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Quel changement mettre en œuvre en priorité ? Comment initier la démarche ? - Prenez le temps d’une réunion ; vous en gagnerez beaucoup par la suite. Il est nécessaire de réfléchir en commun, avec des représentants de tous les professionnels intervenant dans le suivi de grossesse. Le changement passe par l’implication de chacun. - Faites simple ; vous pouvez choisir un objectif de qualité directement à partir d’une discussion entre vous sur quelques dossiers. Référez-vous aux recommandations principales. - Décrire qui fait quoi à quel moment dans le suivi de grossesse permet de comprendre quelle étape améliorer en priorité selon l’organisation locale. Le guide vous propose des parcours génériques en fonction des facteurs de risque pouvant nécessiter une césarienne programmée à terme. - Soyez réalistes ; commencez par une action faisable rapidement. Mettez-vous d’accord sur un critère de réussite sur lequel communiquer pour valoriser la démarche. Pour consulter le guide sur la césarienne programmée à terme de la Haute Autorité de santé : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3
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Analyse et amélioration des pratiques
Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient
EXPERIMENTATION PILOTE
SEMINAIRE D’ETAPE – 9 JANVIER 2014
2
• 10h00 Ouverture de la journée – Félix Faucon (DGOS) et Jean-François Thébaut (HAS)
• 10h15 Pilotage de la démarche 2013 – Odile Tillon-Fauré (DGOS) et Bernard Branger (FFRSP)
• 10h30 Attendus de la démarche – Marina Martinowsky (HAS)
Ordre du jour
3
• 10h45 à 12h30 Témoignages
« Comment choisir et utiliser les données ? » – Réseau de périnatalité Sécurité naissance des Pays de Loire
– Réseau de périnatalité Sécurité naissance Paca Est - Haute Corse –
Monaco et clinique Saint-George à Nice
– Réseau de périnatalité Ile de France Sud
– Réseau de périnatalité Périnat Aquitaine (RPA), CCECQA et maison de
santé protestante Bordeaux-Bagatelle (MSPB) à Talence
– Réseau de périnatalité de Bourgogne et CH de Semur
Ordre du jour
4
• 13h30 Traçabilité de la décision partagée – Fabrice Pierre (CNGOF)
• 13h45 à 15h30 Témoignages
« Quels conseils pour d’autres équipes qui
souhaiteraient s’engager dans cette démarche ? » – CH de Saint-Junien (Limousin)
– CH des hôpitaux du pays du Mont-Blanc à Sallanches (Rhône-Alpes)
– CH de Chaumont (Champagne-Ardenne)
– CH Comminges Pyrénées à Saint Gaudens (Midi-Pyrénées)
– CHU de Saint-Denis (Ile de France)
Ordre du jour
5
• 15h30 Le point de vue des patientes – Elizabeth Deleuze (Césarine)
• 15h45 Valorisation de la démarche pour le DPC et dans
les dispositifs de certification – Marielle Lafont (HAS), Fabrice Pierre (Collège des obstétriciens), Frédérique
Teurnier (Collège des sages-femmes)
• 16h00 à 16h30 Conclusion et perspectives – Fabrice Pierre (CNGOF)
– Rémy Bataillon (HAS)
Ordre du jour
6
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Pilotage de la démarche 2013
7
Objectifs de l’expérimentation
pilote
• Faciliter l’appropriation de la recommandation HAS
• Assurer un partage d’expériences sur les actions d’amélioration des pratiques
• Tester une modalité de pilotage et d’accompagnement
8
Spécificités
de l’accompagnement retenu
• Choix des acteurs du pilotage et de l’accompagnement
• Cadrage méthodologique souple
• Calendrier contraint
9
National Régional
• Coordination projet DGOS ARS
• Expertise méthodologique HAS
• Expertise métier FFRSP
Rôle des acteurs
Réseau régional
10
Calendrier de l’expérimentation
• Un calendrier contraint pour un lancement simultané dans plusieurs ES
– Objectif : créer une synergie des démarches
112 équipes ont transmis un rapport d’étape à ce jour, soit environ 20% des maternités
11
Répartition des équipes engagées
Sur la base des 112 rapports d’étape reçus :
Une répartition représentative de celle de l’ensemble des maternités
(environ 20% de l’effectif total de chaque catégorie -statut et type - de
maternité)
Rôle de la FFRSP
dans l’action de santé
Bernard BRANGER, secrétaire
Gisèle CRIBALLET, présidente
Les membres du bureau et du CA 12
PACA-OUEST – 46 000
Basse-Normandie
17 000
PACA-EST – 18 600
Deux-Savoies - 16 500
Franche-Comté – 14 500
Alsace - 22 000
Languedoc-Roussillon – 30 000
Midi-Pyrénées – 31 600
Pays de la Loire - 45 000
Poitou-Charentes – 17 500
Aquitaine
34 500
Lorraine - 26 000
OMBREL – 22 000
Côtes d’Armor - 6 200
Finistère - 10 000
Morbihan - 8 000
Auvergne
13 600 Limousin - 7 600
Guyane – 6 200
Centre - 29 000
Bourgogne - 18 000
AURORE - 46 000
Alpes-Isère – 10 000
Champagne – 16 000
Pas-de-Calais – 10 800 Hainaut – 11 000
Guadeloupe – 5 300
Martinique – 4 600
Réunion – 14 000
Réseaux de santé en périnatalité 35 RS(T)P (+ 8-9 franciliens) Mars 2013
Nombre de naissances
Haute-Normandie – 22 600
Réseaux de proximité
et Région parisienne : dia suivantes
Ille & Vilaine - 13 700
Artois– 13 500
Nlle-Calédonie – 4 100
Picardie - 23 000
HELENA – 11 400 Mayotte – 6 800
Ile de France
75- Port-Royal – SVP
41 000
Périnat 92 Nord
92- Gennevilliers
14 800
Val d’Oise-RPVO
95- Pontoise
20 000
Yvelines (MYPA)
78- Poissy – St Germain
18 000
RPVDM
94 (Val de Marne) - Créteil
20 000
Périnat 92 Sud
92- Plessis-Robinson
11 200
Réseaux de santé en périnatalité
8-9 en région parisienne Mars 2013
Nombre de naissances
Essonne
Seine & Marne
Yvelines
Val d’Oise
Périnatif-Sud
91 (Essonne) – Evry
+ 77 sud-ouest
27 800
Est-Parisien (RPEP)
75 - Trousseau
15 000
RPPN
75 et 93 - Paris-Nord
12 000
Naître dans
l’ Est-Francilien (NEF)
77 – 93 et Pays Briard
24 600
www.perinat-ars-idf.org
Facilitateur
• La FFRSP s’est félicitée de la demande conjointe dans
les réseaux de périnatalité (RSP)
– HAS
– DGOS
• Vers les ARS
• Aussi les RSP ont été sollicités
– Par la FFRSP professionnels
– Par les ARS directions des établissements
• Avec des CPOM spécifiques ?
• C’était une « première »..
– Mais certains RSP n’ont pas perçu leur rôle….
16
Choix de la méthode • La FFRSP, tout comme l’HAS, n’a pas proposé de
méthode
– Certaines l’ont déploré… en se trouvant devant un « gouffre
méthodologique »
– « Chacun fait ce qu’il veut dans son coin »….
– D’autres en en profité
• Pour s’adapter à la demande des professionnels
• Ce n’était pas…
– Une enquête épidémiologique avec des résultats nationaux
harmonisés
– Une étude de recherche clinique
• Avec des groupes comparatifs
– Une conformité par pathologie
• En l’absence de références normatives 17
Les autres difficultés
• La comparaison des régions/départements a été mal
perçue..
– Soit par crainte d’une sorte de classement des territoire
– Soit par comparaison de populations non comparables
• Le calcul de taux ajustés a été mal compris
– Par manque de références en statistiques
– Par la manque de rigueur des notifications dans le PMSI
• Défaut des pathologies
– Par critique de la méthode
• En soi
• Par défaut de certains critères d’ajustement
– Obésité, parité…
• Par prise en compte de critères comme les « utérus cicatriciels »
– Alors que ce n’est pas une indication « en soi » 18
Au total
• La FFRSP s’est positionnée comme facilitateur d’une
action de santé promue et par l’HAS et la DGOS
– C’était une première…
– Cà n’a pas été simple…
– Elle a été beaucoup critiquée
• Cependant, cette journée et les résultats présentés
montrent que
– Une démarche évaluative est possible dans nos réseaux
– Le volontariat est la base de nos actions
– Les RSP ont une expertise méthodologique et d’animation qui
doit être développée ++++
– Une action conjointe ARS – RSP est possible
• Sous condition de ne pas voir les RSP comme le « bras armé » des
ARS (qui nous financent…. ??? 19
20
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Attendus de la démarche
• Faciliter l’appropriation et la mise en œuvre
par les professionnels des recommandations
HAS
• Assurer un partage d’expérience sur le site de
la HAS et capitaliser les enseignements
• Indicateurs de comparaison des pratiques
Mise en place d’un groupe de travail par le SIPAQSS
– Validation du calcul du taux de césarienne attendu
– Autres indicateurs à prendre en compte (morbidité
maternelle et fœtale…)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-
parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=1
Objectifs de l’expérimentation
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
22
Ecueils rencontrés
• Choix d’une action d’amélioration sans objectif
de qualité préalable : commencer par réunir tous les
professionnels impliqués pour décrire le parcours
ensemble
• Collecte de données : quelques dossiers peuvent
suffire pour identifier un objectif de qualité
• Extraction PMSI : s’intéresser aussi aux tentatives
de voie basse, biais liés au codage
FAIRE SIMPLE ENSEMBLE
Pas à pas
Construire un objectif de qualité
• Opérationnel
• Concret et mesurable
• Construit autour d'un verbe d'action lié à
la pratique
• Basé sur une recommandation
• Exemples :
– augmenter le nombre de VME
– informer la patiente sur la balance bénéfices-
risques
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
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Définir un critère de réussite
• A définir ensemble
• Exemple : enquête auprès des femmes
après la naissance sur leur compréhension
de l’information reçue
• Suivi du résultat des actions
d’amélioration
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
24
2 objectifs de qualité prédominants
• Programmer la césarienne après 39 SA
• Partager la réflexion sur la balance
bénéfices /risques avec la femme
enceinte (et son entourage)
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
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Utiliser un chemin clinique
• Permet de structurer et tracer la
réflexion bénéfices/risques
• A la fois outil d'amélioration de la
pratique et outil d'analyse
• Intégré au dossier
• Partagé par tous les professionnels
durant le suivi de grossesse
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
26
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
27
Chemin clinique : exemple dans le guide
Dans la littérature
2 actions ont fait leur preuve
• Décision à plusieurs : intérêt du staff
• Amélioration de la gestion de la tentative
d’accouchement par voie basse
Nils Chaillet, PhD, and Alexandre Dumont, MD, PhD. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean
Section Rates: A Meta-Analysis. BIRTH 34:1 March 2007.
http://www.researchgate.net/publication/6482591_Evidence-
based_strategies_for_reducing_cesarean_section_rates_a_meta-analysis
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
28
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
29
Retour d’expérience
• Témoignages
– Difficultés / Facteurs de réussite
• Méthode
– Partage des outils développés sur le terrain
• Résultats
– Pour le patient
– Apport de connaissances
• Rapport fichier sur le site zippé REX_démarche_césar_13.doc
– Proposition de plan
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
30
Rapport d’étape
• CONTEXTE : type de maternité, population
• QUI : professionnels engagés
• PARCOURS : qui fait quoi à quel étape du suivi
de grossesse
• OBJECTIF de qualité : quel changement en
priorité ? Basé sur quelle recommandation ?
