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DESC Maladies Infectieuses et Tropicales Fasciites Nécrosantes

Séminaire 2 Modules 3 et 4

15 avril 2015

Unité Fonctionnelle d'Infectiologie Régionale Dr Castan Bernard Praticien hospitalier Maladies infectieuses et tropicales CH Ajaccio Secrétariat : Stéphanie Torre : RDV: 04 95 29 94 53 Fax: 04 95 29 94 52 Port: 06 07 65 93 23 bernard.castan@ch-ajaccio.fr

Déclaration de conflits d’intérêt

•  Consultant expert: BMS, Gilead

•  Communications orales: BMS, Gilead, Novartis •  Invitations congrès: BMS, Gilead, Novartis, Jansen, MSD

•  Membre du CA, groupe recommandations SPILF

Plan  

1.  Terminologie/Défini3ons  2.  Epidémiologie/Bactériologie  3.  Réponse  de  l’hôte/  Facteurs  de  virulence  4.  Facteurs  de  risque  5.  Classifica3on/  Score  de  gravité  6.  Diagnos3c  7.  Formes  cliniques  8.  Prise  en  charge  thérapeu3que  

Descrip3on  des  DHBN-­‐FN  au  cours  des  âges    

•  Descrip3ons  ini3ales  par  Hippocrate  500  avant  JC  •  Gangrène  des  membres  par  Ambroise  Paré  •  1783:  Claude  Colles  chirurgien  en  chef  Hôtel  Dieu  Lyon  •  1871  Joseph  Jones  Chirurgien  militaire  armée  confédérée:  Série  de  2642  

cas  de  gangrènes  gazeuses  durant  la  guerre  civile  américaine,  taux  de  mortalité  de  46%.  

•  1883:  Jean  Alfred  Fournier  nécrose  périnéale  chez  5  pa3ents  •  1924:  Meleney  fasciites  nécrosantes  à  SGA  Pékin:  Meleney’s  gangrène  •  1952  «  Necro3zing  fascii3s  »  by  Wilson    1.  Descamps  V,  Aitken  J,  Lee  MG:  Hippocrates  on  necro3sing  fascii3s.  Lancet  1994;  344:556    

2.   Jones  J:  Surgical  Memoirs  of  the  War  of  the  Rebellion:  Inves3ga3on  Upon  the  Nature,  Causes,  and  Treatment  of  Hospital  Gangrene  as  Prevailed  in  the          

Confederate  Armies  1861-­‐1865.  New  York,  US  Sanitary  Commission,  1871    

3.  Fournier  JA:  Gangre  ne  foudroyante  de  la  verge.  Med  Pract  1883;  4:589-­‐597    

4.   Brewer  GE,  Meleney  FL:  Progressive  gangrenous  infec3on  of  the  skin  and  subcutaneous  3ssues,  following  opera3on  for  acute  perfora3ve  

appendici3s:  A  study  in  symbiosis.  Ann  Surg  1926;  84:438-­‐450    

5.   Wilson  B:  Necro3zing  fascii3s.  Am  Surg  1952;  18:416-­‐431    

TERMINOLOGIE/DÉFINITIONS    

Infec3ons  cutanées  bactériennes  Infec3ons  de  la  peau  et  des  3ssus  mous  

•  Très  fréquentes  dans  la  pra3que  quo3dienne  •  Formes  cliniques  nombreuses:  

–  Furoncle,  anthrax  –  Folliculite  –  Panaris/phlegmon  –  Impé3go  –  Dermatose  érosive/prurigineuse  surinfectée  –  Dermo-­‐hypodermite,  érysipèle  –  Dermo-­‐hypodermite  nécrosante,  Fasciite  nécrosante…  

