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Les surcharges en fer : CAT devant une hyperferritinémie L. ROSENFELD Pôle Santé Sarthe & Loir FMC du 22.03.2011

Hyperferritinemie lr 22 03 11

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Les surcharges en fer : CAT devant une hyperferritinémie

L. ROSENFELD

Pôle Santé Sarthe & Loir

FMC du 22.03.2011

Le fer sérique

• Hypersidérémie : fer > 25 µmol/l• Variabilité intra et inter-individuelle +++• Faux positifs : hémolyse dans le tube de prélèvementOestroprogestatifsTraitement martialTransfusion récenteCytolyse (foie, coeur, muscle, os, GR)

La Ferritine

• Forme de stockage du fer

• Intracellulaire >> extracellulaire

• “Éponge” de fer• H :100 µg/l• F : 50 µg/l

• Hypoferritinémie = carence

• Hyperferritinémie # surcharge en fer : CIA

* Cytolyse

* Inflammation

* OH

La saturation de la transferrine

• Protéine plasmatique du transport du fer

• Saturation incomplète : normalement < 45% (2 dosages)

• CST > 45% # surcharge en fer si [transferrine] : syndrome néphrotique, IHC, IR terminale

Hyperferritinémie : 2 situations distinctes

• H : ferr > 300 µg/l ; F : ferr > 200 µg/l Dosage saturation de la transferrine

Hyperferritinémie avec saturation de la Hyperferritinémie avec saturation de la transferrine normale ou bassetransferrine normale ou basse

Hyperferritinémie avec élévation franche de la saturation de la transferrine

Hyperferritinémie avec CST normal (1) : diagnostics courants

• Le syndrome inflammatoire: n°1 des causes d’hyperferritinémie sans surcharge en fer. Dans ce cas : CST et du fer sérique

=> CRP +++

Hyperferritinémie avec CST normal (2) : diagnostics courants

• Homme, 54 ans ; 78 kg ; 1.67 m ; TA = 170/90 ; Gly = 1.12 g/l ; TG = 1,8 g/l ; Ferr = 1080 µg/l ; CST = 38% ; ASAT = 49 ; ALAT = 78.

=> => hépatosidérose dysmétaboliquehépatosidérose dysmétabolique

Hépatosidérose dysmétaboliqueHépatosidérose dysmétabolique• Arguments diagnostiques : syndrome dysmétabolique : Poids (IMC > 25 kg/m2 et/ou T > 94 cm

chez l’homme et > 80 cm chez la femme) ; TA > 130/85 ; Gly > 1 g/dl ; dyslipémie (TG > 1,5 g/l ; Chol tot ; HDL-Chol < 0,40 chez l’homme et < 0,50 chez la femme). Score HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance ; = Glu (mmol/l) X insuline (mUI/l) /22.5). Critères diagnostiques IDF

CST le plus souvent normal

Echographie abdominale : foie de « surcharge » = stéatose

+/- IRM : faible surcharge hépatique en fer (< 120 µmol/g ; mixte)

PBH ?

http://www.masef.com/scores/syndromemetaboliquescoreidf.htm• Syndrome métabolique: critères diagnostiques IDF

      • Critères diagnostiques du syndrome métabolique

Fédération Internationale du Diabète 

• 1-Tour de taille supérieur ou égal à 94 cm chez l'homme et 80 cm chez la femme• 2-Triglycérides supérieur ou égal à 1,5 g/l ou traitement spécifique de l'anomalie

lipidique• 3-HDL-C inférieur à 0,4 g/l chez l'homme et 0,5 g/l chez la femme ou traitement

spécifique de l'anomalie lipidique• 4-Tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 85 mmHg et/ou systolique

supérieure ou égale à 130 mmHg• 5-Glycémie à jeun supérieure à 1,0 g/l ou diabète de type 2 avéréTOTAL• RESULTATS:

Le diagnostic de syndrome métabolique est retenu si le score est égal ou supérieur à 3Dont l'obésité abdominale obligatoire

Hépatosidérose dysmétabolique

Hyperferritinémie avec CST normal (3) : diagnostics courants

• Homme, 38 ans ; asthénie ; pas de syndrome dysmétabolique ; Ferr = 1020 µg/l ; CST = 45% ; ASAT = 90 ; ALAT = 55 ; γ-GT = 110. Discrète HMG

=> stéatohépatite alcoolique

• Confirmation avec normalisation de la ferritine après sevrage (en 3 mois).

http://www.masef.com/scores/consommationalcoolquestionface.h

tmConsommation alcoolique: questionnaire FACE (Fast Alcohol Consumption Evaluation)

1-A quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l'alcool?2-Combien de verres standard buvez-vous les jours ou vous buvez de l'alcool?3-Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant votre consommation d'alcool?4-Vous est-il arrivé de consommer de l'alcool le matin pour vous sentir en forme?5-Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin de ce que vous avez pu dire

ou faire?

