Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur la PVA - Nouveautés

LATEST UPDATES TO THE CANADIAN VAP GUIDELINES

DERNIÈRES MISES À JOUR AUX DIRECTIVES CANADIENNES EN MATIÈRE DE PVA

Tuesday, September 30 2014 Mardi 30 septembre 2014

Your Hosts & Presenters Vos animateurs et présentateurs

Bruce Harries, Directeur de la collaboration / Collaborative Director Denny Laporta, MD, MSc, FRCPC; ICU Collaborative Chair / Responsable de la Collaboration canadienne des soins intensifs Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médicine, Université McGill Intensivist, Dept of Adult Critical Care; Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill University John Muscedere, MD, FRCPC Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Médecin, Kingston General Hospital, Directeur de recherche, Programme de soins critiques, membre de la faculté, Collaboration canadienne des soins intensifs Associate Professor, Department of Medicine & Critical Care Program, Queen’s University; Research Director, Critical Care Program; Physician, Kingston General Hospital, Faculty Member Canadian ICU Collaborative Leanne Couves, Conseillère en amélioration / Improvement Advisor

Ardis Eliason, Responsible technique / Technical Host

2

08/05/2014

Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser

3

Be prepared to use: - Pointer - Raise hand - CHAT - Text Tool “writing on the slide” - Shape Tools

Have you used WebEx before? Avez-vous déjà utilisé WebEx? YES / OUI NO / NON

Soyez prêts à utiliser les outils : - le pointeur - lever la main - clavardage - Outil textuel pour « écrire sur la diapo » - Outils de forme

08/05/2014

Tapez votre message et

cliquez /Type your message

& click “send”

Sélectionner/Select “send

to”

4

Who’s Online? Qui est en ligne?

CURSEUR /POINTER

08/05/2014

What professions are represented? Quelles professions sont représentées?

Nurse Infirmière

MD

Educator / Quality Improvement Professional Formateur / professionnel de l’amélioration de la qualité

Infection Control/ Prévention des infections

Administrator / Senior Leader Gestionnaire/ Directeur sénior

Other Autre

CURSEUR /POINTER

Respiratory Therapist/

Inhalothérapeute

Nutritionist/ Nutritionniste

5 08/05/2014

Le Dr John Muscedere

Dernières mises à jour aux directives canadiennes sur la PVA

Lignes directrices canadiennes de

pratique clinique pour la pneumonie

sous ventilation assistée (PVA)

Le Dr John Muscedere Université Queen’s

Objectifs d'apprentissage

1. Comprendre l'épidémiologie de la PVA;

2. Revoir les principes de diagnostic de la PVA;

3. Examiner les lignes directrices de pratique clinique pour la PVA :

1. Prévention 2. Diagnostic 3. Traitement

Épidémiologie de la PVA

Pneumonie nosocomiale (PN) : Définitions Pneumonie nosocomiale :

Se manifeste 48 heures ou plus après l'admission à l'hôpital

N'est pas en incubation au moment de l'admission Pneumonie sous ventilation assistée (PVA) :

Se manifeste 48-72 heures ou plus après l'intubation endotrachéale (jusqu'à 48-72 heures après l'intubation endotrachéale)

Pneumonie associée aux soins de santé : Se manifeste dans les 90 jours suivant l'admission à

un établissement de soins de courte durée ou de séjour en CHSLD / résidence pour les personnes âgées.

(American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

Lieu dans l’hôpital et fréquence relative de la PN et de la PVA

HAP/ PN

ICU HAP /

PN USI

Non-ICU HAP/

PN non USI

VAP/ PVA

Non-ICU HAP / PN non USI ICU HAP / PN USI VAP / PVA ICU HAP / PN USI

HAP / PN ICU / USI

Why the focus on VAP? Increased Mortality

Depends on population Adequacy and timeliness of antibiotic treatment

Melsen et al, Crit Care Med, 2009

Baekert et al, AJRCCM, 2011

RR 1.27 (1.15,1.39)