Conférence de consensus SPILF et SFD

ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours

26 Janvier 2000

Conférence de consensus SPILF et SFD

ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours

26 Janvier 2000

 •  Abandon  du  terme  «  cellulite=  celluli3s  anglo-­‐saxon  »  qui  fait  

référence  à  un  3ssu  cellulaire  sous  cutané  inexistant  •  Il  est  remplacé  selon  la  nature  de  la  lésion  et  la  structure  

anatomique  ameinte  par:  •  Dermohypodermite  bactérienne  DHB  •  Dermohypodermite  bactérienne  nécrosante  DHBN  •  Fasciite  nécrosante  DHBN-­‐FN  

Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

Classifica3on  anatomique  

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

The Food and Drug Administration classifies infections of skin and soft tissues as either complicated or uncomplicated. Understanding these definitions is important, especially when interpreting data from clinical trials. However, the utility of the Food and Drug Administration classification is limited by the exclusion of necrotizing infections.

–  An  uncomplicated  infec3on  responds  to  a  simple  course  of  an3bio3cs  or  incision  and  drainage.  

–  Complicated  infec3ons  involve  deeper  3ssues  and  generally  

require  surgical  interven3on  

SSTI= IPTM: Invasion of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue by bacteria leads to SSTIs, which can produce a variety of clinical presentations. The severity of these infections is dependent on a series of factors, and the clinical spectrum ranges from mild forms to more life-threatening variants. cSSTI= cf RCP Indications ATB: Infections compliquées de la peau et des tissus mous: When the infection penetrates to the deeper subcutaneous tissue and/or surgery is required, it is considered ‘complicated’ (cSSTI)

New concept FDA october 2013 This guidance defines ABSSSIs (Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infection) as: cellulitis/erysipelas, wound infection, and major cutaneous abscess with a minimum lesion surface area of 75 cm2. Are excluded: Less serious skin infections, infections resulting from animal or human bites, necrotizing fasciitis, diabetic foot infection, ulcers and burn wound infections, decubitus ulcer or infection myonecrosis.

Classifica3on  selon  le  niveau  d’ameinte  primi3ve  et  physiopathologie    

recommanda3ons  vs  guidelines  •  DHB:  dont  Erysipèle,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  cutané  

superficiel/  SSTI  ABSSSI  =  RCT  for  new  ATB  

•  DHBN,  extension  profonde/  cSSTI  ABSSSI=  RCT  for  new  AT  

•  DHB-­‐FN,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  cutané  profond  au  contact  de  l’aponévrose  superficielle:  Types  1,2,3  et  4/cSSTI  Necro3zing  son  3ssue  infec3on  =  excluded  for  RCT  

•  MYONECROSES,  ameinte  primi3ve  du  3ssu  musculaire/  Myonecrosis  =  excluded  for  RCT  

Type  1  

•  Polymicrobien  +++  –  80%  des  DHB-­‐FN  –  Aérobies:  Strepto-­‐Staph-­‐BGN….  –  Anaérobies  ++++:  Bacteroïdes  dans  50%  des  cas,  Peptostreptococci  dans  1/3  des  cas  

•  Terrain:    –  diabète,  obsésité,  polyvasculaire,  insuffisance  rénale,  exogénose  

Type 2

•  Monomicrobien  -­‐  10-­‐15%  des  DHB-­‐FN  -­‐  SGA+++  -­‐  SARM  en  augmenta3on,  surtout  aux  USA  avec  souches  PVL+  +/-­‐  Strepto  

•  Porte  d’entrée  «  minime  »+++  -­‐  Diffusion  hématogène  (hémocultures)  

•  Facteurs  favorisants:  AINS+++  •  Facteurs  de  virulence  

-­‐  SGA:  Proteine  M,F  ,  inhibiteur  du  complément,  proteinases,    -­‐  Staph:  PVL,  hémolysine….  

