View
214
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Traumatologie de la chevilleTraumatologie de la cheville(cou du pied)(cou du pied)(cou du pied)(cou du pied)
Rappel anatomique
La mortaise tibio-astragalienne:
Pince bimalléolaire + dôme astragalien
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur
péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen=faisceau moyen
• Le ligament interne est le ligament deltoïdien
• L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie
• Stabilité de la pince: ligaments tibio – péroniers inférieurs ant. et post
+ la membrane interosseuse
Rappel anatomique
• Vascularisation cutanée précaire: double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post., péronière ant., et post.péronière ant., et post.
• Cercle osseux• Cercle sus - aponevrotique
• Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux
� souffrances cutanées
-> pb. consolidation
Mobilité de la chevilleMobilité de la cheville
• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°
• La flexion plantaire atteint 50°
• L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des
malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)
La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à
cet "auto-serrage" de la poulie cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince
malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
• L’inversion associe flexion
plantaire, supination et rotation
interne du pied
• L’éversion associe flexion
dorsale, pronation et rotation
externe du pied
Fractures des malléoles
• Fréquence: 3ème place• La solution de continuité touche les 2
malléoles ou une seule.= Fr. bi - malléolaire ou uni -= Fr. bi - malléolaire ou uni -malléolaires
• Traumatisme indirect: Torsion• pied bloqué; astragale= agent traumatisant
• Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS• les lésions cutanées influencent pronostic
Clinique
• Âge : tout âge, • Attention l’enfant = décollement +++• AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences.• Tableau clinique:
–Cou de pied empâté–Œdème–Ecchymose–Peu de déformation sauf en cas de luxation
associée.
Clinique
• Interrogatoire: – Mécanisme; Horaire– ANTCDS.
• Examen:• Examen:–Apprécie la déformation–Etat vasculaire et – état cutanée +++: phlyctènes, tension
• Points douloureux exquis: • osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du
péroné
• Lésions à distance.
Bila radiologique• Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾• Rx de toute la jambe.• TDM rarement en urgence.• Étudier:• Étudier:
• parallélisme tibio - tarsien• Régularité de la distance tibio - astragienne
Superposition du tibia et du péroné
Radiographie de la cheville : faceRadiographie de la cheville : face
Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la
malléole tibiale
Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10°
Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs…
- Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)
- Fract. sus-ligamentaires
- Fract. inter-ligamentaires
- Fract. sous-ligamentaires
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).
Fractures de la malléole interne
Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.
Classification des fractures des malléoles(Duparc)
1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en
Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaireSemble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaireMieux encore le repère des tubercules car visible à la RX.Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX.Associe siège et mécanisme +++.Associe siège et mécanisme +++.
1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en
adduction)
2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en
abduction)
3 / Les fractures en rotation externe : spiroides sus-
ligamentaires
4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires
11/ FRACTURES en ADDUCTION/ FRACTURES en ADDUCTION
phase 1
- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou- Fracture horizontale sous-ligamentaire
phase1
-
- Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
phase2
Fracture malléole interne
(verticale)
FRACTURES en ADDUCTIONFRACTURES en ADDUCTION
Fracture horizontale de
la malléole interne
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux : diastasis
- Rupture de la membrane
22/ FRACTURE en ABDUCTION/ FRACTURE en ABDUCTION
- Rupture de la membrane
interosseuse
Fracture du péroné
(horizontale si abduction pure)
FRACTURE en ABDUCTIONFRACTURE en ABDUCTION
Fracture de la malléole interne (ou LLI)Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis +Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haut e ou basse)Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane i nterosseuse, diastasis +++
33/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE / FRACTURES en ROTATION EXTERNE sussus--ligamentaires (en abduction)ligamentaires (en abduction)
44/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE / FRACTURES en ROTATION EXTERNE intraintra--ligamentaires (en adduction)ligamentaires (en adduction)
Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant.