• ANALYSE : modalités (outil-méthode)
• Plan de COMMUNICATION : valoriser
• CALENDRIER
Diffusion de nouveaux outils
• Revue pertinence césarienne
programmée à terme CCECQA 2013
• Enquête patiente chemin clinique - info
césarienne Bourgogne 2013
• Grille césarienne programmée Pays
Loire 2013
• Retours d'expérience MATERMIP outils
césarienne 2013
• Retours d'expérience Paca Est
césarienne 2013
21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé
31
Pertinence des soins :
groupe de travail national
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Témoignages
« Comment choisir et utiliser
les données ? »
33
Audit de conformité des césariennes programmées à terme dans le réseau
des Pays de la Loire
R. COLLIN, B. BRANGER,
A. PAUMIER, Commission obstétricale,
Gynéco-obstétriciens
des 21 maternités participantes
34
Années 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Naissances 44 847 46 204 45 305 45 827 45 632 46 077 45 245 43 924
Césariennes (%) 17.0% 17.2% 17.9% 18.5% 18.1% 18.8% 18.7% 18.3%
Type 1 17.7% 18.3% 18.5% 17.8% 17.5% 18.4% 17.9% 17.5%
Type 2 16.3% 16.4% 17.5% 18.3% 17.8% 18.5% 17.9% 18.1%
Type 3 17.2% 17.6% 19.5% 19.8% 19.4% 19.7% 21.0% 19.2%
Césariennes Pays de la Loire
35
Taux de césariennes Maternités des Pays de la Loire en 2012
11,7%
12,3%
14,9%
15,0%
15,6%
16,5%
16,6%
16,8%
17,1%
17,5%
17,6%
18,0%
18,2%
18,3%
18,4%
19,4%
19,8%
20,1%
20,3%
20,3%
20,8%
20,9%
21,7%
22,3%
26,1%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
31
12
16
15
51
17
49
32
18
26
52
11
28
Ensemble
54
58
35
29
10
25
19
53
41
21
48
Sources : PMSI ARS - RSN
Diff A - O
-3.87%
-8.08%
-2.66%
-5.62%
1.54%
-2.80%
-2.91%
1.17%
-2.57%
-0.12%
-1.66%
-0.16%
-1.29%
0.49%
2.15%
-0.68%
-1.25%
1.36%
-0.20%
1.78%
2.45%
1.41%
3.88%
3.80%
36
CS programmées / Acc ou CS
Mater CS prog % CS prog / Acc % CS Prog / CS
48 249 12% 44%
21 126 11% 47%
10 78 10% 48%
51 63 8% 54%
11 117 8% 45%
25 164 8% 39%
41 46 7% 34%
53 63 7% 34%
32 50 7% 41%
18 135 7% 39%
54 42 6% 36%
35 109 6% 33%
19 242 6% 31%
15 297 6% 42%
28 128 6% 35%
17 40 6% 36%
52 48 6% 32%
16 174 5% 36%
58 144 5% 28%
29 214 5% 25%
26 61 5% 28%
12 39 5% 38%
49 151 4% 26%
31 34 4% 31%
Total 2 814 6% 35%
37
Les césariennes 2012 / département de la maternité
38
Différences Tx attendu – Tx observé
39
CS AG > 36 SA sans patho,
ni siège, ni GG,
ni ut cica
Num mater Tx CS GBR
21 17.2%
53 14.3%
48 13.0% 25 11.2% 35 11.0%
29 10.5%
10 9.9%
32 9.5% 54 9.3% 28 9.3%
26 9.3% 41 9.2%
52 8.9%
Ensemble 8.8% 17 8.8%
58 8.5% 11 7.9%
18 7.7% 16 7.6%
49 7.6%
19 6.9% 51 6.8%
15 5.8% 12 4.3%
31 4.1%
40
Taux CS en fonction de l’âge
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
15et -
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46et +
41
Lien CS prog / CS W + Urgence par maternité/ par type
42
Méthodes de l’audit
• Enquête prospective – Inclusions sur 2 mois (avril – mai 2013)
– Dossier de césariennes programmées à terme • Information
• Pertinence de l’indication
– Issue de l’accouchement • Moment de la césarienne
• Etat du nouveau-né
• Proposée à tous les GO – Grille à remplir par les GO eux-mêmes
– Au moment de l’indication
– Avec attente de l’issue de l’accouchement
• Ce n’est une enquête sur les sièges ou les utérus cicatriciels – Audit sur les seules césariennes
43
Résultats
• 251 fiches adressées par 93 praticiens – 241 valides par 89 praticiens
– De 10 fiches à 1 fiche / praticien
• 21 maternités – 2 manquantes : CH PSSL et CL Tertre Rouge
• Les femmes – 31.8 ans
– Gestité : (1) 13 %, (2) 36 %, (3) 28 % (4+) 22 %
– 27 % de surpoids et 27 % d’obèses
44
Maternité N % N Ratio
/1000 N
CS
2012
Ratio nombre
fiches / 100 CS
Nbre
praticiens
1. CH SAUMUR 14 5.6 1 221 11.5 61 23 3
2. CH CHALLANS 11 4.4 859 12.8 48 23 2
3. CH ANCENIS 8 3.2 838 9.5 39 21 2
4. CH CHATEAUGONTIER 6 2.4 955 6.3 34 18 3
5. CH CHATEAUBRIANT 7 2.8 677 10.3 40 18 2
6. CH LA ROCHE 24 9.6 2 773 8.7 144 17 8
7. CH FONTENAY 10 4.0 909 11.0 63 16 2*
8. CL ST CHARLES 9 3.6 757 11.9 63 14 4
9. CH LES SABLES 6 2.4 654 9.2 44 14 3
10. CH LE MANS 18 7.2 3 750 4.8 151 12 10
11. CL ANJOU 18 11.2 2 118 8.5 164 11 7
12. CH MAYENNE 5 2.0 726 6.9 50 10 2
13. CH ST NAZAIRE 19 7.6 2 883 6.6 213 9 7
14. CL BRETECHE 10 4.0 1 435 7.0 117 9 5
15. CHU ANGERS 18 7.2 4 298 4.2 214 8 7
16. CL PARC 10 4.0 1 211 8.3 126 8 3
17. CL PCA 22 8.8 4 758 4.6 297 7 8
18. CL JULES VERNE 12 4.8 3 344 3.6 174 7 3
19. CH LAVAL 4 1.6 1 701 2.4 109 4 2
20. CHU NANTES 7 2.8 3 949 1.8 242 3 5
21. CH CHOLET 3 1.2 2 047 1.5 128 2 1
Total 241 100 41 209 5.7 2477 9 89
45
Indications des CS P
Critères N %
UT MONO CICAT SEUL 7 2.9
UT BICICAT SEUL 38 15.8
UT TRI CICAT SEUL 16 6.6
UT CICA SEUL TOTAL 61 25.3
GG SEUL 1 0.4
SIEGE SEUL 4 1.7
MACRO SEULE 3 1.2
UT CICAT + SIEGE 13 5.4
UT CICAT + DEM MAT 33 13.7
SIEGE + DEM MAT 22 9.1
SIEGE + AUTRE 25 10.4
DIVERS SANS DEM MAT 71 29.5
DIVERS AVEC DEM MAT 7 2.9
INDIC NON RETROUVEE 1 0.4
Total 241 100.0
46
Résultats sur l’information
Information sur le mode d’accouchement
Oui avec
trace écrite
complète
Oui sans
trace écrite ou
trace
incomplète
Non Non-
réponse
1. Une information a été délivrée auprès de la femme
avec l’indication, le rapport bénéfice/risques et les
conditions de réalisation
39 % 49 % 7 % 5 %
1. Une information a été délivrée sur les modifications
possibles du mode d’accouchement en fonction de
l’existence de nouveaux événements
24 % 36 % 32 % 7 %
Information sur les conséquences de
l’accouchement
Oui avec
trace écrite
complète
Oui sans trace
écrite ou trace
incomplète
Non
Non-
réponse
1. La réalisation de la césarienne est prévue après 38 SA
+6 (en raison du risque de détresse respiratoire) 45 % 33 % 16 % 6 %
1. Une information a été délivrée sur les risques de
complications pour les grossesses futures (placenta
prævia/accreta)
23 % 34 % 36 % 7 %
1. Une information a été délivrée sur l’augmentation des
accidents thromboemboliques veineux 24 % 33 % 35 % 7 %
47
Conformité selon l’information
• Au total pour l’information – Taux de réponses = 96 %
– Conformité pour la trace écrite complète = 34 %
– Conformité pour la trace écrite complète ou incomplète = 73 %
• Conformité ressentie – 64 % jugent leur information conforme aux référentiel HAS
• Avec 20 % de NRP
• Sinon sur les réponses = 80 %
48
Selon les indications
• Utérus cicatriciels – 163 situations intriquées ou non
• Taux de réponses = 91 %
• Taux de conformité = 85 % – Uni- : 83 %
– Bi- : 83 %
– Tri- : 97 %
• Conformité ressentie = 85 %
• Surpoids et obésité = 64.0 %
• Présentation en siège – 63 situations intriquées ou isolées
• Taux de réponses = 94 %
• Taux de conformité = 94 %
• Conformité ressentie = 57 % ?
• Surpoids et obésité = 40.4 %
49
Autres indications
• Grossesses gémellaires – 4 cas avec des CS avant 37 SA
• Macrosomie – Hors diabète (13) = tx conform de 92 %
– Avec diabète (9) = tx conform de 67 %
– Avec utérus cicatriciel (11) = tx conform de 45 %
• Infection (1 seul cas)
• Autres – Placenta recouvrant
– Pathologies maternelles
• Demande maternelle (dia suivante) – Taux de réponses = 87 %
– Taux de conformité = 78 %
50
Demande maternelle n = 34
La césarienne est faite sur demande maternelle,
en l'absence d’indication médicale Oui Non
Sans
objet/
NSP
Non-
réponse
36. L'information sur la césarienne sur demande a été faite à
la patiente 82 % 18 %
36. Une information sur les bénéfices attendus par la patiente
en regard des risques associés à la césarienne a été
délivrée
91 % 3 % 6 %
36. Si oui, les raisons spécifiques de cette demande ont été
discutées avec la patiente (peur de la douleur, mauvais
vécu lors d'un précédent accouchement)
76 % 9 % 9 % 6 %
36. En cas de demande pour « peur de l'accouchement par
voie basse », un accompagnement personnalisé, et une
information sur la prise en charge de la douleur ont été
proposés
18 % 29 % 38 % 15 %
36. En cas de refus par le praticien de la césarienne sur
demande, une orientation de la patiente vers un confrère a
été proposée
3 % 3 % 68 % 26 %
36. La traçabilité de tous ces éléments est retrouvée dans le
dossier 62 % 26 % 12 %
51
Accouchement et issue
• Accouchement – 3 voies basses en raison de la mise en W spontanée
– 49 changements d’opérateurs (20 %)
– 11 % de dates avancées • Raison de services, GO absent ou parti..
