TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE...

TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES

Dr Thomas PAMBRUN

1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL »

2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

Fibrillation auriculaire Bouveret par réentrée intra-nodale Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain) Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique)

SUBSTRATARYTHMIES

TRIANGLE DE COUMELTRIGGER

MODULATEUR

TEMPS

1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL »

PA du tissu conducteur

IKrICal

Ito

If

AUTOMATICITE

2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKr

IKs

EXCITABILITE

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

PA du tissu conducteur

IKrICal

Ito

If

INaICal

IKsIKr

AAR de classe I

FLECAINIDE

IKr

AAR de classe II

β-BLOQUANT

AAR de classe III

SOTALOL -AMIODARONE

ICalIKr

If

2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES

AAR de classe IV

DILTIAZEM - VERAPAMIL

IKr

EXCITABILITE AUTOMATICITE

AAR non classé

IVABRADINE

Haissaguerre NEJM 1998

AB

Longueur ≈ 1-3 cms

AB

Veine pulmonaire OG

Manchon musculaire

Paroinue

Cellules de CajalCellules de Cajal

TRIGGER = FOYER

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire

SUBSTRAT = REENTREE

PRINCIPE DE MASSE TISSULAIRE CRITIQUE

Zou Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005

PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANATOMIQUE

Témoin Fibrose

THEORIE DES VAGUELETTES : L’HETEROGENEITE

Allesie Cardiac Arrhythmias, edited by DP Zipes. 1985

Cx 43 Cx 43PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANISOTROPIQUE

Koura Circulation 2002

Tissu OG initiale Tissu OG vieillie

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire

Sujet jeune ou actif Symptômes gênant

Cœur sain OG non dilatée

FA paroxystique

« POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL »

HOMOGENEISATION

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

FLECAINIDE

SOTALOL

AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV)CHR : 150 à 300 mg/J2

AIGU : NONCHR : 160 à 480 mg/J (Holter)2

AMIODARONE

AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV)CHR : 200 mg/J (Holter + TSH)2(

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire

Sujet vieux et peu actif Symptômes minimes

Cœur pathologique OG dilatée

FA persistante (long cours)

« POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE STRATEGIE DE « RATE CONTROL »

RALENTISSEMENT

PA du tissu conducteur

IKrICal

Ito

If

BISOPROLOL - ATENOLOL

DILTIAZEM - VERAPAMIL

AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J2

AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J2

DIGOXINE

AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD)CHR : 0,125 à 0,5 mg/J ([Digo]p)2(

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEBouveret par réentrée intra-nodale

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

PA du tissu conducteur

IKrICal

Ito

If

VERAPAMIL

AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2

ADENOSINE

AIGU : 10 à 20 mg (IVD)CHR : NON2(

IKADO

ATENOLOL

AIGU : NONCHR : 25 à 100mg/J2

CI = ASTHME +++(

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEBouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

PA du tissu conducteur

IKrICal

Ito

If

VERAPAMIL

AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2

ADENOSINE

CI = ASTHME +++(

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White »)

FLECAINIDE

AIGU : 2 mg/kg sur 5 minutes (IV)CHR : 150 à 300 mg/J2

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire infundibulaire

ADENOSINE

AIGU : 10 à 20 mg (IVD)CHR : NON2(

ATENOLOL

AIGU : NONCHR : 25 à 100mg/J2

VERAPAMIL

AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2

INa

Ito

IKr

IKs

ICal

ENDOCARDE

EPICARDE

IKATP

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes)

SINON…

TOUJOURS DONNER

β-BLOQUANT

Médicament d’action la + complèteSeul AAR améliorant pronostic vital

PARFOIS AJOUTERAMIODARONE

Effet d’allongement de la phase 3 qui limite les réentrées de phase 2

Ces TV polymorphes sont présentes dans 1 à 3% des ST+

Elles mettent en jeux le pronostic vital A COURT TERME…

Passé ce cap aigu « canalaire », retour à la courbe de survie des autres ST+…

… qui est elle même diminuée car un autre danger menace A LONG TERME

3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire sur séquelle d’infarctus (mono ou bimorphes)

PA de cardiomyocytes

INa

ICal

Ito

IKrIKs

β-BLOQUANT

Médicament d’action la + complèteSeul AAR améliorant pronostic vital

AMIODARONE

Effet d’allongement de la phase 3 qui homogénéise les PA et PRA/PRR.

DAI

+/- ABLATION TV

MERCI DE VOTRE ATTENTION