Vomissement chez le nourrisson Constantin Filip Journal Club 13-4-30

Vomissement chez le nourrisson

Constantin Filip

Journal Club 13-4-30

Cas 1

Vous êtes à l’urgence… – Patient AB, mâle, 28 jours (feuille triage)– RC: vomissement/rash– SV:• TA: non indiqué• Pouls : non indiqué• T: 36.6• Poids ce jour : 4.9 kg

Que voulez-vous savoir?

Que voulez-vous savoir?

• Dossier antérieur : aucun• Bilan antérieur (Hélios) : aucun• Histoire obstétricale• Histoire de maladie actuelle• Examen physique

Cas 1 : Histoire obstétricale

Cas 1 : Histoire obstétricale

• Mère – vient de Bulgarie, au Canada depuis 8 ans• P1 il y a 7 ans, bonne santé • Patient accouché par césarienne 38.3 (dates), 37.5

(echo) pour prévia• Strep B + (traité)• Sans complications maternelles ou néonatales• Apgar 7-9• Poids de la naissance : 3.40 kg• Poids au congé 3.16 kg

Cas 1: Histoire de maladie actuelle

Cas 1: Histoire de maladie actuelle

• Régurgitations fréquentes durant boires, 3-4x chaque boire• Depuis le retour à la maison• Allaitement exclusif • Bébé semble toujours vouloir le sein (80% du temps éveillé) • Vomissements occasionnels, parfois violents (rare…)• Pas de fièvre à la maison• Selles 3-4x par jour, molles mais sans particularité• Urine bien• Rash au visage depuis quelques jours (photo), inquiété les

parents, « la goutte qui a fait déborder le vase »

• Pas irritable• Pas d’hématémèse• Pas de rectorrhagie• Pas de failure-to-thrive (gagne du poids)– Naissance : 3.4 kg– Congé : 3.14– Ce jour: 4.9 kg!

Cas 1: Ex. Physique

Cas 1: Ex. Physique

• État général • Signes vitaux (température rectale, pouls, TA,

fréquence respiratoire, SpO2)• Éliminer détresse respiratoire • Éliminer déshydratation • Examen neurologique• Examen cardiaque• Examen abdominal

Cas 1: Ex. Physique• Eupnéique, sans détresse respiratoire, BEG• 37.1, 130, N/A, 50, 96%• Membranes muqueuses humides ++ (traces de lait, vient de boire et

régurgiter)• Bon pouls centraux (fémoraux, brachial) et périphériques (radial,

pédial)• Refill capillaire normal (2 sec)• Extrémités de température normale• Poumons clairs• RCR pas de souffle, pas de hépatomégalie, pas d’OMI• Fontanelle antérieur non déprimée, postérieure presque fermée• Reflet rouge normal, tonus normal, Moro symétrique

Cas 1

Cas 1: Diagnostic

• Que ferez-vous avec ce bébé?• Examen paraclinique?

Quand s’inquiéter d’une éruption?

Quand s’inquiéter d’une éruption?

Quand s’inquiéter d’une éruption?

• Fièvre• Écoulement purulent• Mère qui a– Le lupus– La varicelle– Herpès génital

Vomissements chez le nouveau-né

• Diagnostique différentiel

Vomissements chez le nouveau-né

• Gastroentérite virale + si diarrhée• Sepsis (Strep B, méningite, otite, etc.) • Reflux gastro-oesophagien • Sténose pylore• Obstruction (volvulus, Hirschsprung,

Intussusception • Intolérance alimentaire• Hypertension intracrânienne • Régurgitation physiologique

Red flags

• Irritabilité• Failure-to-thrive• Fièvre• Détresse respiratoire• Vomissement en jet• Masse à l’examen• Hématémèse, rectorrhagie (si diarrhée)

Sténose du pylore

• Hypertrophie du pylore peut progresser jusqu’à obstruction complète

• 3-6 semaines de vie en moyenne, rare > 3 mois• Sexe M>F (4:1)• Association avec usage des macrolides • Présentation typique : Vomissement postprandial, non-

bilieux, violent/en jet, faim persistante• Présentation atypique chez enfants prématurés, déficience

SNC, fissure palatine etc.• Présentation tardive: déshydratation, alkalose métabolique

hypochlorémique, « olive » à palpation à épigastre

Sténose du pylore

• Diagnostic : Écho abdominale– ? Plaque simple d’abord

• Traitement : chirurgical (pyloromyotomie)

Finalement…

• Acné du nouveau-né• Quand aux vomissements en jet…– Plaque simple abdominale : normale– Écho abdominale : pas disponible (en soirée),

bébé était stable HD, pas de signe de déshydratation, a pu rentrer à la maison avec écho cédulé le lendemain…

Finalement

• Écho normale• Rassurance– Continuer allaitment (et vitamine D)– Respecter signaux de faim/satiété de l’enfant– Vaccins CLSC à 2 mois (inc. hépatite B)– Conseils routine (revenir si fièvre, FTT…)

Cas 2

• Vous êtes à l’urgence en salle à choc quand le téléphone noir sonne à nouveau.

