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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE PHARMACIE
ANNEE 2004 N°33
THESE
pour le
DIPLÔME D’ETAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE
par
Anne-Sophie MASSONNET -------------------------------
Présentée et soutenue publiquement le 19 mai 2004
D’OffiQual à MedQual :
un réseau centré sur le bon usage des médicaments
2003-2006 : une action sur les antibiotiques
Président : Monsieur Yves MAUGUEN, Professeur de Biophysique
Membres du Jury : Madame Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie Clinique et de
Santé Publique
Monsieur Philippe VALLEE, Pharmacien officinal
A Monsieur Y. Mauguen, Professeur de biophysique Qui me fait l’honneur de présider cette thèse
Qu’il trouve ici l’expression de ma sincère reconnaissance
A Madame F. Ballereau, Professeur de Pharmacie Clinique et de Santé Publique Qui m’a permis de mener ce sujet à son terme
Qu’elle trouve ici le témoignage de ma profonde reconnaissance
A Madame C. Chevallier Qui m’a fournit une aide précieuse dans l’élaboration de ce travail
Qu’elle reçoive ici l’expression de ma profonde gratitude
A Monsieur P. Vallee Qui me fait un immense plaisir en acceptant d’être membre de mon jury de thèse
En remerciement de sa gentillesse
2
A Grand-Père Pour m’avoir accompagné jusqu’ici
A Maman et à Bertrand Pour leur soutien et leurs encouragements
A Claire, Kenza, Jean, Thierry… Pour tous les bons souvenirs de ces années de faculté
A Bruno Avec tout mon amour
3
SOMMAIRE
I Introduction ...................................................................................................... 8
II Les réseaux de santé ................................................................................. 12
II.1 Pourquoi les réseaux ?............................................................................... 12
II.2 Définitions .................................................................................................. 15
II.2.1 Le disease management..................................................................... 15
II.2.2 Définition du réseau de soin................................................................ 15
II.2.3 Des réseaux de soins aux réseaux de santé ...................................... 17
II.3 Historique des réseaux............................................................................... 20
II.3.1 Des réseaux institutionnels ................................................................. 20
II.3.2 Les premières expériences de réseaux de soins ................................ 21
1) La diversité par l’adaptabilité .................................................................. 21
2) La recherche de transversalité de l’action .............................................. 21
3) La capacité d’innovation ......................................................................... 21
II.3.3 Les ordonnances du 24 avril 1996 ...................................................... 23
1) Un premier état des lieux........................................................................ 25
2) La procédure d'agrément........................................................................ 25
3) Modalités de financement des réseaux de soins .................................... 27
II.3.4 2001-2002: vers une simplification des procédures légales................ 27
II.3.5 Un manque réel de volonté et de soutien politique ............................. 31
II.4 Création d'un réseau .................................................................................. 33
II.4.1 Le besoin : diagnostiquer la problématique de Santé ......................... 33
II.4.2 Les acteurs.......................................................................................... 33
II.4.3 Des objectifs communs ....................................................................... 34
II.4.4 La recherche de financements : .......................................................... 34
II.4.5 Les organismes impliqués................................................................... 34
II.5 L'évaluation des réseaux............................................................................ 37
II.5.1 Définition ............................................................................................. 37
II.5.2 Objectifs .............................................................................................. 37
II.5.3 Critères d’évaluation ........................................................................... 41
1) Indicateurs ................................................................................................. 41
2) Outils ......................................................................................................... 42
4
II.5.4 Marche à suivre................................................................................... 42
II.6 Conclusion sur les réseaux ........................................................................ 43
III Medqual ..................................................................................................... 47
III.1 Histoire d'un réseau de pharmaciens ......................................................... 47
III.2 Les objectifs d'OffiQual............................................................................... 51
III.3 Les premières évolutions d'OffiQual........................................................... 54
III.3.1 Des évolutions dans le fonctionnement du réseau.............................. 54
III.3.2 Des évolutions pour les adhérents ...................................................... 56
III.4 Les projets d'OffiQual ................................................................................. 57
III.5 D'OffiQual à MedQual ................................................................................ 59
III.5.1 Les raisons de l’évolution.................................................................... 59
1) le point sur les antibiotiques ................................................................... 59
2) Une réflexion menée au niveau national................................................. 65
III.5.2 Le projet ambitieux de MedQual ......................................................... 69
III.6 MedQual au quotidien ................................................................................ 72
III.6.1 Les objectifs de MedQual.................................................................... 72
III.6.2 L’organisation de MedQual ................................................................. 75
1) Les moyens humains.............................................................................. 75
2) les moyens matériels .............................................................................. 82
3) Les moyens financiers ............................................................................ 85
III.7 Evaluation du projet.................................................................................... 86
III.7.1 Indicateurs d’évaluation des moyens .................................................. 87
III.7.2 Indicateurs d’évaluation des pratiques ................................................ 87
III.7.3 Indicateurs d’évaluation des résultats ................................................. 88
III.8 L’avenir de MedQual .................................................................................. 91
III.8.1 Un projet d’information sur les médicaments à statut particulier ......... 91
III.8.2 Un projet de centre d’information sur les médicaments ...................... 92
IV Conclusion ................................................................................................. 94
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 96
ANNEXES......................................................................................................... 102
5
Liste des abréviations
AFSSaPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AHIMT : Association d’Hygiène Industrielle et de Médecine du Travail de la région
nantaise
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
AQAP : Assurance Qualité de l’Acte Pharmaceutique
ARH : Agence Régionale d'Hospitalisation
ATB : antibiotique
BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire
BN : Bactériémies Nosocomiales
CA : Conseil d’Administration
CCLIN : Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales
CHU : Centre Hospitalo-Universitaire
CIRE-Ouest : Cellule InterRégionale d’Epidémiologie – Ouest
CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CNR : Coordination Nationale des Réseaux
COFRES : Conseil d'Orientation des Filières et Réseaux Expérimentaux de Soins
CP : Comité de Pilotage
CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CREDEPS : Comité Régional d’Education Pour la Santé
CREDES : Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la
Santé
CRPV : Centre Régional de PharmacoVigilance
CRR : Coordination Régionale des Réseaux
CSP : Code de la Santé Publique
CSS : Code de la Sécurité Sociale
DGS : Direction Générale de la Santé
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
EPU : Enseignement Post-Universitaire
ESB : Encéphalite Spongiforme Bovine
6
FAQSV : Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville
FOPIM : FOnds de Promotion de l'Information Médicale et médico-économique
GROG : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe
HMO : Health Maintenance Organization
IN : Infections Nosocomiales
INVS : Institut National de Veille Sanitaire
JO : Journal Officiel
MSA : Mutualité Sociale Agricole
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONDAM : Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie
PH : Praticien Hospitalier
PIMESP : Pôle d’Information Médicale, d’Epidémiologie et de Santé Publique
PPO américains : Prefer Practice Organization
RAISIN : Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections
nosocomiales
RNSP : Réseau National de Santé Publique
SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère
TBSP : Tableau de Bord Statistique de la Pharmacie
TDR : tests de diagnostiques rapides
URCAM : Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
7
II IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
Au cours des quatre décennies passées, notre système de soins s’est
prioritairement structuré autour d’un modèle curatif, dans des institutions de soins de
plus en plus spécialisées. Toutes les priorités ne pouvant être conduites
simultanément, ceci s’est fait au détriment de l’attention qui aurait pu être portée à
l’éducation pour la santé, à la prévention des états morbides, et au maintien des
sujets dans leur environnement.
De nombreuses évolutions se sont produites ces dernières années au point
qu’elles ont cristallisé et s’expriment désormais sous la forme de trois types
d’exigences auxquelles notre système de soins n’est pas préparé à répondre de
manière optimale :
• Le premier type d’exigence vient des usagers, qui se satisfont de moins en
moins d’une réponse médicale spécialisée. Ces nouveaux malades
revendiquent une prise en charge coordonnée, globale, humanisée et
concertée de leurs problèmes de santé.
• Le deuxième type d’exigence vient de la médecine. L’extrême diversité des
domaines qui la constituent, implique une formation continuellement mise à
jour des professionnels de santé et une coordination de leurs actions entre
eux.
• Le troisième type d’exigence émane des financeurs de système de soins, de
plus en plus attentifs à l’utilisation des ressources que les collectivités
consacrent aux dépenses de santé. Cette attention des financeurs se traduit
par des contraintes auxquelles devront se soumettre malades et médecins, et
par une transformation des conditions de l’exercice quotidien, marquée par
une production et une circulation sécurisée de quantités d’informations
médicalisées dont l’utilité sera évaluée.
8
Parallèlement à ces exigences, on constate également l’émergence d’une nouvelle
configuration de la santé publique en France :
• Un allongement régulier de l’espérance de vie associé à l’accroissement des
inégalités devant la santé du fait des conditions de vie et de la localisation des
services (équipements sanitaires, démographie médicale)
• L’Encéphalite Spongiforme Bovine (ESB), le Syndrome Respiratoire Aigu
Sévère (SRAS), l’amiante ou les maladies professionnelles révèlent
également que notre société n’est pas à l’abri de nouveaux risques sanitaires.
L’offre de soins ne s’est pas adaptée à ces évolutions, d’où la nécessité de
trouver d’autres alternatives. Ainsi, au cours des quinze dernières années, diverses
expérimentations ont été menées afin de modifier les conditions d’accès aux soins
ainsi que l’offre de soins.
Parce que ces expérimentations supposaient presque toujours l’intervention
coordonnée de plusieurs professionnels de santé autour d’un même malade ou
d’une même pathologie, le terme de réseau(x) s’est peu à peu imposé.
Pour mettre en place ce type d’organisation, les professionnels de santé, se
sont inspirés du système des PPO américains (Prefer Practice Organization). Il
repose sur une organisation géographique des ressources humaines (médecins,
pharmaciens...) et matérielles (hôpitaux...) dans le but de coordonner le suivi de
pathologies ou de populations. La prise en charge des patients est plus adaptée et
plus ciblée, car elle repose sur un travail en équipe des médecins adhérents au
réseau. Ces derniers assurent eux-mêmes la gestion de la structure.
9
En observant le système américain, les professionnels ont identifié trois
notions importantes comme point de départ pour la mise en place des réseaux de
soins français :
• Malgré la recherche de maîtrise de coûts, l’impératif de maintien de la qualité
des soins à son plus haut niveau reste prévalent ;
• L’intrusion de l’informatique en ligne, et notamment d’Internet, est
révolutionnaire ;
• La levée d’un certain nombre de barrières traditionnelles, telles que les
cloisons entre le public et le privé, la ville et l’hôpital, les généralistes et les spécialistes.
De ces notions, les professionnels ont dégagé plusieurs objectifs :
• Améliorer la qualité de l’offre de soins en pratiquant un « juste soin », c’est à
dire mieux soigner les personnes pour un coût moindre,
• Repenser la façon de travailler des différents acteurs de la prise en charge
pour un travail coordonné et plus efficace autour du patient,
• Pour parvenir, à terme, à une maîtrise médicalisée des dépenses de soins.
Le système de soins classique n’ayant pas su répondre aux nouvelles
exigences de la santé, les réseaux vont-ils apporter une solution alternative ?
La situation économique actuelle et le déficit récurrent de la sécurité sociale
amènent à repenser le système de soins. On parle désormais de maîtrise
médicalisée des dépenses de santé avec pour objectif "le juste soin" c'est à dire de
meilleures pratiques médicales pour un moindre coût. Pour cela, l'administration de
la santé semble, depuis quelques années, vouloir favoriser, à travers l'utilisation du
mot réseau, l'émergence dans le système de soins d'une réorganisation des rapports
entre soignants, usagers et payeurs, et améliorer ainsi l'efficacité des différents
10
professionnels. En pratique, les réseaux se sont d'abord développés de manière
empirique, pour répondre à un besoin, sans véritable cadre législatif précis, puis les
pouvoirs publics ont commencé à s'intéresser à ces expériences en leur donnant une
reconnaissance officielle dans les ordonnances Juppé de 1996. C'est ainsi que les
premiers projets ont été officiellement déposés devant la commission Soubie.
Aujourd’hui, la notion de réseau est de plus en plus associée, à celle
d’efficacité. Le réseau n’est pas uniquement un concept à la mode, il apparaît
comme une solution d’avenir pour le système de santé publique.
De plus, les réseaux permettent d’améliorer le confort des patients en leur
permettant au maximum d’être pris en charge dans leur cadre de vie habituel.
Malgré les difficultés rencontrées lors de leur mise en place, le développement
des réseaux de soins est souhaité tant dans l’intérêt des patients que dans celui des
soignants.
11
IIII LLEESS RREESSEEAAUUXX DDEE SSAANNTTEE
II.1 Pourquoi les réseaux ?
Les réseaux ont pour objectif d'améliorer à terme les indicateurs de santé
alors que nous consommons de plus en plus de soins, mais peut-être de moins en
moins bien puisque l'état de santé de la population en général ne s'améliore que peu
depuis les dix dernières années. Selon le Dr Grégoire Moutel et le Pr. Christian
Hervé, afin de rationaliser les soins, un réseau de prise en charge globale doit se
préoccuper d'éducation à la santé et de repérage de tous les facteurs de risque. (15)
En fait, les missions des réseaux peuvent être très diverses:
- apporter une réponse aux motifs de consultation des patients
- repérer les facteurs de risque et les comportements à risque
- repérer précocement les maladies dépistables
- réaliser une prévention primaire ou secondaire ciblée
- prendre en compte les éléments sociaux qui influent sur la santé des
patients
- coordonner les prises en charge médicales et sociales
- promouvoir l'éducation à la santé
- intégrer l'évolution des données médicales et épidémiologiques dans les
stratégies de prise en charge
- mobiliser les outils de communication et d'information pour répondre à ces
objectifs.
Des enjeux majeurs pourraient donc être liés au développement de ces
réseaux. Selon l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé),
12
ils seraient à même de décloisonner le système de santé. En effet, il existe
aujourd'hui un cloisonnement très marqué :
entre disciplines médicales de plus en plus spécialisées, au
champ d'intervention de plus en plus étroit
entre généralistes et spécialistes
entre médecine de ville et hôpital
entre secteur public et secteur privé
entre professionnels de santé et administratifs
entre champ médical et champ social
entre soins curatifs et prévention
Or, la prise en charge de patients relevant de situations médicales, sociales et
psychologiques complexes nécessite l'intervention coordonnée de professionnels
aux compétences complémentaires. Cette situation s'est présentée pour les patients
séropositifs notamment toxicomanes, mais c'est aussi le cas pour gérer le retour à
domicile des personnes âgées ou pour accompagner des malades en fin de vie. (9)
(35)
A une époque où le mot "qualité" se trouve dans tous les propos, les réseaux
permettent de prendre en compte les attentes des usagers qui expriment un intérêt
de plus en plus marqué pour l'aspect qualitatif des soins. Le réseau, en s'organisant
autour de chaque patient, s'adapte à ses attentes et à ses besoins et lui donne un
rôle actif dans sa propre prise en charge. Le patient, responsable de sa propre santé,
est ainsi replacé au cœur du système de santé.
Une autre mission à laquelle participent fréquemment les réseaux est la
formation des professionnels. Elle est généralement transdisciplinaire, organisée
autour d'un thème et permet ainsi une communication essentielle entre les acteurs
intervenant ensemble sur un même sujet. Cette formation revalorise les
professionnels en accroissant leurs compétences.
13
Finalement, par leurs interventions à différents niveaux du système de santé,
on attend des réseaux qu'ils en améliorent l'efficience en corrigeant les déséquilibres
qui se sont développés au fil du temps parmi lesquels on peut noter:
- une forte spécialisation associée à une faible coordination. Cette
combinaison entraîne des difficultés dans l'orientation du patient au sein du
système de santé. Les réseaux serviraient d'outil de communication entre
les différents acteurs pour éviter une mauvaise utilisation des ressources
du système de santé.
- Une divergence entre la tendance naturelle à une expansion de l'offre du
système de santé et les exigences de limitation de la croissance des
dépenses de santé en fonction du contexte économique.
14
II.2 Définitions
II.2.1 Le disease management
C'est une logique qui remet en cause le cloisonnement actuel du système de
santé français. Cette nouvelle approche, à la fois locale et transversale de
l'organisation des soins, encourage l'essor de réseaux coordonnés. Une stratégie de
« disease management » implique une coopération entre chaque acteur de la chaîne
de valeur de santé. (16)(42)
La réussite des réseaux de soins à la française passe autant par le
développement de programmes de « disease management » que par une
acceptation du partage des responsabilités entre les différents acteurs de la chaîne
de santé.