ou arrachement de l’insertion
Stade 2Fracture spiroïde de la malléole externeRupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++
Stade 3Fracture de la malléole interne(trait transversal) ou LLI
Cas particulier
• Fractures équivalentes d’une bimalléolaire:– Péroné + entorse interne– Incarcération du LLI +++– Incarcération du LLI +++
Cas particulier
• Le péroné peut se casser très haut(fracture de MAISONNEUVE)���� intérêt de la RX de jambe entière���� intérêt de la RX de jambe entière
Complications• Immédiates:
• Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale)
�Plaie articulaire et/ou fracture ouverte
• Incarcération des tendons péroniers = • Incarcération des tendons péroniers = irréductibilité
• Secondaires:• Souffrance cutanée , phlyctènes
• Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres : ouverture
• Infection
• Déplacement secondaire
Complications
• Tardives:• Cals vicieux +++ = la principale complication
Peut être extra et/ou intra – articulaires
• Pseudarthrose de la malléole interne• Pseudarthrose de la malléole interne• Haute mal vécue
• Basse ne gêne pas la fonction
• La raideur ++
• Troubles trophiques: œdème, cicatrice mauvaise
• L’arthrose post traumatique
traitement
• But: mobilité – indolence – stabilité• Principe:
– réduction anatomique atraumatique– réduction anatomique atraumatique– Eviter complications cutanées– Ostéosynthèse solide -> rééducation
précoce
Traitement des fractures malléolaires
• Orthopédique:• Réduction manuelle + plâtre cruropédieux:
– Moins couteux; pas d’hospitalisation..– Mais:
• risque cutanée sous plâtre• Déplacement IIre.• Amyotrophie et raideurs
• Chirurgical:– Ostéosynthèse à foyer ouvert
• réduction anatomique; bon profil articulaire• Mais risque infectieux,
– Moyens:• Vissage péroné• Plaque vissée sur péroné• Vissage malléole interne• Haubanage « « « « • Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem.
Le traitement orthopédique: fractures non déplacéeFractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
Traitement des fractures malléolaires
Ex : bonne consolidation après plâtreEx : bonne consolidation après plâtre
Fractures déplacées :Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolairesIndications.
Chirurgie: Voies d’abord
Du côté interne, comme du côté externe, on peut
faire des incisions en avant ou en arrière des
malléoles
Attention ! État de la peau: risque de désunion
Synthèse des fractures des malléoles
Vis : perpendiculaires au trait Hauban
Traitement des fractures malléolaires
54 54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne: ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole int erne: Bon résultat à Bon résultat à 61 61 ansans
Fracture intraFracture intra--ligamentaire en REligamentaire en RE
Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par 2 2 vis malléolaires et réparation du LLIvis malléolaires et réparation du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaireéquivalente de bimalléolaire.
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée). Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée).
Suture du LLISuture du LLI
Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis TRéduction du diastasis T--P inf par P inf par 1 1 vis + vis + Suture du LLISuture du LLI
En cas d’ouverture cutanée :synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Traitement des fractures malléolaires
Fractures du pilon tibial
+/- fractures des malléoles+/- luxation tibio - astragaliennes
Généralités
• Définition:
Fractures articulaires de l’extrémité distales du tibia,
emportant au moins le 1/3 de l’extrémité distales du tibia,
emportant au moins le 1/3 de la surface articulaire
• Peuvent être associées :–Une fracture bi malléolaire.
–Une luxation de la cheville: aggravation du pronostic.
mécanisme
A. Par rotation
– Energie basse
– + Malléoles– + Malléoles
– pas ou peu de lésion cartilagineuse
– bon pronostic en general
– Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée
mécanisme(II)
B.Traumatisme axial
– À haute énergie �
– parties molles +++– parties molles +++
– Lésions articulares Graves
• communition
• atteinte du cartilage………..> arthrose précoce
– Mauvais pronostic
Mécanisme (III)
• C) Mixte: combinaison traum. Axial + torsion
– Souvent haute énergie.
– Association fréquente avec:
• Fracture talus
• Plateau tibial
• Basin; rachis…
– Lésions cutanées avec souffrances et nécroses
secondaires
Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé- Accident de voiture : le
Fractures en flexion dorsale
- Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein
L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale
Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles .
Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, e n bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation
antérieure de l’astragale en avant.
Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied
Fractures de la marge postérieure du pilon
Fractures en flexion plantaire
postérieure du pilon + malléoles
Fracture marginale parcellaireFracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)
Fractures en compression
• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend)• L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’ arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux ma rges. • Le péroné est toujours fracturé• La fracture de la malléole interne est verticale
Classification
• Lésions élémentaires :– Fractures séparation
– Fractures enfoncement
– Fractures mixtes
Classification
• Vives : pratique +++ deux éléments fondamentaux :– - la solution de continuité métaphysaire
complète ou incomplète.– - la comminution au sein du trait articulaire.
complète ou incomplète.– - la comminution au sein du trait articulaire.
• Type I : Fracture incomplète simple• Type II : Fracture incomplète complexe• Type III : Fracture complète simple• Type VI : Fracture complète complexe
Classification (II) Muller ( AO)
A.O. = association A.O. = association OstésynthèseOstésynthèse: Muller: Muller
Clinique
• Pratiquement le même tableau.• Le problème cutané reste le problème majeur
+++.+++.• L’exploration des formations ligamentaires
est capitale:• Mouvement anormaux impossibles car fracture.
