Suivi métabolique grossesse diabétique Anne marie GUEDJ CHU Nîmes

Suivi métabolique Suivi métabolique grossesse grossesse diabétiquediabétique

Anne marie GUEDJAnne marie GUEDJ

CHU NîmesCHU Nîmes

Besoins en insuline Besoins en insuline

Besoins en insulineBesoins en insuline

• 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jourgrossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour

• 60% besoins en bolus 60% besoins en bolus • 40% besoins sur les intermédiaires 40% besoins sur les intermédiaires

1 à 1,40g/l

0,68 à 0,94g/l

0,90 à 1,20g/l0,72 à 1,06g/l

O

B

J

E

C

T

I

F

S

0,72 à 1,06 g/l 0,90 à 1,44g/l

Objectifs « nîmois »Objectifs « nîmois »

• Glycémie à jeun <0,95g/lGlycémie à jeun <0,95g/l• Les autres : 0,7 à 1,30g/l Les autres : 0,7 à 1,30g/l

• HbA1c <6,5% pendant les 3 HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestrestrimestres

• Fructosamine <300µmol/l tous les Fructosamine <300µmol/l tous les mois mois

HypoglycémiesHypoglycémies

hormones de la contra régulation hormones de la contra régulation pendant la grossessependant la grossesse

• Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)• Non perception des hypoglycémies Non perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère Risque élevé hypoglycémie sévère

pendant 1pendant 1erer trimestre trimestreA priori pas d’effets indésirable sur le A priori pas d’effets indésirable sur le

foetusfoetusEger M, 1997 Diab Metab

Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie

• Multi injectionsMulti injections – Minimum 3 injections /jour:Minimum 3 injections /jour:

• Rapid-rapid-prémixRapid-rapid-prémix

– Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)• 3 rapides (une avant chaque repas)3 rapides (une avant chaque repas)• Intermédiaire ( une le soir , parfois une Intermédiaire ( une le soir , parfois une

matin et soir )matin et soir )

Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie

• Pompes à insulines Pompes à insulines – S/C S/C – Bolus 3 à 4/jBolus 3 à 4/j– DB variables selon patientes DB variables selon patientes

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

• Départ amélioration de l’équilibre Départ amélioration de l’équilibre plus facile par pompeplus facile par pompe

• Actuellement vu le type d’insuline et Actuellement vu le type d’insuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent , peut être plus équilibre équivalent , peut être plus vite obtenu par pompe (CI vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie )Rétinopathie )

Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

? Pompes ou injections? Pompes ou injections

Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

ModalitésModalités

Pompe Pompe

• Permet normalisation plus rapide des Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c glycémies et HbA1c

• Diminution de la variabilité glycémique Diminution de la variabilité glycémique • Mais risque cétose plus rapide ( +++ Mais risque cétose plus rapide ( +++

délétère fœtus : acidocétose délétère fœtus : acidocétose 50% 50% MFIU)MFIU)

EDUCATION +++EDUCATION +++

• Injections : adaptation dose (protocole Injections : adaptation dose (protocole selon dextro selon dextro départdépart ou d’arrivée) ou d’arrivée)

• Pompe (prestataire + hospitalisation ): Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage changement KT, remplissage réservoir , manipulation pompes réservoir , manipulation pompes ( DB/Bolus)( DB/Bolus)

• Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travailde travail

Diabète type 2 : difficulté éducation ++++

Protocole bolus Protocole bolus

Protocole bolusProtocole bolus

AutosurveillanceAutosurveillance

Quantité sang : 0,3 -1 µl

Temps: 5 secondes

Mémoire: 300

Logiciel: rendu +++ et coût

Facilité , douleur

Recherche cétonémieRecherche cétonémie

Hospitalisation

Surveillance urinaireSurveillance urinaire

• Recherche cétonurie Recherche cétonurie – En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour

dépister début de cétose et faire dépister début de cétose et faire supplément d’insuline ( en général 2U/+)supplément d’insuline ( en général 2U/+)

– Recherche cétose jeune fréquente Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse pendant grossesse

– La cétose pourrait être délétère pour La cétose pourrait être délétère pour foetus foetus

Surveillance urinaireSurveillance urinaire

• Recherche glucosurie Recherche glucosurie

• Recherche nitrates ou leucocytesRecherche nitrates ou leucocytes

• Recherche protéinurieRecherche protéinurie

Suivi PondéralSuivi Pondéral

• Prise poids : moyenne 16kg+/- 3Prise poids : moyenne 16kg+/- 3

• Importance suivi diététique ( ++ Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2)Diabète type 2)

• Effets délétères obésité sur la Effets délétères obésité sur la grossesse , enfant et accouchement grossesse , enfant et accouchement

IMC maternel et HTA gravidiqueIMC maternel et HTA gravidique

0

2

4

6

8

10

Souspoids

Poidsnormal

Surpoids Obésité Obésitésévère

Garbaciak et al Galtier-Dereure et al Rode et al 2005

Préeclampsie (OR)1.7 2.7

IMC maternel et mortalité IMC maternel et mortalité périnatalepérinatale

IMC maternelIMC maternel

< 19.9< 19.9

20.0-24.920.0-24.9

25.0-29.925.0-29.9

> 30> 30

MFIUMFIU

1.01.0

1.3 (0.9-1.8)1.3 (0.9-1.8)

1.7 (1.1-2.4)1.7 (1.1-2.4)

