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Suzette, 87 ans
Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.
Antécédents:
• HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique.
• Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan.
• Vit avec son mari.
Histoire de la maladie:
• Diarrhée récente (épidémie de gastro-entérite)
• Depuis 3 jours: asthénie et DTS• Ce matin: retrouvée par son mari
incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter.
• Appel du MG qui l’adresse aux Urgences.
A l’arrivée aux Urgences• TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence
moyenne : 145/mn, apyrétique.
• Patiente agitée, désorientée.
• Pas de signes de localisation neurologique
• Râles crépitants aux 2 bases.•HGT normal ECG: AC/FA et HVG
•Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires
•Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration
•TDM crâne: pas d’HSD
Pour résumer
• Confusion mentale
• Insuffisance cardiaque
• AC/FA
• Hypokaliémie
• Gastro-entérite
• Déshydratation?
Pourquoi la confusion?
1. Vieillissement cérébral
2. Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?)
3. Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?
Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive?
1. Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire)
2. Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique.
3. Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire
Pourquoi l’AC/FA?
1. Vieillissement de l’oreillette
2. Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire
3. Hypokaliémie +/- déshydratation associée
Pourquoi l’hypokaliémie?
1. Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires
2. Diurétique thiazidique
3. Gastro-entérite épidémique
Traitement
• Correction hypokaliémie, réhydratation
• Anticoagulation efficace
• Bradycardisant, Amiodarone?
Evolution
• Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque
• Retour en RS
• Régression sur qq jours de la confusion
• RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie
• Bilan mémoire à prévoir à distance
• Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence d’une ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales.
• Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade
Fonction
D’organe X
100%
0 Age 1OO ans
Seuil «d’insuffisance »
1
2
3 3
1 Vieillissement physiologique
J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
2 Maladie chronique
3 Maladie aiguë
• Fragilité d’une personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.
• Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)
Principaux marqueurs de la fragilité
• Age élevé• Troubles de fonctions cognitives• Poly médication• Dépression• Malnutrition protéino-énergétique• Troubles neuro-sensoriels• Instabilité posturale• Sédentarité• Perte d’autonomie pour les AVQ• Isolement social et familial
• Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate
• Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.
Prévention et dépistage précocede la perte d’autonomie fonctionnelle
• Depuis 20 ans.
• Etudes nord américaines
• Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel
• Evaluation multi factorielle
• Proposer des interventions ciblées
Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1)
• 388 patients admis aux Urgences• Dépistage par score ISAR• Intervention (score ISAR > 2)
– Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux)
– Orienté ou non vers équipe gériatrique– Conseil au médecin traitant– Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone)
• RR 0.53 [0.31-0.91]
In Mc Cusker, JAGS 2001
Get up and go test
• Le patient se lève d’un siège avec accoudoir
• Marche 3 mètres
• Fait demi-tour
• Revient vers la chaise
• Se rassoit
Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++)
Temps pour un sujet normal : 20 secondes
ADL (Activities of daily living)
• Se laver
• S’habiller
• Se rendre aux toilettes
• Se déplacer
• S’alimenter
• Etre continentScore de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)
Mini-GDS
1. Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0
2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0
3. Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1
4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0
Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépressionScore = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression
Score ISAR(identification of senior at risk)
1. Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile?
2. Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile?
3. Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois?
4. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue?5. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire?6. Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?
Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives
Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le
motif de recours au SU
Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR
Personne fragilisée
Pas d’hospitalisation
Pour des motifs médicaux
Personne non fragilisée
Poursuite de la PEC de façon aspécifique
Hospitalisation pour des motifs
médicaux
Signalement à l’AS
Hospitalisation en gériatrie
Sortie avec EGG ultérieure
UHCD dans l’attente d’une solution (24h max)
Réseau de gériatrie
Hospitalisation enmédecine spécialiséeou en gériatrie aiguë
Signalement à l’AS
Réseau de gériatrie
Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe
Sexe age 1990 2000 2010 2020
Masculin 607585
199.44.9
20.310.15.2
21.610.85.6
22.811.65.9
Féminin 607585
24.2126
25.7136.5
27.1147.1
28.414.97.6
L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë
une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes
âgées dépendantes
L'hospitalisation des malades âgés dépendants
• La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge
• Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide
• Admission par les urgences, le plus souvent
L'hospitalisation des malades âgés dépendants
• Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier :
- immobilisation- dénutrition- désadaptation - manque de stimulation- thérapeutiques mal adaptées• Réponse du système de soin hospitalier ?