• Raisons médicales : RSM, mises en W
– Date avancée de 1 jour en moyenne
• Issue pour les mères – HPP (4) = 1.7 %
• Référence : 2.4 % dans le PMSI après CS programmées
• Issue pour les nouveau-nés – pH artériel = 6 sur 176 (4.5 %) < 7.10
52
Terme au moment de la césarienne
Terme en SA
35 36 37 38 39 40 41
N
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2
18
79
109
510
44.5 % avant 39 SA
53
0,4 0,8 1,2
2,5 3,8 4,7
6 7,8
9,1 14,9
17,6 21,2
28,4 34,7
39,6 44,5
65,9 77,1
80,7 84,7
88,7 91,8
93,1 94,9 95,3
96,6 97 98,8 99,2 100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
35+ 636+ 236+ 337+ 037+ 137+ 337+ 437+ 537+ 638+ 038+ 138+ 238+ 338+ 538+ 638+ 639+ 039+ 139+ 239+ 339+ 439+ 539+ 640+ 040+ 441+ 041+ 041+ 141+ 441+ 6
SA
Moment de la réalisation de la CS
% cumulatif
54
Terme selon l’indication
55
Synthèse
• Conformité globale – En tenant compte de l’information = 85 %
– Sans l’information = 91 %
• Selon le département
Département N
Taux de
conformité
AVEC
l’information
Taux de
conformité
SANS
l’information
44 77 61% 87%
49 55 55% 79%
53 14 65% 89%
72 16 47% 85%
85 55 70% 87%
56
Selon l’indication détaillée
Indications NAVEC
information
SANS
l'information
Ut mon-cicat seul 7 44% 58%
Ut bi-cicat seul 37 49% 70%
Ut tri-cicat seul 16 60% 97%
Ut cicat + Siège 13 71% 92%
Ut cicat + demande 33 69% 85%
Siège + demande 22 74% 95%
Siège + autre raison 25 66% 88%
Divers sans demane 70 52% 88%
Divers avec demande 7 63% 77%
57
Part de l’obésité dans l’indication
INDIC IMC N IMC 25-29 IMC>=30
UT MONO CICAT SEUL 50 16.7 33.3
UT BICICAT SEUL 34.5 24.1 41.4
UT TRI CICAT SEUL 46.7 26.7 26.7
SIEGE SEUL 66.7 33.3 0
MACRO SEULE 0 33.3 66.7
UT CICAT+SIEGE 33.3 25 41.7
UT CICAT+DEM MAT 37 33.3 29.6
SIEGE+DEM MAT 80 15 5
SIEGE+AUTRE 54.5 36.4 9.1
DIVERS SANS DEM MAT 47.8 23.9 28.3
DIVERS AVEC DEM MAT 28.6 28.6 42.9
Total 46.1 26.2 27.7
58
Conformité selon la maternité
(codes)
Mater % AVEC info % SANS info
52 98 100
12 81 89
17 78 89
16 78 85
53 76 84
31 65 98
58 65 89
28 64 93
32 62 78
26 60 81
15 56 85
51 55 74
18 53 92
29 53 83
35 52 92
21 50 82
49 46 85
19 46 88
25 40 61
54 35 77
11 31 78
59
Analyse (1)
• Participation de 21 maternités / 23 – Taux de conformité des indications satisfaisant
– Information = facteur d’amélioration • Réfléchir aux modalités et à l’éthique de l’information
– Pas de demande maternelle isolée
• Limites – Intrication des causes
• Inadaptation du référentiel avec des causes indépendantes
• Rôle du surpoids et de l’obésité dans les indications – A mieux comprendre et analyser
– Revue d’experts ++
60
Analyse (2)
• Points à améliorer – Deux maternités manquantes
• L’une d’elle a le taux de CS le plus élevé des PDL en 2012 = 26 %
• L’autre est en difficultés de recrutement de GO ++
– 80 GO sur 160 ….
– Faible intérêt porté par certains GO • Refus de la méthode (= contrôle…)
• Non reconnaissance du référentiel
• « Je suis sûr de bien faire… »
– Dans certaines maternités, fiches entièrement remplies par les SF à partir des dossiers..
• Et pas seulement l’issue de l’accouchement
61
Perspectives
• Présentation des résultats (anonymats des mater et des GO) – GO participants (adressée mi-octobre)
– Aux JS et à tous les GO
– ARS et HAS
– Journée nationale le jeudi 9 janvier 2014 à Paris • Confrontation des expériences en France ≈ 187 maternités
• Améliorer la traçabilité – De l’information orale donnée à la patiente
– De l’indication argumentée
• Penser et organiser l’information de la femme enceinte – Document d’information cf. doc HAS
– Réfléchir aux dogmes : siège ou ut cica + autre chose…
– Ethique de l’information : faut-il tout dire ?
• Calendrier – Action à débuter en 2014
– Fin de l’action fin 2014
62
Remerciements aux GO
participants +++
63
Retour d’expérience
Évaluation des pratiques professionnelles sur la
césarienne programmée à terme
en PACA Est
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
Dr Christiane AMIEL – Médecin Obstétricien Coordinateur
64
Réseau Sécurité Naissance PACA EST/
Haute-Corse / Monaco
• Créé en juin 1999 sur la forme juridique d’une association loi 1901
• Réseau financé par l’Agence régionale de santé PACA
• Type de maternité des 13 établissements adhérents
– Les Alpes Maritimes (1 type 3, 1 type 2B, 2 type2a et 3 type1)
– L’Est Varois (2 type 2a et 1 type 1)
– La Haute Corse (1 type 2b et 1 type 1)
– La Principauté de Monaco (1 type 2a)
• Environ 700 professionnels adhérents
– Professionnels de santé libéraux et hospitaliers (public, privé)
– PMI
– Usagers
• Ces 4 territoires concernent environ 18 000 naissances par an.
65
Territoire du Réseau Sécurité Naissance PACA
EST/ Haute-Corse / Monaco
Type 3
CHU de Nice
Type 2
CHG d’Antibes
CHG de Cannes
CHG de Grasse (2B)
CHPG de Monaco
CHG de Draguignan
CHI de Fréjus
CHG de Bastia (2B)
Type 1
CHG de St Tropez - Gassin
Clinique Santa Maria/Nice
Clinique St George/Nice
Clinique St Jean/Cagnes
Clinique de Maymard /Corse
66
Contexte régional
• Le territoire est particulièrement concerné par
les césariennes programmées
– Taux de césarienne PACA : 18.7%
– Taux de césarienne Corse : 24.2%
– Taux de césarienne France : 16.1%
Source : Étude sur les taux de césarienne à terme (> 37 semaines) Document destiné à contribuer
aux échanges avec les professionnels de santé dans le cadre du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques - Août 2012 - DGOS
67
Appui méthodologique du RSN
– Elaboration d’outils d’évaluation (disponibles sur le site de la HAS)
• Un protocole
• Une grille d’audit
• Un guide d’utilisation
– Calendrier de l’étude
• Appel à candidature : janvier 2013
• Diffusion et formation aux outils : février 2013
• Lancement de l’enquête (appui et soutien logistique) : mars à mai 2013
• Centralisation des résultats : juin 2013
• Analyse et transmission des résultats : juin – juillet 2013
– Rapport individuel envoyé au établissement
– Une synthèse des résultats globaux transmis afin de permettre aux
équipes de se comparer de manière anonyme (disponible sur le site
de la HAS)
• Choix d’un objectif de qualité : en cours
• Plan d’amélioration : à définir par chaque équipe
68
Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
69
Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
• Clinique privée à Nice
– 1900 naissances/an
– 15 obstétriciens ( le nombre d’accts effectués par chaque
praticien va de 6 à 40 /mois) ; tous sont présents au moment de
la naissance.
• Facteurs de succès et difficultés lors de l’audit
– Volonté d’améliorer les pratiques.
– Travail effectué par le réseau, le service qualité et le cadre sage-
femme.
– Crainte de l’équipe médicale mais manque de réelles
informations sur les recommandations de la HAS.
70
Témoignage d’une équipe participant à la
démarche
– Souhait de tous les praticiens d’avoir un document
clair sur les bénéfices-risques, adapté à leur pratique
et à faire signer par les patientes (population très
différente / établissements publics)
– Remise en question d’un petit nombre de GO depuis
l’audit avec des tentatives plus fréquentes
d’accouchement voie basse sur utérus cicatriciel.
– Manque de pratique obstétricale sur les
accouchements par le siège.
71
Résultats de l’enquête de pratique
Que faire des données recueillies ?
Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice
Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé
72
Résultats - Discussion
– Liste des établissements participants à l’étude
• CHU Nice (type 3)
• CH Antibes (type 2a)
• CH Cannes (type 2a)
• CH Draguignan (type 2a)
• CH Fréjus-St Raphaël (type 2a)
• CH Grasse (type 2b)
• Clinique St George (type 1)
• Clinique St Jean (type 1)
– Nous avons reçu 326 dossiers (en moyenne 40 dossiers /ES)
73
Terme et cause de la césarienne
programmée à terme
Classe de terme Nb %
[36 SA] 4 1,3
[37 SA] 30 9,2
[38 SA] 126 38,6
[39 SA] 125 38,3
[40 SA] 26 8
[41 SA] 11 3,4
[42 SA] 1 0,3
Non renseigné 3 0,9
Total 326 100
Utérus cicatriciel
Présentation par le siège
Macrosomie – Diabète gestationnel
Pathologie à fréquence plus rare
Césarienne sur demande
(convenance de la patiente)
NR Autres
182 82 20 13 40 13 24
74
Plan d'amélioration
• Construction de la réflexion au sein du réseau (SF, Med, Qualité)
• Présentation au CMS des objectifs de qualité, d’un protocole
clinique et d’un programme d'évaluation
• Pistes d'amélioration :
– Analyse des pratiques : accouchement voie basse et utérus
cicatriciel (55,82%)
– Formation sur l’accouchement par le siège (simulateur?)
(25,12%)
– Analyse des pratiques Public versus Privé
• Taux en PACA Est (influence de la présence pédiatrique)
75
Pistes d'amélioration
• Analyse des motifs de césarienne
– Existence des multipathologies à considérer
• Césarienne sur demande (12,26% sur le RSN)
• Réalisation d'un document d'information
– Source CNGOF
– Source HAS (La césarienne programmée à terme - Est-ce que
cela me concerne ? Que dois-je savoir ? Janvier 2012)
76
Dynamique d'amélioration
• Centralisation des résultats des participants : observatoire
• Analyse des résultats individuels et comparaison avec les résultats
globaux des établissements participants
• Permettre d'initier une discussion argumentée autour de cette
pratique
– Rédaction d'un nouveau protocole réseau
– Définition de plan d'amélioration établissement et réseau
• Choix des thèmes par rapport à la marge d'amélioration
• Proposition d'objectifs d'amélioration au regard des résultats
par établissement
• Création ou adaptation de nouveaux outils (protocole, enquête,
chemin clinique, document d'information…)
• Organisation d'un nouveau cycle d'évaluation
77
Objectifs de qualité proposés
• Promouvoir la programmation de la césarienne après 39 SA
• Informer la femme enceinte et son entourage sur les bénéfices risques
• Augmenter le nombre de tentatives d’accouchement par voie basse dans
les utérus uni-cicatriciels
• Maintenir la radiopelvimétrie uniquement dans les conditions particulières
associées à un utérus cicatriciel (ex: accident sur bassin…)
• Formaliser les indications de réalisation des échographies de la cicatrice
utérine
• Évaluer la possibilité de voie basse en cas de siège
• Augmenter le nombre de VME en cas de siège (associer l'échographiste
pour l'information de la femme)
• Augmenter le nombre d'échographies au bloc pour contrôle de la
persistance du siège
78
Enseignements tirés
de cette démarche
– Bénéfices pour le réseau
• Développer un travail de partenariat HAS - ARS
• Impulser une démarche d'évaluation des pratiques
• Améliorer la vision partagée
– Bénéfices pour les établissements adhérents
• Bénéficier d'un appui méthodologique
• Développer les comparaisons inter-établissements
– Bénéfices pour les femmes
• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
• Amélioration de l’information
79
Merci de votre attention
reseausecuritenaissance@chu-nice.fr
Optimiser l’information et les indications
des césariennes programmées à terme
Résultats préliminaires
Docteur Rose NGUYEN (Médecin Coordinateur)
Mme Sylvie PELTIER (Sage-femme Coordinatrice)
Mr Christophe-Yves BASTIEN (Coordinateur administratif)
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 81
Le réseau Périnat IF Sud
912
913
911
772 Ouest
type III
type II B
type II A
type I
CH de Montereau
CH d' Arpajon
Polyclinique Saint-Jean
Clinique de l' Essonne
Polyclinique La Forêt
Hôp privé Claude Galien
CC d' Athis CH de Longjumeau
CH de Villeneuve-Saint-Georges
CH de Dourdan (CHSE)
CH d’Evry (CHSF)
CH de Fontainebleau
CH Marc Jacquet - Melun
Établissement Privé Établissement Public de Santé
IH Jacques Cartier
CMO Evry
CH d’Orsay
CH d'Etampes (CHSE)
Type 1 Type 2a Type 2b Type 3 TOTAL
Nombre Public 2 2 5 1 10
Nombre Privé 6 1 7
Nombre TOTAL 8 3 5 1 17
Type 1 Type 2a Type 2b Type 3 TOTAL
Accouchements
2010 6914 4527 10 037 3 696 25 174
Accouchements
2011 5 884 5 152 9 854 3 724 24 614
Accouchements
2012 5 904 3 604 9 768 4 052 23 328
Accouchements
2013
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 82
139 césariennes programmées
du vendredi 28 juin au lundi 30 septembre 2013 (2 mois)
dans 6 établissements sur les 17 du réseau – Centre Hospitalier d’Arpajon référents : Dr Diab, Mme Martin
– Centre Hospitalier de Fontainebleau référents : Dr Cosnefroy, Mme Broquaire
– Centre Hospitalier de Melun référents : Dr Jault, Mme Cailloux
– Centre Hospitalier de Corbeil (CHSF) référents : Dr Rigonnot, Dr Nguyen
– Centre Hospitalier de Villeneuve St Georges référents : Dr Maria, Dr Jean
– Polyclinique St Jean Melun référents : Dr Magnani, Mme Tofanelli
