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MISE AU POINT

CLAUDIGATION INTERMITTENTE RADICUTAIREDiagnostic et traitement

par J.-M. VITAL *, M. AUPY, B. LAVIGNOLLE, J. SENEGAS.

b daudication intermittente radiculaire se definit comme une douleur inadiant dans un ou plusieurs territoiræ radiculaires du membre infêrieur, en charge et surtout à la marche, empêchant au bout d'un certain temps cette dernière. Un rappel anatomique du contenant et du con-tenu du canal lombaire permet de mieux comprendre la physiopathologie de cette claudication qui reconnaît un syndrome postural en charge eten hyperextension sur lequel viennent se greffer des perturbations principalement vasculaires à I'effort. la clinique et les examens complémentai-res permettent d'opposer le classique tableau polyradiculaire du canal lombaire etroit arthrosique, le plus fréquemment rencontré, et celui declaudication monoradiculaire mieux cerné grâce à la tomodensitométrie. Aprb avoh discuté le diagnostic différentiel et le diagnostic Étiologiquedominé donc par la d4enerescence arthrosique lombaire; le traitement, le plus souvent décompressif chirurgiæ|, est exposé dans sa techniqueset ses indications.

La claudication intermittente radiclulaire se défi-nit comme une douleur irradiant dans un ou plu-sieurs territoires radiculaires du membre inférieur,en charge et surtout à la marche, empêchant aubout d'un certain temps cette dernière. Longtempsces tableaux douloureux et intermittents survenant àl'effort ont été mis uniquement sur le compte d'uneartériopathie des membres inférieurs. Dès 1954,Verbiest (21) décrit la possibilité de compressiondes racines lombo-sacrées dans un canal lombairerétréci ; des explorations complémentaires commela myélographie et des constatations per-opératoireslors de laminectomie ont confirmé cette imoression.

* Service du Professeur Sénégas, Tripode, Bordeaux (mêmeadresse pour tirés à part).

Mots cles.' Claudication radiculaire, canal lombaire étroitarthrosique, sténose du récessus latéral, laminectomie, ostéosyn-thèse lombaire.

(Article reçu le 26.12.84, accepté le 19.03.85)

Plus récemment, la tomodensitométrie en explo-rant de façon précise et étagée les limites du canalrachidien a permis de mieux cerner les causes decompression uniradiculaire, non discale, notammentdans les récessus latéraux.

I - BASES ANATOMIOUES

Il faut distinguer deux éléments :

A) Le canal rachidien lombaire contient le cône terminaljusqu'en Ll puis les racines de la queue de cheval entourée ducul-de-sac duremérien qui envoie des expansions dites radiculai-res avec un cul-de-sac, s'étendent au-delà du ganglion spinaljusqu'au foramen. Autour du cul-de-sac duremérien existe levolume réserve lombaire, sorte d'< espace de liberté > pour lesracines, mieux connu grâce à la tomodensitométrie (23).

Les études tomographiques (8) et tomodensitométriques (14)admettent 15 mm comme limite inférieure au diamètre antéro-postérieur. La forme même de ce canal varie et il devient enparticulier tréfloide au niveau lombaire bas en raison de la pré-sence marquée des récessus latéraux.

THE INTERMITTENT CLAUDICANT RADICULAR PAINSYNDR0M. - The intermittent claudiænt radicular pain can be defined as anirradiating pain in the different dermatomæ of the leg on weight beadng and precipitated end progræsively intensified by walking. Theanatomical relationship between the lumbat spine and his neuro-væculal contents makes the physiopathology of the claudicant characterof this radicular pain more comprehensible showing a postural syndrom on weight bearing and hyperextension accompanied by mainlyvascular disturbances. Clinical features and technical examinations show most commonly a typical polyradicular pattem ræulting from spi-nal stenosis on one hand and a monoradicular pain inadiation as demonstrated by tomografical findings on the other hand. The authorsdiscuss the differential diagnosis and etiology chiefly based on degenerative osteoartritic changæ of the lumbar spine and expose theindications and technical details of their treatment by surgical decompression.