Melsen et al, SR and MA of 52 Obs. studies, 17,000 patients

Relative : 4- 6 % de mortalité USI Absolue : 1-1,5 % de mortalité

PVA : Impact Prolonge le séjour à l’USI, prolonge la

durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour à l'hôpital Jours supplémentaires à l'hôpital : 4-9

jours Jours moyens supplémentaires en soins

intensifs : 4,3 jours

PVA : coûts des soins de santé canadiens

1En fonction d’une mortalité attribuée de 5,8 % 2Méthodologie de coûts de l’Ontario Muscedere et al, J Crit Care, 2008

Coût par cas 11 450 $ Fardeau de maladie par année : hypothèse de 10,6

cas/1 000 jours de ventilation Jours de ventilation

exc. 16 000 jours

(55 lits aux USI) Décès excédentaires. 1 216

Coûts excédentaires. 2 46 000 000 $

Incidence

• Dépend du niveau d’examen • La vérification sous-estime l'incidence

réelle • Les taux déclarés varient :

• É.-U. : NHSN 2-10 cas / 1 000 jours de ventilation

• Ontario : 2,8 cas / 1 000 jours de ventilation • Étude multiétablissement canadienne : 9 cas /

1 000 jours de ventilation

Pathogenèse de la PN / PVA

Sources des micro organismes causant la PN et la PVA

Endogène Exogène

PN et PVA sang

Trachée Cartilage nasal Sinusite Fluides gastriques

Travailleurs de la santé Circuits ventilatoires Nébuliseurs Biofilms

Pathogenèse de la PVA

Agents pathogènes responsables

Classification de la PN et PVA : Stratification des risques

Jours depuis hospitalisation

Jours depuis intubation

PVA précoce PVA tardive

PN tardive PN précoce

0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

(American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

Pathogènes à évaluer lors du traitement de PN/PVA

PN/PVA précoce PN/PVA tardive

Délais Dans les cinq jours suivant l'admission ou la ventilation mécanique

Cinq jours ou plus après l'admission ou la ventilation mécanique

Bactériologie

S. pneumoniae H. influenzae S. aureus sensible à la méthicilline Bactéries sensibles Gram-négatives

P. aeruginosa Acinetobacter S. aureus résistant à la méthicilline D'autres organismes multi-résistants

Pronostic Moins sévère, peu d'impact sur le résultat Mortalité réduite

Plus grande mortalité et morbidité imputables

(American Thoracic Society/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416)

Le diagnostic de la PVA

• Aucune norme de référence pour la PVA • Les signes cliniques ne sont pas

spécifiques et peuvent être trouvés dans beaucoup d’autres maladies

• Rayons X (CXRay) : – Ni sensible ni spécifique – Radiographie normale peut aider à écarter la

PVA (?TVA) – Pas de caractéristiques pathognomoniques

de la PVA

Diagnostic de la PVA

Clinique + Microbiologie

•Sécrétions purulentes

•Augmentation des besoins en oxygène

•Temp. centrale > 38o C

• Leucocytes <3,5 ou > 11,0

+ Radiographie pulmonaire

Bactéries pathogènes

Infiltrats nouveaux ou persistants

Invasif

Aspiration ETT

Obtenir un échantillon microbiologique pour le

diagnostic de la PVA

Bronchoscopie

Non invasif

Cultures quantitatives

Cultures non quantitatives

Mortalité BAL vs. ETA

Méta-analyse de toutes les études comparant ETA avec BAL

VAT / TVA

Pneumonie possible

Pneumonie probable

CAV Condition associée à la ventilation

Nouvelle détérioration respiratoire

avec infection concomitante

CIAV Complication liée à l’infection

associée à la ventilation

Détérioration respiratoire nouvelle et soutenue

Définition : ≥ 2 jours de stabilisation ou de diminution du minimum quotidien de PEEP ou de FiO2 suivi par

Augmentation du minimum quotidien de PEEP ≥3 cm H2O soutenue ≥2 jours ou Augmentation des minimums quotidiens FiO2 ≥20 points soutenue ≥2 jours

Un paradigme alternatif pour la surveillance :