II.2.2 Définition du réseau de soin
Le réseau de soins correspond à une entité spécifique, reposant sur
l'organisation coordonnée de personnes morales ou physiques (institutions de soins,
soignants,…) qui se fixent des objectifs communs de prise en charge des personnes
en améliorant la rationalité médicale, technique ou économique d'un dispositif
d'offres de soins. Ils sont donc centrés sur le soin apporté au patient. (15) (36)
Les réseaux permettent d'additionner des compétences, de diminuer les
doublons de prise en charge, d'optimiser les temps de réponses médicales et
d'assurer une meilleure coordination des soins pour les patients. (11)(15)
15
Médecins généralistes
Médecins spécialistes
Hôpital
Autres fournisseurs de soins
Patients
Figure 1 : schéma constitutionnel d’un réseau de soins
Au plan administratif, il existe différents types de réseaux de soins:
- les réseaux inter-hospitaliers qui mettent en commun des compétences ou
des technologies entre les établissements de santé
- les réseaux ville-hôpital qui font collaborer des personnes ou institutions du
domaine privé et public afin d'instaurer une continuité dans l'information
médicale
- les réseaux de soins de proximité centrés sur les populations à l'échelle du
quartier ou de la ville. (15)
Le réseau de soins ne doit pas être confondu avec la filière de soins qui est
fondée sur une organisation verticale de la prise en charge des patients. Le point
d'entrée en est le médecin généraliste qui reste l'interlocuteur privilégié à travers la
notion de "médecin référent" auquel le patient est affilié ("gate-keeper" en Grande–
Bretagne). (36) (42)
16
Médecins généralistes
Hôpital Médecins spécialistes
Médecins spécialistes
Patients
Figure 2 : schéma constitutionnel d’une filière de soins
II.2.3 Des réseaux de soins aux réseaux de santé
Au fil du temps, la notion de réseau de soins est apparue un peu trop
restrictive. C'est ainsi qu'est apparu le terme plus général de réseau de santé. Tout
comme le réseau de soins, il est transversal aux institutions existantes. Il constitue
une forme organisée d'action collective apportée par des professionnels en réponse
à un besoin de santé (et non uniquement de soins). (13)(24)
L'activité d'un réseau de santé comprend non seulement la prise en charge de
personnes malades ou susceptibles de l'être mais aussi des activités de prévention
collective et d'éducation pour la santé. (8)
L'article L6321-1 du CSP paru au Journal Officiel (JO) du 5 mars 2002 définit les
réseaux de santé comme suit:
"Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires,
notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou
17
activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la
personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic
que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique." (41)
En donnant pour la première fois une définition de la notion de réseau de santé, le
législateur a mis un terme à un débat qui a longtemps agité les milieux intéressés sur
le contenu même des réseaux. Il a ainsi reconnu l’émergence d’une approche
globale de la santé, qui met la personne au centre des préoccupations. (22)
Avec l’apparition de nouveaux problèmes de santé et les évolution qui ont affecté la
société, le système d’offre de soins a dû s’adapter. Portés par des professionnels de
terrain plaçant la personne au cœur de leur démarche, les réseaux constituent une réponse cohérente et innovante aux nouveaux défis de santé. (5)
C'est ainsi que les réseaux de santé peuvent avoir les objectifs suivants:
-optimiser l'efficacité et l'efficience de la prise en charge;
-prendre en charge les personnes dans le respect de certains principes tels
que la continuité, la cohérence, la globalité, l'interactivité, la réactivité, l'adaptabilité,
la transversalité, la multidisciplinarité…
-améliorer l'accès aux soins d'une population ciblée;
-informer et orienter les usagers du système de santé;
-observer l'état de santé de la population (par exemple pour mieux réagir face
aux nouveaux problèmes de santé émergents)
-évaluer les différentes pratiques des professionnels de santé (par exemple
pour établir des référentiels de prise en charge)
-accroître la compétence individuelle et collective des intervenants et des
partenaires du réseau. Cet objectif inclut la mise en place de nouveaux modes de
transmission de l'information, des échanges au niveau des pratiques, l'élaboration et
l'appropriation de référentiels par les acteurs et le développement de la coopération
entre acteurs. Le réseau peut être un lieu d'apprentissage à partir de la redistribution
de l'expérience accumulée et du regard collectif porté sur les pratiques. (25)
18
Comme nous pouvons le constater, ce qui définit un réseau, ce sont ses
objectifs. En effet, on retrouve toujours les mêmes objectifs d'un réseau à l'autre
alors que les domaines d'intervention, l'organisation et même les modes de
financement des réseaux existants sont très divers. C'est peut-être une des
explications de la difficulté des institutions à définir ces entités et à encadrer leurs
activités.
19
II.3 Historique des réseaux
II.3.1 Des réseaux institutionnels
Le premier exemple de réseau formalisé nous est donné par le dispositif de
lutte contre la tuberculose mis en place lors de la première guerre mondiale. Vers
1900, cette maladie est responsable d'environ 150000 décès par an. Il faudra
cependant attendre la mobilisation de 1914 et ses 65000 militaires réformés pour
tuberculose pour que des mesures de portée nationale soient mises en œuvre. Un
plan de prise en charge globale est instauré. Le dispensaire, pivot de cette
organisation, assure la surveillance épidémiologique et coordonne les différents
acteurs impliqués:
-infirmières chargées de la prophylaxie (éducation sanitaire de l'entourage et
plus généralement du public)
-sanatoriums accueillant les malades susceptibles d'être soignés
-hôpitaux recueillant les cas désespérés. (19)
L'apparition de la streptomycine en 1946 a rendu ce dispositif obsolète.
Mais l'histoire des réseaux n'en reste pas là. Lors de la création de la Sécurité
Sociale en 1945, l'Etat organise des "réseaux sanitaires spécialisés" gérés par la
Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour prendre
en charge les "fléaux sociaux". Ce dispositif concerne alors l'alcoolisme, la
toxicomanie, la maladie mentale, les maladies vénériennes et le dépistage des
cancers. (5) (20)
20
II.3.2 Les premières expériences de réseaux de soins
Les réseaux de soins se caractérisent par trois valeurs essentielles :
1) La diversité par l’adaptabilité
Les actions conduites sont très différentes d’un réseau à l’autre. Elles sont riches de
savoir-faire, souvent subtiles, imaginatives et adaptées aux réalités médico-sociales
des populations concernées.
2) La recherche de transversalité de l’action
Le souci constant de travailler en partenariat et de rechercher en permanence un
décloisonnement, notamment institutionnel, montre combien les réseaux
s’approprient, comme méthode de développement, des stratégies amorcées dans la
transversalité, par opposition à la verticalité des organisations hiérarchisées.
3) La capacité d’innovation
La dynamique d’un réseau se mesure à ses capacités d’innovation en s’appuyant sur
son adaptation aux réalités, grâce à des acteurs diversifiés dans des champs
médico-psycho-sociaux. Grâce à son intervention transversale, peuvent se forger
des initiatives inventées pour dépasser des blocages à l’action medico-psycho-
sociale institutionnelle.
Les objectifs principaux des réseaux de soins sont les suivants:
Assurer une meilleure orientation du patient, notamment pour la prise en charge
des épisodes aigus ou des hospitalisations de courte durée nécessitant le
recours à un plateau technique lourd ou des soins de haute technicité.
21
Favoriser le maintien ou le retour à proximité du lieux de vie des patients atteints
de maladies chroniques ou invalidantes nécessitant une hospitalisation ou des
soins prolongés. Le maintien du lien familial et social par des soins assurés au
plus près du malade, constitue alors un facteur important du processus
thérapeutique.
Assurer la continuité et la coordination de soins pour l’ensemble des patients,
que ce soit par :
• L’adoption de procédures spécifiques entre établissements de santé (à
l’occasion de transferts, par exemple)
• Une plus grande ouverture de l’hôpital sur la ville (développement de
l’hospitalisation à domicile, meilleure liaison avec les services sociaux
et médico-sociaux, les professionnels libéraux)
• Une meilleure participation des praticiens libéraux aux besoins
spécifiques de certains établissements de santé (gardes, par exemple).
Etre un lieu d’observation et d’évaluation de santé publique (par exemple pour
dépister et mieux comprendre certaines pathologies).
Ces objectifs supposent la mise en place d’un système d’information adapté et cohérent avec les systèmes d’information existants, ainsi que la mise en oeuvre des
moyens de communication entre les membres du réseau. A cet égard, il conviendra
d’utiliser les infrastructures existantes de même que les nouvelles infrastructures en
cours de construction (par exemple le Réseau Santé-Social), qui devront permettre
des échanges sécurisés et confidentiels.
D’après Didier Ménard (Président de la Coordination Nationale des Réseaux) « le
réseau n’est pas l’effecteur des politiques de santé des institutions ; il est un nouveau
mode d’organisation des professionnels des champs médicaux et sociaux, pour
apporter des réponses plus pertinentes aux personnes malades ». (38)
22
A la fin des années 70, la crise économique et les contraintes budgétaires de
plus en plus marquées amènent les acteurs de santé à créer des expérimentations
intégrant la pratique de ville et la pratique hospitalière. Une circulaire de 1981 relative
aux soins à domicile pour les personnes âgées marquera officiellement les tentatives
de décloisonnement ville-hôpital. Puis une autre circulaire confirmera cette volonté
en 1983 en encourageant la création de réseaux de soins de santé coordonnés (type
HMO: Health Maintenance Organization). (12)
C'est aussi à cette époque que les premiers cas de SIDA ont été
diagnostiqués en France. La prise en charge de cette maladie nécessite l'intervention
de plusieurs professionnels de santé du secteur hospitalier comme du secteur libéral,
ainsi que celle des travailleurs sociaux. Une coordination paraît alors de plus en plus
nécessaire pour le bien-être des patients. C'est ainsi que vers 1985, des réseaux
informels, bien souvent sans aucun financement public, commencent à s'organiser
sur la base du bénévolat. Leur but est d'assurer la continuité des soins et de
favoriser le maintien à domicile grâce à une prise en charge plus globale des
patients. Ces initiatives seront finalement officialisées et encouragées en juin 1991
par la publication d'une circulaire ministérielle incitant au développement de "réseaux
ville-hôpital" et proposant un système de financement mixte Etat/Assurance Maladie
(circulaire DGS/DH n°612 du 4 juin 1991 relative à la mise en place de réseaux ville-
hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale
des personnes atteintes d'infection à VIH).
Ainsi, en 1994, plus d'une cinquantaine de réseaux, agissant dans divers
domaines, étaient déjà recensés. (21) (30)
II.3.3 Les ordonnances du 24 avril 1996
Ce sont les ordonnances Juppé de 1996 qui donneront enfin un véritable
cadre légal aux réseaux et reconnaîtront la nécessité d'un décloisonnement du
système de santé. (17)
23
L'article 29 de l'ordonnance n°96-346 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée (article L712-3-2 du Code de la Santé Publique) encourage la
constitution de réseaux, non seulement entre établissements mais aussi avec les
professionnels libéraux pour assurer une meilleure organisation du système de soins
et améliorer l'orientation du patient dans ce système. "En vue de mieux répondre à la
satisfaction des besoins de la population (…) les établissements de santé peuvent
constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de
soins (…), ou à certaines pathologies. Les réseaux de soins ont pour objet d'assurer
une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la continuité des
soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de
qualité. Ils peuvent associer des médecins libéraux et d'autres professionnels de
santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale. Les établissements de
santé peuvent participer aux actions expérimentales visées à l'article L162-3-1 du
Code de la sécurité sociale. La convention constitutive du réseau de soins est
agréée par le directeur de l'Agence Régionale d'Hospitalisation (ARH)." (41)
L'article 6 de l'ordonnance n°96-345 relative à la maîtrise médicalisée des
dépenses de santé (article L162-31-1 du Code de la Sécurité Sociale) préconise des
expérimentations de dérogations tarifaires pour des réseaux de professionnels
libéraux qui ne se limitent pas aux soins, mais développent aussi la prévention et
l'accompagnement social. "Pendant une durée de 5 ans (…) des actions
expérimentales sont menées dans le domaine médical ou médico-social sur
l'ensemble du territoire, en vue de promouvoir (…) des formes nouvelles de prise en
charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi
qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou
de prévention. Ces actions peuvent consister à mettre en œuvre:
1°. des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du
suivi médical et de l'accès des patients au système de soins
2°. des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de
patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques
3°. Tous autres dispositifs répondant aux objectifs énoncés au premier alinéa."
24
La convention médicale des médecins généralistes de mars 1997 introduit les
notions d'expérimentation de filières et de réseaux de soins dans son chapitre 3
(maîtrise médicalisée), section 2 (option conventionnelle), article 19. (41)
1) Un premier état des lieux
A la fin de l'été 1996, près de 500 réseaux avaient été identifiés; en 1998, ils
étaient plus de mille impliquant près de 20000 professionnels de santé. (5) (29) . Ils
recouvrent des domaines d'activité très variés, de l'organisation des soins palliatifs à
la prise en charge des diabétiques ou des sidéens en passant par l'aide aux
personnes âgées ou dépendantes. Cette diversité répond aux demandes de plus en
plus explicites des patients qui veulent désormais participer activement à
l'organisation du système de santé pour qu'il corresponde à leurs besoins et à leurs
attentes qui ont beaucoup évolué ces dernières années. Les patients sont de plus en
plus acteurs de ce système et non plus seulement usagers. Ils attendent un
décloisonnement du système actuel pour répondre à des situations médicales,
psychologiques et sociales complexes nécessitant l'intervention de professionnels
aux compétences diverses. Le patient ressent le besoin d'être replacé au cœur du
système de plus en plus spécialisé et de moins en moins coordonné.
2) La procédure d'agrément
Mais si les ordonnances d'avril 1996 confèrent une reconnaissance officielle à
l'intérêt des réseaux, elles ne correspondent pas à la réalité du terrain. La procédure
d'agrément mise en place était extrêmement lourde et les exigences du dossier
d'évaluation étaient largement au-dessus des ressources (humaines et financières)
des réseaux formés pour la plupart sur la base du bénévolat. Le conseil d'orientation
des filières et réseaux expérimentaux de soins (COFRES) ou commission Soubie (du
nom de son président Raymond Soubie), créé par un arrêté du 11 septembre 1996,
a pour mission d'examiner les projets de filières et réseaux de soins avant leur
agrément ministériel. Il est composé de 24 membres représentant les financeurs
25
(Assurance Maladie, mutuelles, assurances), les professionnels et les
établissements de santé et des économistes de la santé. Son avis est basé sur 5
critères:
-l'intérêt économique du projet notamment au regard de l'objectif de maîtrise
des dépenses de santé
-son intérêt médical en termes d'organisation, de qualité et de continuité des
soins
-les conditions de prise en charge financière des prestations
-la qualité du système d'information mis en place en vue de l'évaluation du
projet
-la justification des dérogations demandées aux dispositions législatives,
réglementaires et conventionnelles en vigueur (modifications des règles de
rémunération des professionnels de santé, élargissement du champs des prestations
couvertes, …).
Mais en pratique, cette commission ne sera jamais réellement efficace. Elle ne
sera installée officiellement que le 30 octobre 1997, soit plus de 18 mois après les
ordonnances. Fin 2001, la commission n'aura examiné que 15 dossiers alors que
plus de 1000 réseaux avaient été recensés. (2) (21)
En fait, depuis quelques années le nombre de réseaux croît. Notre profession y
contribue (ex : « Pharmasoin 34 » regroupant 115 pharmaciens dans l’Hérault ou
encore « Onc’orient » regroupant 161 pharmaciens dans le Morbihan). Les
expériences de coopération médicale sont de plus en plus fréquentes. (3)
Néanmoins, alors que plus de 1000 réseaux sont recensés en France, peu
d’entre eux en sont au stade opérationnel et leur bilan souligne des blocages qui se
retrouvent aussi bien lors de la mise en place que plus tard, au niveau de leur
fonctionnement.
26
3) Modalités de financement des réseaux de soins
Les premiers réseaux ont bien souvent été financés sur fonds propres par les
promoteurs ou avec l'aide de leurs partenaires (laboratoires pharmaceutiques,
assurances, …).
D'autres ont obtenu des crédits de l'Etat via la DDASS, en application de
diverses circulaires qui en ouvrent la possibilité. (21)
Par ailleurs, la COFRES et le Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville
(FAQSV) ont financé certains réseaux. Le FAQSV a été créé en 1996 au sein de la
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) pour une
durée de 5 ans ; il avait entre autres pour objectifs:
-l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville
-l'aide au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux liant
les professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. (33)
II.3.4 2001-2002: vers une simplification des procédures légales
L'amendement déposé par Claude Evin dans le cadre de la loi de financement
de la Sécurité Sociale 2001 a permis une décentralisation et une simplification de la
procédure (6). En effet, en introduisant la notion de "réseaux d'intérêt régional", celui-
ci permet de confier le contrôle non plus au ministère mais à l'ARH et au directeur de
l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM). Cette simplification
de procédure devrait contribuer à une accélération du développement des réseaux.
En effet, depuis 2002, ceux-ci ne relèvent plus de l'expérimentation et ne sont plus
soumis à l'agrément.
Concernant le financement, le FAQSV, dont l'action a été prolongée pour une
durée de 5 ans, soit jusqu'en 2006, continue de financer certains projets destinés
exclusivement aux soins de ville à l'exclusion de toute dérogation tarifaire. (7) (21)
27
Pour les autres projets, l'article L162-43 du CSS, paru au JO du 3 janvier
2002, crée au sein de l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie
(ONDAM), une enveloppe spécifique pour le financement des réseaux. Par arrêté du
27 janvier 2003, cette dotation a été fixée à 45,86 millions d'euros pour l'année 2003.
Selon l'article L162-44 du CSS et son décret d'application n°2002-1298 paru au JO
du 27 octobre 2002, cette dotation nationale de développement des réseaux est
répartie sur décision conjointe du directeur de l'URCAM et de celui de l'ARH. Dans
cet objectif, les directeurs d'URCAM et d'ARH de chaque région doivent conclure une
convention définissant les conditions de l'instruction conjointe des demandes. La
décision finale se prend en fonction:
- des priorités pluriannuelles de santé;
- de "l'intérêt médical, social et économique, au regard de l'organisation, de
la coordination, de la qualité et de la continuité des soins tenant compte de
l'offre de soins existante et des orientations définies par les schémas
régionaux ou nationaux d'organisation sanitaire et les schémas médico-
sociaux ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé et
de formation" (art R.162-61 du décret n°2002-1298)
L’enveloppe nationale doit être intégralement répartie au niveau des régions
pour que tout porteur de projet, qu’il soit libéral, associatif ou encore établissement
hospitalier puisse s’adresser à une cellule d’instruction unique. Cette « enveloppe réseaux » devrait mettre un terme aux disparités existantes dans
les modes de financement.
« Cette enveloppe permettra d’apporter un financement pérenne, d’harmoniser les
réseaux ambulatoires et hospitaliers ou de mieux articuler les versants hôpital et
soins de ville du même réseau » selon le Dr François Baudier, Directeur de
l’URCAM de Franche Comté. (43)
Le décret d'application n°2002-1463 paru au JO du 18 décembre 2002 fixe les
critères de qualité et les conditions d'organisation, de fonctionnement ainsi que
28
d'évaluation des réseaux de santé susceptibles de bénéficier de financements de
l'Etat et des collectivités territoriales ainsi que de l'Assurance Maladie.
Une "charte du réseau", cosignée par chacun des membres, doit définir les
engagements des personnes (physiques ou morales) intervenant à titre
professionnel ou bénévole. Selon l'article D.766-1-4 du décret n°2002-1463, cette
charte précise:
-les modalités d'accès et de sortie du réseau;
-le rôle respectif des intervenants, les modalités de coordination et de pilotage;
-les éléments relatifs à la qualité de la prise en charge ainsi que les actions de
formation destinées aux intervenants;
-les modalités de partage de l'information dans le respect du secret
professionnel et des règles déontologiques propres à chacun des acteurs.
