Aipo Firenze (7 Des 07)

1

Quali sono le strategie per ridurre il rischio di ospedalizzazione?

Joan Escarrabill MDHospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)

jescarra@csub.scs.es www.slideshare.net/jescarra

Firenze, 7 de dicembre de 2007

2

Agenda

Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?

Quali, le esperienze precedenti in questo senso?

Cosa si può fare?

3

23,7%

12,9%

3,7%18,8%

41,0%

Tratamiento habitual Tratamiento agudizacionesOxigenoterapia Atención ambulatoriaAtención hospitalaria

Masa et al. Arch Bronconeumol 2004;40:72-79

Costo del trattamento della BPCO in Spagna

4

0102030405060708090

100

Paziente Costi

12%57%

Soler JJ et al. Arch Bronconeumol 2001;37:375-81

In pochi consumano molte risorse

Più grave è il paziente e più spende

5

Chest 2003;123:784-91

6

Argomenti clinici che giustificano evitare le ammissioni ospedaliere

Gli argomenti economici sono

senz’altro importanti, vi sono però al

meno quattro argomenti clinici a

giustificare il nostro interesse nel

ridurre le ammissioni

7Allettamento

Impatto negativo dell’ospedalizzazione

8

Isolamento

Impatto negativo dell’ospedalizzazione

9

Farmaci

Impatto negativo dell’ospedalizzazione

Si produce, come minimo, un errore nell’amministrazione i.v.

> 50%

Errori potenzialmente gravi1%Taxis K. BMJ 2003;326:684-8

10

Impatto negativo dell’ospedalizzazione

Indice di rotazione dei letti

Utilizzo sociale delle risorse

Liste d’attesa Ritardi nelle ammissioni dei malati Lunghe permanenze al pronto soccorso Permanenza inappropriata in ospedale:

– Lettino– Corridoio

11

Agenda

Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?

Quali, le esperienze precedenti in questo senso?

Cosa si può fare?

12

Primi problemi

Risulta difficile definire l’esacerbazione

E’ difficile valutare la gravità dell’esacerbazione

Il criterio d’ammissione è variabile

L’attenzione ospedaliera offerta ai pazienti è molto variabile

13

Permanenza media/ riammissioni9,

87 10,0

7

8,66

7,05

6,80

12,6

3

8,96

10,8

6

10,5

7

10,8

4

8,23

5,99

7,57

11,8

0

10,1

3

10,0

0

8,49

8,25

7,56

6,48

7,93

9,48

10,7

5

10,1

7

8,26

8,41

7,77

5,60

8,35

10,8

8

10,1

9

9,48

0

2

4

6

8

10

12

14Permanenza media

2001 2002 2003 2004

A B C D E F HG

2001 2002 2003 2004

12,4

%

14,0

%

11,0

%

20,3

%

17,8

%

15,3

%

24,4

%

12,1

%

9,0%

23,5

%

19,0

% 22,0

%

17,4

%

11,8

%

30,1

%

13,8

%

10,7

%

23,5

%

17,5

%

18,0

%

17,5

%

15,3

%

27,2

%

13,9

%

11,1

%

30,3

%

16,7

% 21,4

%

18,5

%

11,2

%

27,1

%

13,2

%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%Riammissioni/30 giorni

A B C D E F HG

14

La gravità dell’esacerbazione

Rodriguez Roisin R. Thorax 2006;61:535-44

Arch Bronconeumol 2001;37:297-3116

Criteri di gravità

Clinica

Gasometria arteriale

Radiografie

15

Criteri di terapia ospedaliera

NICE

Thorax 2004;59:131-56

16

Ulteriori elementi

Ammissioni precedenti

Totalizzazione dei giorni dell’anno in cui il paziente è stato in ospedale

Preferenze del paziente

Spesso e volentieri l’esacerbazione viene valutata senza alcuna prospettiva

Parlare di ammissioni occasionali e parlare di ammissioni “revolving door”,

è parlare di due cose diverse

17

Chest 2004;125:473-81

Visita precedenteFrequenza respiratoria

Attività fisica

Su ogni cinque pazienti, uno torna entro quindici giorni

18

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

Médico de cabecera Especialista ambulatorioHospital Sin médico

Respir Med 2006;100:332-9

327 pazienti BPCO ammessi per esacerbazione

19 AJRCCM 2001;164:1002-7

E’ importante conoscere l’attenzione ospedaliera ricevuta dal paziente prima della sua ammissione

> 3 ammissioni l’anno precedente

Situazione clinica precedente (FEV1)

Ammissione precedente

Pazienti con ipoxemia cronica senza ossigeno

20

Chest 2001;119:364-9.

21

n = 94 (tutti BPCO + ossigeno)83% uominiMedia d’età di 68 8 anniFEV1 40 11 % teorico.

n = 94

46Home care

48Control

Chest 2001;119:364-9.

– Prima visita domiciliaria per valutazione.