Mis en oeuvre à NHSN en janvier 2013

Conditions associées à la ventilation (CAV)

Définition : Les CAV/VAC associées à des changements leucocytaires (< à 4 ou ≥ 12) ou température (< 36 or ≥ 38o C) dans les 2 jours et Prescriptions d’antibiotiques poursuivies ≥ 4 jours

Un paradigme alternatif pour la surveillance : Conditions liées à l’infection associée à la ventilation (CIAV) / Infection Related Ventilator Associate Conditions (iVAC)

Recommandations des lignes directrices PVA

• Prévention • Diagnostic • Traitement

Ann Intern Med. 2004;141:305-13. J Crit Care, 2008

Prévention de la PVA

Colonisation de la bouche avec des pathogènes Utiliser un rince bouche avec de la Chlorhexidine

Micro aspiration du contenu de l’estomac Élévation de la tête de lit à 45 degrés

Aérolisation des pathogènes Utiliser un système de succion fermé

Humidification des voies respiratoires Filtre HME ou humidificateur chauffé Changer filtre HME tous les 5-7 jours

Gestion du circuit du ventilateur Changer pour chaque patient ou s’il est sale

• Utilisez la voie orale pour intubation

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :

• Traumatismes / chirurgie maxillo-faciaux

• Chirurgie ORL • Intubation difficile

Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

Sécrétions de drainage sous-glottiques

Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

Sécrétions de drainage sous-glottiques

Muscedere et al, CCM 2011

• Sécrétions de drainage sous-glottiques • Exigence pour ventilation mécanique

prolongée

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec :

• Intubation nasale • Tube de trachéotomie • Intubation endotrachéale difficile

Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

• Position semi-couchée à 45 degrés Pourrait ne pas s'appliquer à certains

patients : • Prenant des vasopresseurs ou en réanimation • Colonne vertébrale instable • Instabilité ou fractures pelviennes • En position couchée • Pompe à ballonnet intra aortique • Incapable de remonter le lit à cause de l'obésité • Procédures (y compris le bain)

Recommandation des directives PVA : prévention

PVA et position semi-couchée : Les données probantes

Résultat : la survenance de la PVA

Population de patients : • Total de 409 patients étudiés • L’élévation réussie de la tête du lit mesurée

seulement dans l’étude van Nieuwenhoven

• Antiseptique oral à la Chlorhexidine Pourrait ne pas s'appliquer à des

patients avec : • Allergie à la Chlorhexidine • Aucun accès à la cavité buccale du

patient

Recommandation des lignes directrices PVA : prévention

Décontamination CHX contre aucune prophylaxie pour le risque de PVA

Recommandation des

lignes directrices PVA : diagnostic

• Aucune amélioration des résultats cliniques (mortalité, durée du séjour, utilisation d'antibiotiques) par rapport à l’aspiration endotrachéale

• Peut entraîner des retards dans le démarrage du traitement antibiotique

• Nécessite des connaissances, du temps et du personnel sans offrir d’autres avantages

Bronchoscopie diagnostique NON RECOMMANDÉE

• Diagnostic de PVA soupçonnée • Aspirations endotrachéales avec culture

non quantitative

Pourrait ne pas s'appliquer aux patients : • Patients immunodéprimés, à la discrétion du

médecin

Recommandation des lignes directrices PVA : diagnostic

Suspicion clinique de PVA

Infiltrat nouveau ou persistant sur CXR et 2 des suivants : Sécrétions endotrachéales purulentes Exigences croissantes en FiO2 Température élevée (> 38,0) Augmentation de leucocytes (> 11,0) ou diminution (<3,5)

Diagnostic de PVA

Aspiration endotrachéale

Considérer la bronchoscopie diagnostique pour les patients immunodéprimés

Diagnostic PVA

Lignes directrices PVA :

Traitement

Traitement de la PVA

• Traitement initial empirique non adéquat de la PVA est associé à un pire résultat

• Les délais au niveau de la thérapie sont associés à de pires résultats

Directive ATS, 2005

Kuti, JCC 2009

Impact de la suffisance de la thérapie empirique sur les résultats

Suffisant Insuffisant Valeur p*

(n=313) (n=37)

