III

Données du réseau Grandir Ensemble

0.2%

CONCLUSION (1)

Sujet difficile Estimation

EVENEMENTS DEFAVORABLE à TERME Pour mille naissances Pour notre région : 45 000

IMG concernat la population à terme

Avt 22 SA 3,1 140

Apr 22 SA 4,8

8,6

216

MFIU 2,3 104

DC per Natal 0,3 14

Post Natal 1,2 54

Evénement néonatal avec développement pathologique à 2ans 1,1 50

CONCLUSION (2)

Déclaration de grossesse

Terminaison de grossesse•Modalité•AG

JC Rozé, CHU de Nantes, U149, Réseau Naître EnsembleRéseau Grandir Ensemble

Grande prématurité :1995-2005IncidenceÉvolution des facteurs de risqueEvolution de la prise en chargeDevenir

Incidence

• Enquêtes périnatales nationales

1.6% 2.0% (1.5 -2.3)

Enquête périnatale nationale 2003

<32SA = 1.3 % des naissances vivantes

Loire Atlantique - Vendée

y = 0,0003x + 0,0045

R2 = 0,5676, p=0.08

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1995 1996 – 97 1998 - 99 2000 - 01 2002 - 03 2004 - 05

N=222

N=279

% des naissances vivantes domiciliées AG 24-30 SA

Facteurs de risque, Contexte de prématurités

EPIPAGE 1997

Bases de données

• Données d’EPIPAGE 1997, suivi à 5 ans

• Base de données du service de neonatalogie du CHU de Nantes 1995-2005, seul Niveau III d’un bassin de 22000 naissances

Contexte de grande prématurité

19971995 2005

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1995

1996

-199

7

1998

-199

9

2000

-200

1

2002

-200

3

2004

-200

5

CHU Nan

tes

EPIPAGE

AUTRE

MAP

RPM

RCIU

HTA

G MULT

Prématurité consentie

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1995

1996

-199

7

1998

-199

9

2000

-200

1

2002

-200

3

2004

-200

5

EPIPAG

E

VB Spont

Ces W

VB Decl

Ces avtW

Corticothérapie anténatale

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005

Absence C.

Corticothérapie

EVOLUTION PRISE EN CHARGE EN NEONATALOGIE

• CPAP+surfactant vs INTUBATION+surfactant

• CPAP+surfactant vs CPAP (étude COIN)

• NO (domaine de la recherche et dans le future ?)

• Réanimation moins agréssive “do not touch”

• Soins de développement

Cor

ticot

héra

pie

pos

t na

tale

Cat

écho

lam

ines

%

%

Diminution de l’agressivité de la réanimation

0

5

10

15

20

1 <= 1996,00 2 1997,00 -1998,00

3 1999,00 -2000,00

4 2001,00 -2002,00

5 2003,00 -2004,00

6 2005,00+

OR = 0.79 (0.74-0.84) /an

0

5

10

15

20

25

30

1 <= 1996,00 2 1997,00 - 1998,00 3 1999,00 - 2000,00 4 2001,00 - 2002,00 5 2003,00 - 2004,00 6 2005,00+

OR = 0.90 (0.86-0.94) /an

VA

sur

tub

e tr

aché

alS

urfa

ctan

t

%

%

Non modification de certaines thérapeutiques

OR = 0.79 (0.74-0.84)

05

1015202530354045505560

1 <= 1996,00 2 1997,00 -1998,00

3 1999,00 -2000,00

4 2001,00 -2002,00

5 2003,00 -2004,00

6 2005,00+

05

1015202530354045505560

1 <= 1996,00 2 1997,00 - 1998,00 3 1999,00 - 2000,00 4 2001,00 - 2002,00 5 2003,00 - 2004,00 6 2005,00+

OR = 0.99 (0.96-1.02)

OR = 0.95 (0.93-0.98)

Durée ventilation, O2

Durée ventilation Durée O2

0

5

10

15

20

1 <= 1996,00 2 1997,00 -1998,00

3 1999,00 -2000,00

4 2001,00 -2002,00

5 2003,00 -2004,00

6 2005,00+

0

5

10

15

20

1 <= 1996,00 2 1997,00 -1998,00

3 1999,00 -2000,00

4 2001,00 -2002,00

5 2003,00 -2004,00

6 2005,00+

DB

PLé

sion

s cé

rébr

ales

%

%

Diminution de la morbidité

OR = 0.90 (0.86-0.95)

OR = 0.89 (0.84-0.95)

Caractéristique P OR [ Interval de Confiance ]