Type  3  

•  Myonécrose  à  Clostridium  -­‐  <5%  -­‐  C.  perfringens,  C.  sep8cum  

•  Contexte:                  -­‐  UDIV  

-­‐  Trauma3sme:    •  Plaies  pénétrantes,  écrasements,    •  Post-­‐opératoire:  Chirurgie  diges3ve,  post  obstétrical  

-­‐  Hémato-­‐oncologie:    •  Myonécrose  spontanée  •  C.  sep8cum  

•  Clinique:  -­‐  Progression  très  rapide  2  cm/h,  fonte  nécro3que  des  muscles  -­‐  Sidéra3on  de  la  réponse  de  l’hôte  -­‐  Toxines    

Type  4  •  Infec3ons  «  water-­‐borne  »  

–  Vibrio  vulnificus:    •  fruits  de  mer,  ac3vité  récréa3ves  •  Terrain  sous  jacent:  cirrhose,  hépa3te  chronique,  hemochromatose  

•  Virulence:  toxine  induisant  la  produc3on  de  ROS  

–  Aeromonas  hydrophilia  •  Post  Tsunami  

•  Plus  rarement  fongique  –  Rhizopus,  Mucor,  Rhizomucor  –  Diabète,  immunosuppression,  

steroides…  

Importance  des  défini3ons:  

•  Analyse  cri3que  des  études  randomisées,  études  rétrospec3ves  à  par3r  de  séries  et  cohortes,  méta  analyses…  

•  Descrip3on  de  la  popula3on  étudiée  et  critères  d’inclusion  et  d’exclusion++++  

•  Le  plus  souvent  ces  travaux  concernent  cSSTIs  

EPIDÉMIOLOGIE/BACTERIOLOGIE    

Prévalence  /  Incidence:  

•  10.000  cas  d’infec3ons  invasives  à  SGA/an  aux  USA  •  Peu  de  données  spécifiques  concernant  la  prévalence  et  

l’incidence  des  DHBN-­‐FN  •  Incidence  annuelle  es3mée  à  500-­‐1000  cas  annuels  et  

prévalence  globale  0,40  cas/100OOO  hbts  USA  •  Sex  ra3o  3/1  (Increased  incidence  of  Fournier  ‘s  gangrene  in  

men)  •  Tous  les  âges,  prédominance  après  50  ans  •  Membres  (inférieurs)  57,8%    •  Plutôt  DHBN-­‐FN  des  membres  et  streptocoques  chez  les  sujets  

jeunes;  •  Complica3ons  varicelle  chez  l’enfant  

Mortalité  

•  Pas  de  diminu3on  par  rapport  aux  données  rapportées  par  Meleney,  malgré  l’avénement  de  l’an3biothérapie:  20%  en  1924  vs  29%  Mc  Henry  Am  Surg  1994  

•  Overall  mortality  25,3%  Elliot  Ann  Surg  1996  •  Median  mortality  ra3o  21,5%  in  review  of  the  limérature,  Goh  

Br  J  Surg  2014,  but  its  range  varying  from  8,7  to  76%,  Anaya  CID  2007  

•  Mortalité  moindre  pour  DHBN-­‐FN  des  membres  (sans  TSS  )  vs  abdominales  

Mortalité  

Type   Mortalité   reference  

Type  I   25-­‐30%   Elliot  Ann  Surg  1996  Mc  Henry  Ann  Surg  1995  

Type  II   18%   Mc  Henry  Ann  Surg  1995  

Gangrène  gazeuse   20-­‐30%   Hirn  Eur  J  Surg  1993  

Gangrène  de  Fournier   16%   Eke  Br  J  Surg  2000  

Meta-­‐analyse  globale   23,5%  (6-­‐70%)   May  Surg  Infect  2009  

Importance du délai de la chirurgie

•     McHenry  Ann  Surg  1995    65  paCents  entre  1989  et  1994    Délai  moyen  entre  admission  et  chirurgie      -­‐  survivants  25  h        -­‐  décédés  90  h  

•     Wong  J  Bone  Joint  Surg  Am  2003    Analyse  mulCvariée  chez  89  paCents    Chirurgie  retardée  >  24  h/hospitalisaCon      !  seul  FR.  indépendant  de  mortalité          (p<0,05  ;  RR  =  9,5)  

Kobayasshi L J Trauma 2011

Etude rétrospective 47 FN et DHBN

Corrélation entre épidémiologie bactérienne et consommation antibiotique

m= 4,4 germes par infection % types 1, 2, autres Non précisé

Elliot Ann Surg 1996

Gangène  de  Fournier  

RÉPONSE  DE  L’HÔTE/  FACTEURS  DE  VIRULENCE    

GAS are gram-positive cocci that grow in pairs and chains.