Par ailleurs, une convention constitutive du réseau doit être rédigée lors de sa
création. Selon l'article D.766-1-5 du décret n°2002-1463, cette convention, signée
par les promoteurs et les différents membres indique:
- l'objet du réseau et les objectifs poursuivis;
- l'aire géographique du réseau et la population concernée;
- le siège du réseau; l'identification précise des promoteurs du réseau, leur
fonction et, le cas échéant, l'identification du responsable du système
d'information;
- les personnes physiques et morales le composant et leurs champs
d'intervention respectifs;
- les modalités d'entrée et de sortie du réseau des professionnels et des
autres intervenants;
- les modalités de représentation des usagers;
- la structure juridique choisie et ses statuts correspondants, les différentes
conventions et contrats nécessaires à sa mise en place;
- l'organisation de la coordination et du pilotage, les conditions de
fonctionnement du réseau;
- l'organisation du système d'information et l'articulation avec les systèmes
d'information existants;
29
- les conditions d'évaluation du réseau;
- la durée de la convention et ses modalités de renouvellement;
- le calendrier prévisionnel de mise en œuvre;
- les conditions de dissolution du réseau. (9) (32)
Pour obtenir une aide de financement, les réseaux doivent correspondre à la
définition de l'article L6321-1 du CSP et fournir leur charte et leur convention
constitutive ainsi qu'un plan de financement précisant les financements acquis ou
demandés et valorisant l'ensemble des moyens à leur disposition (personnel, locaux,
matériel).
Pour faciliter les démarches des promoteurs de réseau, l’ARH et l’URCAM ont
mis en place un dispositif régional commun, avec des représentants des
établissements de santé et des professionnels de santé : le Comité Régional des Réseaux et son secrétariat régional. (3)
Le projet de réseau de soins doit être envoyé au secrétariat régional des réseaux,
chargé de trier et orienter les dossiers. Cette « cellule réseau » est l’interlocuteur de
tous les promoteurs désireux de voir étudier leur projet.
Il est le lieu d’information privilégié.
Il est ensuite soumis pour avis au Comité Régional des Réseaux. Il sera constitué à
parité de quatre composantes : Etat / Assurance Maladie / professionnels libéraux /
établissements de santé.
L’échelon régional concernant le travail en réseaux semble idéal. En effet, la
proximité et la réalité des soins permettent de faciliter l’implication réelle des
partenaires.
Lorsque les financements sont accordés (pour une durée de 3 ans maximum,
par période d‘un an renouvelable), les promoteurs du réseau s'engagent à fournir,
avant le 31 mars, un rapport d'activité relatif à l'année précédente comportant des
30
éléments d'évaluation ainsi qu'un bilan financier avec les justificatifs comptables
correspondants. De plus, tous les trois ans (ou au terme du projet), un rapport
d'évaluation doit être réalisé. (36)
Selon l'article D.766-1-7 du décret n°2002-1463, ce rapport doit permettre
d'apprécier:
- le niveau d'atteinte des objectifs;
- la qualité de la prise en charge des usagers;
- la participation et la satisfaction des usagers et des professionnels du
réseau
- l'organisation et le fonctionnement du réseau;
- les coûts afférents au réseau;
- l'impact du réseau sur son environnement;
- l'impact du réseau sur les pratiques professionnelles.
II.3.5 Un manque réel de volonté et de soutien politique
L’accompagnement politique du développement des réseaux reste quasi
inexistant. Si « favoriser la prise en charge en réseau » a été un thème récurrent des
différents textes et discours officiels, aucune mesure concrète n’a été prise. La
lenteur de l’examen des dossiers en est un exemple.
L’Etat adopte une attitude prudente et tactique. En effet, les institutionnels ont
balisé le chemin des réseaux par des propositions de projet. De nombreuses
circulaires d’application ont été produites tant au niveau des services du Ministère
que des services de l’établissement public national : la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie.
En termes de textes de référence, en avril 2000, étaient parus pas moins de 4
articles de loi différents, 4 décrets, 13 circulaires auxquelles se sont ajoutées les
différentes lettres - circulaires périodiques des différentes Caisses Nationales de
31
l’Assurance Maladie. Hélas, des textes seuls ne peuvent réussir à développer ces
dispositifs innovants, malgré une vraie mobilisation des énergies sur le terrain.
Pour le respect de son monopole d’intervention et de gestion sur le champ des
soins ambulatoires (la médecine de ville), la CNAM a maintenu son droit de regard.
(18)
Ce manque de souplesse a longtemps nuit au bon développement des réseaux dans la mesure où « le propre des réseaux de soins est d’adopter une structure
suffisamment souple pour s’adapter à l’évolution de l’environnement sanitaire »
analyse le Dr Elghozi, Vice–président de la Coordination Nationale des Réseaux.
32
II.4 Création d'un réseau
La mise en place d’un réseau nécessite l’identification de plusieurs éléments
indispensables à son fonctionnement :
II.4.1 Le besoin : diagnostiquer la problématique de Santé
Tout réseau part de la constatation d’un nouveau besoin de santé qui
nécessite l’intervention de plusieurs compétences. Ce besoin peut être médical,
social, économique ou structurel. Il peut s’agir d’une carence, d’un
dysfonctionnement, de difficultés liées à une partie du système de soins actuel. Se
crée alors une tendance à la recherche de la résolution de ce problème ou une
tentative pour rééquilibrer le système.
II.4.2 Les acteurs
Ce besoin doit être ressenti par une ou plusieurs personnes initiatrices
fonctionnant en synergie.
Les acteurs sont issus de milieux professionnels très divers (médecins,
associations, établissements, organismes médico-sociaux, usagers ; volontaires ou
professionnels...) qui travaillent sur un mode de fonctionnement coopératif et non hiérarchisé.
Seuls les réseaux qui se sont organisés autour de la motivation et de la
formation des professionnels, s’inscrivent dans la durée. Ces professionnels doivent
se connaître, se rencontrer, et mettre au point ensemble leurs procédures de
communication.
33
II.4.3 Des objectifs communs
Ces partenaires doivent vérifier si le besoin ressenti correspond à une réalité, et
quelles solutions ont déjà été apportées pour se donner des objectifs communs. Une
fois définis, ces objectifs vont permettre de mobiliser tous les acteurs du réseau et
coordonner les actions de chacun.
II.4.4 La recherche de financements :
Les initiateurs du réseau doivent connaître les coûts, établir des programmes
de financement et choisir le régime juridique de gestion qui correspond le mieux à
ces besoins.
II.4.5 Les organismes impliqués
De nombreux organismes sont impliqués dans la mise en place et le suivi des
réseaux de soins.
• L’ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
Créée en 1996, elle a plusieurs missions :
L’ANAES est chargée d’établir l’état des connaissances en matière de stratégies
diagnostiques et thérapeutiques en médecine.
Elle élabore des recommandations de bonnes pratiques.
Elle met en œuvre des méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles.
Elle conduit la démarche d’accréditation des établissements de santé.
Elle sera prochainement amenée à évaluer les réseaux de santé, voire à les
accréditer.
34
• L’ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation
Créées par l’ordonnance du 24 avril 1996, les ARH sont des groupements d’intérêt
public associant l’Etat et l’Assurance Maladie.
Elles ont pour mission :
De mettre en œuvre, au niveau régional, la politique hospitalière définie par le
Gouvernement.
D’analyser et de coordonner l’activité des établissements publics et privés.
De conclure avec eux des contrats d’objectifs et de moyens.
Elles est chargée, en collaboration avec l'URCAM, de répartir "l'enveloppe réseau"
créée au sein de l'ONDAM.
• La CNR : la Coordination Nationale des Réseaux
Cette association loi 1901, crée en 1997, fédère les réseaux sanitaires et sociaux
répartis en France. Actuellement, 10 régions sont dotées d’une organisation
régionale des réseaux comprenant une Coordination Régionale des Réseaux (CRR)
et un secrétariat du CRR. (38)
La CNR a pour but : de promouvoir les pratiques coopératives entre les professionnels de la santé
d’organiser les formations communes locales de l’ensemble des acteurs de
réseaux
de favoriser la communication entre les réseaux et de diffuser les informations
relatives au système de santé.
d’encourager les malades à être acteurs de leur santé.
d’ apporter une aide méthodologique à la création, au fonctionnement et à
l’évaluation des réseaux.
d’ assurer la représentation nationale des réseaux. (38)
La CNR s’est singularisée en affichant clairement ses principes dans la Charte des
Réseaux. Cette Charte s’inscrit dans la rencontre et la reconnaissance de l’autre
comme personne.
35
Depuis 1997, en collaboration avec la Direction Générale de la Santé (DGS), elle
organise chaque année la Conférence Nationale des Réseaux qui a permis de faire
connaître les réseaux au grand public.
• La CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés
• Le COFRES : Conseil d’Orientation des Filières et Réseaux
Expérimentaux de Soins
Egalement appelé « Commission Soubie » , il examine sous un angle technique les
projets de filières et réseaux de soins; (18 membres permanents + 6 personnalités
qualifiées) avant que l’agrément ministériel, de trois ans, soit accordé. (42). Il
n’examine plus aujourd’hui que les dossiers concernant des réseaux hospitaliers.
• Le FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville
Fonds créé au sein de la CNAMTS pour cinq ans, à 80% régionalisé au sein des
URCAM. Il vise à améliorer la qualité et la coordination des soins dispensés en ville
par l’octroi d’un financement aux professionnels libéraux pour diverses actions.
36
II.5 L'évaluation des réseaux
Les évolutions réglementaires et la multiplicité des projets conduisent à porter un
nouveau regard sur un système de santé en cours de réorganisation au bénéfice du
patient. L’évaluation est le maître mot de ce changement. En effet, seuls les réseaux évalués auront vocation à être pérennisés, voire
reproduits dans d’autres régions. (10)
C’est grâce à une évaluation rigoureuse que la démarche expérimentale actuelle, qui
caractérise les réseaux de soins, pourra s’inscrire dans la durée.
Mais « évaluer quoi, comment, par qui ou pour qui ? » s’interrogent les
professionnels de santé.
II.5.1 Définition
Avant de répondre à la question « comment évaluer ? », la première étape
consiste à définir ce que l’on entend par « évaluation ».
L’évaluation est un processus visant à définir des indicateurs, à mesurer des
performances par rapport à des référentiels, à analyser une situation pour vérifier si
des objectifs fixés sont ou non atteints. L’évaluation est faite avant tout pour
permettre d’agir. (26)
II.5.2 Objectifs
L’évaluation se concentre donc sur les volets médicaux et économiques afin de
répondre aux exigences réglementaires mais elle concerne aussi les aspects sociaux
et organisationnels (communication, implication des acteurs.).
37
L’évaluation doit répondre à six questions :
Le réseau atteint–il ses objectifs ?
Quelle est la qualité des processus mis en œuvre et des résultats atteints ?
Les personnes prises en charge sont-elles satisfaites ?
Quel est l’apport spécifique de l’organisation en réseau dans le degré
d’atteinte des objectifs, la qualité des processus et les résultats ?
Quels sont les coûts engendrés par le réseau ?
Quels sont les effets indirects, positifs et négatifs, induits par le réseau ? (9)
Pour chacune de ces six dimensions, l’évaluation peut être analysée comme un
processus en trois temps : un temps de documentation sur la dimension évaluée, un
temps de mesure et d’analyse, un temps d’évaluation proprement dite, comprenant
la construction d’indicateurs et l’appréciation portée sur leur niveau de pertinence.
Le temps de la documentation
Il s’agit d’une part de rechercher la littérature publiée existant sur le sujet et d’autre
part de rechercher les sources d’informations qualitatives et quantitatives disponibles
au niveau du réseau.
Mesure et analyse
Il s’agit de mesurer et d’analyser de façon qualitative et quantitative l’activité et les
résultats du réseau. Dans l’analyse qualitative, on porte un regard critique sur les
documents disponibles ou produits en interne, ou encore on effectue des entretiens
auprès de personnes concernées ou représentatives. Dans l’analyse quantitative, on
mesure en routine et de façon immédiate les activités produites par le réseau, les
résultats obtenus et les moyens mobilisés; des enquêtes (satisfaction) peuvent
également être menées.
38
Evaluation proprement dite
- Qu’est-ce qu’un indicateur ?
Un indicateur est un descripteur permettant de représenter de façon simplifiée une
réalité complexe. L’évaluation d’un réseau s’appuie sur des indicateurs de moyens
(reflet des moyens mobilisés par l’action), des indicateurs de processus (reflet de la
qualité des processus de prise en charge et des processus organisationnels mis en
oeuvre), des indicateurs de résultats intermédiaires et de résultats finaux (reflet de
l’efficacité, de l’efficience et de l’impact de l’action du réseau).
Un indicateur résulte d’une mesure, qui peut être quantitative (nombre de questions
posées au centre d’information) ou qualitative sous forme de niveaux (niveau de
satisfaction des adhérents).
L’évaluation du réseau repose toujours sur la comparaison du niveau des indicateurs
mesurés à un niveau de référence et l’appréciation du différentiel constaté.
- Comment choisir les indicateurs ?
Le principal critère de choix est la pertinence. Un indicateur est pertinent si :
- la réalité qu’il décrit est clairement reconnue comme importante, chargée
de sens, pour évaluer l’action ;
- son interprétation est univoque : l’indicateur décrit un aspect de la réalité et
un seul (il n’est pas ambigu) ; l’évolution du niveau de l’indicateur et
l’évolution de la réalité se font constamment dans le même sens (il n’est
pas ambivalent).
Les autres critères de choix sont :
– la comparabilité : l’indicateur permet-il des comparaisons dans le temps, des
comparaisons avec la réalité extérieure au réseau ?
– la fiabilité des données nécessaires pour construire l’indicateur ;
– la durée et le coût d’obtention des données, qui doivent être compatibles avec les
moyens et les délais disponibles pour l’évaluation.
Les indicateurs de résultats finaux sont choisis en référence à l’objectif général de
l’action. Dans le cas des réseaux les principales limites de ces indicateurs sont d’une
39
part, que les résultats peuvent être décalés dans le temps et d’autre part, que les
indicateurs peuvent être influencés par des facteurs indépendants de l’action.
Les indicateurs de moyens, de processus et de résultats intermédiaires sont choisis
en référence aux objectifs opérationnels intermédiaires du réseau. Il est souhaitable
que le lien entre ces indicateurs et les résultats finaux soit établi de manière
rigoureuse, mais ce n’est pas toujours possible.
Cela revient en fait à évaluer le réseau sur 5 points fondamentaux :
- la pertinence
- la cohérence
- l’efficacité
- l’efficience
- l’impact.
IMPACT PERTINENCE EFFICIENCE EFFICACITE
Environnement (situation finale)
PROGRAMME Objectifs – Moyens- Ressources – Intervenants
COHERENCE
Effets (résultats directs et indirects)
Résultats directs
Besoins (situation initiale)
Figure 3 : Les 5 évaluations possibles d’un programme
Pour répondre à ces questions, il faut:
• Mesurer : il s’agit de vérifier que le réseau a atteint les objectifs qu’il
s’était fixé au départ.
40
• Comparer : il s’agit de rapprocher les résultats obtenus avec ceux
recueillis soit en dehors du réseau (avec, par exemple, la constitution
d’un groupe témoin) soit avant sa constitution, avec les mêmes
patients.
Ces deux actions peuvent être réalisées grâce à la définition d’indicateurs opérationnels.
II.5.3 Critères d’évaluation
Le choix des indicateurs est un temps fort du processus d’évaluation.
1) Indicateurs
Le réseau doit se doter d’une batterie d’indicateurs multicritères afin de répondre aux
langages de différents partenaires, d’où la nécessité de professionnaliser le pilotage d’une équipe. Celle-ci doit garantir dans le temps que la mission du réseau
est conforme à ses actions et établir des relations constructives avec les financeurs.
Ces critères sont quantitatifs et qualitatifs :
Si les critères quantitatifs sont en cohérence avec les objectifs du projet et donc en
nombre limité, ils deviennent alors le gage d’un processus d’évaluation transparent.
Cette transparence facilitera la vie du promoteur.
Les indicateurs qualitatifs sont, quant à eux, renseignés à l’aide de questionnaires
recensant le niveau de satisfaction de chaque acteur du réseau de soins. Parfois ces
questionnaires sont complétés par des entretiens.
41
2) Outils
Les critères d’évaluation doivent être prévus dans la charte des réseaux, comme
l’exige déjà la procédure de la « Commission Soubie ».
Pour l’instant, le principe est l’auto évaluation. Elle est assez développée dans les
réseaux par pathologie, mais très embryonnaire dans les réseaux locaux.
L’intervention d’un évaluateur externe est, à terme, indispensable. Les réseaux
figurent dans le programme d’accréditation de l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé (ANAES).
II.5.4 Marche à suivre
Point faible du processus d’évaluation : il est souvent pensé trop tard, après que
le réseau ait été lancé. Or, l’évaluation du réseau doit faire partie du projet initial.
Dans ces dernières recommandations, l’ANAES préconise que, chaque année,
un rapport d’activité soit remis aux différents financeurs. Quant au rapport
d’évaluation complet, il doit intervenir tous les trois ans ou, au plus tard, trois mois
avant le terme de la décision de financement. Il doit retracer l’emploi et l’affectation
des différentes ressources dont il a bénéficié. L’évaluation porte sur les processus de
prise en charge médicale et médico-sociale, les processus organisationnels, les
coûts correspondants. Il doit confronter les résultats observés à ceux attendus. Les
modalités sont différentes selon la taille et la structure du réseau. Le réseau peut
intégrer en son sein une cellule spécifique d’évaluation, comprenant éventuellement
des membres venus de structures extérieures et des experts en évaluation. Les ARH
et l’URCAM peuvent aussi demander l’intervention d’un prestataire extérieur ou
proposer des outils élaborés en commun à partir de référentiels prédéfinis. (3)
II.6
42
Conclusion sur les réseaux
Le développement des réseaux a permis d’adapter l’offre de soins aux
évolutions économiques, sociales et médicales de ces dernières décennies. Ils ont
ainsi proposé des solutions à des problèmes de santé publique auxquels le système
de soins classique n’avait pas su répondre.