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B) Ces derniers constituent la deuxième portion, à I'aplombdu pédicule, du canal radiculaire, espace dans lequel circule uneracine dès qu'elle quitte le cul-de-sac duremérien. Espace rétro-discal, récessus latéral et foramen constituent les trois portionsdu canal radiculaire, parfaitement explorées au tomodensitomè-tre. Le toit du récessus constitué par I'articulaire supérieure dela vertèbre sous-jacente et le ligament jaune est le plus souventen cause dans les compressions. Le diamètre antéro-postérieurlimite est de 5 mm.

II. - PHYSIOPATHOLOGIEDE LA CLAUDICATION RADICULAIRE

A) Il existe touf d'abord un << syndrome postural > dès que lesujet est en charge et surtout en hyperextension, les racines recu-lent et entrent en contact avec les constituants de l'arc Dostérieur(notamment le toit du récessus).

B) L'aggravation à la marche est bien expliquée dans la thèsede Dehais (7) :

- pour Blau et Logue (3), il existerait une stase veineuse con-firmée par les images de lacis veineux souvent visibles au-dessusde la compression sur les saccoradiculographies ;

- pour Hanraets (10), il y aurait modification de la circula-tion du LCR dans le cul-de-sac dural. Kavanaugh (12) pense que

l'hyperpression du LCR entraîne la stase veineuse ;

- enfin, Rydevik (17) a montré que dans les compressionscirconférentielles chroniques la microcirculation radiculaire étaitaltérée et pouvait aller jusqu'à la démyélisation irréversible dansles cas les plus prolongés.

i lr - DTAGNOSTTC POSITIFDE LA CLAUDICATION

RADICULAIRE INTERMINTTENTE

A) Données de I'interrogatoire

Chez les sujets âgés, volontiers de plus de 50 ans,il recherchera des circonstances de survenue évoca-trices notamment à la marche (on en précisera lepérimètre), en station debout prolongée ou en lor-dose rachidienne.

Le type même de la douleur, surtout faite dedysesthésies, de fourmillements, est très évocateurd'une affaire neurologique et non artérielle.

Ces douleurs irradient dans des territoires unis oupolyradiculaires, selon des trajets en bande parfoisclassiques (à la face antérieure du genou pour L4,vers le gros orteil en L5 ou sur le bord externe dupied en Sl) ; bien souvent ces territoires d'irradia-tion sont moins précis et surtout tronqués. Dans lescas les plus typiques, les patients se disent améliorésau repos ou en se penchant en avant. cette sémio-logie douloureuse d'effort est souvent accompa-gnée, en phase aiguë, d'engourdissement, de déficitmoteur dans un ou plusieurs territoires ou encorede troubles mictionnels (1, 9).

B) Examen clinique

Il montrera un rachis en général souple enflexion, doulourçux en hyperextension, avec parfoisréapparition des douleurs reconnues à I'effort. Unexamen neurologique précis devra se faire en prin-cipe avant et après I'effort pour noter un déficitsensitif ou moteur, I'abolition d'un réflexe rotulienou achilléen et surtout I'absence de tout siened'atteinte médullaire.

L'examen se terminera par la recherche des poulsartériels aux membres inférieurs et celle des indicesoscil lométriques.

Enfin, fait très important permettant d'écarterI 'hypothèse compressive discale, i l n'existe ni impul-sivité à la toux, ni signe de Lasègue.

C) Examens complémentsires

Outre un bilan biologique classique, avec notam-ment vitesse de sédimentation, les radios du rachislombaire de face, profil et 3/4 sont indispensables.Des tomographies, notamment de profil, permertentde mesurer le diamètre antéropostérieur du canalrachidien ou du canal radiculaire.

Le doppler des membres inférieurs, notammenraprès I 'effort sur tapis roulant, est certainemenrI'examen complémentaire d'élimination à demandersystématiquement dans le bilan de ce radiculalgiqueà I'effort.

Dans ces formes atypiques où I'examen cliniquen'est pas toujours facile et fluctuant, l'électromyo-gramme (examen de détection et vitesse de conduc-tion) est d'un grand secours. Il peut être complétépar une étude du réflexe H. Il permet d'éliminerune neurophatie périphérique et de mettre en évi-dence des signes de souffrance neurogène de topo-graphie radiculaire. Une étude soigneuse sera réali-sée afin de déterminer le niveau de I'atteinte, enfait souvent pluriradiculaire, et d'apprécier I'impor-tance des lésions.