• L’infirmière qui prend l’appel vous dit qu’un BB de 28 jours de vie s’en vient qui depuis plusieurs jours il vomit +++, diarhée +++ et ce jour « file très mal ».

• *Assumer que le bébé arrive du domicile, porté par sa mère (donc aucune intervention n’a été entamée).

• Que faites-vous?

PALS: Rappel

• Évaluer – Identifier – Intervenir • Évaluer : approche initiale : – *CBC (Color, Breathing, Consciousness)– Algorithme BLS : • C-A-B

• Évaluer : A-B-C-D-E– Intervenir • Position-airway/O2/moniteur/voie IV

PALS: Rappel

• Identifier : – Type: respiratoire ou circulatoire – Sévérité : distress, failure, arrêt CR

• Respiratoire : – obstruction VR hautes, – obstruction VR basses, – problème parenchymateux– problème de contrôle de la respiration

• Circulatoire : – choc hypovolémique, distributif, cardiogénique, obstructif

• Compensé versus décompensé

Définition « Choc »

• Atteinte hémodynamique qui entraîne une hypoperfusion d’organes cibles

• Chez adulte/enfant/bébé: – Preload– Contractility Cardiac

output– Afterload x O2 content

O2 delivery

Stroke volumeX

Heart Rate

Signes vitaux normaux

• Hypotension (<5%ile TA systolique)– Néonates (0 à 28 jours) : <60 mmHg– Nourissons (1 à 12 mois) : <70 mmHg– Enfants (1 à 10 ans) : <70 + (âge-années x 2)– Enfants (plus que 10): <90

• Tachycardie : varie beaucoup selon l’âge, niveau d’activité, éveil vs. sommeil, douleur, température.– Tachycardie sinusale jusqu’à 230-240?

Cas 2

• Pâle, respire vite, léthargique• SpO2 92%, airway clear, eupnéique• TA: 62/48, pouls 200, RR 76, T 37.1, glyc 4.5• Airway intact• Pas de flaring, tirage, poumons clairs à

l’auscultation• Pouls centraux diminués, pouls périphériques

absents, refill 4 sec, peau moite, froide au toucher

Cas 2

• Choc hypovolémique : compensé• (tachypnée secondaire probable acidose

métabolique sous-jacente en compensation)

Hypovolémie pédiatrique

• Bolus x1– 20 cc/kg sur 5 à 15 minutes

• Fluides de maintien– Règle de 4:2:1 – 4cc/kg si <10 kg– 40+ 2cc/kg si 10-20 kg– 60+ 1cc/kg si >20 kg– Si fièvre, ajouter davantage (ad. 10%/degré C)

• ↑si pertes continuent (selon pertes)

Hypovolémie pédiatrique

• Compléter le « 2ary assissent », SAMPLE, examen • Paramètres – Signes vitaux– Débit urinaire– Examen clinique

• Administrer ½ soluté total (bolus + maintien + selon pertes additionnelles) en 8 heures, autre ½ 16 heures qui s’ensuivent

• Disposition finale : selon clinique + bilan paraclinique

Message : choc hypovolémique

• Reconnaître déshydration sévère chez le nouveau-né

• TA normale n’exclut pas possibilité de choc compensé

• Si hypotension, risque imminent d’échec/arrêt cardiorespiratoire (progression ultra-rapide)

Sources• Pediatric Advanced Life Support: Provider Manual (Professional). Heart and

Stroke Foundation of Canada. American Heart Association (AHA). 2011• • www.uptodate.com (accédé 28/04/2013)

(1) ‘Infantile hypertrophic pyloric stenosis’ (dernière mise à jour 14/12/2012)

• • (2) 'Management of gastroesophageal reflux disease in children and

adolescents' (dernière mise à jour 06/03/2013)• • Leblanc, I. Docteur, mon bébé a des boutons et respire vite. Est-ce normal?

Présentation powerpoint dans le cadre de la Conférence Annuelle de Médecine Familiale, Riviera-Maya, Méxique. Novembre 2012.