Un cas de tuberculose musculaire primitive à forme pseudo-tumorale

M6dec ine e t Maladies Infectieuses. 1976 - 6 - 12 - 528 fi 529

C O R R E S I D O N D A N C E

Un cas de luberculose musculaire primilive a torme pseudo-lumorale

M. Her. . . , 73 ans, letrait~, est adress6 par son m6decin it la consultation d'H~matologie de FHStel-Dieu (Pr. Bi lski-Pasquter) , le 20 avril 1976, pour une tum6faction de la r@ion sous-mamelonnaire gauche.

Dans les antScSdent~ de ce malade, se situe en 1920 une pleur6sie s$ro- fibrineuse gauche d'6tiotogie non prouv6e, qui aurait gu6ri spontanSment en six semaines mais en lais~ant des s6quelles radiologiques it type de calcifica- tions de la base gauche. A cette ~poque la tuberculose n'avait pas 6t~, reconnue comme ~tiologie possible. R6cemment , entre avril 1975 e¢ octobre 1975, le patient a dt5 en contact it plusieurs reprises avec un tuberc'uleux pulmonaire.

Les premiers sympt6mes remontent h f6vrier 1976 : ce sont des douleurs intercostales gauches, si6geant dans la r6gion mamelonnaire, i r radiant vers le creux axillaire et s 'accompagnant d 'une f6bricule h 38 °C, de sueurs nocturnes et d 'une 16g6re asth6nie. La tum6faction s'est constitu6e ensuite progressivement en trois semaines.

Examen clinique Lors de la consultation, le 20 avril, M. Her . . .

est en bon 6tat g6n6ral ; il signale cependant un discret amaigrissement de l 'o rdre d 'un kilo. L 'examen clinique permet d 'analyser ies carac- t6res de la tum6faction thoracique, situ6e au voi- sinage imm6diat du mamelon gauche. Cette tum6- faction est chaude, 16g6rement douloureuse h la palpation, de consistance dure ; elle est peu mo- bile, ne semble pas en rappor t avec la glande mammaire , mais a'ppendue au muscle pectoral et mal l imi t6e ; elle s 'accompagne d 'une discrete circulation collat6rale thoracique. I1 n 'existe pas d 'ad6nopathie satellite. Les radiographies du gril costal gauche ne d6c61ent pas d 'anomalie osseuse. L ' image pulmonaire est normale. Les signes bio- logiques associ6s comportent une acc616ration de la vitesse de s6dimentation (58 mm h la premibre heure) , une leucocytose sanguine h 10.600 globules blancs par mm3 dont 66 % de polynucl6aires neutrophiles. Le diagnostic alors 6voqu6 est celui de sarcome de la paroi thoracique et un pr61~ve- ment biopsique est demand6 au chirurgien.

Intervention chirurgicale L' intervent ion chirurgicale, faite le 27 avril

1976 (Pr Agr6g6 Fontaine) permet de pr6ciser les 616ments snivants : la tumeur sibge dans le grand pectoral et d6borde sur la face ant6rienre du 'petit p e c t o r a l ; elle contient environ 50 ml de pus bien 1i6, la c6te sous-jacente est saine ; il s'agit d 'une tum6faction intra-musculaire et non d 'un abcbs froid intercostal. Le Pr Fontaine 6vo- que le diagnostic de tuberculose musculaire et effectue des pr61~vements pour examen histolo- gique et analyses bact6riologiques.

Examen anatomo-pathologique Constatations anatomo-pathologique (Dr Deroui-

neau, Service du Pr J. Diebold') :

- - Examen macroscopique : (( Le fragment pr6- lev5 est constitu6 d 'un tissu blanchhtre fibreux et adipenx, parcouru par quelques petites suffu- sions h6morragiques et de petites zones de n6- c r o s c . ))

- - Examen microscopique : (( On reconnait de nombreuses fibres musculaires stri6es dont la plu- part sont en n6crose partielle ou totale, voire en r6gression (myoblastes) . En p6riph6rie, on ob- serve quelques lobules adi'peux. La 16sion est constitu6e par de multiples plages de n6crose 6osi- pophile, real limit6es, largement infiltr6es de polynucl6aires alt6r6s. Ces zones sont bord6es par un tissu de granulat ion h6morragique, f iche en histoeytes et en macrophages. ))

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- - L a coloration de Ziehl effectu6e sur coupe histologique est nSgative.

