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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Le soussigné _____________________________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements portés sur ce document.
Fait à ………………………………………………. le ………………………………………Cachet et signature
MINISTERE DU BUDGET ET DU DEVELOPPEMENT DES PROVINCES AUTONOMES
______________________ FICHE D'IDENTIFICATION DES ENTREPRISES
CADRE A REMPLIR PAR L'ENTREPRISE. CADRE RESERVE A L'ADMINISTRA l'IONRaison sociale (Nom et prénoms) ……………………………………………………………………………. [_]_]_]_]_]_]_]_] N° identification fiscalNom commercial : ………………………. …………………………………………………………………..N° carte d'Identité Nationale (pers physique) : [_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]_]
[_] P. pers. Physique M. pers. moraleSiège social (Adresse) ………………………………………………………………… Boite postale: [_]_]_] Code géographiqueAdresse à Antananarivo…………………………………………………………………Boite postale:
Activité principale …………………………………………………………………….. [_]_]_]_] Code activitéForme juridique………………………. ……………………………………………….. [_]_] Code forme juridiqueTéléphone………………………. ………………………………………N° Statistique [_]_]_]_]_]_]Capital: .................................................... ..... Nombre de salarié: Service gestionnaire des dossiersService gestionnaire des dossiers: …………………………………………………………………………….. [_]_]_] Code bureau de recetteDate de clôture de l'exercice : ………………………………………………………………………………….
Nombre d'établissements secondaires: ………………………………………………………………………… [_]_] Code régime d'imposition
Régime fiscal particulier: ………………………………... Zone franche : [_] [_]_](joindre copies de l'agrément) Code des investissements: [_] [_]_]
Autres à préciser : [_] [_]_]
[_]_]DESIGNATION DES PRINCIPAUX DIRIGEANTS OU DE L'EXPLOITANT OBSERVATIONS DU SERVICE
Nom et prénoms Domicile Capital détenu (%)
DIRECTION GENERALE DES REGIES FINANCIERES_____________________