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Les surcharges en fer : CAT devant une hyperferritinémie
L. ROSENFELD
Pôle Santé Sarthe & Loir
FMC du 22.03.2011
Le fer sérique
• Hypersidérémie : fer > 25 µmol/l• Variabilité intra et inter-individuelle +++• Faux positifs : hémolyse dans le tube de prélèvementOestroprogestatifsTraitement martialTransfusion récenteCytolyse (foie, coeur, muscle, os, GR)
La Ferritine
• Forme de stockage du fer
• Intracellulaire >> extracellulaire
• “Éponge” de fer• H :100 µg/l• F : 50 µg/l
• Hypoferritinémie = carence
• Hyperferritinémie # surcharge en fer : CIA
* Cytolyse
* Inflammation
* OH
La saturation de la transferrine
• Protéine plasmatique du transport du fer
• Saturation incomplète : normalement < 45% (2 dosages)
• CST > 45% # surcharge en fer si [transferrine] : syndrome néphrotique, IHC, IR terminale
Hyperferritinémie : 2 situations distinctes
• H : ferr > 300 µg/l ; F : ferr > 200 µg/l Dosage saturation de la transferrine
Hyperferritinémie avec saturation de la Hyperferritinémie avec saturation de la transferrine normale ou bassetransferrine normale ou basse
Hyperferritinémie avec élévation franche de la saturation de la transferrine
Hyperferritinémie avec CST normal (1) : diagnostics courants
• Le syndrome inflammatoire: n°1 des causes d’hyperferritinémie sans surcharge en fer. Dans ce cas : CST et du fer sérique
=> CRP +++
Hyperferritinémie avec CST normal (2) : diagnostics courants
• Homme, 54 ans ; 78 kg ; 1.67 m ; TA = 170/90 ; Gly = 1.12 g/l ; TG = 1,8 g/l ; Ferr = 1080 µg/l ; CST = 38% ; ASAT = 49 ; ALAT = 78.
=> => hépatosidérose dysmétaboliquehépatosidérose dysmétabolique
Hépatosidérose dysmétaboliqueHépatosidérose dysmétabolique• Arguments diagnostiques : syndrome dysmétabolique : Poids (IMC > 25 kg/m2 et/ou T > 94 cm
chez l’homme et > 80 cm chez la femme) ; TA > 130/85 ; Gly > 1 g/dl ; dyslipémie (TG > 1,5 g/l ; Chol tot ; HDL-Chol < 0,40 chez l’homme et < 0,50 chez la femme). Score HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance ; = Glu (mmol/l) X insuline (mUI/l) /22.5). Critères diagnostiques IDF
CST le plus souvent normal
Echographie abdominale : foie de « surcharge » = stéatose
+/- IRM : faible surcharge hépatique en fer (< 120 µmol/g ; mixte)
PBH ?
http://www.masef.com/scores/syndromemetaboliquescoreidf.htm• Syndrome métabolique: critères diagnostiques IDF
• Critères diagnostiques du syndrome métabolique
Fédération Internationale du Diabète
• 1-Tour de taille supérieur ou égal à 94 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme• 2-Triglycérides supérieur ou égal à 1,5 g/l ou traitement spécifique de l'anomalie
lipidique• 3-HDL-C inférieur à 0,4 g/l chez l'homme et 0,5 g/l chez la femme ou traitement
spécifique de l'anomalie lipidique• 4-Tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 85 mmHg et/ou systolique
supérieure ou égale à 130 mmHg• 5-Glycémie à jeun supérieure à 1,0 g/l ou diabète de type 2 avéréTOTAL• RESULTATS:
Le diagnostic de syndrome métabolique est retenu si le score est égal ou supérieur à 3Dont l'obésité abdominale obligatoire
Hyperferritinémie avec CST normal (3) : diagnostics courants
• Homme, 38 ans ; asthénie ; pas de syndrome dysmétabolique ; Ferr = 1020 µg/l ; CST = 45% ; ASAT = 90 ; ALAT = 55 ; γ-GT = 110. Discrète HMG
=> stéatohépatite alcoolique
• Confirmation avec normalisation de la ferritine après sevrage (en 3 mois).
http://www.masef.com/scores/consommationalcoolquestionface.h
tmConsommation alcoolique: questionnaire FACE (Fast Alcohol Consumption Evaluation)
1-A quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l'alcool?2-Combien de verres standard buvez-vous les jours ou vous buvez de l'alcool?3-Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant votre consommation d'alcool?4-Vous est-il arrivé de consommer de l'alcool le matin pour vous sentir en forme?5-Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin de ce que vous avez pu dire
ou faire?