Date début Date fin
Nb
Accouchements
Nb
césariennes prg
CH Arpajon 5-août 30-sept. 220 21 9,5%
CH Fontainebleau 4-juil. 30-août 242 12 5,0%
CH Melun 2-juil. 30-août 431 21 4,9%
CHIV Villeneuve Saint Georges 28-juin 30-août 443 26 5,9%
CHSF Corbeil 29-juin 30-août 855 50 5,8%
Clinique St Jean 4-juil. 14-août 47 9 19,1%
2238 139 6,2%
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 83
Retour d’expérience sur l’engagement
Facteurs facilitant :
– Engagement du réseau (assistance réunions d’information
DGOS/HAS, concertation réseaux IDF, présentation démarche
aux maternités et validation lors de deux conseils scientifiques,
unité du questionnaire Pays de Loire, centralisation des saisies
informatiques, analyse au niveau du réseau)
– Intérêt du sujet pour les maternités et de l’approche EPP
Difficultés rencontrées :
– Mise en place plurielle de l’audit par les tutelles (demande aux
établissements et aux réseaux)
– Densité et codification du questionnaire
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 84
Synthèse
de la méthodologie générale proposée
1. Présentation de la démarche aux maternités
2. Mise à disposition d’un questionnaire unique
3. Saisie des questionnaires (en programmation et en
issue de grossesse)
4. Transmission des 139 questionnaires au réseau
5. Création d’une base et analyse
6. Rédaction d’un rapport pour le réseau
7. Présentation de l’analyse aux tutelles
8. Retour aux établissements pour les CPOM et la
certification des établissements
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 85
139 césariennes programmées
• Nombre de jours entre
décision et césarienne
• AG à la décision
• AG à la césarienne
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 86
Les indications principales
INDICATIONS Nb %
Cicatriciel 94 67.6%
Siège 32 23.0%
Demande maternelle 31 22.3%
Pathologie 8 5.8%
Jumeaux 8 5.8%
Autres 5 3.6%
L’indication « utérus cicatriciel » est retrouvée dans
plus de 2 césariennes sur 3
L’indication « demande maternelle » est retrouvée dans
plus de 1 césarienne sur 5
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 87
Les indications détaillées INDICATIONS Nb %
BCBA 1 0,7%
BCBA + J1 siège 2 1,4%
BCBA + Pathologie 2 1,4%
Bicicatriciel 8 5,8%
Bicicatriciel + Choix discuté 7 5,0%
Cicatriciel 2 1,4%
Cicatriciel + gemellité 1 0,7%
Cicatriciel + BGR 8 5,8%
Cicatriciel + Demande maternelle 10 7,2%
Cicatriciel + Diabète 5 3,6%
Cicatriciel + Macrosomie 11 7,9%
Cicatriciel + Pathologie 5 3,6%
Cicatriciel + Terme 6 4,3%
Cicatriciel>3 16 11,5%
Demande maternelle 3 2,2%
Infection 1 0,7%
Macrosomie 1 0,7%
MCBA 1 0,7%
Pathologie fœtale 2 1,4%
Pathologie maternelle 6 4,3%
Pb de Cicatrice 7 5,0%
Pb de Cicatrice + MCBA 1 0,7%
Placenta Praevia 3 2,2%
Siège 2 1,4%
Siège + Cicatriciel 6 4,3%
Siège + Cicatriciel + Demande maternelle 2 1,4%
Siège + Confrontation C.P. 4 2,9%
Siège + Demande maternelle 16 11,5%
139
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 88
La conformité des indications
INDICATIONSConformités établissement estimées oui discutable non
oui 103 3 8
non définie 8 2 1
non 13 0 1124 5 10 139
Conformités réseau HAS
8 Indications « bicicatriciel » 1 indication « BCBA » 1 indication « siège »
Problèmes identifiés Absence d’argumentation du choix de la césarienne
sur l’indication « utérus bicicatriciel » Absence de proposition de VME.
sur l’indication unique « siège » simple. La pelvimétrie a été proposée 1 fois/3
dans les cas d’utérus unicicatriciel (recommandations HAS janvier 2012 « indications de la
césarienne programmée à terme »)
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 89
La conformité des informations
INFORMATIONS
Traçabilité d'information sur les césariennes trace
complète
trace
incomplète
info
partielle
Questionn
aire non
renseigné pas d'info
trace complète 28 23 3 0 1
trace incomplète 7 61 1 2 3
info partielle 0 4 0 0 0
pas d'info 1 3 0 0 236 91 4 2 6 139
Traçabilité d'information sur lesconséquences
Problème identifié Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes
20% des césariennes
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 90
Réalisation d’une analyse fine
par indication et maternité
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 91
Conclusion
• Rappel des problèmes identifiés – Absence d’argumentation du choix de la césarienne sur l’indication « utérus bicicatriciel »
– Absence de proposition de VME
– Fréquence > 30% de pelvimétrie sur l’indication utérus unicicatriciel
– Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes
• Objectifs – Homogénéiser les pratiques sur les recommandations HAS
– Améliorer l’information
• Axes retenus – Diffusion de protocoles réseau sur
• l’information des patientes
• la prise en charge d’un utérus cicatriciel, incluant une fiche d’information patiente
• la prise en charge de la présentation du siège
– Modalités de diffusion des résultats de l’étude et des protocoles
• Déplacement du réseau dans chacune des 6 maternités et réalisation d’analyses plus fines par
indication et par maternité
• Envoi des documents aux référents des maternités, après présentation au Conseil Scientifique,
incluant un professionnel de chaque maternité
Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 92
Contacts
a. Courrier Réseau Périnat IF Sud
http://g.co/maps/827ht Centre Municipal de Santé
18, rue du Général Leclerc
91100 CORBEIL-ESSONNES
b. Coordination
Sage-femme Coordinatrice
Sylvie Peltier 06 76 75 74 02 sylvie.peltier@perinatifsud.org
Secrétaire 09 79 72 55 44 secretaire@perinatifsud.org
Dominique Césaire
Coordinateur administratif
Christophe-Yves Bastien christophe-yves.bastien@perinatifsud.org
Médecin coordinateur 06 60 67 52 53 rose.nguyen@perinatifsud.org
Rose Nguyen
Internet http://www.perinatifsud.org
c. Fax 01 60 89 39 02
Césarienne programmée à terme Séminaire d’étape HAS – 9 janvier 2014
Sami Haddad, Laurence Joly, Dominique Dallay, Réseau Périnat Aquitaine
Dominique Magnen, Christine Trebesses, Maison de santé Protestante de Bagatelle
Catherine Pourin, Julie Rongère, Ahmed Djihoud, Sandrine Domecq, Comité Coordination Evaluation Clinique Qualité Aquitaine
Comment choisir et utiliser les outils de recueil de données Témoignages d’Aquitaine : complémentarité des acteurs
Séminaire HAS 94
Actions du réseau
Complémentarité ARS/RPA
Légitimité de la démarche
Dynamique régionale
Implication de 25 ES sur 28
Travail collaboratif régional pluri professionnel avec le CCECQA dans la réactualisation de la grille de pertinence des Césariennes Programmées (CP), choisie par 15 ES (60%)
Élaboration de 9 grilles d’audit clinique différentes pour 10 ES (40%)
Séminaire HAS 95
Actions du réseau
Principaux objectifs :
Respecter le terme de 39 SA pour les grossesses mono fœtales (sécurité des soins)
Améliorer la pertinence des principales indications pour ajuster le taux de CP (qualité des soins)
Renforcer la démarche qualité par la traçabilité des décisions collégiales qui justifient la CP en cas de non pertinence de l’indication principale (qualité des soins)
Séminaire HAS 96
Actions du réseau
Soutenir
Rappel calendrier
Colliger données requises
Repérer les difficultés
Recentrer
Clarifier l’objectif de qualité choisi
Simplifier
Proposition d’outils simples d’exploitation (autoévaluation sur plateforme e-FORAP par exemple)
Séminaire HAS 97
Actions du réseau
Propositions d’axes d’amélioration régionaux :
appropriation des recommandations concernant les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel (respect du terme
de 39SA en cas de CP)
Respect des indications de radiopelvimétrie (présentation du
siège)
Amélioration des justifications des CP non pertinentes au sein du groupe de travail régional avec le CHU comme porteur de projet
Séminaire HAS 98
Une Structure Régionale d’Evaluation
Des missions dans le champ de l’ARS Promouvoir la qualité et la sécurité des soins
Promouvoir une dynamique d’évaluation
Adhérents : établissements de santé et médico-sociaux
Partenaires : RPA, ARLIN, OMEDIT, RCA
Des activités menées auprès des adhérents Projets régionaux : mise à disposition d’outils, accompagnements,
organisation de partages d’expériences
Ateliers et journée régionale
Missions de formation conseil et expertise
Des organisations semblables dans d’autres régions FORAP
Représentation nationale
Mutualisation de compétences, de services et d’outils
Séminaire HAS 99
Appui méthodologique et technique dans l’expérimentation
Mise à jour d’un outil du CCECQA Demande d’adhérents du CCECQA
Calendrier de mise en œuvre de l’expérimentation 2013
Mise à disposition de l’outil (grille de pertinence, eFORAP)
En lien avec le Réseau Périnat-Aquitaine Co-construction du protocole
Information et diffusion de l’outil sur e-forap
Analyse des résultats
Objectif Améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la
césarienne programmée à terme
Réaliser un bilan d’une pratique au regard des recommandations
Séminaire HAS 100
Des résultats régionaux
100
Séminaire HAS 101
IMPLICATION DES MATERNITÉS : l’exemple de la MSPB Maternité de type 1 2 200 accouchements
Label IHAB 2012
Une pratique de l’évaluation intégrée
EPP / Staff EPP / RMM – REX
Mesures régulières – Nomination de Pilotes
Calendrier annuel d’EPP
collective
Temps communs staffs
Soutien responsable qualité
Remise en question des pratiques
Revue de pertinence
25 mai 2013 : Analyse exhaustive des 133 dossiers 2012
7 équipes : obstétricien + sage femme
Résultats (saisie et traitement e-forap)
25% césariennes pertinentes : âge gestationnel + 1 indication faisant partie des recommandations
Discussion collégiale des non pertinentes
65% non pertinentes ET justifiées
10% non pertinentes ET non justifiées
Plan d’actions
= Discuter en staff les indications des utérus cicatriciels
sièges = Respecter le terme
2010 2011 2012 30/11/2013
Accouchements 1765 1801 1922 2277 Janv – Mai : 839 Juin – Déc : 1438
Césariennes
339
19.2 %
333
18.5 %
363
18.9 %
383 Janv – Mai : 155 = 18.5%
Juin – Déc : 228 = 15.8%
Taux 2013 = 16,8%
dont césariennes programmées
Janv – Mai : 7.7% Juin – Déc : 5.7% Taux 2013 = 6,4%
Suivi de l’indicateur
Séminaire HAS 104
Conclusion
Atteinte des objectifs de l’expérimentation
Une participation des maternités
Mise en place d’actions d’amélioration en cours
Des approches évaluatives différentes
Perspectives
Poursuite des mesures
Renforcement de la grille de pertinence sur des éléments de justification
Mise en place d’un indicateur régional
Renforcement du travail en équipe
Expérimentation
Césarienne programmée à terme
CH Semur-en Auxois
Période du 1er juillet au 31 décembre 2013
Dr Bernard LALLEMANT, gynécologue-obstétricien CH Semur-en-Auxois
Mme Raphaelle FROIDUROT, sage-femme cadre CH Semur-en-Auxois
Mme Ombeline DESPLANCHES, coordinatrice régionale RPB
Séminaire HAS 106
Maternité de type 1
Données 2012 :
536 accouchements
88 césariennes
dont 22 césariennes programmées à terme (4%) → 13 pour présentation podalique (100%) → 9 pour utérus cicatriciel
: 16,4%
Quelques caractéristiques de la population :
- Age moyen : 28.5 ans
- 0 % grossesses multiples
- 40 % nullipare
- 6,3 % femmes diabétiques
- 35 % femmes en surpoids ou obèses
- > 25 % femmes consomment du tabac
Contexte CH Semur-en-Auxois
Contexte CH Semur-en-Auxois
Adhérente du Réseau Périnatal de
Bourgogne
Bénéficie de l’évaluation du réseau sur les
pratiques professionnelles depuis + de 10
ans
Base de donnée régionale (84
indicateurs/couple mère-enfant) exhaustivité
pour les 18 000 naissances annuelles
Travail régional sur le taux de césarienne
Séminaire HAS 108
0
5
10
15
20
25
Semur
16,4
Type 1
15,1
Type 1
18,6
Type 1
16,1
Type 1
19,1
Type 2
23,6
Type 2
16,7
Type 2
14,3
Type 2
18,8
Type 2
8,9
Type 2
17,7
Type 3
19,6
%
B : 17,3%
N : 21,0%
Taux de césariennes par établissement en Bourgogne en 2012
Globalement, taux inférieurs à la moyenne nationale Impact du travail régional depuis plusieurs années
Séminaire HAS 109
→ Mais…aucunes données dans la base régionale sur l’information de la patiente
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
17.5 17.5 18.0 17.1 17.5 18.2 19.1 18.6 17.9 17.7 17.1 17.5 17.3
Taux de césariennes en Bourgogne 2000-2012
Impact du travail régional depuis plusieurs années
Mise en action
Etape 1 :
Analyse méthodique en cours de STAFF d’une dizaine de dossiers obstétricaux afin de mettre en évidence la traçabilité relative à l’information sur la balance bénéfices/risques des modes d’accouchement, faite aux parturientes.