Scanning electron micrograph of GAS organisms interacting with human neutrophils

FACTEURS  DE  RISQUE    

Gallibot-Carré M, Rougeau JM Curr Opin Infect Dis 2007

Co-­‐morbidi3es  and  Risk  factors  

•  The  prevalence  of  diabetes  melitus  in  pa3ents  with  any  type  of  NF  ranges  between  40  and  60%  

 •  Goh  T,  Br  J  Surg  2014  •  Roje  Z  World  J  Emerg  Surg  2011  •  Misiakos  Fron8ers  in  Surg  sept  2014  

CLASSIFICATION/  SCORE  DE  GRAVITÉ    

SEWS:standardized early warning score

CREST (Clinical Resource Efficiency Support Team) • Class I:

–  no recorded significant co-morbidity, no sepsis and SEWS<4. • Class II:

–  documentation of one or more significant co-morbidities (peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency or morbid obesity) but no sepsis and SEWS<4.

• Class III: –  sepsis but SEWS<4.

• Class IV: –  sepsis with SEWS≥4.

SEWS:standardized early warning score

DIAGNOSTIC    

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

L’oedème  

L’érythème  

La  phlyctène  noire  

La  suspicion  est  clinique,  le  diagnos3c  est  chirurgical  

Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

–  Signes locaux •  Initialement discrets: tension locale, infiltration

érythémateuse autour d’une porte d’entrée, discrète zone livide grisâtre

•  Oedème rapidement extensif > érythème •  Douleur intense dysproportionnée puis hypoesthésie ou

anesthésie (signes tardifs) •  Erythème rouge vif ± recouvert d’ecchymoses ±

crépitation neigeuse ± décollement bulleux, phlyctènes (ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques)

•  Nécrose superficielle : la lésion prend une coloration ardoisée ou violacée

•  Extériorisation de multiples abcès constitués d’un liquide brun-rouge, d’odeur fétide (signes tardifs)

–  Signes généraux •  Fièvre habituelle (80 à 90% des cas), autour de 39°C •  Altération de l’état général •  Sepsis sévère ou choc septique

Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)  

Photo D’après Dr Remy Gauzit

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010

Chirurgie URGENTE +++ même si pas de pus, ni de collection (abcès) Constatation chirurgicale = œdème, nécrose des tissus dermo-hypodermiques

Un  diagnos3c  pas  toujours  facile,  mais  tout  retard  est  délétère  

Place  de  la  biologie?  

•  Importance de l’imagerie, dans les formes subaiguës, –  TDM (intérêt +++ localisation cervicale (extension

médiatinale?)) –  présence de gaz (vue en radio simple) –  amincissement du fascia –  extension de l’oedème au septa intermusculaires –  absence de réhaussement du fascia à l’injection +++

Radiographics 2007

•  Importance de l’imagerie (suite) -  IRM avec injection de gadolinium:

ü  Zones bien définies d’hypersignal hypodermique profond, homogène, renforcées par le gadolinium

ü  Evalue la profondeur

ü  Problème de l’accessibilité à l’imagerie en urgence (IRM +++) ü  Sensibilité +++, spécificité ± (surestimation) ü  Opérateur dépendant: œil expérimenté +++

Axial T2-weighted fast spin-echo RMI with fat saturation

J. Brett Fugitt, Radiographics 2004

Echographie  dans  la  gangrène  de  Fournier  

•  Microbiologie -  Prélèvements per-opératoires +++: transport rapide +++ (si

possible milieu de transport anaérobie) -  Hémocultures aéro et anaérobies

Diagnostic microbiologique dans 75% des cas en absence d’antibiothérapie initiale

•  Prise en charge

-  Réanimation -  CHIRURGIE EN URGENCE -  Antibiothérapie -  Traitements adjuvants?