--Conclusion : (( L'aspect d 'ensemble de la 16sion, sa localisation peuvent faire 6voquer une tube rcu lose ; cependant, du fair de la n6gati- vit6 du Ziehl, ce diagnostic ne pent Ore affirm6 formellement . ))

R6sultats bactdriologiques - ~ La recherche de bact$ries ordinaires a 6t6

n6gative. L 'aspect observ6 apr~s coloration au Gram 6tait celui d 'un pus amicrobien et les cul- tures faites sur mil ieux g61os6s ordinaires et en- richis sont rest6es st6riles.

- -Recherche de Mycobact~ries : ~ l ' examen microscopique en fluorescence, il n ' a pas 6t6 d6- cel6 de bacilles acido-r6sistants. Par contre les cultures sur milieu de Loewenstein-Jensen ont 6t6 positives. Toutefois, l ' interpr6tat ion des r6sultats culturaux a soulev6 quelques difficult6s du fait du caract~re dysgonique de la souche h l 'isole- meut : colonies peu abondantes, apparues en 5 semaines et pr6sentant un aspect macroscopique atypique, gris~tre et lisse. Malgr6 ]e caractSre fin des bacilles observ6s h l ' examen microsco- 'pique, le diagnostic de Mycobacterium tuberculo, sis pouvait ~tre mis en doute. C'est seulement lots des repiquages que la souche a prSsent6 les carac- t~res typiques de Mycobacterium tuberculosis avee en part iculier un niacin-test positif (diagnos- tic confirms par le Pr. Agr. Grosset). L 'ant ibio- gramme de ]a souche a montr6 qu 'e l le ~tait r6sis- tante h la streptomycine, de sensibilit6 anormale l ' isoniazide (2 % de mutants r6sistants ~ 0,1 mcg/ml) mais sensible au P.A.S., au 1314 TH,

la r i fampicine et h l '6 thambuthol .

Traitement et ~volution D~s le 27 avril, un trai tement associant 6tham-

butol (800 mg/ jou r ) et isoniazide (600 mg/ jou r )

avait 0 6 institu6. Le malade revu quatre mois plus tard est en excellent 6tat g6n6ral ; cepen- dan, il persiste une 16g~re s6cr6tion s6reuse au niveau de la plaie op6ratoire. Le trai temcnt anti- bacillaire ci-dessus est poursuivi.

Commentaires

Cette observation de tuberculose des muscles pectoraux entre dans le cadre des tuberculoses musculaires primitives dont on salt l 'extr~me ra- ret6 et 1'aspect clinique souvent t rompeur pseudo- tumoral. L'int6r~t de ce cas nous semble li6 au fair que la preuve formelle de l '6tiologie tuber- culeuse a pu 6tre apport6e par l ' examen bact~rio- logique. Dans certaines observations analogues, le diagnostic de tuberculose ne re.pose que sur des arguments d 'ordre histologique ou de r6gres- sion des 16sions sous t ra i tement antibacillaire.

Dans cette mSme revue (M~d. et Mal. Infect., [975, 5, 11, 540-544) ont 6t6 publi6s deux cas de tuberculose musculaire, 6galement h forme pseu- do-tumorale ; h leur propos los au~eurs font une mise au point sur le sujet et donnent les princi- pales r6f6rences bibliographiques.

R. GERBAL Service central de Microbiologie

(Prof . R. Fasquelle)

J.L. FONTAINE Clinique chirurgicale

(Prof . C. Olivier)

et M.L. LOISEAU-MAROLLEAU Service central de Microbiologie

(Prof . R. Fasquelle) H6pital HStel-Dieu

1, place du Parvis Notre-Dame 75181 PARIS Cedex 04

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