2.7 (1.8-4.1)2.7 (1.8-4.1)

Mortalité

néonatale

1.0

1.1 (0.7-1.6)

1.1 (0.7-1.7)

1.2 (0.7-2.0)

Cnattingius et al, 1998

Risque relatif de malformations Risque relatif de malformations cardiaquescardiaques

D'après Cedegren et al, Obes res 2003

Malformations Malformations cardiaquescardiaques

Malformations Malformations cardiaques cardiaques

sévèressévères

ObésitéObésité

IMC > 29IMC > 29

OR : 1,18 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – (95%CI: 1,09 –

1,27)1,27)

OR : 1,23 OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – (95%CI: 1,05 –

1,44)1,44)

Obésité Obésité sévèresévère

IMC > 35IMC > 35

OR : 1,40 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – (95%CI: 1,22 –

1,64)1,64)

OR : 1,69 OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – (95%CI: 1,27 –

2,26)2,26)

Obésité maternelle et malformations Obésité maternelle et malformations du système nerveux centraldu système nerveux central

Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87

ANOMALIES

Tube neural

Anencéphalie

Spina bifida

Hydrocéphalie

N

254

97

157

103

OR ajusté

2.6

2.3

2.8

2.7

95 % IC

1.7 - 4

1.2 - 4.3

1.7 - 4.5

1.5 - 5

IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m²

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• Examen clinique: Examen clinique: – Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroidePoids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide

• Analyse Auto surveillance : glycémie Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémieshypoglycémies

• FO (Mensuel ou trimestriel)FO (Mensuel ou trimestriel)

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• HbA1c capillaire et veineuseHbA1c capillaire et veineuse• FructosamineFructosamine• 2 glycémies capillaires contrôlées avec 2 glycémies capillaires contrôlées avec

lecteur service et glycémies veineuse lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives)(évite dérives)

• NF, fer sérique, ac uriqueNF, fer sérique, ac urique• Serologies toxo Serologies toxo • ECBU, Multistix, MicroalbuminurieECBU, Multistix, Microalbuminurie• Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)

En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel

• Réévaluation TRT insulinique ++ (auto Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail)surveillance = base de travail)

• Echographies obstétricales ( référent +Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: ++), biométrie, LA: 88-12-22-32--12-22-32-36 SA36 SA

• Cs Gynécologue ou Sage femmeCs Gynécologue ou Sage femme• À partir 32 SA : monitoring , Cs° À partir 32 SA : monitoring , Cs°

bimensuellebimensuelle

Staff multidisciplinaireStaff multidisciplinaire

• MensuelMensuel• Diabétologue-gynécoloqgue- sage Diabétologue-gynécoloqgue- sage

femmefemme• Vidéo transmission ( CH Ales- Vidéo transmission ( CH Ales-

Bagnol/ceze - Arles)Bagnol/ceze - Arles)• Décision : date , lieu et modalités Décision : date , lieu et modalités

accouchement accouchement • Management patientes en difficulté Management patientes en difficulté

(barrière linguistique-milieu défavorisé) (barrière linguistique-milieu défavorisé)

Cs pré accouchement (37 Cs pré accouchement (37 SA)SA)

• Explication de la motivation du Explication de la motivation du déclenchement à 38 SAdéclenchement à 38 SA

• Modalités Modalités • Protocole Pompe insuline IV si Protocole Pompe insuline IV si

césarienne , sinon si voie basse césarienne , sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!) , surveillance monitoring mari !!!) , surveillance horaire glycémie par anesthésistes horaire glycémie par anesthésistes

• Protocole Post partum ++++Protocole Post partum ++++

Post partumPost partum• Diviser doses par 2 ( pompes et injections) Diviser doses par 2 ( pompes et injections)

; Cs diabéto 24 à 48h ; Cs diabéto 24 à 48h • Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si

pas d’allaitement pas d’allaitement • Allaitement possible et conseillé Allaitement possible et conseillé

(hypoglycémies )(hypoglycémies )

• 4 glycémies capillaires/jour4 glycémies capillaires/jour• Contraception (micro ou Contraception (micro ou

macroprogestatif )macroprogestatif )

BébéBébé

• Risque diabète ………. Risque diabète ………. – Type 1 : 2 %Type 1 : 2 %– Type 2: risque ultérieur age adulteType 2: risque ultérieur age adulte

• Ictère, détresse respiratoire , Ictère, détresse respiratoire , hypoglycémie , hypocalcémie (maternité hypoglycémie , hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie)niveau III : service néonatalogie)

• Obésité ++Obésité ++

Retour maison………Retour maison………

• Gérer bébé……………… Gérer bébé……………… • Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-

10%)10%)• Gérer diabète : déséquilibre fréquent Gérer diabète : déséquilibre fréquent

et « relachement »et « relachement »

• Cs diabétologue à un mois Cs diabétologue à un mois

http://www.mamansdiabetiques.com

RemerciementsRemerciements• Association des mamans diabétiques (Frédérique Association des mamans diabétiques (Frédérique

Charmillot)Charmillot)• Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier PeltierDr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier• Industrie pharmaceutique:Industrie pharmaceutique:

– AnimasAnimas– ApardApard– LifescanLifescan– LillyLilly– MedtronicMedtronic– NestléNestlé– NovonordiskNovonordisk– RocheRoche– SplendaSplenda

• Tous les participants de la journée Tous les participants de la journée