Les réseaux de soins ont apporté des améliorations incontestables :
• Auprès des patients, qui sont désormais placés au cœur de la réflexion et
abordés dans une approche médico-psycho-sociale plus ciblée et plus
adaptée à leurs besoins.
• Ils ont amorcé un décloisonnement des institutions ville/hôpital, public/privé,
généraliste/spécialiste qui a permis de grands progrès en termes d’efficacité.
• La communication et la coordination entre les différents professionnels
du réseau se sont fortement développées, grâce à l’apparition du dossier-
patient sécurisé accessible aux professionnels (informatisation, web…), et à
la mise en place de formations pluridisciplinaires (réunions, séminaires…), où
ils ont pu échanger leurs expériences.
Cependant, tout ceci ne s’est pas fait du jour au lendemain et sans difficultés :
• La reconnaissance et la légitimation des réseaux par les pouvoirs publics
ont pris du temps (nombreuses circulaires, plusieurs régimes juridiques …)
• La multiplicité des financeurs suivant les types de pathologies ainsi que la
complexité administrative n’ont pas tellement accéléré les choses. En ce
sens, la création d'une enveloppe "spécifique réseau" au sein de l'ONDAM
depuis 2002 représente un pas en avant important pour le financement des
réseaux.
43
Ce manque de souplesse a nuit au bon développement des réseaux dans la
mesure où le propre des réseaux de soins est de moderniser et d’adapter le système
de santé aux réalités économiques et sociales actuelles.
Même si les réseaux de santé représentent une amélioration considérable du
système de santé, ils n’apportent pas toutes les solutions.
Lorsque les premiers réseaux informels sont apparus au début des années 90, la
priorité était de s’adapter à la situation critique que laissait présager l’épidémie de
SIDA. N’oublions pas que le point de départ est une démarche volontaire, bénévole et motivée des professionnels de soins, tournée vers les patients. L’idée
de réduction des coûts est apparue plus tard.
Ainsi, il est encore trop tôt dans l’histoire des réseaux pour connaître leur impact économique sur la maîtrise des dépenses de santé. En effet, la
coordination, l’informatisation, la formation des acteurs et les « plus » de la prise en
charge coordonnée et personnalisée nécessitent de l’argent. Cette réalité doit être le
support de la réflexion économique en sachant qu’il faut savoir investir à long terme
pour produire une réduction de coûts.
Pourtant à moyen terme, un équilibre financier des réseaux est nécessaire
pour assurer leur pérennité.
Par ailleurs, les réseaux se sont développés de manière informelle et on
constate certaines disparités géographiques quant à leur implantation.
L’approche en « réseau » d’une pathologie n’est pas un cas isolé spécifique à
la France ou aux Etats-Unis. Nos voisins européens travaillent eux aussi sur ce
mode de prise en charge.
44
• En Belgique, les réseaux de soins sont particulièrement développés.
Ils s’inscrivent dans une maîtrise des prix et des tarifs, de la demande
de soins et s’inspirent de la vision globale de la santé définie par
l’OMS : « la santé n’étant pas seulement l’absence de maladie, mais
avant tout un état général de bien être physique, mental et social. »
• En Espagne, une formule équivalente au H.M.O américain connaît un
regain de faveur aux yeux des professionnels et usagers. « Los
Igualatorios Collegiales » constituent une sorte de réseaux privés
organisés par des groupes de professionnels de santé.
• Au Pays-bas , comme le prévoit le « Projet Decker », les assureurs
publics et privés seraient les gestionnaires et les organisateurs de ces
réseaux de soins.
• Il en va de même en Grèce où les assureurs (compagnies privées ou
caisses maladies publiques) sont les pivots du système de soins et du
financement.
• En Grande- Bretagne, les enveloppes octroyées par le National Health
Service aux cabinets de généralistes sont destinées à financer les soins
secondaires. Les médecins détenteurs de ces enveloppes se retrouvent
ainsi à la tête de mini réseaux de soins.
Les réseaux se sont imposés comme des espaces où règnent des valeurs, un
état d’esprit, des règles qui contribuent à redéfinir les missions des professionnels.
Si les réseaux « à la française » se sont construits dans l’urgence de la réponse à
une problématique de santé publique, l’ensemble des acteurs de santé s’interrogent
maintenant sur la fonction des réseaux en réponse aux modifications à apporter pour
45
moderniser et adapter notre système de santé aux réalités économiques et
sociologiques actuelles. La simplification des financements et des processus
administratifs amorcés par la loi de mars 2002 en sont les premières étapes.
Il faudra, à l’avenir, tenir compte des disparités géographiques en terme d’offre de
soins et parvenir à un équilibre financier et à une pérennisation des financements car
seul le facteur économique déterminera la survie des réseaux de santé dans le
système de soins actuel. Il convient d’évaluer les économies engendrées par cette
alternative aux structures classiques et coûteuses de prise en charge des patients
dans le système de soins actuel (hospitalisation).
46
IIIIII MMEEDDQQUUAALL
III.1 Histoire d'un réseau de pharmaciens
Tout débute en fait fin 1989 à Grenoble. A ce moment, Jean CALOP,
Professeur de Pharmacie clinique et pharmacien praticien hospitalier au CHU de
Grenoble, se retrouvait de plus en plus fréquemment sollicité par des officinaux pour
des renseignements et des conseils sur le médicament. A la suite de ce constat, il
décida de créer fin 1989, l'AQAP: Assurance Qualité de l’Acte Pharmaceutique. Ce
réseau avait pour mission première de rédiger un avis pharmaceutique aux questions
posées par les pharmaciens et d’organiser leur formation continue.
Le Professeur CALOP fit connaître son expérience en organisant des
formations dans différentes régions de France et les pharmaciens d’officine de Loire-
Atlantique et de Vendée, regroupés en association de Formation continue, EPU-
Pharm, sollicitèrent alors Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie clinique
à Nantes.
C’est ainsi qu’en 1998, avec l’appui et la collaboration du Professeur Claude
LAROUSSE, Pharmacologue et Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance
(CRPV) et celle du Professeur Loïc SPARFEL, Doyen de la faculté de Pharmacie de
Nantes, une expérience fut entreprise de création d’un centre d’information sur les
médicaments destiné aux pharmaciens d’officine, en collaboration avec l’association
de formation continue, EPU-Pharm (née en 1988 et comptant plus de 200
adhérents), après une visite de l’AQAP à Grenoble.
47
Le Pr. Claude LAROUSSE, responsable du service de pharmacovigilance à
l'hôtel-Dieu de Nantes proposa, à titre expérimental, de mettre ses locaux et la
documentation du CRPV à la disposition de cette nouvelle structure naissante. Grâce
à Mme le Pr. BALLEREAU, responsable des stages de cinquième année hospitalo-
universitaire de pharmacie à cette époque, et avec le soutien de la direction du CHU
de Nantes, 2 externes en pharmacie se consacrèrent eux aussi à ce projet. Le
Professeur LAROUSSE offrit deux vacations destinées à un pharmacien d’officine
travaillant également au sein d’EPU-pharm, ainsi que du temps d’interne en
Pharmacie pour donner corps à cette expérience.
Toutes les conditions étaient alors réunies pour donner naissance à un
nouveau réseau de pharmaciens.
Un bilan d’activité des 6 premiers mois de fonctionnement, présenté lors de
l’Assemblée Générale d’EPU-PHARM en juin 1998, confirma que les résultats
étaient suffisamment encourageants pour pérenniser les activités du réseau.
évolution du nombre de questions d'information sur des médicaments
102
4042
0
20
40
60
80
100
120
1996 1997 1998
années
nb d
e qu
estio
ns
Figure 4 : évolution du nombre de questions d’information sur des
médicaments (questions relevant des activités d’OFFIQUAL)
48
pourcentage questions d'informations/questions Pharmacovigilance
16,32
7,47,6
02468
1012141618
1996 1997 1998
années
pour
cent
age
Figure 5 : Pourcentage de questions d’informations par rapport au questions
posées au centre de pharmacovigilance
(questions OFFIQUAL/questions pharmacovigilance)
Une convention fut donc signée le 1er février 1999 entre le Directeur Général
du CHU de Nantes, le Doyen de la Faculté de Pharmacie représenté par le
Professeur F. BALLEREAU, directeur du laboratoire de Pharmacie clinique et de
Santé publique de la Faculté de Pharmacie de Nantes et le responsable d’EPU-
pharm. OffiQual (acronyme de OFFIcine et QUALité) fut officiellement inauguré le 11
octobre 1999 à la Faculté de Pharmacie en présence de Madame Dominique
LAGARDE, représentant le Directeur des Hôpitaux, Ministère de l’emploi et de la
Solidarité.
Les questions posées par les pharmaciens d’officine reflètent les
préoccupations de santé publique auxquelles ils sont confrontés et des thèmes se
dégagent qui sont ensuite abordés lors des séances de formation continue de
l'Association EPU-pharm en Loire-Atlantique et en Vendée.
49
Autre effet bénéfique : elles engagent les pharmaciens à nouer un dialogue
solide avec les prescripteurs en leur apportant des réponses validées lorsqu’une
ordonnance nécessite une réévaluation.
Face au souhait commun de pharmaciens officinaux de Loire-Atlantique et
Vendée, de pharmaciens hospitalo-universitaires et de pharmacologues du CHU et
de l’Université de Nantes de développer la connaissance du médicament et ainsi, de
promouvoir son bon usage et donc de préserver la sécurité des patients, un véritable
réseau ville-hôpital s’est mis en place.
III.2
50
Les objectifs d'OffiQual
Lors de la création d’OffiQual, les initiateurs du projet s’étaient fixés une
mission : celle de promouvoir le bon usage du médicament. Ainsi, à travers la
réalisation des divers objectifs définis pour OffiQual, c’est toujours cette mission que
les différents membres du réseau tentent de mener à bien en impliquant l’ensemble
des acteurs de santé.
Etant né de la demande des pharmaciens, le premier objectif d’OffiQual était
de répondre à leurs interrogations lorsqu’ils honoraient une prescription et/ou lors du
conseil à l’officine, avec pour objectif la valorisation de l’acte pharmaceutique. En
effet, face à toutes ces questions soulevées, le pharmacien n’a pas toujours les
éléments de réponse suffisants à sa disposition ou simplement le temps d’effectuer
une recherche approfondie. Il soumet alors sa question à OffiQual qui effectue une
recherche d’éléments scientifiques et validés lui permettant d’étayer sa décision.
Pour cela, OffiQual s’est doté d’un fonds documentaire et d’un site Internet. Le centre
OffiQual a adopté alors la même démarche que celle utilisée par les centres de
pharmacovigilance. Les externes en pharmacie, encadrés par les pharmaciens
d’OffiQual, effectuent tout d’abord une recherche bibliographique puis interrogent des
spécialistes référents ou le service médical des laboratoires pharmaceutiques si
besoin. Les pharmaciens de la pharmacie Hôtel Dieu / Hôpital Mère Enfant du CHU
de Nantes tout comme les médecins et les pharmaciens du CRPV participent à cette
recherche si nécessaire et valident la réponse. Ainsi, les arguments transmis au
pharmacien d’officine lui permettent de prendre une décision, d’engager le dialogue
avec le prescripteur et d’apporter au patient les conseils nécessaires au bon suivi de
son traitement. Le temps de réponse varie de 10 minutes pour les recherches les
plus simples à quelques jours pour les plus complexes.
Une autre fonction d’OffiQual est de valoriser le rôle d’Observatoire de Santé
que jouent les pharmacies d’officine. En effet, les questions posées par les
pharmaciens sont le reflet des ddiiffffiiccuullttééss qquu’’iillss rreennccoonnttrreenntt ddaannss lleeuurr pprraattiiqquuee
qquuoottiiddiieennnnee.. Une revue intitulée « Les Brèves d’OffiQual » reprend les réponses aux
questions les plus fréquemment posées. Ce bulletin de 4 à 6 pages est édité tous les
51
1 à 2 mois (Cf. annexe 1). Les étudiants en pharmacie participent à la rédaction des
articles à partir d’une recherche bibliographique. Ces articles sont ensuite complétés
et validés par les pharmaciens et médecins du réseau OffiQual.
Afin de mieux appréhender localement certains thèmes d’actualité de Santé
Publique, une ou deux enquêtes sont réalisées chaque année (Cf. annexe 2). On
peut ainsi citer :
- l’auto-médication et le dopage chez le sportif ayant donné lieu à la
publication de documents à destination des officinaux en partenariat avec
le ministère de la jeunesse et des sports
- motifs de non-observance des traitements chez les personnes de plus de
65 ans
- les anti-épileptiques chez l’enfant
- Prescription des antalgiques de palier III.
Afin de pérenniser son activité, OffiQual s’est efforcé aussi de créer une
banque de données papier et Internet à partir des questions posées par les
utilisateurs du réseau et à partir des résultats des enquêtes menées sur le terrain.
Il faut également mettre en exergue la valeur pédagogique d’OffiQual qui s’est
attaché à la formation des pharmaciens tant au niveau de la formation initiale que
continue.
Ainsi, les étudiants de 4ème et 5ème année qui le souhaitent, peuvent s’inscrire
à une unité de valeur « OffiQual » qui les amène à travailler en groupes sur un sujet
de santé précis. En 1999-2000 , 2 groupes ont travaillé sur le sujet « automédication
et dopage chez le sportif ». Ce travail a été pérennisé en 2001 et a fait l’objet d’une
publication de documents d’informations pour les officinaux en partenariat avec le
Ministère de la Jeunesse et des Sports. Enfin, l’association EPU-PHARM a repris ces
informations pour organiser une conférence sur ce sujet dans le cadre de la
formation continue.
52
Toujours dans le cadre de la formation initiale, 2 étudiants de 5ème année de
pharmacie sont affectés au réseau OffiQual lors des stages hospitalo-universitaires.
Ainsi, 6 étudiants de 5ème année passent chaque année au sein du réseau OffiQual
pour y effectuer un stage de 4 mois.
OffiQual est également très impliqué dans le stage en officine des étudiants
de 6ème année. C’est en effet par leur intermédiaire et celui des maîtres de stage que
le réseau a mené chaque année une enquête de Santé Publique dont le thème a
toujours été centré sur le bon usage du médicament.
En plus de cette formation initiale, OffiQual a agi pour la formation continue
des pharmaciens par l’intermédiaire de l’association EPU-PHARM. Grâce à l’analyse
des questions les plus fréquemment posées, OffiQual a permis de déterminer les
sujets à traiter lors de séances de formation organisées chaque année par EPU-
PHARM. OffiQual a ainsi offert aux pharmaciens d’officine une formation sur des
sujets d’actualité qui répondent parfaitement à leurs attentes. (4)
53
III.3 Les premières évolutions d'OffiQual
III.3.1 Des évolutions dans le fonctionnement du réseau
Fin 2001, une nouvelle convention a été signée pour deux ans entre le C.H.U.
de Nantes d’une part et l’association de formation continue des pharmaciens EPU-
PHARM.
Jusqu’à présent, les 2 vacations du pharmacien officinal assurant le lien entre
le Centre OffiQual et les pharmaciens d’officine étaient rémunérées par la subvention
du Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV). Fin 2001, un nouveau
pharmacien d’officine formé chez Jean CALOP à Grenoble a rejoint le réseau. Le
Centre de Pharmacovigilance, étroitement logé, ne pouvait plus assurer
l’hébergement d’OffiQual. Celui-ci a alors été accueilli au sein de la Pharmacie de
l’Hôtel-Dieu/Hôpital Mère Enfant tout en conservant une étroite collaboration avec le
CRPV. Cette solution permet de disposer d’une part d’un fonds documentaire
adapté, d’autre part de multiples compétences grâce à la présence de pharmacien
hospitalo-universitaires et hospitaliers, d’internes en pharmacie et d’étudiants en
cinquième année hospitalo-universitaire. Cette nouvelle organisation a donc permis
d’améliorer la qualité de la permanence téléphonique d’OffiQual.
De plus, il a été décidé de demander aux pharmaciens souhaitant bénéficier
des services d’OffiQual (service en ligne, site Internet, « Brèves d’OffiQual ») de
verser une cotisation annuelle de 15 euros/an. Ceci a permis de financer 3, puis 4
vacations hebdomadaires que le CRPV ne pouvait plus assurer.
Enfin, la direction du CHU de Nantes a accompagné cette évolution d’OffiQual
en fournissant du matériel informatique (ordinateur, imprimante, scanner) afin
d’assurer le bon fonctionnement du réseau et en permettant au Centre de disposer
d’une ligne téléphonique. La maintenance du matériel informatique ainsi que l’achat
54
des fournitures de bureau sont assurés grâce au budget du laboratoire de Pharmacie
Clinique et de Santé Publique de la Faculté de Pharmacie.
De son côté, l’association EPU-PHARM assure la promotion du réseau auprès
des officinaux ainsi que les frais d’édition et de diffusion des « Brèves d’OffiQual ».
Après maintenant quelques années de fonctionnement, le réseau se structure
de mieux en mieux et il semble maintenant évident à tous qu’il répond à une véritable
attente des professionnels de santé locaux.
Cette impression a d’ailleurs été confirmée par la réalisation d’une enquête de
satisfaction auprès des adhérents (Cf. annexe 3). L’objectif de cette enquête était de
faire un bilan des 5 années d’existence du Centre et de savoir quels étaient les
attentes des pharmaciens en matière d’évolution.
D’après les résultats de cette enquête menée en février 2003 :
- 95,6% des pharmaciens semblaient apprécier le centre d’information
- 26,2% des pharmaciens ont déjà posé une ou plusieurs questions au
centre d’information OffiQual
- 91% des pharmaciens ayant déjà posé au moins une question ont été
satisfaits par la qualité de la réponse fournie.
A l’issue de ce questionnaire, il ressort également que les pharmaciens
apprécient particulièrement les « brèves d’OffiQual » qui leur apportent des
informations intéressantes dans l’exercice quotidien de leur métier contribuant ainsi à
améliorer la qualité de la prise en charge des prescriptions complexes.