→ Il n’est pas tracé sur les dossiers obstétricaux la réalisation d’une information.
Amélioration attendue : Améliorer l’information sur la balance bénéfices/risques des modes d’accouchement.
Professionnels concernés : Les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes et les médecins généralistes qui exercent en lien avec la maternité (centres hospitaliers, secteur libéral, PMI, réseau de proximité). Population concernée : Toutes les parturientes ayant un antécédent d’utérus cicatriciel, une suspicion de macrosomie, un fœtus en présentation podalique ou une grossesse gémellaire, susceptibles d’avoir une césarienne programmée à terme.
Mise en action
Mise en action
Etape 2 :
Elaboration par les 2 équipes candidates de la région : le CH de Macon et de Semur-en-Auxois des outils d’évaluation :
• Chemin clinique (étude prospective et rétrospective),
• Questionnaire (audit de l’information auprès des femmes ayant accouché)
Mise en action
Etape 3 :
Réunion d’information des professionnels de la maternité le 8/07/2013
Réunion d’information des professionnels de la maternité et des professionnels du territoire : libéraux, PMI, Centres Périnatals de Proximité (CPP) et réseaux de proximité le 24/07/2013
Mise en action
Etape 4 : audit clinique
Etude prospective : le chemin clinique est inséré dans tous les dossiers des patientes en cours de suivi dès le 4ème mois de grossesse.
Le praticien ou la sage-femme qui suit la grossesse complète le chemin clinique au fur et à mesure du suivi jusqu’à l’accouchement.
Le chemin clinique est ensuite récupéré par Madame Froidurot, sage-femme cadre du CH de Semur
Mise en action
Etape 4 : audit clinique
Etude rétrospective : en parallèle et de façon quotidienne Madame Froidurot collige les dossiers des patientes qui ont eu une césarienne programmée à terme et complète le chemin clinique.
Chaque semaine Madame Froidurot effectue un bilan de cette activité au cours du STAFF (nombre de dossiers, bilan des fiches remplies…).
Mise en action
Etape 5 : audit de l’information
Le questionnaire est soumis en suites-de-couches a toutes les patientes ayant eu une césarienne programmée à terme.
Le questionnaire est ensuite récupéré par Madame Froidurot.
Mise en action
Etape 6 : 1er tour d’audit
L’ensemble des chemins cliniques et questionnaires sont envoyés régulièrement à la cellule d’évaluation du Réseau Périnatal de Bourgogne qui effectue la saisie. L’équipe du CH et du RPB réalise l’analyse des données transmises. Un premier bilan (retour d’information) a été effectué courant décembre 2013 à l’ensemble des professionnels impliqués.
1er juillet au 31 décembre 2013
→ 5 césariennes programmées à terme
→ 2/5 chemins clinique retrouvés dans les dossiers (34
chemins clinique au total)
→ 5/5 chemins clinique complétés en STAFF
→ 5/5 questionnaires
Résultats chemin clinique
→ le chemin clinique est initié de + en + tôt
→ les risques médicaux sont toujours abordés
→ les représentation des patientes sont peu abordées (1/3 cas)
→ les fiches d’information ne sont pas distribuées (9/10 cas)
Résultats chemin clinique
Résultats audit de l’information
Savez-vous pourquoi vous avez eu une césarienne ? 5/5
Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur le
rapport bénéfices / risques d’une césarienne pour décider du
mode d’accouchement ? 5/5
Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur les
risques d’une césarienne ? 4/5
Avez-vous eu avant votre accouchement une information sur les
conditions de réalisation de la césarienne ? 3/5
Avez-vous eu un document d’information sur les « césariennes
programmées à terme » pendant votre grossesse ? 2/5
Etes-vous satisfaite des informations reçues au court de la
grossesse sur les indications, les risques et les conditions de la
césarienne programmée ? 5/5
A quel moment avez-vous eu ce document
d’information ?
→CS 4ème mois
→Cs 8ème mois
Par quel professionnel avez-vous eu ce
document d’information ? →le médecin
gynécologue-obstétricien
Quel est le secteur d’activité du professionnel ci-
dessus ? →hospitalier
Avez-vous eu un document d’information sur les
« césariennes programmées à terme » pendant
votre grossesse ?
Résultats audit de l’information
Bilan général
Points à améliorer :
→Traçabilité de l’information faite aux femmes
→Mettre en place le chemin clinique pour
toutes les parturientes susceptibles d’avoir
une césarienne programmée à terme
→Utiliser le document d’information (HAS) aux
parturientes comme outil lors de l’information
→Informer les parturientes sur les conditions de
réalisation d’une césarienne
Bilan général
Points à pérenniser :
→ La saisie des chemins clinique après une
césarienne programmée à terme
→ Le remplissage des questionnaires aux
patientes ayant eu une césarienne programmée à
terme
Séminaire HAS 124
Conclusion
→ Taux de césariennes < moyenne nationale et
régionale : impact du travail régional des
indicateurs périnatals depuis + de 10 ans
→ Impact de la démarche :
• Difficilement évaluable d’un point de vue
épidémiologique (faible effectif…) mais…
• Impact direct : prise de conscience par les PS de la
nécessité d’informer les parturientes
• Impact indirect : discussion des pratiques
professionnelles → AVB pour des présentations du
siège en 2013 (vs 0 % en 2012)
Séminaire HAS 125
Merci de votre attention
Séminaire HAS 126
Séminaire HAS 127
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Traçabilité de la décision partagée
Césarienne programmée : Traçabilité de la décision partagée
F. Pierre Gynécologue Obstétricien, Poitiers
CNGOF
Loi du 4 mars 2002
• Reconnaissance d’un droit général pour toute personne d’être informée sur son état de santé par les professionnels de santé ;
• Droit identique quel que soient le professionnel qui délivre l’information, son mode et son lieu d’exercice (privé et/ou public), les circonstances (même si l’information est adaptée au contexte), et qu’il s’agisse de prévention ou de soins.
Révision des RBP / HAS, mai 2012 « Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé : principes généraux »
• le contenu et les qualités de l’information à délivrer ; • les modalités de sa délivrance, sa cohérence, et son
évaluation ; • les moyens d’apporter, si besoin, la preuve que
l’information a été délivrée à la personne ; • l’élargissement des professionnels impliqués dans la
délivrance de l’information à l’ensemble des professionnels de santé, dont la liste est extraite du CSP (en obstétrique, seront principalement concernées : les médecins ; les sages-femmes).
Contenu de l’information.
• L’information porte sur l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observée ;
• En cas de maladie, elle porte sur :
- les caractéristiques de cette pathologie et son évolution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ;
- la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ; - leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ; - les bénéfices escomptés ; - les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves habituellement prévisibles ; - les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ; - le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées ;
• Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus.
Primauté de l’information orale
• Lorsque des documents écrits existent, il est recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre, au fil de l’information, de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute personne de son choix, mais aussi de susciter des questions auxquelles le professionnel de santé peut répondre (pas un « prospectus », mais un appui d’échanges oraux) ;
• Il est précisé que « ce document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit, mais qu’il n’a pas à être signé par la personne, et ne contient aucune formule l’invitant à y apposer une signature » ;
Qualité des documents d’information produits par les sociétés professionnelles (1)
Dépend de la hiérarchisation des données reportées :
• données validées (bénéfices attendus, inconvénients et risques éventuels, en précisant les risques fréquents, et s’ils sont normalement prévisibles les risques graves) ; moyens mis en œuvre pour faire face aux complications éventuelles …. ;
• l’information orale, personnalisée : décrire nature et déroulement des soins ; lui fournir les éléments lui permettant de participer au processus de prise de décision en connaissance de cause ;
• le document écrit / compléter ou renforcer les connaissances du patient, afin qu’en s’appuyant sur sa lecture, il puisse dans un deuxième temps, mieux participer à la prise de décision le concernant, en demandant des précisions ou reformulant des questions qui lui sont propres ;
Qualité des documents d’information produits par les sociétés professionnelles (2)
• Doivent être synthétiques, clairs, courts, et compréhensibles par le plus grand nombre (différentes langues étrangères) ;
• + éventuels compléments multimédia ou vidéo fiables ;
• Les effets d’informations erronées : quelques publications éclairantes : delotte 2007 ; Azria 2009 ; …) ;
• (Guide de méthodologie en vue de cette rédaction /HAS 2008) • (L’information écrite apportée par ces documents est
complémentaire de l’information orale )
Prise en compte de certains sites d’associations de patients
Cela concerne : • ….. certaines situations fréquentes, comme par
exemple l’accouchement sur utérus cicatriciel ; • ….« ces sites prennent inéluctablement une place
incontournable car ils sont une source régulière d’information pour les patients, initialement ou secondairement à la consultation » ;
• cependant, leur intégration effective nécessite qu’ils
aient été évalués (exemple pour certains sites concernant l’épilepsie par un panel comprenant trois investigateurs : un observateur neutre, un neurologue et un neuro-pédiatre / Auvin 2012).
Modalités d’information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé
Il est nécessaire que : • chacun informe la personne des éléments relevant de son
domaine de compétence ; • en les situant dans la démarche générale de soins ; • sans présumer que l’information relevant de ses compétences
a été donnée par d’autres. Dans ce contexte, la démarche consiste toujours à s’enquérir des informations déjà délivrées afin d’adapter l’information au parcours du patient (au sens large (vécu personnel, familial, de voisinage, ± rapporté) +++) (« Dans la délivrance de cette information, le patient peut choisir un professionnel de son choix. »)
Importance de la traçabilité de l’information • Report dans le dossier = partage entre les professionnels impliqués dans les
soins du patient, de la teneur des informations échangées avec le patient , qui permet de favoriser la cohérence de l’information (Delotte 2007) ;
• Mentionner : les informations majeures qui lui ont été délivrées ; par qui et
à quelle date ; les difficultés rencontrées lors de leur délivrance ; les démarches entreprises pour améliorer la compréhension (Traçabilité participant à la continuité harmonieuse des soins).