UrgencesSce-Porte
Identification des problèmesOrientation
Médecine Spécialisée
Sce de Gériatrie
DiagnosticThérapeutique
RéadaptationSuivi et Réinsertion
UrgencesSce-Porte
Identification des problèmesOrientation
Médecine Spécialisée
Sce de Gériatrie
DiagnosticThérapeutique
RéadaptationSuivi et Réinsertion
Attente
Attente
Risque majeur d'
aggravationde la perte
d'autonomie
Un concept simple :La réadaptation doit être mise en oeuvre
dès l'admissionLa réadaptation ne doit pas être
dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique
Sa mise en oeuvre :L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë
Objectifs de l'UMGA• Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT)
PLUS• Réadaptation précoce de la dépendance• Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à
l'hospitalisation• Repérer précocement les situations médicales, psychologiques
et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps
• En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes
Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA
• 651 malades âgés de plus de 70 ans,- admis par les urgences de l'hôpital- ne relevant pas d'un service hautement spécialisé
• Tirage au sort ----> unité de médecine classique----> unité de médecine gériatrique aiguë
• UMGA : "Acute Care for Elders", organisée pour prendre en charge la dépendance et mettre en oeuvre une réadaptation gériatrique précoce
• Malades inclus : âge moyen : 80,2 ans ;67% de femmes
• Les 2 groupes étaient comparables (âge, sexe, score de dépendance, d'altération cognitive et de dépression)
d'après Landefeld, N Engl J Med 1995
• Mortalité semblable dans les 2 groupes
• Durée moyenne de séjour idem
• Taux de retour à domicile : 78% pour l'unité classique86 % pour l'UMGA (sign.)
• Dépenses de santé directes :12 412 $ par séjour-patient dans l'unité classique10 289 $ par séjour-patient dans l'UMGA
Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA
d'après Landefeld, N Engl J Med 1995
Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA
d'après Landefeld , N Engl J Med 1995
**RR : -36%
**RR : - 27%
Sortie en centre deréadaptation
Placement ˆ 3 mois0
5
10
15
20
25
30%
des
mal
ades
incl
us
Sortie en centre de Placement à 3 mois
unité classiqueUMGA
**RR : -36%
**RR : - 27%
Sortie en centre deréadaptation
Placement ˆ 3 mois0
5
10
15
20
25
30%
des
mal
ades
incl
us
Sortie en centre de Placement à 3 mois
unité classiqueUMGA
L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD?
• C’est le souhait de la plupart des patients
• Rapport Laroque 1962
• « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001.
• De toute façon, pas assez de structure
La confusion
La confusion
Un début brutal et une évolution fluctuante
+ Une difficulté à focaliser l’attention
+/- une pensée désorganisée
+/- un niveau de conscience altéré
Causes possibles d’état confusionnel (1)
• Infections• Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…)
• Maladies cérébrales (HSD, AVC, état de mal infra-clinique…)
• Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…)
• Traumatismes• Post-chirurgie• Evènements indésirables (deuil, déménagement,
hospitalisation)
• Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU
Causes possibles d’état confusionnel (2): les médicaments
• Narcotiques• Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD)• Anticholinergiques: tricycliques,
neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques.
• Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine• AINS, corticostéroides• Antiépileptiques; digitaliques
Particularités du sujet âgé
Particularités sémiologiques
• 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée
• Importance des signes généraux• Dans la déshydratation, pas de valeur du pli
cutané et sensation de soif tardive• Température basale plus basse• Douleur parfois modeste• Pathologie iatrogénique dans 20% des cas
C o n s o m m a t io n d e m é d ic a m e n t s e t â g eC o n s o m m a t io n d e m é d ic a m e n t s e t â g e
1 5 15 25 35 15 55 65 75 850
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
A g e ( a n s )
F r a n c s /p e r s o n n e
C R E D E S , 1 9 9 2
N-Nés ? 15 16-44 45-64 ? 65 N-Nés ? 15 16-44 45-64 ? 65 0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
effets II par négligenceautres effets IIeffets II par négligenceautres effets II
Classe d'âge (ans)
Fré
qu
ence
des
eff
ets
II (
%)
Effets indésirables graves identifiés à partir Effets indésirables graves identifiés à partir de 30195 comptede 30195 compte--rendus d'hospitalisationrendus d'hospitalisation
33%
21%20%20%
d'après Leape, N Engl J Med 1991
Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicamentsindésirables des médicaments
0
1
2
3
4
5
<15 16 à 6465 et +0
10
20
30
40
50
60
<15 16 à 6465 et +
Incidence pour 100 admissionsNbde cas pendant 2 semaines
Étude multicentrique prospective pdt2 semaines sur 3137 admissions consécutives (hôpitaux français)
Pouyanne P et al, BMJ 2000
• Mortalité : 9% (directement liée à l ’EI : 4%)
• Durée moyenne de séjour à l ’hôpital : 9,5 j
• Type d ’EIn°1 : gastrointestinal (dont hémorragies digestives)
• Médicaments les plus fréquemment en cause :AINSanticoagulantsagents inotropes et antiarythmiquesmédicaments anticancéreuxantithrombotiques et antihypertenseurs
• Estimation : 1 285 200 j d ’hospitalisation/an sont liées à des EI en France
Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicaments en Franceindésirables des médicaments en France
Pouyanne P et al, BMJ 2000
D é n u tr it io n , D é n u tr it io n , a lb u m in é m ie a lb u m in é m ie e t r is q u e e t r is q u e dd ’e f f e t s in d é s ir a b le d e s m é d ic a m e n ts’e f f e t s in d é s ir a b le d e s m é d ic a m e n ts
é tu d e s u r 4 1 0 8 s é jo u r s a u x U S Aé tu d e s u r 4 1 0 8 s é jo u r s a u x U S A
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
<20 20-24 25-36 >36
A lb u m in é m ie (g / l )
R is q u e r e la t i f d ’E I a u c o u r s d ’u n e h o s p ita l is a t io n
B a te s D e t a l , A r c h In te r n M e d 2 0 0 0
Particularités des examens complémentaires
• Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge.
• Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires)
• Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.
Le BNP chez le sujet âgé?
• Plusieurs cut off• <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une
dyspnéeMcCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80.
• >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40
• >500pg/ml => étiologie cardiaqueMaisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12
• Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.
Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans
• Le moins possible
• Demi-vie courte
• Posologie adaptée à la fonction rénale
Formule de Cockroft:
Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat)
Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85
Les anti-coagulants
Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
lovenox0.4
lovenox0.2
placebo
Incidence MVTE
Turpie, Am J Cardiol. 2000Turpie, Am J Cardiol. 2000
Anticoagulation à dose curative
• Incidence de la MVTE:
1/10 000 avant 40 ans, 1/100 après 75 ans
• FA: 10% des sujets âgés de + de 80 ans
Debray, Rev Med Int 2003Debray, Rev Med Int 2003
< 65 ans > 75 ans > 75 ans (ATCD
AVC, HTA,DIAB)
Risque annuel AVC , patient en FA
1% 3,5% 8.1%
Risque annuel complic. hémorragiques majeures
1.1% 2.1%
Prescription des HBPM à dose curative
• Pour les patients dont la clairance de la créatinine > 20 ml/MN
• Dose usuelle
• Surveillance Anti Xa à J2 puis 1 fois par semaine
Pautas E, Rev Med Int 2001Pautas E, Rev Med Int 2001
Surdosages en AVK dans une population de patients hospitalisés âgés de plus de 70 ans
• Enquête prospective sur un an
• 255 patients sous AVK
• 59 patients ont eu 1 ou plusieurs surdosages (INR >5)
• 3 décès
• 50% des surdosages dans le mois suivant l’initiation traitement
• 69% des surdosages ont été précédés dans les 10 jours par l’introduction d’un médicament potentialisateur
• Vit K dans 19% des cas seulement
Siguret V, Presse Med 2003
Prescription des AVK
• Evaluer le risque de complications hémorragiques• ½ vie longue: Fuindone ou Warfarine• INR cible entre 2 et 3• Débuter à une dose proche de la dose moyenne à
l’équilibre• Risque de surdosage +++ à l’introduction=>
surveillance rapprochée INR• Attention aux interactions médicamenteuses
(amiodarone et anti fongiques + + +)
Debray, Rev Med Int 2003Debray, Rev Med Int 2003
Algorithme de « Charles Foix »
• 1ère prise = J0: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 2ème prise = J1: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 3ème prise = J2: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 1er INR à J3 au matinINR<1.3 => 5 mg1.3<INR<1.5 => 4mg1.5<INR<1.7=> 3 mg1.7<INR>1.9=> 2 mg1.9<INR<2.5 => 1 mgINR> 2.5 arrêt jusqu’à INR<2.5 puis reprise à 1mg
Effet du vieillissement sur le système cardio-vasculaire
Pression artérielle ⇗ systolique et pulséé
Fréq. cardiaque Moindre accélération à l’effort
Débit cardiaque Diminution du DC maximum/effort
Masse cardiaque HVG concentrique modérée, ⇗OG
Cinétique cardiaque Altération du remplissage ventriculaire passif
Compliance artérielle ⇘
Effet du vieillissement sur le système respiratoire
Capacité ventilatoire
⇘
PaO2, capacité de diffusion du CO
⇘
Clairance bronchique mucociliaire
⇘
Effet du vieillissement sur le système digestif
Sécrétion acide estomac
Hypochlorhydrie gastrique
Muqueuse gastrique
atrophique
Transit intestinal ralenti
Masse et flux sanguin hépatique
diminués
Effet du vieillissement sur le système nerveux
Transmission synaptique diminuée
Mémoire immédiate et capacités fonctionnelles
diminuées
Durée du sommeil Diminuée avec modifications qualitatives
osmorécepteurs Sensibilité diminuée ( soif)⇘
Tp de conduction nerveuse des nerfs périphériques
allongé
Sensibilité proprioceptive altérée
Système sympathique ⇗ sécrétion catécholamines mais ⇘sensibilité des récepteurs β adrénergiques => réponse⇘
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