ü O2 hyperbare ü Immunoglobulines IV

Sarani; J Am Coll Surg 2008

FORMES  CLINIQUES    

DHBN  cervico-­‐faciale      (angine  de  Ludwig)  

•  Complication grave d’infections bucco-dentaire/ORL •  Douleur, gonflement sous-maxillaire, œdème

érythémateux rapidement extensif, •  Extension à la face, à la région cervicale inférieure,

puis à la paroi thoracique •  Gravité :

-  extension médiastinale, pleurale, pulmonaire ou péricardique, -  syndrome de Lemierre (thrombose septique de la veine

jugulaire interne et pneumopathie secondaire) -  Mortalité de 20 à 40%

•  Intérêt du TDM ++ (pré-op et secondaire)

DHBN périnéales (de Fournier) •  Erythème extensif et

douloureux du périnée avec constitution rapide de bulles et zones de nécroses cutanées

•  Lésion initiale retrouvée dans 70% des cas : néo colique ou rectal, post-chirurgie hémorroïdaire, circoncision, cure de fissure anale, bartholinite, traumatisme, …

Recherche de la porte d’entrée FONDAMENTALE

Myonécrose (DHBN + atteinte musculaire)

•  Incidence : 0,1 à 0,4/an/100000 habitants •  Mortalité = 30%, avec extension au tronc (60%) •  Clinique:

-  douleurs vives d’intensité croissante -  Signes locaux limités (peau froide et décolorée, œdème tendu

jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent) •  Imagerie: traînées gazeuses au sein des masses musculaires, •  Evolution: extension foudroyante: érythème bronzé, peau froide

couverte de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde, crépitation neigeuse

•  Microbiologie: Clostridium perfringens (70%) •  Fdr :

-  contexte post-traumatique à partir de germes telluriques. -  ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires -  ponction, injection (corticoïdes ou AINS) -  post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique

PRISE  EN  CHARGE  THÉRAPEUTIQUE    

Guide  to  admission  and  treatment  decisions  for  pa3ents  with  SSTIs  

•  SSTIs  can  be  divided  into  four  classes  according  to:      ü The  severity  of  local  and  systemic  symptoms  of  infec3ons  

ü The  presence  and  stability  of  any  comorbidités  

Lawrence  J  Eron  Journal  of  An3microbial  Chemotherapy  2003  

Dans  ceme  situa3on  l’infec3ologue  n’est  rien  sans  le  chirurgien…  

Gangrène gazeuse à clostridium perfringens avec indication d’hemipelvectomie en urgence

Chirurgie  :  pierre  angulaire    du  traitement  

•  Incision  permet  le  diagnos3c  de  la  profondeur  et  de  l’extension  des  lésions  (lésions  nécro3ques,  pas  de  saignement,  fascia  ameints…)  

•  Prise  en  charge  codifiée  :  ü  débridement  précoce  et  complet  de  tous  les  3ssus  

nécrosés  ü  drainage  et  excision  de  tous  les  fascias  ameints  jusqu’à  

saignement  tranche  de  sec3on  ü  prélèvements  bactériologiques  mul3ples          Nécessité  d’une  chirurgie  «  large  »  selon                    le  principe  «  chercher  et  détruire  »  

Faucher LD Am J Surg 2001 Howell MA Surg Infect 2011

Martinschek A 2012

Fasciites  péri-­‐orificielles  

L’excision  

•  Ce  qu’il  ne  faut  pas  faire  :  

•  Ce  qu’il  faut  faire:    

