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PROGRAMME RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLATFORMULAIRE - MOTIVÉ
(ATTENTION: VOUS DEVEZ COMPLÉTER ET ENVOYER LE FORMULAIRE - CURIEUX AVANT D’ENVOYER CE FORMULAIRE)
NOM : _____________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Téléphone : ________________ Courriel : ________________________
Club membre : ______________________________________________________
Veuillez envoyer les résultats de vos activités de rayonnement et de bénévolat à:Fédération des astronomes amateurs du Québeca/s secrétariat4545, rue Pierre-De CoubertinMontréal Québec H1V 0B2Courriel : directeur@faaq.org
1FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
LISTE DES ACTIVITÉS DE RAYONNEMENT (10 MINIMUM) :
NOM : _____________________________________________________
Numéro de
l’activité (#)
Date de l’activité
Lieu de l’activité de rayonnement
Description de l’activité de rayonnement
Heure du début du bénévolat
Heure de la fin du
bénévolat
Total heures de bénévolat
Nombre de participants
#1
#2
#3
2FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
Numéro de
l’activité (#)
Date de l’activité
Lieu de l’activité de rayonnement
Description de l’activité de rayonnement
Heure du début du bénévolat
Heure de la fin du
bénévolat
Total heures de bénévolat
Nombre de participants
#4
#5
#6
#7
Numéro de
l’activité (#)
Date de l’activité
Lieu de l’activité de rayonnement
Description de l’activité de rayonnement
Heure du début du bénévolat
Heure de la fin du
bénévolat
Total heures de bénévolat
Nombre de participants
#8
#9
#10
3FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
CERTIFICATION DES ACTIVITÉS DE RAYONNEMENT :
NOM : _____________________________________________________
4FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #1 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #1:
CERTIFIÉ PAR:
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #2 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #2:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #3 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #3:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
5FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #4 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #4:
CERTIFIÉ PAR:
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #5 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #5:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #6 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #6:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
6FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #7 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #7:
CERTIFIÉ PAR:
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #8 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #8:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #9 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #9:
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
7FAAQ – PROGRAMME D’OBSERVATION – RAYONNEMENT ET BÉNÉVOLAT - MOTIVÉMise à jour du 21 mars 2019
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RAYONNEMENT
TITRE DE L’ACTIVITÉ #10 DE RAYONNEMENT:
DATE DE L’ACTIVITÉ #10:
CERTIFIÉ PAR:
COMMENTAIRES:
PRÉSENTATION ORALE (UNE SEULE, MINIMUM 30 MINUTES) :
NOM : _____________________________________________________
Numéro de
l’activité (#)
Date de la conférence
Lieu de la conférence Description de la conférence (titre) Heure de la conférence
Durée de la conférence
Nombre de participants
#1
CERTIFICATION DU CLUB/FÉDÉRATION - À REMPLIR PAR LE/LA RESPONSABLE DE LA CONFÉRENCE
TITRE DE LA CONFÉRENCE:
DATE DE LA CONFÉRENCE :
CERTIFIÉ PAR :
COMMENTAIRES:
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