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Tuberculose
Cours IFSI
Septembre 2017
S. Mahy
Département de maladies infectieuses et tropicales
CHU Dijon
Plan
• Mycobactéries et tuberculose
• Epidémiologie
• Formes cliniques et diagnostic
• Contagiosité et précautions
• Traitement et surveillance
Mycobactéries
et
tuberculose
Mycobactéries
Complexe tuberculosis Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre
M. tuberculosis
M. bovis, BCG
M. africanum
M. canettii…
M. ulcerans
M. marinum
M. avium
M. xenopi
M. fortuitum…
M. leprae
M. lepraemurium
Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis
Caractéristiques des mycobactéries
• Paroi = acides mycoliques
Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant
Résistance aux antibiotiques
• Temps de doublement = 20h
Délai de culture long
• 3 à 6 semaines en milieu solide
• 1 à 2 semaines en milieu liquide
Coloration à l’auramine
Coloration de Ziehl-Neelsen
Microscopie électronique
Coloration de Ziehl-Neelsen : histologie
Histoire naturelle de l’infection par
M.tuberculosis
Contamination 2 ans
5% TBM
5% ITL TBM
90% ITL (guérison?) ITL (guérison?)
immunodépression
reste de la vie…
10%
Sans traitement :
50% décès
25% guérison
25% TBM chronique
ITL : infection tuberculeuse
latente
TBM : tuberculose maladie
Infections tuberculeuses
Tuberculose maladie
(TBM)
• Symptomatique
– Toux, crachats, AEG…
– Atteinte extra-pulmonaire
• IDR positive
• Imagerie : lésions
• Prélèvements +
• Durée (sans traitement) :
parfois plusieurs années
• Evolution : séquelles, décès,
guérison
Infection tuberculeuse
latente (ITL)
• Asymptomatique
– Aucune plainte
– Etat général conservé
• IDR positive
• Imagerie : (presque) normale
• Pas de prélèvements =
• Durée (sans traitement) : à vie ?
• Evolution : TBM, contrôle
immunitaire (guérison ?)
Epidémiologie de la tuberculose
TB : une infection fréquente
Dans le monde (2015) :
• 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis
(ITL ou TBM)
TB maladie :
• 10,4 millions de nouveaux cas
• 1,8 millions décès
En France (2015) :
• 4700 cas notifiés, ¾ pulmonaires
• 60% nés à l’étranger
• Disparité régionale
Co-infection par le VIH
• 10,4 millions de nouveaux cas
dont 1,2 millions de personnes co-infectées par la VIH (
10%)
• 1ère cause de décès chez patients séro+
Impact du VIH sur la TB
– Augmentation de la prévalence
– Augmentation de la mortalité
La tuberculose n’est pas une maladie
strictement humaine !
Formes cliniques
et diagnostic
TB pulmonaire : diagnostic clinique
• Symptômes généraux
– Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++
– Fièvre
– Sueurs nocturnes
• Symptômes respiratoires
– Toux
– Expectorations purulentes
– Hémoptysie
• Evolution +/- trainante
Tableau de pneumopathie, mais souvent :
- AEG plus importante + sueurs
- Evolution plus lente
- Echec des antibiotiques habituels
TB pulmonaire : diagnostic radiologique
= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires
• Examen direct :
coloration de Ziehl-Neelsen ou à l’auramine
présence de BAAR
résultats en 24-48h
• Culture
colonies bactériennes
résultats en plusieurs semaines
TB pulmonaire :
diagnostic bactériologique
Recueil des prélèvements à visée bactériologique
1) BK crachats
– Matin au réveil
– > 3 jours
– +/- crachats induits • Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique
• kinésithérapie respiratoire
2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)
– Avec SNG
– Matin, au réveil, > 3 jours
– Avant le lever
– A jeun
3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique
Aspiration
Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Crachats post-fibroscopie ++++
– Tout de suite après la fibroscopie
– + le lendemain matin
Crachat 1 Crachat 2 Crachat 3 LBA
Crachat
post-fibro
immédiat
Crachat
post-fibro
le lendemain
Direct :
BAAR absence absence absence nombreux quelques nombreux
Culture 20 colonies
>100 colonies
>100 colonies
Mr D, 34 ans, français, militaire
Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie
J1 J2 J3 J4 J5 J11 J12 J13
Crachats LBA Crachat Crachat Tubage
Crachat
induit
(SPhy +
kiné)
Tubage
Crachat
induit
(SPhy +
kiné)
Tubage
Crachat
induit
(SPhy +
kiné)
Direct (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Culture (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 5 colonies
(-) 1 colonie
Mr T, 29 ans, géorgien
Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète.