Chirurgie  :  pierre  angulaire    du  traitement  

•  Discuter  d’emblée  une  amputa3on  plus  par3culièrement  chez  les  diabé3ques  et  les  pa3ents  présentant  une  artérite  des  membres  

•  Cellulites  cervicales  :            -­‐  abcès  dentaire  et  pharyngites  dans    >  70%  des  cas          -­‐  ameinte  médias3nale  dans  20  à  40%  des  cas  •  Cellulites  abdominales  :  recherche  de  la  cause  +++  •  Gangrène  de  Fournier  :              -­‐  colostomie  +++            -­‐  éventuellement  Kt  sus  pubien   Mohammedi I ICM 1999

Mathieu CID 1995 Paty Urol Clin North Am 1992

Reprises  chirurgicales  

•  Quasi  totalité  des  cas  :    1  interven3on  (même  avec  nb  drainages)  ne  cons3tue  pas  un  traitement  adéquat          

•  En  général  2  ou  3  reprises  nécessaires  •  Existence  probable  d’une  corréla3on  entre  le  nombre  de  reprise  et  le  taux  de  mortalité,  malgré  des  données  discordantes  

Kaul R Am J Med 1997 Eke N Br J Surg 2000

Heitmann C Chirurg 2001 Kihiczak GG J Eur Acad Dermatol Venerol2006

Martinschek A Urol Int 2012

May AK Surg Infect 2011

•  ATB  précoce  couvrant  les  pathogènes  cibles    •  Débridement  chirurgical  précoce    

•  Débridement  chirurgical  de  tous  les  3ssus  «  concernés  »    

•  Réévalua3on  fréquente  voire  reprise  de  principe  dans  les  24  h  pour  s’assurer  de  l’adéqua3on  de  la  chirurgie  et  de  l’absence  de  poursuite  de  l’extension    

Nécessité absolue d’une bonne expérience chirurgicale…

De  nombreuses  molécules  récentes  sont  indiquées  dans  les  «  infec3ons  compliquées  de  la  peau  et  des  

3ssus  mous  •  Cenaroline,  Cenobiprole  •  Daptomycine,  Dalbavancine,  Telavancine,  Oritavancine  •  Linezolide,  Tedizolid  •  Tigecycline  •  Ertapénème  (IPTM  pied  diabé3que)    Comparaison  à  des  molécules  «  de  référence  »  avec  des  critères  

d’évalua3on  et  des  durées  de  traitement  variables…  

Ac3vité  an3bio3que  

•  Effet  inoculum  •  Caractéris3ques  PK/PD  •  Bactéricidie  bactériostase  •  Condi3ons  locales  PH,  anaérobiose,  troubles  locaux  de  la  

vascularisa3on,  oedème  •  Bactéries  impliquées  (résistances  naturelles  et  acquises)  •  Bactéries  en  phase  de  croissance  lente  •  Chirurgie  associée  (drainage  d’abcès,  résec3on  des  3ssus  

nécro3ques…)++++  •  Facteurs  de  vulnérabilité  de  l’hôte  (neutropénie,  autre  

immunodépression….)    ,    

Sensibilité Bactéroïdes fragilis

D’après cours DUACAI, Pr. Dubreuil

An3biothérapie  probabiliste    des  états  sep3ques  graves  Consensus  SFAR  2004  

•  L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent

•  Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct :

–  Membres ou région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine( ou nétilmicine)

–  Gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine (ou nétilmicine)

–  Gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à de l’amikacine.

•  L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré son efficacité par manque d’études fiables

Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions défavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.

