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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Le soussigné _____________________________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document. Fait à ………………………………………………. le ……………………………………… Cachet et signature MINISTERE DU BUDGET ET DU DEVELOPPEMENT DES PROVINCES AUTONOMES ______________________ FICHE D'IDENTIFICATION DES ENTREPRISES CADRE A REMPLIR PAR L'ENTREPRISE. CADRE RESERVE A L'ADMINISTRA l'ION Raison sociale (Nom et prénoms) ……………………………………………………………………………. [_]_]_]_]_]_]_]_] N° identification fiscal Nom commercial : ………………………. ………………………………………………………………….. N° carte d'Identité Nationale (pers physique) : [_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_] [_] P. pers. Physique M. pers. morale Siège social (Adresse) ………………………………………………………………… Boite postale: [_]_]_] Code géographique Adresse à Antananarivo…………………………………………………………………Boite postale: Activité principale …………………………………………………………………….. [_]_]_]_] Code activité Forme juridique………………………. ……………………………………………….. [_]_] Code forme juridique Téléphone………………………. ………………………………………N° Statistique [_]_]_]_]_]_] Capital: .................................................... ..... Nombre de salarié: Service gestionnaire des dossiers Service gestionnaire des dossiers: …………………………………………………………………………….. [_]_]_] Code bureau de recette Date de clôture de l'exercice : …………………………………………………………………………………. Nombre d'établissements secondaires: ………………………………………………………………………… [_]_] Code régime d'imposition Régime fiscal particulier: ………………………………... Zone franche : [_] [_]_] (joindre copies de l'agrément) Code des investissements: [_] [_]_] Autres à préciser : [_] [_]_] [_]_] DESIGNATION DES PRINCIPAUX DIRIGEANTS OU DE L'EXPLOITANT OBSERVATIONS DU SERVICE Nom et prénoms Domicile Capital détenu (%) DIRECTION GENERALE DES REGIES FINANCIERES _____________________

Fiche d'identification fiscale

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Page 1: Fiche d'identification fiscale

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Le soussigné _____________________________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document.

Fait à ………………………………………………. le ………………………………………Cachet et signature

MINISTERE DU BUDGET ET DU DEVELOPPEMENT DES PROVINCES AUTONOMES

______________________ FICHE D'IDENTIFICATION DES ENTREPRISES

CADRE A REMPLIR PAR L'ENTREPRISE. CADRE RESERVE A L'ADMINISTRA l'IONRaison sociale (Nom et prénoms) ……………………………………………………………………………. [_]_]_]_]_]_]_]_] N° identification fiscalNom commercial : ………………………. …………………………………………………………………..N° carte d'Identité Nationale (pers physique) : [_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]

[_] P. pers. Physique M. pers. moraleSiège social (Adresse) ………………………………………………………………… Boite postale: [_]_]_] Code géographiqueAdresse à Antananarivo…………………………………………………………………Boite postale:

Activité principale …………………………………………………………………….. [_]_]_]_] Code activitéForme juridique………………………. ……………………………………………….. [_]_] Code forme juridiqueTéléphone………………………. ………………………………………N° Statistique [_]_]_]_]_]_]Capital: .................................................... ..... Nombre de salarié: Service gestionnaire des dossiersService gestionnaire des dossiers: …………………………………………………………………………….. [_]_]_] Code bureau de recetteDate de clôture de l'exercice : ………………………………………………………………………………….

Nombre d'établissements secondaires: ………………………………………………………………………… [_]_] Code régime d'imposition

Régime fiscal particulier: ………………………………... Zone franche : [_] [_]_](joindre copies de l'agrément) Code des investissements: [_] [_]_]

Autres à préciser : [_] [_]_]

[_]_]DESIGNATION DES PRINCIPAUX DIRIGEANTS OU DE L'EXPLOITANT OBSERVATIONS DU SERVICE

Nom et prénoms Domicile Capital détenu (%)

DIRECTION GENERALE DES REGIES FINANCIERES_____________________