• RESULTATS:Pour les hommes:-score < 5: risque faible ou nul-score de 5 à 8: consommation excessive probable-score > 8: dépendance probablePour les femmes:-score < 4: risque faible ou nul-score de 4 à 8: consommation excessive probable-score > 8: dépendance probable
Hyperferritinémie avec CST normal : diagnostics rares
• HG de type 4 (chro 2)HG de type 4 (chro 2) : mutation du gène de la ferroportine : transmission autosomale dominante (sujets noirs) ; fer sérique et CST normaux ou bas ; surcharge en fer +++ (macrophage) ; IRM +++
• Acéruléoplasminémie (chro 3)Acéruléoplasminémie (chro 3) : surcharge en fer +++ tableau neurologique +++ ; anémie
• Syndrome « Ferritine-cataracte » (chro 19)Syndrome « Ferritine-cataracte » (chro 19) : piège = caractère familialhistoire ophtalmologique familiale (cataracte)surcharge en fer = 0
• Maladie de Gaucher (chro 1)(chro 1) : Ferr 1000 ; SMG ; surcharge en fer =0
Hyperferritinémie avec CST normal : diagnostics rares
Donc si pas de tableau dysmétabolique et pas d’alcool
=> Avis spécialisé
Hyperferritinémie avec CST élevé (1) : diagnostics courants
• Maladies cytolytiques : hépatite ou cirrhose ; myolyse ; hémolyse
Hyperferritinémie liée à la cytolyse. ↑ CST
liée à la cytolyse et à l’IHC dans les cirrhoses.
=> Transaminases, TP
Hyperferritinémie avec CST élevé (2) : diagnostics courants
• Maladies hématologiques : anémies chroniques + surcharge en fer post transfusionnelle
Syndromes myélodysplasiquesTransfusions post-greffe médullaire
=> Hb, réticulocytes
L’ Hémochromatose Génétique HG de type 1 (chro 6) : HG HFE
• Génétique (chro 6)(chro 6) : Transmission autosomique récessiveGène HFEMutation majeure : C282YMutations mineures : H63D, S65C ( 20)• Epidémiologie :prévalence = 3/1000 ; jusqu’à 0,5% d’homozygotes
C282Y dans les populations d’origine celtique Pénétrance : < 50%• Physiopathologie : hyperabsorption digestive du fer
HG HFE Diagnostic
• Clinique : tableau historique de cirrhose « bronzée » : hépatopathie, diabète, cardiopathie, hypogonadisme.
• Biologique : CST > 45% ; hyperferritinémie ; +/-cytolyse hépatique (ALAT)
• Génétique : C282Y +/+• Quantification surcharge intrahépatique : IRM• +/- Classification : stades 0-1-2 (précliniques)-3-4
(cliniques)
Classification HG HFEStade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3-4
SF = 0
CST < 45%
Ferr N
SF = 0
CST > 45%
Ferr N
SF = 0
CST > 45%
Ferr > N
SF = +
CST > 45%
Ferr > N
Rechercher atteinte organique (pancréas, foie, cœur, gonades, os) à partir du stade 2
HG HFE Traitement
• Dès le stade 2 quand ferritine > 200 µg/l chez la femme et > 300 µg/l chez l’homme
• Saignées (volume : 7ml/kg ; 400-500 ml) phase d’induction : élimination de l’excès en
fer ; /semaine ; objectif = ferritine < 50 µg/lPhase d’entretien : évitement de la reconstitution
de la surcharge ; objectif = rester < 50 µg/l ; /2 à 6 mois ; durée théoriquement illimitée
Volume et fréquence adaptées à la tolérance, aux comorbidités
HG HFE Suivi
• En phase d’induction : contrôle biologique toutes les 4 saignées :
1) tolérance : Hb ; 2) efficacité : ferritine• En phase d’entretien : contrôle biologique à chaque
saignée• A chaque saignée : pouls/TA avant et après la saignée • Une consultation annuelle• Surveillance semestrielle si cirrhose (dépistage CHC)
HG HFE Dépistage familial : Conseil génétique
Le probant doit informé ses apparentés du 1er
degré majeurs, +/- l’autre parent naturel de ses
enfants mineurs de l’opportunité d’un
dépistage
=> bilan martial +/- test génétique
Hyperferritinémie avec CST élevé : diagnostics rares
• Les hémochromatoses génétiques non liées au gène HFE
Hémochromatose juvénile : HG de type 2 (chro 1 ; chro 19) ; sujet jeunes ( 30 ans) ; atteinte cardiaque +++
Hépatosidérose dysmétabolique Traitement
• Contrôle des paramètres métaboliques
• Saignées si hyperferritinémie. Objectif : ferritine < 100 µg/l
• Si stéatohépatite (cytolyse) : acide ursodésoxycholique à 20 mg/kg/jour +/- vit E