•Point douloureux sur trajets.
Radiologie• Multiplier les incidences:
=> retrouver les repères de l’extrémité inférieure:
• TUBERCULES POST; ET ANT;• TUBERCULES POST; ET ANT;• GOUTTIERE PERONIERE• REBORD MARGINAUX
• Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60°• Fr. tuberculo -marginale : RI 60°• Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne• Fr. bimarginales : maximum d’incidences
• TDM ++++: pilon
Traitement.• Orthopédique:
– de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile
– Plâtre cruro – pédieux pdt un minimumde 90 jours sans appui .de 90 jours sans appui .
– Réduction peut être aidée par traction trans-calcanéenne
• L’enraidissement, atteintes articulaires et le risque cutané ( haute énergie)
=> préférer le traitement chirurgicale
Traitement chirurgical.
• But: idolence, mobilité stabilité:
4 principes AO
1. Fixation péroné: rétablir longueur
2. Rétablir profil anatomique articulation2. Rétablir profil anatomique articulation
3. Greffe osseuse du defect osseux
4. Fixation solide pour reeducation précoce
• Moyens:– Vissage : directs ou de rappel
–Plaques tibiales: anatomiques,…–Fixateur externe: ligamento – taxis.
• Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan ,Circulaire d’Illizarov.
Traitement des fractures du pilon tibial
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis) + greffe osseuse.
• Plaque sur la face interne du tibia
Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct Vissage direct
Vissage “en rappel
Fracture bimalléolaire + Fracture bimalléolaire + marginale postérieuremarginale postérieure
Ostéosynthèse par simples visOstéosynthèse par simples vis
Fracture marginale antérieure + Fracture marginale antérieure + péroné + LLIpéroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et Ostéosynthèse par plaque et 1 1 vis ant.vis ant.
Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : Ostéosynthèse : 1 1 plaque sur la malléole externe, plaque sur la malléole externe, 1 1 vis sur la malléole vis sur la malléole interne et interne et 3 3 vis en rappel sur le fragment postérieurvis en rappel sur le fragment postérieur
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum
Indications • Traumatisme a haute énergie:
– Risque cutanée imminent ou déjà installé– Fixation externe ‘attente ou définitive
• Traumatisme a énergie basse:• Traumatisme a énergie basse:– Vu tôt, pas de lésion cutanée :
ostéosynthèse interne– Lésion cutanée F. EXT.– Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis
• Fr. ouverte: F. Ext.
Rééducation.
• Buts:– Obtenir l’indolence– Assurer un bon état trophique et faire – Assurer un bon état trophique et faire
diminuer voir disparaître l’œdème.– Restaurer la force musculaire.– Récupérer les amplitudes articulaires: si
syndesmose par vis => ablation. – retrouver la proprioception.
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte
15 15 ansans
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 2
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
13 13 ansans 18 18 ansans
Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 4
Type 5 de Salter
• Contusion du C de C• invisible à la radio• épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Fractures de l’enfant et de l’adolescentFractures de l’enfant et de l’adolescent
Fracture triplane oblique
Association des types 2, 3 et 4
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
Complications des fractures de chevilleComplications des fractures de cheville
Algodystrophie Algodystrophie Cal vicieuxCal vicieux
Cal vicieux en varus
Cal vicieux et subluxation postérieure
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter neDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter ne
Traitement des cals vicieux de la cheville
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter neDéformation en varus : ostéotomie d’ouverture inter ne
Déformation en varus : ostéotomie de fermeture exte rneDéformation en varus : ostéotomie de fermeture exte rne
Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgu s
Ostéotomie oblique Ostéotomie oblique
“ouverture” avec greffe “ouverture” avec greffe taillée dans le fragment taillée dans le fragment distal et plaquedistal et plaque
Cal vicieux en abduction et rotation externeCal vicieux en abduction et rotation externe
OstéotomieOstéotomie RésultatRésultat
Arthrodèses tibioArthrodèses tibio--astragaliennes pour cals vicieux astragaliennes pour cals vicieux
MéaryMéary CrawfordCrawford--AdamsAdams CharnleyCharnley
La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuseB La pseudarthroseB La pseudarthroseC La raideurD L'ouverture du foyer de fractureE La compression de l'artère tibiale postérieure
La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuseB La pseudarthroseB La pseudarthroseC La raideurD L'ouverture du foyer de fractureE La compression de l'artère tibiale postérieure
Recommended