55
III.3.2 Des évolutions pour les adhérents
Aux débuts d’OffiQual, les pharmaciens posaient leurs questions au centre de
pharmacovigilance du CHU puis le réseau s’est doté de sa propre ligne téléphonique
au cours de l’année 2001 permettant ainsi un lien direct avec les pharmaciens
adhérents.
Une autre évolution majeure pour les adhérents du réseau a été le lancement
du site Internet (http://offiqual.chu-nantes.fr).
Les adhérents y retrouvent différentes rubriques :
- Les « brèves d’OffiQual »
- Les « actualités dans les officines »
- « AMM » informant des nouveautés, arrêts de commercialisation ou
changements de composition
- La « législation » faisant le point sur les médicaments à statut particuliers
- « informations » rendant compte de l’activité du réseau
- Des liens vers différents sites de santé
- « Contact » qui donne l’organigramme de la structure, ainsi que les
différents moyens de joindre d’OffiQual (téléphone, courriel, fax)
- Les résumés des conférences organisées par EPU-PHARM. Cette
rubrique et venue s’ajouter en 2002, en même temps que le format papier
envoyé avec les Brèves, à la demande des adhérents d’OffiQual.
L’accès au site Internet est libre et gratuit, mais réservé aux professionnels de
santé. La mise à disposition de ce site permet d’offrir des informations récentes et
actualisées, complément idéal des « brèves d’OffiQual ».
56
III.4 Les projets d'OffiQual
Jusqu’en 2003, le réseau fonctionnait avec les pharmaciens officinaux de deux
départements : la Loire-Atlantique et la Vendée. Un des objectifs d’OffiQual est de
proposer les services du réseau aux pharmacies de la région des Pays de la Loire.
Depuis les premières expériences de réseau menées en 1998, les activités
d’OffiQual se sont beaucoup développées. Au cours de l’année 2001, les
pharmaciens d’OffiQual ont répondu à 172 questions (contre 105 questions posées
en 1998). Depuis le deuxième semestre 2002, OffiQual est devenue une Unité
Fonctionnelle du CHU de Nantes, sous la responsabilité du Professeur Françoise
Ballereau. Pour faire face à la charge de travail, le pharmacien vacataire d’OffiQual,
a obtenu une vacation supplémentaire (passant de 10h30 à 14h par semaine). Elle
complète son temps de travail par une activité en officine. Ceci permet au réseau
d’être au plus proche du terrain officinal. En mars 2003, elle sollicite et obtient six
vacations par semaine (soit 21h par semaine).
Le nombre de pharmaciens demandeurs d’une telle structure est, lui aussi, en
hausse. Trois cent douze pharmaciens ont adhéré au réseau en 2003 (contre 250 en
2001), soit environ 20% des pharmacies de la région des Pays de la Loire (comptant
environ 1200 officines). OffiQual fonctionne grâce à la collaboration de pharmaciens
et de médecins, communautaires et hospitaliers.
Afin de pouvoir continuer à se développer sereinement, OffiQual a donc besoin
d’une part d’une véritable reconnaissance des autorités de santé, d’autre part de
pouvoir compter sur un financement propre.
Or, comme nous l’avons vu précédemment, la législation sur les réseaux de
santé a considérablement évolué depuis la création d’OffiQual. Il n’est désormais
57
plus nécessaire d’obtenir un agrément du réseau pour obtenir un financement et les
procédures de financement de l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) et de
l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) sont désormais
gérées par un guichet unique de l’URCAM.
Ce nouveau contexte va permettre aux acteurs d’OffiQual d’effectuer une
demande de financement auprès de ce guichet unique. L’obtention de ce
financement permettra à la fois :
- d’obtenir une reconnaissance d’un organisme de santé officiel, et donc de
renforcer la légitimité du réseau vis à vis des professionnels de santé,
- et de poursuivre les activités d’OffiQual dans des conditions économiques
sereines afin de pérenniser son existence.
58
III.5 D'OffiQual à MedQual
III.5.1 Les raisons de l’évolution
1) le point sur les antibiotiques
Il y a une cinquantaine d’années, l’apparition des antibiotiques a constitué une
véritable révolution thérapeutique entraînant une diminution de la mortalité. Mais
depuis quelques années, la progression de la résistance bactérienne compromet
l’activité de cette classe de médicaments, aussi bien en ville qu’à l’hôpital. Ce
développement des résistances est en grande partie dû au mésusage et à la
surconsommation d’antibiotiques. Les prescriptions d’antibiotiques ont ainsi
augmenté de 50% ces dix dernières années. En moyenne une ordonnance sur trois
en comporte. (37)
Ces pratiques entraînent un surcoût économique et social très élevé en raison
des facteurs suivants :
• Augmentation de la morbidité et de la mortalité,
• Prolongation des traitements et des durées de séjour,
• Accroissement des coûts liés aux mesures préventives.
59
En France, le phénomène de résistance aux antibiotiques est très alarmant : 20% des souches de staphylocoques sont résistantes à la pénicilline, à la méticilline et à l’érythromycine ; quant à la résistance des souches de pneumocoques à la pénicilline G, elle est passée de 0,5% en 1984 à 45% en 2001. (39)
Figure 6 : test de résistance aux antibiotiques de différentes bactéries (27)
60
Figure 7 : Un taux record de résistance du pneumocoque à la pénicilline G en
France
Il existe une forte corrélation entre les pays à grande consommation
d’antibiotiques et ceux où les bactéries sont les plus résistantes aux antibiotiques.
(14)
Avec 100 millions de prescriptions par an (dont 80 millions en ville), la France
se place au premier rang des consommateurs européens (cinq fois la consommation
de la Hollande) avec une progression de 2 à 3% par an. La France se situe en tête
en ce qui concerne la consommation d'antibiotiques par habitant en ville et en
seconde position pour les prescriptions à l'hôpital. Plus de deux tiers des
prescriptions sont établies pour des affections ORL et respiratoires d'origine
majoritairement virale; à l'hôpital, 40% des patients ont des antibiotiques, que ce soit
en traitement curatif ou préventif. Pourtant les Français ne sont pas plus malades
que leurs voisins européens, mais près de la moitié de ces prescriptions n'est pas
justifiée car concernant des infections virales. (37)
61
Figure 8 : La France en tête de la consommation d’antibiotiques en Europe
Au CHU de Nantes, des mesures de surveillance clinique, bactériologique et
pharmaceutique ont été mises en place pour un bon usage des antibiotiques avant
même la circulaire de mai 2002. Ainsi, en 2001, une « commission des
antibiotiques », composée de médecins et de pharmaciens, a été créée. Deux
médecins sont nommés, chacun à mi-temps, en qualité de praticiens hospitaliers
référents pour l’aide à la prescription des antibiotiques au CHU. La commission des
antibiotiques élabore des protocoles de prise en charge consensuels de différentes
pathologies infectieuses et constitue une structure d’appui pour les prescripteurs.
Mais le phénomène est beaucoup plus difficile à circonscrire en ville. Les
enquêtes épidémiologiques sont plus difficiles à mettre en place en l’absence de
structures coordonnées de type réseaux en milieu communautaire.
62
Le mésusage des antibiotiques a longtemps été négligé du fait de la
commercialisation régulière de nouveaux antibiotiques aux performances accrues.
Mais si leur mise à disposition a permis jusqu’à présent de répondre à chaque forme
de résistance bactérienne, cette démarche rencontre aujourd’hui des limites puisque
aucune nouvelle classe d’antibiotiques n’a été développée depuis vingt-cinq ans.
L’arsenal antibiotique pourrait s’avérer insuffisant à moyen terme pour faire face au
problème des bactéries multirésistantes qui apparaissent et se répandent désormais
aussi bien à l’hôpital qu'en ville. (1)
L’apparition et la dissémination des résistances sont désormais des
phénomènes de grande ampleur au niveau mondial.
Deux phénomènes principaux sont responsables de ce développement des
résistances :
- le mésusage :
Prescription pour des infections non bactériennes, situation la plus
fréquente
Choix de l’antibiotique inapproprié : le nombre d’antibiotiques étant
très important, la richesse de cet arsenal permet d’élargir la lutte
contre les bactéries mais elle présente un effet paradoxal, le risque
de choisir un antibiotique inapproprié en fonction du germe
responsable de l’infection et du site de l’infection
Mauvaise observance des traitements de la part des patients:
l’amélioration rapide de l’état de santé sous l’effet des antibiotiques
contribue souvent à un arrêt prématuré de traitement ; ce défaut
d’observance peut générer l’acquisition de résistances à des
antibiotiques courants
- la transmission inter humaine de bactéries multirésistantes.
Les raisons du mésusage sont multiples :
- difficulté d’établir un diagnostic viral ou bactérien d’une infection
63
- crainte de la surinfection bactérienne
- pression des patients sur les médecins.
Pour lutter contre ce mésusage, il est fondamental de définir rigoureusement
les indications de l’antibiothérapie et d’informer et de sensibiliser les professionnels
de santé sur l’importance d’un usage raisonné des antibiotiques.
Les éléments les plus importants pour optimiser les traitements sont :
- le diagnostic bactériologique
- le choix d’un antibiotique à spectre étroit pour diminuer la sélection de
bactéries résistantes
- la diminution de la durée de traitement pour permettre une meilleure
observance.
Le diagnostic bactériologique implique le développement d’outils diagnostiques
faciles à utiliser (ex : tests de diagnostic rapide (TDR) pour l’angine). (23)
Le choix de l’antibiotique à spectre étroit est directement lié à la fiabilité de ce
diagnostic. La diminution de la durée de traitement est, quant à elle, liée au choix de
l’antibiotique puisqu’elle est liée à la biodisponibilité de la molécule choisie et à sa
concentration efficace au niveau du foyer infectieux.
64
2) Une réflexion menée au niveau national
La décision de mettre en œuvre un plan en France fait suite aux
recommandations sur l'usage raisonné des antibiotiques et autres agents
antimicrobiens du conseil des ministres de la Santé des Etats-membres de l'Union
Européenne (Utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine). La lutte
contre la résistance des bactéries aux antibiotiques est désormais une priorité de
santé publique dans toute l'Union. (39)
A ce titre, à la demande du Ministre de la Santé, un état des lieux a été réalisé
sous la direction du Professeur Benoît SCHLEMMER. Un rapport intitulé : « Plan
National pour préserver l’efficacité des antibiotiques » a été publié en novembre
2001 et un arrêté du 29 mars 2002 a instauré la création du « Comité National de
suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques » (J.O. n°90 du 17 avril
2002). L’arrêté du 29 avril 2002 en a désigné les membres (J.O. n°105 du 5 mai
2002).
Organisation d’une conférence de consensus
C’est dans ce contexte, qu’une conférence de consensus intitulée « comment
améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins » a été
organisée le 6 mars 2002.
De cette conférence de consensus sont ressortis deux constats inquiétants :
- un mésusage des antibiotiques aussi bien en ville qu’à l’hôpital
- une augmentation des résistances aux antibiotiques qui risque de devenir
un véritable problème écologique.
65
Publication d’une circulaire
Il devient urgent que tous les professionnels de santé en prennent conscience
et que des mesures soient mises en place pour lutter contre ce phénomène. C’est
ainsi que la circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A 6 n°272 « relative au bon usage des
antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre
expérimental de centres de conseils en antibiothérapie pour les médecins libéraux »
est publiée le 2 mai 2002.
Mise en place d’une campagne nationale
A la suite de cette circulaire, c’est la CNAMTS qui montre l’exemple en lançant
en 2002 une grande campagne nationale d’information sur les antibiotiques : « les
antibiotiques, c’est pas automatique ». En réduisant sa consommation de 25% d’ici
2005, la France atteindrait un niveau de consommation raisonné, et un risque
moindre en termes de développement des résistances.
Le Docteur Didier Guillemot, médecin épidémiologiste à l’Institut Pasteur, ayant
participé à la mise en place de ce programme antibiotique lancé par la CNAMTS en
2002, a été chargé d’en évaluer l’impact.
Les premiers résultats sont encourageants puisque entre l’hiver 2001-2002 et
l’hiver 2002-2003, une baisse de la consommation d’antibiotiques en ville de 10,2% a
été enregistrée, cette baisse correspond à 4,1 millions de traitements inutiles évités.
66
Figure 9 : Evolution du nombre de prescriptions d’antibiotiques en ville
Cependant, selon le Docteur Guillemot, les infections respiratoires hautes
restent au coeur de la problématique de la surconsommation puisque, selon une
récente étude du CREDES, une consultation pour rhinopharyngite sur deux se
conclut par une prescription d’antibiotiques, alors que 90% de ces pathologies sont
d’origine virale. C’est pourquoi il est fondamental de poursuivre l’observation de la
consommation sur 2003/2004 et de continuer d’analyser l’impact de la mise à
disposition des tests de diagnostic rapide dans l’angine.
67
De plus, afin d’assurer le suivi du Plan National pour préserver l’efficacité des
antibiotiques, un Comité de Pilotage restreint, placé auprès du Directeur Général de
la Santé, a été créé fin 2003.
Son rôle est :
- d’assurer le suivi du plan en déterminant les actions prioritaires et un
calendrier de réalisation
- d’assurer le suivi des réalisations dans le cadre du plan
- d’alerter le Comité National de suivi du plan des difficultés rencontrées.
Afin que le Comité de Pilotage puisse remplir ces missions, quatre groupes de
réflexions ont été constitués :
- groupe I : information et communication
- groupe II : outils d’aide à la description
- groupe III : formation
- groupe IV : surveillance et suivi des prescriptions.
L’arrêté du 23 septembre 2003 portant création du Comité de Pilotage restreint et
des groupes de réflexion du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques
est paru au J.O. n°276 du 29 novembre 2003.
68
III.5.2 Le projet ambitieux de MedQual
Après cinq ans d’existence de 1998 à 2003, OffiQual possédait maintenant une
sérieuse expérience de conseil et d’aide à la prescription de médicaments. Mais les
partenaires tout comme les bénévoles du Centre ont ressenti le besoin de donner un
nouveau souffle à OffiQual.
En juin 2002, un projet ambitieux germe alors au sein du Centre : mettre à profit
l’infrastructure, l’expérience d’OffiQual et sa notoriété auprès des pharmaciens dans
cette perspective d’un bon usage des antibiotiques. Les acteurs d’OffiQual
envisagent une nouvelle orientation à leur action :
- s’ouvrir à l’ensemble des professionnels de santé
- cibler leur activité sur la prise en charge thérapeutique des maladies
infectieuses.
Ils décident donc de créer un « centre d’information et de ressources pour le
bon usage des antibiotiques ». L’objectif de ce centre est de contribuer à l’objectif
national d’une diminution de 25% de la consommation d’antibiotiques d’ici 2005, en
mobilisant des acteurs de santé de la région Pays de la Loire appelés à prescrire,
délivrer et administrer des antibiotiques. Son action est principalement orientée sur le
bon usage des antibiotiques, afin de répondre à la circulaire « relative au bon usage
des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre
expérimental de centres de conseils en antibiothérapie pour les médecins libéraux ».
Ce changement d’échelle des activités d’OffiQual permet de répondre à une
préoccupation de santé publique concernant l’ensemble des acteurs de santé, mais
c’est un projet demandant beaucoup de temps et d’investissement de la part des
différents acteurs.
69
Pour mener à bien cet objectif, un financement a été sollicité auprès de
l’URCAM afin de pouvoir bénéficier d’une subvention du Fonds d’Aide à la Qualité
des Soins de Ville (FAQSV). Le montage du projet a duré 12 mois. Au fil du temps,
un réseau de partenaires et d’experts s’est structuré. En juin 2003, une subvention a
été accordée pour un an et sera reconduite en fonction des résultats sur une période
de deux ans supplémentaires.
De plus, une demande de co-financement a été adressée au FOPIM début
septembre 2003, suite à un appel à projet. Le dossier est en cours d’examen.
Pour soutenir ce projet, une association de professionnels de santé constituée
de pharmaciens, de médecins et d’odontologistes, communautaires et hospitaliers, a
été créée.
En effet, jusqu’ici, OffiQual était le résultat d’une convention entre le CHU de
Nantes et l’association EPU-PHARM. Mais pour obtenir une subvention propre, le
réseau doit répondre d’un statut juridique. C’est pourquoi une association loi 1901 a
été créée.
De plus, le nom d’OffiQual est constitué de l’acronyme d’OFFIcine et de
QUALité. Or, si la mission première du réseau reste la même à savoir la promotion
du bon usage du médicament, les dernières évolutions l’amène à s’ouvrir à
l’ensemble des partenaires de santé. C’est ainsi que le nom de MedQual, acronyme
de MEDicament et de QUALité, est apparu comme plus approprié.
Le mode de fonctionnement de MedQual reste le même que celui d’OffiQual. La
collaboration avec les médecins et les pharmaciens du Centre Régional de
Pharmacovigilance (CRPV) est maintenue et un conseil en ligne et un site Internet
sont mis à disposition des professionnels de santé.
70
Mais l’intérêt principal de ce centre d’information sur le médicament réside dans
une collaboration effective entre pharmaciens, médecins et odontologistes, à
l’initiative de pharmaciens.
L’objectif principal de MedQual est de fédérer l’ensemble des partenaires de
santé dans un réseau de santé autour d’un projet commun : le bon usage des
médicaments, en collaboration avec les instances régionales de santé et les
structures de formation professionnelles continue.
71
III.6 MedQual au quotidien
III.6.1 Les objectifs de MedQual
La création d’un « centre d’information et de ressources pour le bon usage des
médicaments », ciblant actuellement son activité sur les antibiotiques ; a été motivée
par l’augmentation alarmante de la consommation d’antibiotiques ces dix dernières
années et par l’acquisition de résistances aux antibiotiques de bactéries
responsables d’infections courantes.
Afin de préserver l’avenir de cette classe médicamenteuse, il devient urgent de
lutter contre le mésusage et de mettre en place des mesures visant à réserver
l’utilisation des antibiotiques aux seules situations où ils sont nécessaires. C’est la
mission que MedQual s’est fixée en créant pour les professionnels de santé de la
Région des Pays de la Loire cette structure, subventionnée et soutenue dans cette
démarche par l’URCAM.