• Parce que ces mentions suffisent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confirmation signée de la délivrance de l’information, sauf bien sûr quand celle-ci est exigée de façon réglementaire (Cass. Civ. 1 du 1° juin 2012 : « le médecin, à qui incombe la charge de la preuve de ce qu'il a informé son patient dans les conditions prévues à l'article L. 1111-2 du CSP, peut s'en acquitter par tous moyens », illustrant la variété des moyens de preuve qui peuvent s’associer de façon variable, et qui ont fait estimer au magistrat que le médecin avait pris pour analyser avec sa patiente l'ensemble des éléments de nature à fonder un choix éclairé, établissant que celle-ci avait reçu toute l'information nécessaire sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles).
enfin, ….un point sur l’évaluation de l’information donnée
• la satisfaction des personnes (effectuée par les établissements de santé, que l’on peut retrouver dans le rapport des commissions de relation avec les usagers et la qualité de la prise en charge) ;
• Appel à l’évaluation des pratiques d’information, s’appuyant sur : - enquêtes sur l’information et ses modalités auprès des personnes (information préalable au dépistage prénatal la trisomie 21, Favre 2008) ; - analyse rétrospective des dossiers médicaux (traçabilité de l’information, et ses effets sur la prise en charge (ex / siège : Dechelotte 2007) ; - évaluation de qualité des documents écrits d’accompagnement de l’information (méthode d’évaluation, contenu scientifique, et qu’aucune signature y est demandée à la personne) ; - analyse lors des visites de certifications des établissements par l’HAS, afin de s’assurer qu’ils prennent en compte les critères décrits.
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Témoignages
« Quels conseils pour d’autres équipes qui
souhaiteraient s’engager dans cette
démarche ? »
Césarienne
Programmée
à terme L’expérience de la
maternité du centre
hospitalier de St Junien
Le contexte En Limousin
A la limite en la Charente et la Haute-Vienne
Bassin de recrutement : 65 000 h Semi –rural
25% >65 ans
Maternité de type 1
440 naissances en 2012
416 naissances en 2013
L’état des lieux
2011 : 19% de césariennes
11% de Césariennes programmées
8% de Césariennes en urgence
2012: 19% de césariennes
8% de Césariennes programmées
11% de Césariennes en urgence
Le constat
Un écart entre le taux de césariennes
programmées à terme réalisé et le taux
attendu calculé par l’HAS en 2011
Déjà une réduction pour 2012
L’action Présentation au staff hebdomadaire
d’obstétrique des dossiers des césariennes programmées envisagées, par le professionnel qui propose l’indication.
Discussion avec l’équipe pluridisciplinaire, pour argumenter en fonction des recommandations de l’HAS.
Information et consentement de la patiente
Mise en place d’un outil de suivi type « Euro-Peristat »
Les résultats
En 2013
6,76%* ( n=28)de Césariennes programmées
10,39%* (n=43)de Césariennes en urgence
* % des actes(N=414)
Les indications de 2013
Participation des correspondants libéraux à la démarche sur
l’optimisation de la pertinence des césariennes programmées à terme
Maternité des hôpitaux du pays du Mont-Blanc
Christian Minguet
Présentation du service
activité du service 2012
-Maternité niveau 2 a
-1449 accouchements
-Taux de césariennes = 20,1% dont 40,5% de programmées
-Extractions instrumentales = 14,5%
-Taux d'anesthésies péridurales = 73,7%
-Taux d'infections nosocomiales = 0,89% voies basses
2,5% césariennes
Zone d'attraction
Population médicale
-Zone d'attraction = 80 000 habitants (Megève, Chamonix, Saint-Gervais,
Cluses et Sallanches
-Gynécologues-obstétriciens =
- libéraux : Megève 1 (médical)
Cluses 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
Sallanches 2 (1 temps partiel et 1 médical)
Chamonix 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)
- hospitaliers : 6 temps pleins
1 assistant
8 praticiens pour la garde sur place
STAFF césariennes programmées
- Courrier d'information aux différents intervenants: explications
du protocole, références HAS, envoi des fiches de renseignements....
- Opérationnel depuis septembre 2013
-Discussion systématique des dossiers de césariennes programmées
au cours du staff hebdomadaire d'obstétrique
- 30 dossiers discutés depuis septembre :
- 16 du service
- 14 libéraux
Fonctionnement
- Fiche remplie par le médecin responsable ou référent de la patiente
- Récupération par Fax pour les médecins libéraux
- Informations administratives
- Date de début de grossesse et date prévue pour la césarienne
- Indication retenue par l'obstétricien responsable (selon les critères
de l'Has ; janvier 2012)
- Conclusions de la décision du staff
- Recherche de la traçabilité de l'information
Résultats année 2013 ( dernier quadrimestre)
Patientes suivies dans le
service
Patientes suivies en libéral
Indications conformes 14 8
Demande maternelle 2 1
Pertinence de l'indication à
priori Oui 14
Non 2
Oui 8
Non 5 Renseignements
insuffisants 0 3
Résultats année 2013 ( dernier quadrimestre)
Patientes suivies
dans le service
Patiente suivies en
libéral
Entretien
d'information tracé
dans le dossier
Oui 9
Non 7
Oui 1
Non 13
Remise de
documents tracée Oui 6
Non 10
Oui 0
Non 14
Difficultés rencontrés
avec les correspondants libéraux
- 2 Correspondants réalisent leurs césariennes personnellement
à titre libéral (contrat avec la direction)
- Difficultés à recevoir les fiches de renseignements : arrivé trop tardive,
relance de la demande ...
- Patiente déjà programmée avant la discussion au staff et déjà
prévenue de la date d'intervention
- Traçabilité dans le dossier hospitalier inexistante
- Difficultés déontologiques en cas de désaccord entre l'avis de
l'obstétricien et celui du staff
- Mise en « porte à faux » de l'obstétricien de garde en cas de
césarienne anticipée en urgence
Éléments de satisfaction
- Exhaustivité presque à 100% des programmations (vigilance des
sages-femmes et des secrétaires)
- Les patientes à risque de césarienne suivies en ville par les
gynécologues non chirurgicaux sont systématiquement reçues en
consultation par un médecin du service
- Amélioration de la communication avec les collègues libéraux
Améliorations pour 2014
-Traçabilité de l'information dans les dossiers
- Discussion systématique à prévoir au staff pour les utérus
bi-cicatriciels
- Attendre l'avis du staff pour poser l'indication définitive de césarienne
- Informer toutes les patientes concernées que la prise de décision est
collégiale et décidée en réunion de concertation
- Poursuite et amélioration de la communication avec les libéraux
(EPU,analyse et divulgation des résultats systématique....)
- Suivi régulier des indicateurs
MERCI
Expérimentation HAS :
Optimiser la pertinence des césariennes programmées à terme
Jeudi 9 janvier 2014
Maternité du Centre Hospitalier de Chaumont
Unité Qualité et Gestion des Risques
Dr Jean LAMBERT – Chef de service Dr Tania AIDARA – Gynécologue obstétricien Mme Elodie MASCITTI-HUMBERT – Sage-femme cadre M. Alexandre BONNIN – Sage-femme Mme Marie-Eve PERRIN – Responsable qualité et gestion des risques
Présentation de la maternité de Chaumont
Maternité niveau 2A 2011 579 accouchements 499 voie basse (86%) 27 césariennes programmées (5%) 53 césariennes en urgence (9%) Sur les 27 césariennes programmées : 8 pour utérus cicatriciel (30%) 19 sans aucun des facteurs de risques suivants : grossesse gémellaire, siège, macrosomie (70%)
Méthodologie appliquée
• EPP de pertinence des césariennes programmées conformément aux recommandations HAS
• 2012 : 603 accouchements
497 voie basse (82%)
31 césariennes programmées (5%)
75 césariennes en urgence (13%)
• 31 dossiers étudiés avec la grille d’évaluation des pratiques du réseau
Résultats de l’expérimentation
Nb césariennes programmées / nb césariennes totales 31 29% Nb de césarienne par le siège / nb césariennes programmées 11 35,5% Nb de césariennes pour utérus bicicatriciel / nb césariennes programmées 9 29,0%
Non-conformité aux recommandations - pour les sièges 6 19,4% - pour utérus bicicatriciel 6 19,4% - nombre de césariennes avant 39 SA 8 25,8%
- non-traçabilité de l'information patiente 12 38,7% - non-traçabilité de la date de décision de césarienne 10 32,3% - non-traçabilité du pH 6 19,4%
Durée entre date de la décision et la césarienne - moyenne 20 jours - durée max 93 jours - durée min 1 jour
Plan d’actions d’amélioration
• Siège : Proposition de version par manœuvre externe
EPP chemin clinique (arbre décisionnel)
• Utérus bicicatriciel : Rappel des recommandations en staff EPP
Compte tenu de l’organisation de l’établissement (astreintes du bloc à domicile, éloignement du CHU)
• Information : Rappel sur l’importance de l’information de la patiente et de la traçabilité en staff EPP
Elaboration d’une plaquette d’information sur la césarienne
Inclure les critères d’information dans l’enquête de satisfaction
• Evaluation du plan d’actions : 2ème tour d’EPP
Engagement dans la démarche
• Points facilitants : Peu de dossiers à étudier
Professionnels motivés et intéressés
Méthodologie et outils de la HAS
Appui de l’ARS et du réseau
• Difficultés rencontrées :
Méconnaissance des patientes vis-à-vis de la césarienne
Banalisation de l’acte
Changement des pratiques
ANALYSE ET AMELIORATION DES
PRATIQUES DES CESARIENNES
PROGRAMMEES A TERME
9 JANVIER 2014
N GAUTIER-LABAT
CHOIX DU THEME
Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne programmée à terme »
Instruction DGOS/R5/2012 relative à candidature pour expérimentation pilote du programme d’analyse et
d’amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme
Choix de participer à l’expérimentation pilote régionale menée par ARS Midi et Pyrénées et MATERMIP
CHCP SAINT GAUDENS
Maternité publique de niveau 1
Intégrée au réseau Matermip
550 naissances /an
Taux de césariennes 19,1 %
Travaux antérieurs
• Evaluation du PH au cordon après césarienne(2010)
• PEC de la douleur post césarienne(2013)
• Enquête ISO
MODALITES DE TRAVAIL
EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
• Mme Nadine GAUTIER LABAT cadre sage femme (coordonnateur projet)
• Docteur Mouna FAKHRI gynéco obstétricienne
• Docteur Patrick LAUZU gynéco obstétricien
• Docteur Maryse ARNAUD pédiatre
• Docteur Jean Louis LABAT pédiatre
• Mme Elodie FREHEL sage femme
• Mme Lucie ESPINASSE sage femme
DOCUMENTS DE REFERENCE
• Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne programmée à terme »
• Documents CNGOF (CRO minimum et fiche information)
CALENDRIER DE LA DEMARCHE
14 Février et 28 mars 2013 :Présentation de la démarche par MATERMIP (deux réunions )
4 juillet Présentation des premiers résultats et propositions d’actions d’amélioration.
Sur le CH Comminges Pyrénées :trois réunions de travail programmées
Juin 2013 :réalisation de la 1° évaluation et envoi des résultats à MATERMIP
Octobre 2013 :rédaction du plan d’amélioration
Décembre 2013: mise en place actions correctives
2° évaluation en 2014 à partir de janvier >> 25 dossiers à exploiter
1° EVALUATION
Etude rétrospective d’ avril 2012 à avril 2013
25 dossiers de césariennes recensés
Deux grilles d'audits proposées par le réseau autour de 3 thèmes
- information patiente (7critères)
- indications de la césarienne(36 critères)
- issue césarienne et état du nouveau né (37 critères)
RESULTATS
ANALYSE DES RESULTATS
100% d’anesthésie locorégionale
100 % de délivrance dirigée
100% antibioprophylaxie réalisée
96%PH à la naissance sup à 7,20
POINTS FAIBLES
Manque d'exhaustivité dans l'information patient
traçabilité dossier incomplète ( information ,balance bénéfice/
risque) : 20%
48% de césariennes programmées à moins de 39 SA
Pertes sanguines non quantifiées et non tracées (2%)
Recours à la radiopelvimétrie pour utérus cicatriciel(62 %)
POINTS FORTS
COMPARAISON CHCP/REGION
20%
52%
2%
50%
62%
25%
42%
24%
36%
33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
INFORMATION ETTRACABILITECOMPLETE
CESARIENNES A39SA
QUANTIFICATIONPERTES
UNI CICAT +VOIEBASSE PROPOSEE
RADIOPELVIMETRIE
CHCP
REGION
AXES D AMELIORATION RETENUS
Information patient:
exhaustivité et traçabilité
Césariennes avant 39 SA : pertinence des indications ?
Indications de la radiopelvimétrie ?