Zscore 0,001 1,4 1,2 1,7

Age gestationnel 0,000 1,6 1,6 1,7

Contexte 0,000 RPM >24H    

•AUTRE 0,013 0,5 0,3 0,9

•hemorragie 0,758 0,9 0,4 2,1

•HTA isolée 0,023 1,8 1,1 3,0

•HTA&RCIU 0,231 0,7 0,3 1,3

•MAP 0,214 0,8 0,6 1,1

•RCIU iso 0,001 0,4 0,2 0,7

•RPM 0,530 0,9 0,5 1,4

G Multiple 0,001 0,6 0,5 0,8

Corticothérapie 0,000 2,0 1,5 2,6

Devenir à court terme

EPIPAGE

Evolution de la survie depuis 10 ans

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005

Par année: ORa =1,11 [1,01 1,21]p=0.02

60%

77%

91%

96%

EPIPAGE

Devenir à 5 ans

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<=26 27-28 29-30 31-32

examen normal

déficience motrice

perdue de vue

dcd

EPIPAGE

Cognitif

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<=26 27-28 29-30 31-32

QI>85QI<=85

perdue de vue / QI non réalisédcd

EPIPAGE

Facteurs de risques de QI<86 p OR 95% IC  

ZSCORE 0,002 0,8 0,6 0,9

AG (sa) 0,000 0,9 0,8 0,9

CONTEXTE : RPM plus 24H 0,014      

AUTRE 0,982 1,0 0,6 1,7

hemorragie 0,000 3,2 1,7 6,0

HTA iso 0,088 1,4 1,0 2,0

HTA & RCIU 0,810 1,1 0,5 2,2

MAP 0,156 1,2 0,9 1,7

RCIU iso 0,359 1,4 0,7 2,8

RPM 0,033 1,7 1,0 2,6

G multiple 0,061 1,3 1,0 1,6

CORTICOTHÉRAPIE ANTENATALE 0,403 0,9 0,7 1,2

PROFESSION (SANS PROF ) 0,017      

Agriculteurs 0,810 0,9 0,3 2,9

artisans, chef entrep. 0,058 0,4 0,2 1,0

cadres, prof intello 0,011 0,5 0,3 0,8

prof interm 0,008 0,5 0,3 0,8

Employes 0,000 0,4 0,3 0,7

Ouvriers 0,131 0,7 0,4 1,1

NIVEAU ÉTUDE SUPÉRIEURE MÉRE 0,000 0,4 0,3 0,5

EPIPAGE

Rôle de l’environement éducationel

Age gestationnel (SA)EPIPAGE

Allaitement maternel

EPIPAGE

31.5

30.5

29.5

28.5

Pronostic individuel # pronostic de groupe

420 g

26SA

Prématurité consentie

RCIU

sur HTA, HELP Sd

420 g

26SA

Prématurité consentie

RCIU

sur HTA, HELP Sd

Grandir ensembleréseau d’aval du réseau de santé périnatale

« Naître ensemble »des Pays de la Loire

Dossier déposé en Décembre 2002

Début inclusion Mars 2003

Le Mans

AngersNantes

40 000 naissances1 coordinatrice 3 secrétaires

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 <=26,00

2 27,00

-28,00

3 29,00

-30,00

4 31,00

-32,00

Grandir ensemble 2002-2003, Examen Neuromoteur normal à 2ans

EPIPAGE 1997, Examen Neuromoteur normal à 5ans

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 26 27 - 28 29 - 30 31 –32

Grandir ensemble 2002-2003, QD>=86 2ans

EPIPAGE 1997, QI>=86 5ans

Dénominateurs : enfants testés

n=30 n=74 n=146 n=235

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

< 26 27 - 28 29 - 30 31 –32

Grandir ensemble 2002-2003, QD>=86 à 2ans

EPIPAGE 1997, QI>=86 à 5ans

Dénominateurs : enfants vivants

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<26SA 27-28SA 29-30SA 31-32SA

Exa

men

neu

rom

oteu

r à

2 an

sQ

uotie

nt d

e dé

velo

ppem

ent

Non vu

Pathologique ou suspect

Normal

QD non réalisé

QD <85

QD > 85

Conclusion: grande prématurité

• Incidence: tendance à augmentation • Contexte : stable, mais plus de prématurité

consentie, plus de corticothérapie anténatale• Morbidité diminue: lésions cérébrales, DBP• Mortalité diminue au fil du temps• Devenir à 2 et 5 ans. Fréquence relativement

importante des incapacités motrices et cognitives => rôle des réseau de suivi. MAIS TEMPS DE REPONSE LONG. Nous espérons une meilleure évolution. Résultats encourageant à 2 ans à confirmer à 5 ans.

LA NOTION DE RISQUE

• MAISON DE NAISSANCE

• SIEGE

• STREPTO B

• NOTION DE CONTRAT (Loi Kouchner)– Mère, fœtus– Nouveau-né

LA GESTION DU RISQUEEN NIVEAU I

• LES ACTEURS

• LA COMPLEXITE DE LA DECISION

LA MORTALITE MATERNELE

• 9 pour 100 000 naissances

• Comité national

Le DIAGNOSTIC ANTENATALE

• 9 pour 100 000 naissances

• Comité national

Suivi de grossesse

Suivi de grossesse

NaissanceNaissance

La médecine périnataleLa médecine périnatale

Réseau d’aval Grandir ensemble

Réseau d’aval Grandir ensemble

suivisuivi

Réseau de coopération Inter Hospitalière

Réseau de coopération Inter Hospitalière

Réseau d’amontSuivi grossesse-Guidance des professionnels

Réseau d’amontSuivi grossesse-Guidance des professionnels