L’objectif de MedQual est donc de créer une interface entre les praticiens
libéraux et hospitaliers régionaux, afin de faire circuler les informations et d’offrir à
tous une structure documentaire de référence. En effet, les conséquences d’un
mésusage, qu’il se produise en milieu hospitalier ou en milieu communautaire, sont
identiques. Le réseau doit être un lieu d’échanges interprofessionnels pour une
utilisation rationnelle des antibiotiques.
Créé par des pharmaciens et des médecins pour des professionnels de santé
de différents horizons : médecins spécialistes et généralistes, pharmaciens,
odontologistes, infirmières ; hospitaliers, communautaires et institutionnels ; des cinq
départements de la région des Pays de la Loire, ce Centre est multidisciplinaire et
fédérateur. Il est localisé à la pharmacie de l’Hôtel-Dieu/Hôpital Mère Enfant du CHU
de Nantes. Des correspondants locaux spécialisés en antibiothérapie participent au
réseau. De plus, ce réseau travaille en lien avec les instances locales (Cellule
72
InterRégionale d’Epidémiologie - Ouest, URCAM, CRAM) et nationales (INVS,
Onerba,..).
L’objectif prioritaire de MedQual est d’informer sur le bon usage des
antibiotiques en offrant aux utilisateurs des informations validées par des experts.
Afin de mener à bien cette mission, MedQual s’est donné pour objectifs :
- d’offrir un conseil en ligne et un site Internet d’information sur les
antibiotiques (http://medqual.chu-nantes.fr) : une réponse adaptée et de
qualité à toutes les questions que se posent les professionnels de santé
permettra d’améliorer le bon usage des antibiotiques,
- d’assurer une veille documentaire et d’informer sur les référentiels
(nationaux et locaux) et les études portant sur les antibiotiques afin
d’apporter une aide à la stratégie thérapeutique : des synthèses de
référentiels, validées par des experts, seront ainsi mises en ligne,
- de diffuser une lettre d’actualité destinée aux professionnels de santé par
voie électronique de manière régulière,
- de réaliser une veille épidémiologique sur l’évolution des résistances aux
antibiotiques de certaines bactéries en milieu communautaire, dans la
région Pays de la Loire et au niveau national : la connaissance de la
sensibilité et de la résistance aux agents anti-infectieux des bactéries
responsables d’infections courantes dans la communauté locale est un
guide nécessaire pour adapter les prescriptions. Pour ce faire, un réseau
constitué de biologistes de chaque grande ville de la région et coordonné
par MedQual va recueillir les données de sensibilité de bactéries
impliquées dans des pathologies infectieuses courantes à quelques
antibiotiques fréquemment utilisés,
73
- de promouvoir des actions de formation continue auprès des organismes
ad hoc sur l’antibiothérapie : les thérapeutiques évoluant très rapidement
dans ce domaine, il s’avère nécessaire de mettre régulièrement à jour les
connaissances des professionnels de santé,
- de relayer des actions d’information de l’Assurance Maladie et de toute
instance de santé, afin de contribuer à la promotion du bon usage des
antibiotiques,
- en fonction des résultats de cette entreprise, le champ des actions menées
par ce centre pourra être élargi à d’autres classes thérapeutiques.
Cependant, toute question posée au centre sur des médicaments hors du
champ des antibiotiques sera renseignée dans la mesure du possible.
74
III.6.2 L’organisation de MedQual
1) Les moyens humains
Le comité de pilotage
La première phase de mise en place du projet a consisté à créer un comité de
pilotage du centre d’information et de ressources pour le bon usage des
antibiotiques.
Ce Comité de Pilotage (CP) a été créé au courant du mois de juillet 2003 afin
de définir les grandes lignes stratégiques. Il est composé de 8 membres : deux
médecins généralistes, deux pharmaciens d’officine, trois médecins hospitaliers (un
thérapeute, un microbiologiste, un médecin de santé publique) et un pharmacien
hospitalier. Les décisions prises par le Comité de Pilotage sont ensuite avalisées par
le Conseil d’Administration (CA) de l’association MedQual avant d’être mises en
place.
Ce Comité a désigné les pharmaciens et médecins affectés en qualité de
permanents au Centre. Il a nommé un Comité de Validation de la base documentaire
et de la méthodologie mise en œuvre, constitué des experts hospitaliers et libéraux
dans le domaine de l’antibiothérapie.
La première réunion de ce comité de pilotage s’est tenue le 30 septembre
2003. Au cours de cette réunion, il a été décidé de mettre en place un réseau
sentinelle de laboratoires d’analyses médicales dans les sept plus grandes villes de
la région afin de recueillir par département les données sur la sensibilité, aux
antibiotiques fréquemment utilisés, des bactéries impliquées en pathologie
75
infectieuse courante et ainsi offrir un conseil personnalisé aux prescripteurs qui
solliciteront MedQual Ces laboratoires seront chargés dans un premier temps de
suivre Escherichia coli et sa résistance à l’amoxicilline, à l’association amoxicilline-
acide clavulanique et aux quinolones ainsi que Staphylococcus aureus et sa
résistance à la méticilline et aux fluoroquinolones. Le rythme de suivi sera mensuel.
De plus, le Comité de Pilotage a proposé de réaliser un suivi prospectif de la
prise en charge thérapeutique d’une pathologie courante : l’angine, avec un double
objectif:
- suivi de l’évolution de la sensibilité du pneumocoque à la Pénicilline
- évaluation de l’utilisation du test de diagnostic rapide (TDR).
Un questionnaire permettant de connaître la pratique des généralistes vis à vis du
TDR sera élaboré. Le TDR (lorsqu’il est négatif) conduisant à une non-utilisation
d’antibiotiques, le nombre d’échecs, c’est à dire les complications d’angines d’origine
bactérienne autre que le streptocoque A, sera évalué.
Une autre proposition du Comité de Pilotage a été d’impliquer les
pharmaciens et les médecins d’un même secteur géographique dans une enquête
de pratiques permettant de mesurer le niveau de compréhension qu’ont les patients
de leur diagnostic. Il s’agit d’une enquête sur un jour donné. Les pharmaciens
concernés seront sollicités par courrier. Une fiche d’enquête anonymisée et validée
par les experts du Centre sera distribuée à chaque pharmacie volontaire. A chaque
fois qu’un patient se présentera à l’officine avec une prescription d’antibiotiques, le
pharmacien tentera de connaître le diagnostic retenu par le patient et sa
connaissance du traitement antibiotique et complètera la fiche. A la fin de la période
d’étude, il adressera les fiches recueillies aux médecins, qui les complèteront avec
leur propre diagnostic. Ces fiches seront ensuite faxées à MedQual.
76
Le Comité de Pilotage a aussi défini la liste des antibiotiques dont la
consommation sera surveillée :
- Pénicillines M : cloxacilline, oxacilline
- Pénicillines A : amoxicilline, amoxicilline+acide clavulanique,
- Céphalosporines : cefaclor, céfadroxil, céfixime, cefotiam,
cefpodoxime, céfuroxime,
- Macrolides et apparentés : azithromycine, clarithromycine,
josamycine, pristinamycine, roxithromycine, télithromycine,
- Fluoroquinolones : ciprofloxacine (y compris les monodoses),
lévofloxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine (y
compris les monodoses), péfloxacine,
- Autres : acide fusidique, clindamycine, fosfomycine
Enfin, il est important d’évaluer la consommation d’antibiotiques. Un indicateur
robuste consiste à analyser la consommation d’antibiotiques avant et après la mise
en place du Centre. Pour ce faire, les données seront fournies par l’URCAM à partir
du Tableau de Bord Statistique de la Pharmacie (TBSP). Le point rétrospectif et
l’analyse prospective mensuelle de la consommation des antibiotiques les plus
couramment prescrits permettront éventuellement, de mesurer l’effet bénéfique du
Centre, en comparaison avec une région contrôle.
77
Echéancier
année 1 année 2 année 3 mois 1 à 3 mois 4 à 12 mois 13 à 18mois 19 à 24mois 25 à 30 mois 31 à 36Phase 1.1: création du comité de pilotage
X
Phase 1.2: désignation du pharmacien et du médecin
X
Phase 1.3: mise en place du comité de validation
X
Phase 1.4: plan de communication sur la mise en service du Centre
X
Phase 1.5: recueil des données / consommation rétrospective d'ATB
X
Phase 2.1: mise en place et implémentation du fonds documentaire
Phase 2.2: recueil des référentiels et implémentation
Phase 2.3: diffusion d'informations sur le bon usage des ATB
Phase 3.1: mise en place de la permanence téléphonique
Phase 3.2: développement du Centre
Phase 3.3: recueil prospectif des données et évaluation du projet
X X X
X :remise de rapport
Figure 10 : échéancier MedQual à compter de la signature du projet
78
Les partenaires et experts
Ce projet ne pouvait pas voir le jour sans l’appui de nombreux partenaires et
experts :
Institutionnels : (Service médical de l’Assurance Maladie, MSA Loire-
Atlantique, Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens, Conseils Départementaux
de l’Ordre des Médecins (départements 44,49,53,72 et 85), Association d’Hygiène
Industrielle et de Médecine du Travail de la région nantaise (AHIMT), les services de
Protection Maternelle et Infantile des 5 départements de la région des Pays de la
Loire, le service de médecine préventive de l’Académie de Nantes
Communautaires : les Odontologistes Libéraux, la structure d’Hospitalisation
à Domicile de Nantes, le Département de Formation Médicale Continue, La
Fédération Départementale de Formation Continue des Médecins de Loire-
Atlantique, EPU-Pharm
Hospitaliers : CRPV, Odontologistes hospitalo-universitaires, Cellule
Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière du CHU de Nantes, Médecins référents en
antibiothérapie du CHU de Nantes.
Des experts en antibiothérapie nationaux (au sein de l’InVS, du GROG, de
l’ONERBA, …) et internationaux (Statens Institute of Copenhague) soutiennent ce
projet.
Ces partenaires et experts ont permis, grâce à leurs expériences de terrain
multiples, de faire évoluer favorablement le projet par leur appui et leurs critiques
constructives. Tous ont été tenus au courant de manière très régulière des avancées
du projet.
De nombreux experts en microbiologie, infectiologie ou encore épidémiologie,
ont, eux aussi, proposé leur soutien à ce projet.
79
Les acteurs de MedQual
Grâce aux moyens financiers attribués pour MedQual, un pharmacien à plein
temps et un médecin à mi-temps assurent le fonctionnement du Centre au quotidien.
De plus, tout comme pour OffiQual ces deux dernières années, 2 étudiants de
5ème année de pharmacie en stage hospitalo-universitaire sont affectés au centre
d’information sur les antibiotiques.
Afin de répondre aux questions que les professionnels de santé leur adressent,
différents niveaux d’action ont été définis (Cf. annexe 4):
1- la question posée peut être résolue à l’aide des référentiels : ces derniers
seront communiqués en ligne par un pharmacien ou un médecin et
confirmés par fax
2- la question nécessite l’avis d’un expert : définir l’expert le plus approprié et
lui transférer la question
3- le question est d’ordre clinique : elle sera alors transférée à un médecin
référent en antibiothérapie, appartenant au réseau. La réponse validée
sera communiquée par fax par le pharmacien et/ou le médecin permanents
du Centre.
Le pharmacien et le médecin travaillent ensemble sur un projet de santé
publique et offrent chacun un point de vue propre à leur discipline. Cette synergie est
bénéfique à l’action menée par le Centre.
Ces nouveaux moyens permettront au centre d’information et de ressources
pour le bon usage des antibiotiques de répondre aux questions de ses adhérents
dans les meilleurs délais et d’assurer la mise à jour d’un fonds documentaire de
80
qualité, d’établir des dossiers spécialisés et validés tels les antibiotiques sous forme
orale qui peuvent être écrasés ou déconditionnés pour un usage chez les enfants
et/ou les personnes âgées.
81
2) les moyens matériels
Le fonds documentaire
Afin de constituer le fonds documentaire du Centre, le comité de pilotage a
décidé des revues à référencer.
Chaque article est indexé dans une base documentaire, classée par thèmes. Il
fait l’objet d’une publication régulière sur le site Internet. Ainsi cela pourra contribuer
à la constitution de bibliographies sur des thèmes précis d’antibiothérapie.
De plus, dans le courant du mois de novembre, le recensement de l’ensemble
des anti-infectieux a été effectué sur une base de données. Un courrier à été
adressé à l’ensemble des industries pharmaceutiques (soit 150 courriers) qui
commercialisent ces médicaments (antibiotiques, anti-parasitaires, anti-fongiques,
antiseptiques et désinfectants, vaccins) afin de leur demander les documents
d’information des médecins et des pharmaciens ainsi que les tirés-à-part récents
concernant leurs spécialités (1105 au total).
Cela a nécessité deux semaines de travail, effectué par les deux étudiants en
pharmacie.
Sur l’ensemble des 1105 spécialités :
- le Centre a obtenu 441 réponses des laboratoires, soit 39,9%
- 411 dossiers ont été créés à partir de la base de données sur le
médicament « Thériaque »
- 253 spécialités génériques n’ont pas été documentées quand il existait un
dossier pour le princeps.
Il convient de noter la résistance ou même le refus de certains laboratoires pour
communiquer de l’information, en particulier pour les médicaments génériques, mais
aussi pour les médicaments récemment commercialisés.
Pour les pathologies infectieuses courantes en milieu communautaire, un
recueil et une synthèse des référentiels conformes aux données actuelles de la
82
science (recommandations de bonnes pratiques, conférences de consensus,
référentiels validés par l’ANAES et l’AFSSaPS, recommandations de l’AFSSaPS,
recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, circulaires,
recommandations de sociétés savantes : Société de Pathologie Infectieuse de
Langue Française, …) est réalisé. Chaque synthèse sera envoyée aux experts du
réseau afin de la valider avant diffusion sur le site internet.
Les autres sources d’information
En plus de ce fonds documentaire que MedQual se charge de constituer, des
liens ont été mis en place entre le site Internet du réseau et des sites tels que
l’ANAES, l’AFSSaPS, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(SPILF), le CHU de Nantes, l’Observatoire Régional de Santé, le Comité Régional
d’Education Pour la Santé, le GROG….
Une liste de tous les anti-infectieux, par classe, est proposée. Elle sera mise à
jour régulièrement.
La communication
Le Comité de Pilotage ayant défini les grandes orientations stratégiques pour le
fonctionnement du centre d’information sur le bon usage des antibiotiques, tout a
donc été mis en place pour préparer l’ouverture officielle du centre en janvier 2004 :
- construction du fonds documentaire
- synthèse des premiers référentiels
- mise en place d’une méthodologie de réponse aux questions
- création du site Internet.
Mais il restait encore une étape essentielle, celle de la communication. Il
convenait d’informer tous les professionnels de santé de la région Pays.de la Loire
de la création du Centre Medqual.
83
C’est pourquoi un plan de communication a été mis en place dès septembre
2003. Un flyer destiné à être diffusé à l’ensemble des professionnels de santé a été
élaboré.
Courant décembre 2003, avec le concours de l’URCAM et des grossistes-
répartiteurs de la région, 40 000 flyers ont été envoyés :
- à l’ensemble des directeurs des établissements de santé de la région
(hôpitaux, cliniques, maisons de retraite)
- aux 3 000 médecins généralistes de la région,
- aux 2 500 médecins spécialistes,
- aux 1 700 odontologistes.
- Ainsi qu’aux 1 200 officines de la région Pays de la Loire.
Un communiqué de presse a aussi été réalisé pour informer de l’ouverture du
Centre. Il a été diffusé auprès de 63 revues.
Enfin, le 15 janvier 2004, une conférence de presse a été organisée par le service
de communication du CHU de Nantes.
84
3) Les moyens financiers
Il existe deux sources de revenus pour MedQual :
La subvention de l’URCAM.
Il existe également une cotisation des adhérents de MedQual. Elle est
modique, 5 €/an.
Un demande de co-financement est en cours d’examen (FOPIM)
Le financement de l’URCAM sera reconduit pour deux ans en fonction des résultats
de l’évaluation de cette première année de fonctionnement.
85
III.7 Evaluation du projet
Conformément aux recommandations de l’ANAES, différentes mesures
d’évaluation vont être mises en place afin de mesurer le respect des objectifs et
l’efficacité de l’organisation mise en place. Elles doivent permettre d’évaluer trois
axes principaux :
les moyens : tous les moyens adaptés et efficaces pour atteindre les
objectifs ont-ils été mis en œuvre ?
les pratiques : les moyens ont-ils été utilisés correctement pour atteindre
les objectifs ? les acteurs ont-ils utilisés les moyens offerts selon les
objectifs attendus ?
les résultats : les objectifs ont-ils été atteints ?
Tout au long du projet, débuté en septembre 2003, les résultats des
différentes actions réalisées seront régulièrement communiqués à l’URCAM des
Pays de la Loire, permettant d’évaluer et, au besoin, de restructurer l’activité du
Centre.
Une évaluation d’étape sera effectuée chaque année, générant deux rapports
intermédiaires et un rapport final.
L’ouverture du centre ayant eu lieu le 5 janvier 2004, la première évaluation
est envisagée pour octobre 2004. Afin de réaliser cette évaluation conformément aux
recommandations de l’ANAES, un certain nombre d’indicateurs ont été définis :
86
III.7.1 Indicateurs d’évaluation des moyens
Afin d’évaluer si les moyens dont dispose MedQual sont adaptés aux besoins
de fonctionnement du centre, il a été décidé d’évaluer les moyens utilisés pour
répondre aux questions posées en ligne :
proportion d’avis d’experts requis sur l’ensemble des questions
posées (le Centre doit arriver autant que possible à répondre de
manière autonome à chaque question)
III.7.2 Indicateurs d’évaluation des pratiques
Toutes les questions posées à MedQual, ainsi que les réponses apportées
sont enregistrées grâce une fiche questionnaire (Cf. annexe 4). Ceci permet
d’évaluer les activités du centre.
- concernant le conseil en ligne :
nombre d’appels
rapport du nombre de questions concernant l’antibiothérapie par
rapport au nombre de questions concernant la science médicale en
général.