Traitements  adjuvants  

•  Immunoglobulines polyvalentes –  Pas de démonstration à ce jour –  Efficacité théorique en cas de SCTS

•  Etude en double aveugle contre placebo: –  Absence d’amélioration de la survie et de progression de la FN

 Système  VAC  

•  Vacuum-­‐assisted  closure  :    ü dépression  (125  mmHg)  sur  plaie    –   ì  débit  sang  –   ì  granula3on  –   ì  clairance  bactérienne  

ü Ini3a3on  après    –   contrôle  infec3on  –   débridement  complet  –   début  de  granula3on  

Morykwas Ann Plast Surg 1997 Argenta Ann Plast Surg 1997 Huang WS Asian J Surg 2006

Efficacité/intérêt  du  VAC  

•  Étude rétrospective sur 24 mois en réanimation chirurgicale à Bichat

•  DHBN/FN : 7 gangrènes de Fournier/11 membres) •  Utilisation du VAC : 50% des cas Nb interventions avant VAC : médiane 5 (1 à 7)

SRLF  2006    Bronchard  R  ICM  2008  

•  Après 6 jours d’utilisation ü " nombre de pansements/jour (0.7 vs 1, p=0,01) ü aspiration de 70 à 680 ml/jour ü "  nombre AG/jour (0.3 vs 0.7, p=0,006) ü " surinfection (0 vs 33%, p=0,6)

•  Anaérobies  :    bactéricide            P.  aeruginosa  et  E.  coli  :  bactériosta3que  

•  Données  expérimentales  plutôt  favorable  ü  OHB  +  ATB  >  ATB  seul  dans  un  modèle  de  souris    

             Stevens,  CID  1993  

ü  OHB  +  chir  +  ATB  >  chir  +  ATB  dans  un  modèle  de  chien                        (survie  95%  vs  70%)                                  Demello,  Surgery  1973  

ü  OHB  +  chir  +  ATB  >  chir  +  ATB  >  ATB  seul  dans  un  modèle  de  rat            (survie  63%  vs  53  %  vs  0)                    Hirn,  Eur  J  Surg  1993  

Oxygène  hyperbare  ?  

•  Aucune  étude  randomisée  prouvant  son  efficacité    •  Aucune  donnée  «  consistante  »,  malgré  un  intérêt  

théorique  

Oxygène  hyperbare  ?  

Quelques  données  POUR    •  Riseman    Surgery  1990  

     29  fasciites  nécrosantes            OHB  diminue  la  mortalité  de  66%  à  23%                                  

diminue  le  nombre  de  reprises    •       Brown,  Am  J  Surg  1994  

           54  fasciites  nécrosantes                      Tendance  à  améliorer  la  survie  de  58%                        à  70%,  mais  plus  de  reprises  

George ME Surg Infect 2009

•  Rétrospec3f,  2  centres          C1  :  30  pts  sans  OHB,  C2  :  48  pts  avec  OHB  •  Groupes  comparables  

 données  démographiques,  microbiologie,  localisa3ons…  

Necrotizing soft tissue infections Yes C IIb

The hyperbaric oxygen therapy comittee report 2008  

Au  total  

•  Aucune  étude  randomisée  prouvant  son  efficacité    

•  Intérêt  théorique,  aucune  donnée  «consistante»  

•  Avec  les  données  disponibles  :  peu  ou  pas  de  place  pour  OHB  

•  Indica3on  la  plus  plausible  :  gangrène  gazeuse  à  mais  seulement  si  caisson  dans  le  centre  

Oxygène  hyperbare  ?  

•  Polyclonal  IVIG  reduced  mortality  among  adults  with  sepsis,  but  this  benefit  was  not  seen  in  trials  with  low  risk  of  bias.  

•  Adjunc3ve  therapy  with  monoclonal  IVIGs  remains  experimental.    

2013

Take-­‐home  messages  

•  Suspicion  clinique,  diagnos3c  chirurgical  •  Décisions  parfois  difficiles  •  Equipes  pluridisciplinaires  expérimentées  •  Chirurgie:  pierre  angulaire  du  traitement  •  An3biothérapie  adjuvante  (sauf  TSS)  •  Ac3vité  an3toxinique  •  Prendre  en  compte  les  anaérobies