• RESULTATS:Pour les hommes:-score < 5: risque faible ou nul-score de 5 à 8: consommation excessive probable-score > 8: dépendance probablePour les femmes:-score < 4: risque faible ou nul-score de 4 à 8: consommation excessive probable-score > 8: dépendance probable

Hyperferritinémie avec CST normal : diagnostics rares

• HG de type 4 (chro 2)HG de type 4 (chro 2) : mutation du gène de la ferroportine : transmission autosomale dominante (sujets noirs) ; fer sérique et CST normaux ou bas ; surcharge en fer +++ (macrophage) ; IRM +++

• Acéruléoplasminémie (chro 3)Acéruléoplasminémie (chro 3) : surcharge en fer +++ tableau neurologique +++ ; anémie

• Syndrome « Ferritine-cataracte » (chro 19)Syndrome « Ferritine-cataracte » (chro 19) : piège = caractère familialhistoire ophtalmologique familiale (cataracte)surcharge en fer = 0

• Maladie de Gaucher (chro 1)(chro 1) : Ferr 1000 ; SMG ; surcharge en fer =0

Hyperferritinémie avec CST normal : diagnostics rares

Donc si pas de tableau dysmétabolique et pas d’alcool

=> Avis spécialisé

Hyperferritinémie avec CST élevé (1) : diagnostics courants

• Maladies cytolytiques : hépatite ou cirrhose ; myolyse ; hémolyse

Hyperferritinémie liée à la cytolyse. ↑ CST

liée à la cytolyse et à l’IHC dans les cirrhoses.

=> Transaminases, TP

Hyperferritinémie avec CST élevé (2) : diagnostics courants

• Maladies hématologiques : anémies chroniques + surcharge en fer post transfusionnelle

Syndromes myélodysplasiquesTransfusions post-greffe médullaire

=> Hb, réticulocytes

Hyperferritinémie avec CST élevé (3) : diagnostics courants

L’HEMOCHROMATOSE GENETIQUE

L’ Hémochromatose Génétique HG de type 1 (chro 6) : HG HFE

• Génétique (chro 6)(chro 6) : Transmission autosomique récessiveGène HFEMutation majeure : C282YMutations mineures : H63D, S65C ( 20)• Epidémiologie :prévalence = 3/1000 ; jusqu’à 0,5% d’homozygotes

C282Y dans les populations d’origine celtique Pénétrance : < 50%• Physiopathologie : hyperabsorption digestive du fer

HG HFE Diagnostic

• Clinique : tableau historique de cirrhose « bronzée » : hépatopathie, diabète, cardiopathie, hypogonadisme.

• Biologique : CST > 45% ; hyperferritinémie ; +/-cytolyse hépatique (ALAT)

• Génétique : C282Y +/+• Quantification surcharge intrahépatique : IRM• +/- Classification : stades 0-1-2 (précliniques)-3-4

(cliniques)

Classification HG HFEStade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3-4

SF = 0

CST < 45%

Ferr N

SF = 0

CST > 45%

Ferr N

SF = 0

CST > 45%

Ferr > N

SF = +

CST > 45%

Ferr > N

Rechercher atteinte organique (pancréas, foie, cœur, gonades, os) à partir du stade 2

HG HFE Traitement

• Dès le stade 2 quand ferritine > 200 µg/l chez la femme et > 300 µg/l chez l’homme

• Saignées (volume : 7ml/kg ; 400-500 ml) phase d’induction : élimination de l’excès en

fer ; /semaine ; objectif = ferritine < 50 µg/lPhase d’entretien : évitement de la reconstitution

de la surcharge ; objectif = rester < 50 µg/l ; /2 à 6 mois ; durée théoriquement illimitée

Volume et fréquence adaptées à la tolérance, aux comorbidités

HG HFE Suivi

• En phase d’induction : contrôle biologique toutes les 4 saignées :

1) tolérance : Hb ; 2) efficacité : ferritine• En phase d’entretien : contrôle biologique à chaque

saignée• A chaque saignée : pouls/TA avant et après la saignée • Une consultation annuelle• Surveillance semestrielle si cirrhose (dépistage CHC)

HG HFE Dépistage familial : Conseil génétique

Le probant doit informé ses apparentés du 1er

degré majeurs, +/- l’autre parent naturel de ses

enfants mineurs de l’opportunité d’un

dépistage

=> bilan martial +/- test génétique

Hyperferritinémie avec CST élevé : diagnostics rares

• Les hémochromatoses génétiques non liées au gène HFE

Hémochromatose juvénile : HG de type 2 (chro 1 ; chro 19) ; sujet jeunes ( 30 ans) ; atteinte cardiaque +++

Hépatosidérose dysmétabolique Traitement

• Contrôle des paramètres métaboliques

• Saignées si hyperferritinémie. Objectif : ferritine < 100 µg/l

• Si stéatohépatite (cytolyse) : acide ursodésoxycholique à 20 mg/kg/jour +/- vit E