Tuberculose extra-pulmonaire
• Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen
• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott
• Uro-génitale
• Digestive
• Hépatique, splénique
• Méningo-encéphalique
• Cardiaque : péricardite
• Cutanée
• Oculaire …
TB extra-pulmonaires : prélèvements
bactériologiques
• Ponctions et/ou biopsies +++
– Ganglions, os, peau….
– Si collection purulente (ganglions, abcès) :
cicatrisation très longue (plusieurs semaines)
• BK urinaires
– Totalité des urines de la première miction matinale
– > 3 jours
IntraDermoRéaction à la tuberculine
(IDR)
• Technique
– Injection intra-dermique (≠ SC)
– Tubertest : 0,1 ml = 5 UI
– Lecture à 72h
• Principe : détection d’une immunité retardée
Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale
• Intérêt
– Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie
– Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG, Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM
Lecture à 72h
Autres examens biologiques
• Biologie standard
– syndrome inflammatoire
– hyperleucytose, lymphopénie
• Dosage de l’IFN-γ : QuantiFERON-TB Gold in tube®
1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)
2) Incubation 16 heures à 37°C
• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)
• jamais au réfrigérateur !
3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA
• Dépistage systématique d’une infection par le VIH
Contagiosité et précaution
Transmission aéroportée
• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes
contenant M. tuberculosis
– Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»
= gouttelettes asséchées (1 à 5μm)
= supports du micro-organisme
– Viabilité prolongée dans l’environnement
– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances
Examen direct = présence de BAAR = patient bacillifère
Isolement « air »
• Dès la suspicion ++++
• Chambre individuelle porte fermée
– Traitement de l’air : • Chambres en dépression
• SAS
• Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)
– Visiteurs : • En nombre minimum
• Attention aux immunodéprimés (VIH+)
• Port de masque de protection respiratoire
– Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement
• Déplacements hors de la chambre
– réduits au minimum
– masques chirurgicaux si déplacement
• Mesures associées
– Traitement antituberculeux précoce
contagiosité rapidement réduite
– Information du patient
– Procédures induisant la toux proscrites
Traitement et surveillance
Antibiothérapie anti-tuberculeuse
• 4 molécules
– Isoniazide 4 mois
– Rifampicine 2 mois +
– Ethambutol
– Pyrazinamide
• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)
• Durée total de traitement : 6 mois
• Cas particuliers : 9-12 mois
TB neuro-méningée et osseuse
Pourquoi une quadrithérapie ?
- Prévention de l’émergence de résistances
- Activité sur tous les bacilles :
- Bacilles à métabolisme actif
- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants »)
- Bacilles extra-cellulaires
- Bacilles intra-cellulaires (macrophages)
Prévention des rechutes
Effets secondaires et surveillance
Isoniazide
Neuropathie distale ( B6)
Hépatotoxicité
Cytopénies
Arthralgies
Examen clinique (douleurs)
Transaminases
NFS
Rifampicine
Inducteur enzymatique
sous-dosage : AVK, OP
Hépatotoxicité
Cytopénies
Intolérance digestive
Urines orangées
Transaminases
NFS
Ethambutol NORB Examen ophtalmologique
Pyrazinamide
Hyperuricémie asymptomatique
Crise de goutte
Hépatotoxicité
Examen clinique
Transaminases
Conclusion
• Tableau de pneumopathie trainante
• Contamination aéroportée
= isolement + masques dès la suspicion
• Importance de la qualité des prélèvements
bactériologiques pour le diagnostic
• Traitement long,
nécessitant une surveillance régulière (foie ++)
QUIZZ
Quel est le mode de transmission de la tuberculose?
-manuportée
-aéroportée
-Sanguin
- Sexuel
Quelle coinfection est fréquente avec la tuberculose?
- Maladie de Lyme
- Syphilis
- VIH
- Hépatite A
Quels sont les modes de révélation possible d’une tuberculose?
- AEG
- Spondylite
- Pneumonie
- Hémoptysie
- Méningite
- Adénopathies fistulisées
- stérilité
Quels sont les effets secondaires possible des anti-tuberculeux?
- Allergie
- Hepatotoxicité
- Altération de la vision des couleurs
- Allongement du TCA
- Neuropathie périphérique
- Goutte
- Lupus
- Rétrécissement du champ visuel
- Grossesse sous pilule
- Larmes orangées
La durée moyenne de traitement est de
- 6 jours
- 6 sem
- 6 mois
- 24 mois
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