Organiser la mesure et la traçabilité des pertes
sanguines
ACTIONS D AMELIORATION
Remise d'une brochure d'information complète en consultation prénatale
Insertion dans le dossier d'un document de traçabilité de l'information et des critères de décision
Pertinence des indications de césariennes avant 39 SA évaluée en staff obstétrico pédiatrique
Sac de recueil des pertes pour toute césarienne
Mesure de la satisfaction des patientes
2° Evaluation = Suivi d’indicateurs
CRITERES NOTRE PRATIQUE LES RESULTATS ATTENDUS
CESARIENNES A 39 SA 52% 80%
QUANTIFICATION DES PERTES
0% 100%
TRACABILITE COMPLETE DE
L'INFORMATION PATIENT 20% 100%
RADIO PELVIMETRIE 60% 20%
RETOUR D'EXPERIENCE
FACTEURS FACILITANTS
• Groupe de travail multidisciplinaire
• Rôle du réseau Matermip
DIFFICULTES
• Grand nombre de critères
• Certaines indications non évaluées
• Étude étalée sur deux ans
• Cellule qualité non sollicitée
COMMUNICATION
MATERMIP : restitution résultats et plan d’actions décembre
2013
HAS : retour d’expérience 9 janvier 2014
EQUIPE : compte rendu d’étape 23 janvier 2014
CHCP: Visite de certification V10 en mars 2014
merci
« Expérimentation pilote du programme d’analyse et d’amélioration des pratiques de
césariennes programmées à terme »
Journée HAS/ARS Césariennes
9 janvier 2014
Dr Sarah Abramowicz- Dr Mathilde Allanche- Dr Jade Raad
Dr Ghada Hatem
CHI André Grégoire Montreuil
CHI Le Raincy-Montfermeil
CHI Robert Ballanger
CHU Jean Verdier
Clinique de l'Estrée
La Roseraie Aubervilliers
Hopital Delafontaine
Hopital Privé de S Saint Denis
Hopital Privé du Vert Galant
Maternité des Lilas
Polyclinique Vauban
La maternité Angélique du Coudray en quelques chiffres
• 4002 naissances en 2013
• Environ 75% de péridurales
• 10.7% d’extractions instrumentales
• 4.3% de césariennes programmées
• 19.5% de césariennes en urgence
• 4.8 % de naissances avant 32 SA
• 3.1 % de naissances entre 28 et 32 SA
• Environ 100 nationalités et dialectes
Recommandations HAS 2012
• Décrire la morbimortalité maternelle et périnatale liées aux césariennes
• Préciser les indications des césariennes programmées
• Proposer un document d’information pour les patientes et leur entourage sur les conséquences et risques associés à la césarienne afin de réduire l’hétérogénéité des informations qui leur sont transmises
Analyse des pratiques existantes à partir de la grille des pays de Loire: Aout 2013
• Évaluation de la conformité de l’indication
• Evaluation de l’information reçue
• Evaluation de la rencontre avec l’opérateur
1 ère partie ( aout 2013)
• 29 césariennes programmées sur 1 mois
• Indications: validées selon les recommandations de
l’HAS
• 5 patientes sur 29 avaient rencontré leur opérateur
avant la césarienne
• Check liste de l‘HAS non mise en place
• La satisfaction post opératoire n’a pas été renseignée
Analyse • 22 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire
• 2 patientes avaient reçu une information sur les
risques de césariennes itératives
• 3 sur le risque TE
• 21 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales
avant 39 SA
Les protocoles du service sont rédigés en accord avec les recommandations des sociétés savantes et de
l’HAS et actualisés tous les 6 mois Les indications sont systématiquement conformes
Principaux axes d’amélioration identifiés
• La patiente ne rencontre son chirurgien qu’à
la dernière minute
• L’information est insuffisante voire absente
• La check-list césarienne n’est pas utilisée
dans le respect des bonnes pratiques
Difficultés identifiées
• Notre patientèle est souvent peu francophone
• Le document d’information réalisé par l’HAS
est trop long et trop détaillé pour la majorité
de nos patientes
• La charge de travail et le turn over rapide des
patientes rendent la personnalisation difficile
Actions d’amélioration
• Anticiper les césariennes programmées pour
organiser la rencontre avec l’opérateur
• Créer un document d’information adapté et illustré
• Tracer l’information donnée
• Adapter la check-list césarienne et imposer une
utilisation en présence des opérateurs
• Evaluer la satisfaction des patientes à J4
Exemples d’illustrations créées pour aider à la compréhension
1ere action d’amélioration
• Création d’un document d’information
en interne, le plus visuel possible
Information sur notre site
2 ème partie ( décembre 2013)
• 20 césariennes programmées en 1 mois
• Indications validées selon les recos de l’HAS
• 7 patientes sur 20 avaient rencontré leur opérateur
avant la césarienne
• Check-list de l’HAS en place ( renseignées dans 15 cas)
• 16 patientes satisfaites en post-opératoire (pour 4
d’entre elles la satisfaction n’a pu être évaluée)
Analyse
• 19 patientes avaient reçu une information non
détaillée sur la césarienne en pré opératoire, dont:
– 4 patientes avaient été informées des risques liés aux
césariennes itératives
– 18 sur le risque TE
– 18 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales avant
39 SA
Mais cette information a été donnée par l’expérimentateur
dans la majorité des cas!
Comparaison de l’information reçue (résultats significativement améliorés entre les deux sessions)
Ce qu’il reste à améliorer
o Anticiper les césariennes programmées pour mieux
organiser la rencontre avec l’opérateur
o Remettre systématiquement les plaquettes
d’information (faire une bande dessinée?)
o S’aider d’un interprète le cas échéant
o Améliorer la traçabilité avec systématisation de la
check-list
201
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Point de vue
des patientes
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
Optimiser la pertinence des
césariennes programmées à terme
Elisabeth Deleuze
Myriam Godefroy-Agram
Carole Digiusto
Isabelle Bianchi
Association Césarine
9 janvier 2014
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
203
Césarine, l’association
> Césarine : association loi 1901, crée en 2005, reconnue
d'intérêt général, en France et en Belgique
> Objet : échange, soutien et information autour de la
naissance par césarienne et après césarienne
> Publics :
• Parents confrontés à la naissance par césarienne.
• Professionnels de santé travaillant autour de la
naissance (représentativité des usagers via le CIANE)
• Média
> Moyens : (cf plaquettes et livre, livret, site et forum internet, rencontres locales...)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
204
Césarine, l’association
> Plusieurs objectifs :
• Soutien aux mères, échange et information.
• Prôner le dialogue entre parents et professionnels de
santé.
• Humaniser la pratique de la césarienne.
• Faciliter le recours aux voies basses après
césarienne(s).
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
205
Césarine, l’association
• État des lieux : Recueil de témoignages reflétant la
diversité des situations et des ressentis
souvent recueillis hors temps post natal
• Problématique : Prise en considération des vécus des
naissances par césarienne
• Proposer des pistes en tant qu’usager pour
accompagner les professionnels dans la recherche de
l’amélioration du vécu des naissances par césarienne.
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
206 206
Etat des lieux : Les vécus
> Progrès médical qui permet de sauver des vies
MAIS
opération chirurgicale, séparations, douleurs physiques,
loin de l’imaginaire collectif et des représentations
avec parfois,
Manque – d’information, - de préparation
Conduisant à
Sensation « d’infantilisation »
Une dépendance, une soumission , déshumanisé, dépossédé,
exclusion, intrusion, anxiété, choc
Vécus des césariennes : Etat des lieux
Source de mauvais vécu
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
207
EGN - 23/09/2006
207
> On s’attend à vivre la naissance de son
bébé…
> On se retrouve à subir une chirurgie lourde.
> Sans parfois être bien informé : du pourquoi
> du déroulement
des aménagements possibles
des suites de couches plus pénibles.
Agression angoisse bonheur culpabilisation culpabilité déception dépossession
dépression douleur échec frustration humiliation incapacité incompétence
incompréhension infantilisant peur manque respect solitude tristesse violence
207
Vécus des césariennes : Etat des lieux
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
208
Césarienne : Les conséquences
Cicatrices difficiles à ignorer: Conséquences morales
Blessure
apprivoiser
intouchable
indélébile
Incompréhension échec douleur
Colère
peur punition
Souvenir
tatouage
tristesse
naissance
mutilation
Fenêtre/fermeture
208
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
210
Etablissement du lien :
• « Plusieurs heures après, on m’a rendu UN bébé en
pyjama… »
• « Quand j’aurai le bébé qui était dans mon ventre, je
ferai pareil qu’avec CELUI LA… »
Césarienne : Les conséquences
210
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
211
EGN - 23/09/2006
211
Un mauvais vécu d’un instant pourtant
fondamental
> Les jeunes parents se retrouvent parfois
déçus, amers, inquiets, confus face aux
sentiments ambivalents qu’ils éprouvent
suite au déroulement de la naissance, de
leur rôle, de l’accueil de leur bébé.
211
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
212
Etat des lieux : le questionnaire
Présentation des résultats d’une enquête, issus d’un
questionnaire sur la naissance par césarienne, en ligne sur
notre site internet www.cesarine.org
•Un nombre important de réponses (9435)
•Une compilation récente des données
Indicateurs, multicritères
Biais
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
213
Résultat du questionnaire sur l'information et le vécu Césarine 2014
Tous résultats
confondus
Compil césa
imprévue
Compil césa
Prévue
Imprevue,
hors travail
Imprévue,
pendant
travail
Prévue en
attente du
début de
travail
Prévue
programmée,
date fixe, hors
travail
Prévue
programmée,
date fixe, mais
travail avant
cette date
100 14,57 53,19 2,52 24,3 5,41
Estimez vous avoir
reçu suffisament
d'info avant / raisons
oui, tout à fait et un peu 75,1 70,17 90,85 74,67 65,67 91,18 90,94 90,43
non, pas vraiment+pas du tout 24,9 29,83 9,15 25,33 34,33 8,82 9,05 9,57
Estimez vous avoir
reçu suffisament
d'info avant /
déroulement
oui, tout à fait et un peu 56,75 50,03 75,18 55,01 45,05 75,21 78,07 72,26
non, pas vraiment+pas du tout 43,24 49,97 24,82 44,99 54,95 24,79 21,93 27,74
vécu physique
très bien 20,35 17,47 28,31 19,96 14,99 23,53 29,37 32,03
plutôt bien 40,78 39,6 44,32 39,91 39,3 47,9 43,65 41,41
total positif 61,13 57,07 72,63 59,87 54,29 71,43 73,02 73,44
plutôt mal 22,49 23,61 17,64 21,55 25,67 19,33 17,97 15,63
mal 16,38 19,31 9,73 18,58 20,04 9,24 9,01 10,94
total négatif 38,87 42,92 27,37 40,13 45,71 28,57 26,98 26,57
vécu psychique
très bien 16,17 11,63 26,01 13,28 9,98 21,01 28,11 28,91
plutôt bien 24,45 21,56 32,9 22,42 20,7 34,45 30,85 33,4
total positif 40,62 33,19 58,91 35,7 30,68 55,46 58,96 62,31
plutôt mal 23,38 24,89 20,25 24,89 24,89 20,59 20,23 19,92
mal 36 41,915 20,84 39,4 44,43 23,95 20,8 17,77
total négatif 59,38 66,805 41,09 64,29 69,32 44,54 41,03 37,69
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
214
Etat des lieux : point sur le vécu psychologique général
Sur toutes les césariennes en France, programmées ou
non…..
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu
la naissance par césarienne :
• Très bien : 20.35%
• Bien : 40.79 %
• Total : 61.14 %
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
215
Etat des lieux : point sur le vécu psychologique
> Sur toutes les césariennes programmées uniquement
(2294 réponses)
• Les parents disent avoir psychologiquement vécu la
naissance par césarienne :
• Très bien : 28.12%
• Bien : 30.86 %
• Total : 58.98 %
Le fait de la programmer n'augmente pas le nombre de
personnes ayant un vécu positif de la césarienne.
Néanmoins il améliore le vécu TRES positif
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
216
Mais quid de l’impact de
l’information donnée en
amont, sur la perception
de cette naissance
particulière ?