Décès dans les 14 jours 33 (10,5 %) 9 (24,3 %) 0,01

Décès dans les 28 jours 51 (16,3 %) 12 (32,4 %) 0,02

Décès dans l’USI 37 (11,8 %) 13 (35,1 %) 0,0001

Décès à l’hôpital 61 (19,5 %) 18 (48,7 %) <0,0001

Muscedere, JCC 2011

• Démarrage du traitement empirique de la PVA

• Commencer des antibiotiques au moment de la suspicion de la PVA (ne pas attendre les résultats de la culture)

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

• Antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA

• Agent efficace unique pour chaque organisme suspect

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : • Les patients connus pour être colonisés ou déjà

infectés par Pseudomonas sp. ou organismes résistants à plusieurs médicaments

• Les patients immunodéprimés

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

Monotherapie vs. traitement d’association : mortalité

• Choix des antibiotiques pour le traitement empirique de la PVA

• Sur la base de profils de résistance à l’USI locale et facteurs liés au patient

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

• L'arrêt des antibiotiques empiriques pour la PVA

• Si l'étiologie non infectieuse d'infiltrats est trouvée

OU • Si les signes et symptômes de l'infection

active ont été résolus

Pourrait ne pas s'appliquer à des patients avec : aucune contre-indication

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

• Choix d’antibiotique pour cas de PVA confirmés

• « A » contre « B » : aucune preuve ne justifie le choix d’un agent plutôt qu’un autre – Plusieurs essais de non-infériorité (environ 30 essais)

• Pneumonie SARM – Linézolide contre glycopeptides (vancomycine)

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

Pneumonie SARM PVA

Dans trois études • Mortalité déclarée à des moments différents • Aucun effet sur la mortalité déclarée

Taux de guérison clinique

• Durée du traitement antibiotique pour cas de PVA confirmés

• Maximum de 8 jours chez les patients où le traitement empirique initial était approprié

Pourrait ne pas s’appliquer aux patients :

• Immunodéprimés

Recommandation des lignes directrices PVA : traitement

TRAITEMENT DE LA PVA

•Arrêter les antibiotiques empiriques si suspicion de la PVA si les signes et symptômes du patient s’expliquent autrement •Arrêter les antibiotiques pour la PVA confirmée après 8 jours de traitement

Réévaluer chaque jour l’antibiotique en fonction des résultats de

la culture et les signes et les symptômes du patient

•Choisir l’antibiotique sur la base des profils de microbiologie et de résistance à l'USI •Choisir un antibiotique actif et efficace contre chaque pathogène potentiel

Commencer les antibiotiques empiriques au moment de la

suspicion clinique de la PVA

Thérapie empirique

Choix

d’antibiotique

Durée du traitement

antibiotique

Gestion

d’antibiotiques

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08/05/2014 60

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Faculté de la Collaboration canadienne des soins intensifs

Paule Bernier, P.Dt., Msc, Présidente, Ordre professionnel des diététistes du Québec; l'Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, (Université McGill), Montréal

Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of Calgary Mike Cass, BSc, RN, MScN, Advanced Practice Nurse, Trillium Health Centre Leanne Couves, Conseillère en amélioration, Improvement Associates Ltd. Carla Williams, Responsable de l’amélioration de la sécurité des patients. ICSP Bruce Harries, Directeur de collaboration, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensiviste, Département des soins intensifs aux adultes, Hôpital général juif; Faculté de médecine, Université McGill Claudio Martin MD. Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and Physiology,

University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Professeur adjoint de médecine, Queen’s University; Intensiviste, Kingston General Hospital Yoanna Skrobik MD, Intensiviste, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal;

Expert Panel for the new Pain, Sedation and Delirium Guidelines, Society of Critical Care Medline (SCCM)

62 08/05/2014

Reminders Rappels

Call is recorded Slides and links to

recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice

Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice

L'appel est enregistré Les diapositives et liens

vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique

Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique

63 08/05/2014

THANK YOU MERCI

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65 08/05/2014