- bénéfices secondaires éventuels non prévus dans l’action
- concernant le site Internet MedQual :
nombre d’informations et de synthèses de référentiels mis en ligne
fréquentation du site Internet
87
III.7.3 Indicateurs d’évaluation des résultats
- Diminution de la consommation d’antibiotiques
Il s’agit de savoir si l’action menée au sein du Centre a eu un impact sur la pratique
professionnelle et sur la prescription.
Dans le cadre du « Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques »,
l’Assurance Maladie effectue une analyse sur l’usage et la consommation des
antibiotiques en France sur une durée de trois ans, comprise entre juillet 2000 et
juillet 2003. Cette analyse permet de produire des statistiques par région et par
département. Les résultats de cette étude permettent de connaître les
consommations d’antibiotiques au niveau de la région Pays de la Loire et de ses cinq
départements avant de mettre en œuvre le projet « Centre d’information et de
ressources pour le bon usage des antibiotiques». Cette enquête, menée par
l’Assurance Maladie, servira d’enquête préliminaire rétrospective. 20 points de
mesure seront étudiés avant l’ouverture du Centre.
Une enquête prospective sera ensuite réalisée tout au long de l’évolution du
Centre en utilisant la même méthodologie.
Si l’Assurance Maladie poursuit ce suivi de la consommation des antibiotiques
en France, le centre pourra s’appuyer sur ces données pour mesurer l’efficacité des
actions entreprises.
Si cet outil n’était pas disponible, le principe adopté pour mesurer l’impact de
l’action entreprise sur la consommation d’antibiotiques serait un suivi continu d’un
certain nombre d’antibiotiques couramment prescrits en fonction de l’âge. Le modèle
mathématique utilisé permet une modélisation épidémiologique prédictive stable à
condition de renseigner 20 points. Ce travail sera réalisé en étroite collaboration avec
88
l’URCAM des Pays de la Loire à l’aide de l’exploitation statistique du TBSP afin de
mesurer l’impact de cette action sur les modifications éventuelles des prescriptions et
une diminution de leur nombre dans les pathologies courantes.
Quelles que soient les modalités d’évaluation des consommations
d’antibiotiques avant et après la mise en place du projet, son efficacité sera mesurée
par rapport à une région de référence qui servira de région « contrôle ». L’offre de
soins y est sensiblement identique, de taille et d’activité similaires et aucune action
de sensibilisation n’y est menée autre que la campagne nationale. La mesure des
consommations d’antibiotiques se fera donc non seulement en collaboration avec
l’URCAM des Pays de la Loire mais aussi avec l’URCAM de la région de référence
choisie.
Toutefois, il est important de noter que cette étude de la diminution de la
consommation d’antibiotiques dans la région Pays de la Loire n’est qu’une évaluation
indirecte des résultats obtenus par la création de MedQual. En effet, les résultats
obtenus s’intègrent dans une stratégie nationale. Ils ne reflètent pas le seul impact
du Centre d’information sur le bon usage des antibiotiques.
- Approche du diagnostic médical :
Une méthode indirecte d’approcher le diagnostic médical présidant à une
prescription d’antibiotiques consiste à questionner le patient qui se présente à la
pharmacie d’officine sur le motif de la prescription d’un antibiotique par le médecin
traitant, en relation avec ce dernier pour connaître le diagnostic réel posé. C’est pour
cela, que le Comité de Pilotage a décidé de mener une telle enquête auprès d’un
échantillon de pharmaciens et de médecins de la région Pays de la Loire.
Cela permettra d’approcher les différents diagnostics d’infections courantes
perçues par les patients (rhinopharyngites, otites, angines, infections urinaires
basses et hautes) générant une prescription d’antibiotiques, en fonction de l’âge.
89
Ceci constitue une source d’informations indépendante. Son avantage est qu’elle
n’intervient pas directement sur la prescription puisque le prescripteur n’est pas
directement interrogé, ce qui pourrait modifier sa pratique.
- Concernant la satisfaction des utilisateurs :
Afin d’évaluer la satisfaction des utilisateurs, il est prévu de suivre l’évolution
du nombre d’utilisateurs du centre.
90
III.8 L’avenir de MedQual
Après maintenant plusieurs années de contacts et d’échanges auprès des
professionnels de santé, les pharmaciens impliqués dans l’action d’OffiQual , puis
de MedQual ont de nombreux projets à réaliser pour satisfaire pleinement tous les
besoins d’information exprimés par les différents partenaires de santé.
III.8.1 Un projet d’information sur les médicaments à statut particulier
De nombreux pharmaciens ont fait part d’un manque d’information sur un certain
nombre de médicaments issus de la Réserve Hospitalière. Or, cette information est
fondamentale pour eux afin de pouvoir répondre aux questions des patients sortis de
l’hôpital mais aussi pour se préparer à la sortie de la Réserve Hospitalière de ces
médicaments.
Or, les différentes réformes des dernières années ont tendance à étendre la
dispensation d’un grand nombre de médicaments de la Réserve Hospitalière en
pharmacie de ville dans la catégorie des médicaments à statut particulier
(« Prescription Initiale Hospitalière »). Le besoin d’information est donc de plus en
plus pressant.
L’objectif de ce projet est ainsi d’offrir aux professionnels de santé une
information complète sur les médicaments à statut particulier :
- médicaments à prescription initiale hospitalière
- médicament à prescription initiale réservée à certaines catégories de
prescripteurs
- médicaments imposant des examens biologiques réguliers…
Le but de ce projet est d’aider les différents professionnels de santé dans la prise
en charge de patients, bénéficiant dans leur traitement, d’un tel médicament et de
constituer un réseau ville-hôpital autour de ces patients .
91
Lors de la mise en place de ce projet, MedQual tiendra à disposition des
professionnels de santé, une liste exhaustive des médicaments à statut particulier.
Cette liste sera mise à jour très régulièrement par les pharmaciens de la pharmacie
de l’Hôtel Dieu / Hôpital Mère Enfant.
De plus, des fiches « info-professionnels de santé » et « info-patients » seront
réalisées pour une meilleure connaissance de ces médicaments. Leur but est, d’une
part, de lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse grâce à une surveillance accrue
des traitements comportant de tels médicaments et , d’autre part, d’encourager une
meilleure observance grâce à une meilleure information des patients.
Enfin, des actions de formation continue seront organisées régulièrement en
complément de la diffusion des fiches d’information.
III.8.2 Un projet de centre d’information sur les médicaments
Lors de la création d’OffiQual, l’objectif était de créer un centre d’information
sur les médicaments de façon générale, réunissant pharmaciens hospitaliers et
officinaux de Loire-Atlantique et de Vendée. Puis le projet a été étendu
géographiquement à l’ensemble de la région des Pays de la Loire et à l’ensemble
des professionnels de santé.
Aujourd’hui, l’action de MedQual se focalise sur les antibiotiques. Mais
l’objectif de MedQual est de devenir, à terme, un centre d’information sur le médicament, sans restriction de classes thérapeutiques, à destination de tous les professionnels de santé, et ainsi d’aider au bon usage des médicaments de
92
classes thérapeutiques faisant l’objet d’une préoccupation de santé publique au
niveau national.
Dans le domaine de la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse, des actions de bon
usage d’autres classes thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
psychotropes, anti-cancéreux…) et /ou dans des populations à risque (personnes
âgées) sont d’ores et déjà envisagées avec les partenaires de l’Assurance Maladie.
93
IIVV CCOONNCCLLUUSSIIOONN
Il paraît désormais évident à tous les acteurs de santé que les réseaux sont
un enjeu de Santé Publique. Ainsi, une meilleure collaboration entre les secteurs
hospitaliers et libéraux, mais aussi entre les différents professionnels de santé, est
indispensable à l’optimisation du système de santé et donc à celle de la prise en
charge des patients.
Toutefois, même si la réorganisation est aujourd’hui au cœur des
préoccupations des différents acteurs et des décideurs, les difficultés
organisationnelles et économiques qui caractérisent encore actuellement la mise en
place et le développement des réseaux ne doivent pas faire perdre de vue l’enjeu de
ces nouvelles structures, qui est de donner des soins de qualité au plus grand
nombre. En ce sens, les récentes recommandations de l’AFSSaPS concernant
l’évaluation des réseaux sont fondamentales.
Bien que le parcours fût long et fastidieux pour mettre en place un cadre pour
les réseaux et pour leur définir une place au sein du système de santé, les résultats
sont encourageants car il est évident qu’ils constituent une alternative efficiente à la
prise en charge classique des soins. Ainsi, si l’on observe le chemin parcouru entre
les premiers réseaux institutionnels de lutte contre la tuberculose au début du siècle
dernier et les réseaux de santé actuels, tels MedQual, avec une convention, un
règlement intérieur et un programme d’évaluation, dès leur mise en place, un grand
pas a été fait.
Le pharmacien d’officine est de plus en plus sollicité pour ses compétences
dans le domaine de la Santé Publique. La pharmacie est le lieu de santé qui voit
transiter quotidiennement le plus grand nombre de français, plus de trois millions. Le
pharmacien est aussi le professionnel de santé le plus qualifié pour parler du
médicament et des traitements. De ce fait, il est évident qu’il devra occuper une
place essentielle dans les réseaux. Et les réseaux ville-hôpital ne peuvent
s’envisager sans que les pharmaciens hospitaliers et officinaux travaillent en étroite
94
collaboration pour toute la dimension thérapeutique de la prise en charge des
patients. Mais il faut bien l’avouer, manque de temps, complexité administrative,
course aux financements, difficultés à se faire accepter par les autres professionnels
de santé, sont autant de raisons qui freinent l’entrain des officinaux pour s’investir
dans les réseaux. En ce sens, le parcours d’OffiQual à MedQual, réussissant tout
d’abord à mettre en place une véritable collaboration entre pharmaciens hospitaliers
et officinaux, puis fédérant dans un deuxième temps, l’ensemble des professionnels
de santé autour d’un projet, est exemplaire. Ce réseau a su s’adapter et évoluer en
fonction des besoins de Santé Publique et des attentes de ses adhérents. Pour
perdurer, un réseau a besoin d’être vivant et réactif à son environnement. C’est
pourquoi, dès aujourd’hui, les acteurs de MedQual envisagent déjà des projets
d’avenir pour continuer de faire évoluer le réseau.
En valorisant le rôle de pharmacien et en le mettant en première place comme
acteur dans ce réseau, les pharmaciens du centre d’information et de ressources
pour le bon usage des médicaments MedQual préparent l’avenir de la profession.
95
BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE
1/ Abbasi K. Report calls for action on antibiotic resistance British Medical Journal, n° 316, avril 1998, p. 1261 2/ Aissani M., Maisonneuve C. Les réseaux de soins, état des lieux Soins, n°661, décembre 2001, p. 23-25 3/ Allaire A., Cusset F., Decaestecker J-L., Milaguet A., Thomas M. Réseaux de soins: des outils et des hommes Le moniteur des pharmacies, n°2506, octobre 2003, p. 20-28 4/ Ballereau F., Chevallier C. Bilan d’activité OFFIQUAL 2001 Bilan d’activité OFFIQUAL 2002 5/ Berguig C. Réseaux de santé : le patient au cœur de la prise en charge Bulletin juridique de la santé publique, n°65, sept 2003, p. 16-17 6/ Beslay N., Forgeron J-F., Mole A. La santé en réseau: mode d’emploi Cahier pratique Tissot, décembre 2001 7/ Bourguignon A. Le gouvernement veut faciliter l’expérimentation de filières et de réseaux de soins Le quotidien du médecin, n°6814, décembre 2000, p. 7 8/ Chabot J-M. Réseaux de soins ou de santé La revue du praticien, n°52, 2002, p. 181-182 9/ Charvet-Protat S., Falcoff H., Jarlier A., Lairy G. Principes d'évaluation des réseaux de santé, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), août 1999 10/ Coulomb S. L’évaluation un enjeu majeur des réseaux de soins Réseaux cancer, décembre 2001 11/ Denis JJ. Filières, réseaux, médecines ambulatoires et hospitalières : quelles synergies ? Colloque Paris, juin 2001
96
12/ Domin J-P. Les réseaux ville-hôpital : vers un nouveau mode de régulation en santé publique ? Gestions hospitalières, n°417, juin 2002, p. 449-456 13/ Durand J-P. Le réseau de soins est mort, vive le réseau de santé ! Filières et réseaux, n°54, janvier 2002, p. 8-10 14/ Hart CA. Antibiotic resistance: an increasing problem? British Medical Journal, n°316, avril 1998, p. 1255-1256 15/ Hervé C., Moutel G. Réseaux de soins : de quoi parlons-nous et quels sont les vrais objectifs de santé publique ? Ed. Inserm, 2001 16/ d’Ivernois JF. Les objectifs de l’éducation thérapeutique Management Santé, décembre 2003 17/ de Kervasdoué J. Le carnet de santé de la France en 2000 Ed. Syros-Mutualité française, 2000, p. 96-97 18/ Le Pen C. La CNAM fait ses filières et réseaux Filières et réseaux, n°3, mars 1997 19/ Levasseur G. Les réseaux : changements de pratique ou pratiques de changement Novembre 2001 20/ Lievre P. Réseaux et filières : des origines aux développements les plus récents Gestions hospitalières, n°417, juin 2002, p. 412-422 21/ Luca M. Réseaux de soins : la course d’obstacles Pharmaceutiques, n°91, novembre 2001 22/ Mathis D. La consécration juridique des réseaux de santé Bulletin juridique de la santé publique, n°60, mars 2003, p. 6-23
97
23/ Moreillon P., Potin M. Traitements antibiotiques simplifiés : l’exemple des infections respiratoires supérieures Médecine & Hygiène, n°60, 2002, p. 804-808 24/ Pottier I. Les réseaux de soins nouvelle génération Gazette du Palais, n°201, juillet 2000 25/ Rivoal J. L'épidémiologie des réseaux ville-hôpital en province, Filières et réseaux, n°2, février 1997 26/ Trebucq A. Les réseaux de soins Ville et Hôpital Décision Santé, mars 2003 27/ Van der Mee-Marquet N. Surveillance des infections nosocomiales à bactéries multirésistantes Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°37, septembre 2002 Anonymes 28/ Bactériémies nosocomiales en France : résultats des données de surveillance des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°50, 2001 29/ Les pratiques coopératives dans le système de santé, les réseaux en question Image, édition ENSP, 1998 30/ Les réseaux de santé Prévenir n°27, 1994 31/ Réseaux de santé et filières de soins Actualité et dossier en santé publique, septembre 1998 32/ Réseaux de santé : organisation, fonctionnement et évaluation LNP, n°251, janvier 2003 33/ Un financement pour les réseaux LNP, n°251, janvier 2003 34/ Ville et santé : réseaux et nouvelles pratiques Prévenir n°32, 1997
98
Sites internet 35/ site ANAES, www.anaes.fr 36/ site Aventis, www.aventispharma.fr 37/ site de la caisse nationale d'assurance maladie, www.cnamts.fr 38/ site de la coordination nationale des réseaux, www.cnr.asso.fr 39/ site inserm, www.inserm.fr 40/ site de l’Institut National de Veille Sanitaire, www.invs.fr 41/ site légifrance, www.legifrance.fr 42/ site medcost, www.medcost.fr 43/ site URCAM Franche-Comte, www.urcam.org 45/ site URCAM Midi-Pyrénées, www.urcam-midi-pyrenees.fr 46/ site URCAM Poitou-Charentes, www.urcam-poitou-charentes.fr
99
Liste des figures
Figure 1
Schéma constitutionnel d’un réseau de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Figure 2 Schéma constitutionnel d’une filière de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Figure 3 Les 5 évaluations possibles d’un programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Figure 4
Evolution du nombre de questions d’information sur des médicaments . . . . . . . . . .48
Figure 5
Pourcentage du nombre de questions d’information sur des médicaments. . . . . . . .49
Figure 6 Test de résistance aux antibiotiques de différentes bactéries. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Figure 7 Un taux record de résistance du pneumocoque à la pénicilline G en France . . . . . .61
Figure 8 La France en tête de la consommation d’antibiotiques en Europe . . . . . . . . . . . . . .62
Figure 9
Evolution du nombre de prescriptions d’antibiotiques en ville . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Figure 10 Echéancier MedQual à compter de la signature du projet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
100
Liste des annexes
Annexe 1 Liste des « brèves d’OFFIQUAL » parues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Annexe 2 Liste des enquêtes menées par OFFIQUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Annexe 3 OFFIQUAL réseau ville-hôpital : enquête de satisfaction à l’attention des
pharmaciens d’officine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Annexe 4 Fiche Questionnaire et Méthodologie de réponse à une question . . . . . . . . . . . . . 111
Annexe 5 Règlement intérieur de MedQual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
101
AANNNNEEXXEESS
102
Annexe 1 : Liste des « brèves d’OFFIQUAL » parues
1999 :
Emla patch ® et paracétamol : association déconseillée ? Conservation de l’association amoxicilline-acide clavulanique en suspension
buvable Fortes posologies de Prépulsid ® : quel risque ? Le Guronsan ® est-il dopant ? Sirop codéiné chez une femme enceinte ? Comment choisir le sexe de son enfant ! Les Durogésic patch ® sont-ils déconditionnables ?
Vitamine K et erreur d’administration Steladerm ® : suspension de commercialisation Conditions de prise du Myolastan ® Dérivés nitrés et fenêtre thérapeutique Norlevo ® : la 1ère pilule délistée !
Mise au point sur le vaccin antiamaril et son utilisation chez la femme enceinte Phytooestrogènes en substitution au THS chez certaines patientes ? Posologie d’Arovit ® Aérosolthérapie Interactions Floxyfral ® - Zomig ® Motilium ® et femme enceinte
2000 :
Vogalène ® injectable chez un enfant de moins de 6 ans ? Interaction Imigrane ® - Deroxat ® Utilisation des patchs de Durogésic ® pour une meilleure observance Délivrance de Norlevo ® sans prescription chez une mineure Allergies au latex et préservatifs Peut-on utiliser un vaccin qui n’a pas été conservé au réfrigérateur ?
Précision sur la délivrance du Prioderm ® Inhibiteurs de la pompe à protons et grossesse Récapitulatifs sur les triptans Loi Talon Qu’est-ce que le Mebendazole ? Peut-on délivrer une ordonnance contenant Forlax ®, Claradol ® caféïne,
DHE ® goutte chez un enfant de 11 ans ?