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
217
Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
> Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur les indications médicales a
été (2294 réponses) :
• Très bien donnée : 76.59 % (52.08 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 14.34 % (23.04 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 90.93 % versus 75.12 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 15,81%) Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
218
Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
> Sur les césariennes programmées à terme, les usagères
estiment que l’information sur le déroulement a été (2294
réponses) :
• Très bien donnée : 53.97 % (32.99 % pour toutes les
césariennes)
• Bien donnée : 24.15 % (23.77 % pour toutes les
césariennes)
• Total : 78.12 % versus 56.76 % pour toutes les
césariennes (différentiel de 21,36 %)
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
219
Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
> le vécu psychologique des césariennes programmées
dont les mères s’estiment très bien informées
(indications & déroulement : 1130 réponses) :
• Très bien : 41.86% (28.12 % pour celles qui disent n’avoir
pas eu la même qualité d’information)
• Bien : 34.96 % (30.86 % pour celles qui déclarent n’avoir pas
eu la même qualité d’information)
• Total : 76.72 % versus 58.98%
Ainsi, on peut constater que le différentiel de 18 % montre que
les mères vivent mieux une césarienne programmée, si elles
ont été très bien informées
Source : Césarine, résultats de
l’enquête « déroulement de votre
césarienne », 06/01/2014 (9435
naissances étudiées)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
220
Etat des lieux : l’information donnée aux usagères
•Quelle est l'information donnée aux usagères
concernant la naissance par césarienne ? Comment
est-elle reçue ?
•Pourquoi une différence de perception de
l’information reçue, entre les indications (90,93 %) et le
déroulement d’une naissance par césarienne (78,12%) ?
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
221
Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
> Nous avons vu qu’une bonne information augmentait la
bonne perception psychologique de la césarienne
programmée ….
> Ensemble, réfléchissons…
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
222
Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
> Une mère prendra sa décision en pensant avant tout à son
enfant. Dès lors, certaines histoires personnelles
rapportées à l’association, peuvent laisser à penser que
parfois…..
• « soumission » au soignant…
• Ignorance des recommandations récentes…
• Pas de second avis par un confrère…
• Annonces tardives du mode d’accouchement …
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
223
Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
> Les limites de la prise de décision commune…
• La complète compréhension des usagers, et le peu de temps
donnée à la réflexion ….
• La décision sereine de la mère dans les craintes de la fin de
grossesse et de l’approche de l’accouchement
• Poids de la société et des idées véhiculées par les médias
(image de l’accouchement maîtrisé, sans conséquence….)
• Poids de la famille (influence des ascendants, du conjoint…)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
224
Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et
l’information ?
Propositions :
- Prendre le temps lors de consultation d’expliquer les différentes ‘’options’’
et poser leurs risques/ avantages: (d’un point de vue médical-
recommandation et par rapport aux attentes des parents)
- Aider à la prise de décision objectivement dans les intérêts de chaque
parties
- Donner du sens aux choix pris
- Confiance mutuelle
Aider les usagères à se réapproprier leurs choix/décisions
- RESPONSABILISER / choix
- Eviter les risques de recours contentieux
- Prévoir des conditions de césariennes « humaines= les plus proches
des attentes des parents »
- Expliquer le déroulement des protocoles de la maternité
- Discuter des attentes des parents
- Voir et poser ce qui sera réalisable ( condition de sécurité, organisation
des locaux et des équipes, souhait des parents…)
Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne
225
Vers l’avenir…..
Tendre vers un juste choix des types de naissances,
sécurisées pour tous les acteurs
A côté des chiffres, il y a le vécu, qui est un moment
fondateur de liens
Continuer ensemble, parents, professionnels ,a prendre
conscience de la diversité des enjeux de chacun ,
Et que chacun mette en œuvre ce qui est de son ressort pour
garantir la qualité des naissances et limiter les impacts.
Rendre les parents acteurs.
227
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Valorisation de la démarche pour le DPC
228
Développement
Professionnel
Continu
Dr Marielle Lafont
Conseiller technique - DAQSS
Ministère de la santé – 9 janvier 2014
229
Les enjeux du DPC : le sens des démarches engagées
Une démarche/activité
professionnelle
d’amélioration
Une obligation de DPC
Un dispositif réglementaire
?????
Comment concilier et se faire rencontrer les deux approches ?
230
Le DPC
Loi HPST du 21 juillet 2009 :
• Objectifs du Développement Professionnel Continu
Art.59. Le développement professionnel continu a pour
objectifs : l’évaluation des pratiques professionnelles, le
perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en
compte des priorités de santé publique et de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
• Le DPC constitue une obligation pour tous les
professionnels de santé :
médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
pharmaciens, profs. paramédicaux.
231
Décrets DPC du 30
décembre 2011 Ils définissent le contenu de l’obligation :
• « Le DPC comporte l’analyse par tous
les professionnels de santé de leur
pratiques professionnelles ainsi que
l’acquisition ou l’approfondissement de
connaissances ou de compétences. »
• Il s’agit d’une obligation individuelle qui
s’inscrit dans une démarche
permanente.
232
Programme de DPC
233
Programme de DPC (cf. décrets)
« Le professionnel de santé satisfait à son obligation de
DPC en participant, au cours de chaque année civile à un
programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel. »
Ce programme de DPC doit :
• être conforme à une orientation nationale ou régionale,
• comporter une des méthodes et des modalités
validées par la HAS après avis de la CSI,
• être mis en œuvre par un organisme de DPC (O-DPC)
qui est : - enregistré auprès de l’OGDPC
- évalué favorablement par CSI
234
Les acteurs (suite)
La HAS
- valide les méthodes et modalités de DPC après avis CSI,
- élabore et fixe la liste des méthodes après avis CSI,
(pour les médecins : élaboration avec l’organisme composé des CNPS)
- assiste aux travaux du conseil de surveillance de l’OGDPC.
235
En pratique :
Liste méthodes et
modalités de DPC (HAS, FSM, CMG,
avis CSI et CSHCPP
cf. décrets DPC)
19/12/2012
+ 28 fiches spécifiques
236
Tenir compte de l’existant :
une combinaison d’activités
adaptée au mode d’exercice ( validité, faisabilité)
et favorisant le travail en équipe ( sécurité)
EPP
Congrès, séminaires,
ateliers ….
etc …
Formation continue
Suivi des actions
RMM, staff, audit,
GAP,
registres, …
etc …
237
Perspectives : des activités
« intégrées » - ciblées et adaptées aux besoins / conditions d’exercice
/ situations cliniques
- avec des activités intégrées
FC - EPP - suivi
et « multifacettes »
- favorisant le travail en équipe et l’interactivité
- développées avec les organisations professionnelles (groupes de travail)
exemples : accréditation des médecins, simulation,
gestion des risques, exercice pluridisciplinaire ….
238
Exemples de programmes de DPC
Une formation « présentielle » encadrée par des recueils de pratiques
Une formation présentielle complétée par une analyse des pratiques
Un groupe d’analyse d’évènements indésirables (type RMM, CREX, REMED) renforcé par une formation thématique qui en découle
Une équipe (établissements, pôle de santé, maison médicale) qui élabore des protocoles pluriprofessionnels, les met en œuvre et suit l’application dans le temps (critères, indicateurs..)
Un groupe qui analyse ses pratiques, analyse de cas, revues de dossiers (staff, GAP, RCP…) et effectue une recherche bibliographique en complément
Une e-formation qui associe des temps de formation et des temps d’évaluation des pratiques avec des échanges en groupes
240
En pratique ….
…. une démarche professionnelle
241
Caractéristiques d’un
programme DPC
• Validité : capacité de bien traduire ce qu'il importe
d'analyser et d'évaluer (sens).
• Acceptabilité / Faisabilité : intégration à l’exercice
quotidien, simple, facile à mettre en place et à utiliser.
• Efficacité : capacité à améliorer la qualité et la sécurité
des soins.
adapté de Berwick D. : BMJ 2004;328 :1124-1129
242
Approche dominante Méthodes de DPC
I. Pédagogique ou cognitive
I.1. en groupe
I.2. individuelle
- formation présentielle (congrès scientifique, séminaire,
colloque, journée, atelier, formation interactive …)
- revue bibliographique et analyse d’articles
- formation à distance (e-learning, supports écrits et
numériques)
- formations diplômantes ou certifiantes (hors D.U. validés par
les CSI et la CSHCPP)
A compléter par
une activité
d’analyse des
pratiques
- soit intégrée
- soit externalisée
II. Analyse des pratiques
II.1. Gestion des risques
II.2. Revue de dossiers et analyse
de cas
II.3. Indicateurs
II.4. Analyse de parcours de soins
II.5. Analyse de parcours
professionnel
- revue de mortalité et de morbidité (RMM), CREX, REMED
- analyse a priori des risques (analyse de processus, AMDE …)
- groupe d’analyse de pratiques, staff des équipes médico-
soignantes, pratiques réflexives sur situations réelles,
- réunions de concertation pluridisciplinaire,
- revue de pertinence
- suivi d’indicateurs
- registres, observatoire, base de données
- audit clinique
- chemin clinique
- patients traceurs (en développement)
- bilan de compétences
A compléter par
une activité
d’acquisition des
connaissances/com
pétences :
- soit intégrée
- soit externalisée
243
Approche dominante Méthodes de DPC
III. Approche intégrée à l’exercice professionnel
Ce sont celles où l’organisation en équipe de l’activité clinique, biologique, pharmaceutique quotidienne, implique à la
fois une protocolisation et une analyse des pratiques.
- gestion des risques en équipe (en développement)
- exercice coordonné protocolé pluriprofessionnel (en réseaux, maisons de santé …)
IV. Dispositifs spécifiques
- accréditation des médecins (art. 16 de la Loi 2004-810 du 13 aout 2004)
- accréditation des laboratoires de biologie médicale (ordonnance 2010-49 du 13/01/2012 et art. L.6221-1 du CSP)
- programme d’éducation thérapeutique (art. 84 de la Loi 2009-879 du 21 juillet 2009)
- protocole de coopération (art. 51 loi 2009-879 de la Loi du 21 juillet 2009)
- formation professionnelle tout au long de la vie (professionnels paramédicaux)
V. Enseignement et Recherche
- publication d’un article scientifique
- recherche clinique en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité
- maitrise de stage (en développement)
- formateurs pour des activités de DPC
VI. Simulation
- session de simulation
- test de concordance de script (TCS)
244
245
Un programme de DPC
- Un thème en lien avec des orientations
nationales
- Un thème argumenté par des besoins identifiés
en lien avec la pratique
- Une finalité qui se décline en objectifs
opérationnels
- Une ou des méthodes HAS, au service des
objectifs
- Deux activités combinées, formation et analyse
des pratiques (avec certaines exigences HAS)
-Une cible professionnelle
-Des actions d’amélioration/suivi
246
Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement
DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011
Conclusion et perspectives
La place de la mesure
L’enjeu de l’analyse des pratiques :
Susciter la réflexion
Suivre l’impact de ses initiatives
Ajustez l’énergie dépensée et la méthode utilisée en
regard de cet enjeu.
Vous pouvez ne pas avoir besoin d’en faire plus que
l’analyse de 3 ou 4 dossiers au cours d’un staff.
Par contre, demandez systématiquement : « Comment
saurez-vous que votre démarche a été utile ? »
L’enjeu du changement
Le carburant de ces démarches, c’est l’humain et non les
recommandations, les méthodes ou les chiffres.
Même si ces ingrédients sont utiles… à petites doses.
Quelques leviers à considérer :
Utiliser des démarches réussies :
Mobiliser des leaders professionnels
Organiser des partages d’expérience
Prévoir un soutien par des pairs
Il ne faut pas perdre de vue que changer, c’est se mettre (un peu)
en danger.
Organiser un retour d’information
Apporter des supports didactiques
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Une réalité à ne pas perdre de vue
"The only people who can truly improve the work,
are the people doing the work"
Institute for Healthcare Improvement (I.H.I)
Perspectives
Les Journées de l’Agence de la biomédecine – 14 et 15 décembre 2009
Maison de la Mutualité - Paris
250
Rapport final à rendre en juin 2014 avec les premiers
résultats (plan type sur le site)
RV en novembre 2014 pour un séminaire
d’échanges sur les résultats
Valorisez votre démarche ! Communiquez !
Réfléchissez à la pérennisation de la démarche
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