– Telefonata mensile.– Visita a domicilio trimestrale

(infermiera).– Facile acceso diurno

all’ospedale (previa telefonata)

Home Care

22

Consumo di risorse sanitarietrascorsi 12 mesi d’Home Care

02468

101214161820

Visitas Urg I ngresos Estancias

Home careControl

Home care 0,45 0,83 0,5 0,8 7,43 15,8Control 1,58 1,96 1,29 1,7 18,2 24,5

±±

±±

±±

23

Eur Respir J 2001;17:1138-42

Soporte al alta Grupo control pn 105 100FEV1 (% teórico) 45 (20- 76) 46 (15 - 73)Estacias (días) 5,9 + 2,8 8,0 + 5,1 < 0.001

Supervisione della dimissione

Un’infermiera effettua una visita a domicilio al paziente, dopo che esso sia stato dimesso

24

BPCO: Ospedalizzazione domiciliaria

Edinburgh Glasgow Liverpool BarcelonaPacientes valorados 1024 412 583 629Elegibles (%) 26 22,5 32,9 35,3No aceptación (%) 3 10,3 21,8 3,5Edad (años) 69 66,8 70 70,8% mujeres 52,7 54,3 50 3,2% fumadores actuales 39,2 35 23FEV1 (l.) 0,74 0,94 0,68 1,1Ingresos previos si si no siSeguimiento (días) 56 60 90 56

Skwarska. Thorax 2000;55;907-12Cotton. Thorax 2000;55;902-6Davies. BMJ 2000;321:1265-8Hernández. Eur Resp J 2003;21:58-6

25

Pogrammi eterogenei

Non è necessario che siano troppo complessi

Il ruolo dell’infermeria è di fondamentale importanza

Piccoli gruppi di pazienti

Impatto limitato nell’ospedale

26

Agenda

Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?

Quali, le esperienze precedenti in questo senso?

Cosa si può fare?

27

IncertezzeC’è bisogno di ulteriori studi per conoscere l’impatto del self care,la riabilitazione o la ventilazione non invasiva, nella prevenzione

delle esacerbazioni

Wedzicha & Seemengal. Lancet 2007;370:786-96

Langsetmo L et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 29 [Epub ahead of print]

N = 421 pazienti

2,7 esacerbazioni / anno< 1/3 vengono identificati

Età

FEV1

Primi sintomi

Giorno della settimana

28

AJRCCM 2006;173:1390-1413

Impatto nel consumo delle risorse

Non migliora la sopravivenza

Quanti pazienti partecipano ad un programma di riabilitazione polmonare?

Un’alta percentuale dei malati nonvuole partecipare ad alcun

programma di riabilitazione polmonare

29

Chron Resp Dis 2006;3:187-93

Revisione della terapiaEducazioneInformazione scritta

Non si verificano cambiamenti nelle esacerbazioniSi posticipano le ricadute

Visita de una fisioterapista dopo la dimissione ospedaliera

30

Arch Intern Med 2003;163:585-591

Visita settimanale di un professionista sanitario per una durata di 2 mesi, seguita da una telefonata mensile

Ammissioni

Visite al pronto soccorso

39.8%

41.0%

31

Rischio di ammissione

Massimi benefici dopo 4 mesi

32

Eur Respir J 2005;26:853-7

33

www.expertpatients.nhs.uk/

34

Eur Respir J 2006;28:123-30

Inervento dell’integrated care

Funzione respiratoria Co-morbilitàProblemi sociali

Disabituarsi al fumoConoscenza della malattiaTrattamenti inalatoriAttività fisicaSegni e sintomi d’allarme

Educazione (self care)

Programma d’assisenza

personalizzata

Coodinamento tra i diversi dispositivi assistenziali

Valutazione globale

35

Eur Respir J 2006;28:123-30

36

Eur Respir J 2006;28:123-30

37

Attività fisica

I pazienti con BPCO que realizzano una qualche attività fisica in modo regolare rischiano molto meno le ammissioni ospedaliere

Garcia-Aymerich J et al. Thorax. 2006;61:772-8

17% Non svolgono nessun tipo d’esercizio fisico

EFRAM n=346

38

Evitare le ammisioni nella BPCO: Perchè non capovolgiamo la mappa?

39

AJRCCM 2000;161:1513-7

Rischio di riammisione

Il rischio di riammisione s’incrementa di un 39% nei malati che permangono in ospedale al di sotto dei quattro giorni

40

Permanenza in ospedale

Ann Intern Med. 2006;144:894-903

Pochi giorni = negativo Molti giorni = aumento del rischio

41

“Aumento della permanenza”1 luglio 2006 – 30 giugno 2007

1325 ammissioni (tra 1-12 ammisioni / paziente)

144 pazienti 2 ammissioni 58 pazienti 3 ammissioni 57 pazienti 3 ammissioni

798 pazienti con BPCO

Attività fisica.Terapia occupazionaleNutrizioneSupporto psicologico

Convalescenza = ammissione in un “hospice”

42

Programma di “telepneumologia” Fondazione Salvatore Maugeri

Vitacca M. Telemed & e-Health 2007;13:1-5

Elementi tecnici

Accesso aiprofessionisti

sanitari

SupportoGenerale

Infermiera Tutor

Infermier per risolvere i problemi

Accesso al medico del pronto soccorso

24 h/day

Materiale educativo Vincolo con il medico di famiglia

Pulsioximetria / HRPneumotacograph

Call center

Monitoraggiotelemetrico

43

Programma d’assistenza InfermeriaCall center (telemedicine)

Assistenza globale

Supervisione della dimisione precoce

Accessibilità

Far poco è meglio di niente

Alcuni suggerimenti

Self Care

Stop smoking

Esercizio

Informazione scrittaExpert patient

Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9