Prescription de Bactrim ® chez un nouveau-né Conservation des sirops Goudrons et préparations magistrales Anorexigènes et préparations magistrales Vaccins : conditions de conservation
103
Médicaments et soleil Un point sur les nouvelles posologies du Paracétamol Enquête sur l’iatrogénie chez les patients de plus de 65 ans Accès au site Internet
Un point sur le Millepertuis Traitement et observance – enquête en pharmacie de ville Médicaments à statut particulier
Aspirine et varicelle : attention au syndrome de Reye Zymaduo ® quel dosage choisir ? Prescription d’une pilule en post-partum Stérilet et anti-inflammatoires Quels sont les risques lors de l’utilisation du Lomexin ® au cours de la
grossesse ? 2001 :
Femmes enceintes et substituts nicotiniques ? Quinolones et grossesse Adrénaline : quelles indications, quelles posologies ? Monovax ® - Monotest ®
Un traitement par Décapeptyl ® assure-t-il une contraception efficace ? Efficacité contraceptive de l’association Androcur ® et Oromone ® Locacid ® solution en badigeonnage de la langue 3 fois par jour ? Phénylpropanolamine : décision parue eu JO Perfusion de chlorure de potassium dans du sérum glucosé à 5% ?
Un point sur la vaccination contre la diphtérie Ordonnances falsifiées, pharmacodépendance, qui contacter ? Tamoxifène et Letrozole en prescription chez l’homme ?
Interactions AINS-AVK Interaction Prépulsid ® -Tercian ® Un point sur la DHEA Teinture de Jaborandi : utilisation et posologie
Veinotoniques et grossesse Rohypnol ® et législation complexe ! Glucosamine : indications La rhabdomyolyse expliquée
AINS et infection sous-jacente Un point sur la tuberculose Statuts et modalités de délivrance des antirétroviraux
Xatral ® utilisé chez la femme Les fluidifiants bronchiques et leur prescription Badiane et risque convulsif
104
2002 :
Dépakine ® et Dépamide ®, quel est l’intérêt de cette association ? Allergie : le prick-test Varilrix ®, vaccin contre la varicelle Remboursement des préparations magistrales Le point sur les dates de péremption
Quelle est l’activité antiagrégant plaquettaire des anti-inflammatoires
comparés à l’aspirine ? Peut-on associer les 2 molécules ? Y a-t-il une dose maximale pour la prescription des antalgiques de pallier III ? L’actualité sur la méningite à méningocoque
Actualité d’OffiQual Le cas de comptoir : association bêta-bloquants et inhibiteurs calciques Conseils aux voyageurs : l’encéphalite à tiques
Cap sur OffiQual Infos de dernière minute concernant Estima ® / Estreva ® Cas de comptoir : interaction médicamenteuse Seglor ® / Zomig ® Le point sur la torsade de pointe Conditions de délivrance de Prépulsid ®
Conditions de remboursement d’une préparation magistrale* Contenance d’un tube granule d’homéopathie Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (1ère partie) La gale Vaccination contre la grippe
Rappel sur les modalités de prise en charge et délivrance de Subutex ® Vaccins antitétaniques : ceux qui ne contiennent pas d’hydroxyde d’aluminium Modalité de délivrance de la Ritaline ® Bécotide ® et courbe de croissance Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (2ème partie)
2003 :
Paludisme : prophylaxie Traitement des hépatites B ou C chroniques : double dispensation des
spécialités pharmaceutiques Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (3ème partie) Pr Girerd Conditions de délivrance de Actos® Mantadix® 100 mg, capsule Enquête de satisfaction
Cas de comptoir : Epitomax® et glaucome Utilisation du Cytotec® dans le cadre d’une Interruption Volontaire de
Grossesse Syndrome de Reye /ibuprofene Délivrance de médicaments lors de séjours à l’étranger Législation pharmaceutique et prescription jugée « dangereuse »
105
Résultats de l’enquête de satisfaction Fiabilité des flacons compte-gouttes Menace d’accouchement prématuré Calendrier vaccinal 2003 Fosamax ® : rappel sur la prise Glivec® : sortie en ville : fiche « info-pharmacien »
Norlevo® : comment effectuer la facturation Le Prograf® en ville AINS par voie topique et photosensibilité Arrêt d’un traitement avant Anesthésie Précisions concernant le calendrier vaccinal 2003
106
Annexe 2 : Liste des enquêtes menées par OFFIQUAL
recueil et analyse de prescriptions complexes comportant des traitements pour
plusieurs pathologies
l’auto-médication et le dopage chez le sportif
prescriptions d’aérosolthérapie et d’appareils générateurs d’aérosols
ordonnances destinées aux enfants de 0 à 15 ans
motifs de non-observance des traitements chez les personnes de plus de 65
ans
les anti-épileptiques chez l’enfant
Prescription des antalgiques de palier III
Enquête comportement de la population locale vis à vis de la consommation
d’antibiotiques
107
Annexe 3 : OFFIQUAL réseau ville-hôpital : enquête de satisfaction à l’attention des pharmaciens d’officine
OFFIQUAL RESEAU VILLE-HOPITAL Questionnaire de satisfaction à l’attention des pharmaciens d’officine
Cachet de la pharmacie :
QUESTIONS POSEES AU RESEAU OFFIQUAL 1. Le délai de la réponse a-t-il été satisfaisant ? Oui Non (Préciser) Commentaires : 2. La réponse apportée vous a-t-elle satisfait ?
• sur la nature des informations apportées Oui Non (Préciser) • sur la forme de la réponse apportée Oui Non (Préciser) • auriez-vous souhaité une réponse écrite (fax ou courrier ?) Oui Non
Commentaires : 3. La réponse a-t-elle entraîné un contact du médecin prescripteur ? Oui Non (Si non, voir
question 4) • a-t-elle offert des arguments de discussion auprès du prescripteur Oui Non • a-t-elle entraîné une modification de la prescription Non
Oui, changement de médicament Oui, augmentation de la posologie Oui, diminution de la posologie Oui, arrêt ou suspension du traitement Autre :
4. Cette réponse a-t-elle engendré un refus de délivrance de votre part ? Oui Non
5. Cette réponse a-t-elle amélioré votre conseil auprès du patient Non Oui, par la modification du plan de prise Oui, par une information sur les effets indésirables du traitement Oui, par une information au patient sur les interactions médicamenteuses possibles Oui, par une information sur les risques d’une mauvaise observance du traitement Autre :
108
LES BREVES D’OFFIQUAL
6. Les thèmes traités sont-ils pertinents pour votre activité professionnelle ? Oui Non
7. La fréquence bimestrielle de leur diffusion vous satisfait-elle ? Oui Non
8. Diffusez-vous les « Brèves d’OffiQual » à l’ensemble de votre équipe officinale ? Oui Non
9. La présentation actuelle vous convient-elle ? : Oui Non Si non, préciser : manque de clarté lecture trop longue abord trop complexe autre :
LE SITE INTERNET (www.offiqual.sante.univ-nantes.fr) 10. Avez-vous déjà consulté le site internet ? Oui Non
11.La navigation sur le site vous paraît-elle facile ? Oui Non
12. Les informations sont-elles pertinentes pour votre activité professionnelle ? Oui Non
13. Utilisez-vous l’outil internet dans votre pratique professionnelle ? Oui Non 14. Avez-vous une adresse internet ? Oui Non
SUGGESTIONS
109
Annexe 4 : Fiche Questionnaire et Méthodologie de réponse à une question
Question n° :…………… Date :…….. Heure :……………………………… Nom du demandeur :……………………………………………………………………………Qualité :…………………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………Tel :…………………………. Fax :………………………… e-mail :………………………………………………………………………………………….. Mode de communication :…………………………………………………………………… Question enregistrée par :………………………………………………………………..
Auteur réponse : …………………………………………….. Date :…………… Heure : …………… Avis médical nécessaire : Oui Non Délai satisfaisant : Oui Non Mode de communication : ……………………………………………………… La réponse a permis de modifier une attitude ( de façon certaine) et donc d’éviter un mésusage : Oui Non Réponse : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Thème : Antibiotiques : Oui Autre : ……………………………………………… Question : (historique patient, indication, traitement) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Documentation : Réponse trouvée dans le fonds documentaire : Oui Non Avis d’experts requis : Oui Non
si Oui, Qui ? ……………………………………………………………….
110
MedQual Méthodologie réponse à une question
1. Une fiche de questionnaire à été élaborée. Il doit toujours y avoir un certain nombre de fiches proches du
téléphone. 2. Quelque soit le mode de communication, bien noter :
o le degré de l’urgence de la réponse souhaitée, o le nom de la personne à qui adresser la réponse, o son numéro de téléphone et de fax et à défaut son adresse pour lui envoyer la réponse. o ne jamais répondre directement au téléphone.
3. Selon la question, penser à demander l’historique médicamenteux et clinique du patient 4. Faire une recherche dans le fonds documentaire de MedQual :
o Médicaments, classés par DCI, o Maladies, classées par ordre alphabétique, o Autres : généralités, bactéries, …
5. Faire une recherche sur Internet, si le fonds documentaire ne permet pas de valider la réponse.
- Imprimer les réponses trouvées sur les sites officiels et/ou reconnus - Faire une recherche sur Pubmed et Science direct - Imprimer les informations
6. Faire la synthèse des informations. 7. Si un avis médical est nécessaire, demander à Bertrand CHUPIN. 8. Si un avis d’expert est nécessaire, demander à un de nos partenaires (sur conseil de Catherine ou de
Bertrand) après avoir développé la réponse 9. Bien noter sur la fiche tous les éléments de réponse, la ou les source(s) documentaire(s), les personnes
contactées. 10. Toujours faire valider votre réponse par Bertrand ou Catherine, ou en l’absence par Mme Françoise
BALLEREAU ou, en l’absence par Dominique NAVAS 11. Répondre dans un premier temps par téléphone, puis dans un deuxième temps par fax 12. Classer la fiche de réponse ainsi que les éléments qui ont servi à la réponse dans une pochette transparente.
Ranger cette pochette dans le classeur situé sur l’étagère comprenant le fonds documentaire. 13. Chaque question faisant l’objet d’un thesaurus, il est nécessaire d’enregistrer la question et sa réponse en
informatique. 14. Les questions nouvelles et pouvant intéresser la communauté seront diffusées sur le site. 15. En fin de mois, un récapitulatif des questions du mois sera imprimé et classé dans le classeur questions.
111
Annexe 5 : Règlement intérieur de MedQual
Titre I - Membres
Article 1er
Composition
L'association MedQual est composée des membres suivants : Membres d'honneur ; Membres bienfaiteurs, Membres adhérents. Tous les membres ont le pouvoir de voter à l’Assemblée Générale.
Article 2
Cotisation
Les membres d'honneur ne paient pas de cotisation sauf s' ils décident de s'en acquitter de leur propre volonté. Les membres adhérents doivent s'acquitter de la cotisation annuelle. Le montant de la cotisation est fixé annuellement par l'Assemblée Générale dans le respect de la procédure suivante : Le versement de la cotisation annuelle doit être établi par chèque à l'ordre de l'association MedQual. Elle doit être versée avant le 31 décembre de chaque année. Toute cotisation versée à l'association est définitivement acquise. Il ne saurait être exigé un remboursement de cotisation en cours d'année en cas de démission, d'exclusion, ou de décès d'un membre. Ne peuvent participer à l’Assemblée Générale que les membres qui sont à jour de leur cotisation de l’exercice précédent.
Article 3
Admission de membres nouveaux
L'association MedQual a vocation d’accueillir de nouveaux membres. Pour faire partie de l’association, il faut être agréé par le Conseil d’Administration, qui statue lors de chacune de ses réunions, sur les demandes d’admission présentées. Chaque membre prend l’engagement de respecter les statuts de l’association MedQual, ainsi que son Règlement Intérieur.
112
Article 4
Exclusion Conformément à la procédure définie par l'article 8 des statuts de l'association MedQual, seuls les cas de faute grave et refus du paiement de la cotisation annuelle, peuvent déclencher une procédure d'exclusion. Celle-ci est prononcée par le Bureau, votée à la majorité de ses membres, après avoir entendu les explications du membre contre lequel une procédure d'exclusion est engagée.
Article 5
Démission – Décès – Disparition Conformément à l'article 8 des statuts, le membre démissionnaire devra adresser sous lettre (simple ou recommandée avec AR) sa décision au Président. Aucune restitution de cotisation n'est due au membre démissionnaire. En cas de décès, la qualité de membre s'éteint avec la personne.
113
Titre II
Fonctionnement de l'association
Article 6
Le Conseil d’Administration
Conformément à l'article 11 des statuts de l'association, le Conseil d’Administration a pour objet de représenter les membres. Il établit également une fois par an un bilan des activités de l’association MedQual. Il est composé d’au moins six membres. Parmi les professionnels de santé composant le Conseil d’Administration, deux tiers doivent être des professionnels de santé libéraux et un tiers des professionnels de santé hospitaliers. Il comprendra au plus deux membres non Professionnels de santé. Le Conseil d'Administration se réunit une fois par an, sur convocation du Président, ou sur demande du quart de ses membres. Les décisions sont prises à la majorité des voix. En cas de partage, la voix du Président est prépondérante. Tout membre du Conseil d'Administration qui, sans excuse, n'aura pas assisté à trois réunions successives, sera considéré comme démissionnaire (sauf en cas de force majeure). Aucun membre ne peut faire partie du Conseil d’Administration s'il n'es pas majeur. Le Conseil d’Administration ne peut se tenir que si la moitié au moins des membres sont présents ou représentés. Le Conseil d’administration prend des décisions d’ordre général et politique (décision de recrutement, orientation des projets et actions, …).
Article 7
Le bureau Conformément à l'article 11 des statuts de l'association, le bureau a pour objet de faire vivre quotidiennement l’association. Il met en pratique les décisions prises lors des réunions du Conseil d’administration. Le bureau peut se réunir plusieurs fois par an, à la demande d’un de ses membres ou lors d’une décision concernant l’association MedQual.
Article 8
Assemblée Générale Ordinaire Conformément à l'article 13 des statuts de l'association, l'Assemblée Générale Ordinaire se réunit une fois par an sur convocation du secrétaire de l’association MedQual. Tous les membres sont autorisés à y participer, quelque soit le titre de leur affiliation dans l’association.
114
L’Assemblé Générale ne peut se tenir que si la moitié au moins des membres du Conseil d’Administration sont présents ou représentés par voie de procuration. Au moins quinze jours avant la date fixée, les membres de l’association sont convoqués par courrier ou par courriel par le secrétaire. Le vote se déroule à bulletin secret à la demande d’au moins un des membres présents. L’ordre du jour de l’Assemblée Générale est établi par le Bureau. Il est porté sur les convocations. Les activités réalisées au sein du réseau et les projets à venir sont présentés lors de l’Assemblée Générale Ordinaire. Le trésorier rend compte de sa gestion et soumet le bilan des comptes de l’exercice précédent à l’approbation de l’Assemblée Générale.
Article 9
Assemblée générale extraordinaire Conformément à l'article 14 des statuts de l'association, une Assemblée Générale Extraordinaire peut se réunir en cas de modification des statuts, de dissolution de l’Association, ou bien si la nécessité s’en fait sentir ou à la demande de la moitié de ses membres. Tous les membres de l'association sont convoqués suivant la procédure suivante : Le Président convoque tous les membres de l’association quinze jours avant la tenue de la réunion. L’ordre du jour précisera l’objet de la réunion. Le vote se déroule à bulletin secret à la demande d’au moins un des membres présents. Les délibérations sont prises à la majorité des membres présents ou représentés.
115
Titre III
Dispositions diverses
Article 10
Modification du règlement intérieur Le Règlement Intérieur est établi par le Conseil d’Administration qui le fait approuver lors de l’Assemblée Générale Ordinaire conformément à l'article 15 des statuts de l'association MedQual. Il peut être modifié par le Président sur proposition d’un des membres du Conseil d’Administration suivant la procédure suivante : Toute modification du Règlement Intérieur se fait par décision de la majorité des membres du Conseil d’Administration présents ou représentés. Le nouveau Règlement Intérieur est adressé à tous les membres du Conseil d’Administration. Il est validé à la prochaine Assemblée Générale.
Fait à Nantes, le 30 juillet 2003
La Présidente,
Françoise BALLEREAU
116
Vu, Le Président du Jury
Vu, Le Directeur de Thèse
Vu, Le Directeur de L’U.E.R
117
UNIVERSITE DE NANTES Année de la Soutenance
FACULTE DE PHARMACIE 2004
Nom – Prénoms : Massonnet Anne-Sophie, Marie
Titre de la Thèse : D’OffiQual à MedQual : un réseau centré sur le bon usage des produits de
santé. 2003-2006 : une action sur les antibiotiques
Résumé de la thèse :
Ces dernières décennies,notre système de soins, structuré sur un modèle curatif, s’est montré
inadapté aux besoins de Santé Publique, d’où la nécessité de trouver d’autres alternatives. Le
développement des réseaux apparaît aujourd’hui comme une solution pour adapter l’offre de
soins aux évolutions économiques, sociales et médicales.
Une des préoccupations actuelle de Santé Publique est le développement des résistances aux
antibiotiques, d’où la mise en place d’un Plan National pour en préserver l’efficacité.
C’est dans ce contexte que des pharmaciens de la région Pays de la Loire ont mis en place
MedQual :« centre d’information et de ressources pour le bon usage des médicaments ». Ce
réseau de santé permet aux pharmaciens et à tous les professionnels de Santé de répondre
pleinement aux attentes de Santé Publique.
MOTS-CLES : Réseau de Santé, Antibiotique, Offiqual, Medqual.
JURY
PRESIDENT : Monsieur Yves MAUGUEN, Professeur de Biophysique, Faculté de
Pharmacie de Nantes
ASSESSEURS : Madame Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie Clinique et
de Santé Publique, Faculté de Pharmacie de Nantes
Monsieur Philippe VALLEE, Pharmacien officinal
Adresse de l’auteur :
1, rue Mireille Sorgue, 31100 Toulouse.
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