Dès lors, deux examens se discutent pour situerau mieux la compression : la soccorsdiculographie,en piquant suffisamment haut, permettra une étudeglobale du canal rachidien lombaire tandis que letomodensitomètre, à un étage donné, donnera uneimage plus fine, mais segmentaire de la compres-sion.

L'indication préférentielle et respective de cesdeux derniers examens déprendra surtout dutableau clinique : une claudication polyradiculaire.souvent bilatérale bien qu'assymétrique, fera plutôtréaliser une saccoradiculographie tandis que la çlau-dication sciatalgique ou même cruralgique pousseraà demander une tomodensitométrie explorant parses quatre coupes fondamentales le niveau radicu-laire considéré.

Bordeaux Médical - 469

IV - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (I5.18)

A) Claudication médulloire intermittente

Elle est, en théorie, moins douloureuse ; les trou-bles sphinctériens sont de règle et le syndrome pyra-midal sous-lésionnel spécifique. Les causes, souventcommunes aux compressions de la queue de cheval,sont intradurales (et extramédullaires avec le neuri-nome ou intramédullaires avec l'épendymome et lesangiomes) et extradurales (avec les tumeurs verté-brales bénignes et malignes, les épidurites et lesspondylodiscites).

B) Autres claudicotions non neurologiques

l. L'artériopathie aorto-iliaque ou plus périphéri-que entraîne des crampes sans paresthésies. Toutdoppler modifié doit faire pratiquer une artériogra-phie.

2. Les neuropathies périphériques surviennentsurtout au repos, volontiers la nuit. Il existe unearéflexie et une hypoesthésie en chaussette. L'élec-tromyogramme est indispensable.

3. Le syndrome des << jambes sans repos > (rest-less legs syndrom) est de cause inconnue mais avecune composante familiale dans l/3 cas des cas, lesdysesthésies ne disparaissent que lorsque le patientremue vigoureusement les jambes.

4. Enfin, les sciatiques référées ou < facetsyndrom ,, (13) se traduisent par des douleurs àpoint de départ articulaire postérieur, accrues enlordose et à la pression directe. Elles se situent dansle territoire métamérique du nerf articulaire posté-rieur irrité. Cellulagies et ténomalgies peuvent dis-paraître grâce à un test d'infiltration articulaire.

v - DTAGNOSTTC ÉTTOLOGTOUE (fig. l)

A) Le canal lombaire étroit

1. Rétrécissement global

a/ L'arthrose lombaire ou spondylose (Roberson[16], Verbiest [21]), constitue la première origine(canal lombaire étroit acquis). Sur le plan anatomo-pathologique, il existe une hypertrophie des forma-tions osseuses de I'arc postérieur (notamment arti-culaires et ligament jaune). Les radios simples mon-trent des pédicules rapprochés et des lames vertica-les. De face et de profil, les indices de Thompsonet Jones (ll) ou de Babin et Capesius (4) sont per-turbés. La saccoradiculographie montre le caractèreétagé de I'affection avec image en chapelet, voireun arrêt complet.

Fig. 1

Les ëtiologies.

a) canal lombaire étroit ocquis b) conal lombaire étroit congénital

c) rétrécissement latëral

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A côté de cette cause principale du rétrécissementglobal on t rouve:

b) la maladie de Paget, les rétrécissements post-traumatiques ou secondaires à des greffes lombairespostérieures ;

c) le canal lombaire étroit congénital : les pédicu-les sont courts et la claudication touche des suietsplus jeunes ;

d/ le spondylolisthésis par lyse isthmique quepeut, de façon exceptionnelle dans les gros glisse-ments de L5 sur Sl, entraîner une claudication dis-tale de la queue de cheval à l'inverse du spondylo-listhésis dégénératif, dernier stade de la spondyloselombaire :

e) enfin, les scolioses lombaires entraînent peu decompressions radiculaires dans la concavité, car lesracines y sont détendues ; il s'agit plus souvent dedouleurs référées bien calmées par infiltrations etcorset.

2. Rétrécissement latéral

Il peut être une forme de début de la spondyloseou rester isolé. Cette entité de compression, plutôtosseuse dans le récessus latéral (< récessus purs >),représente environ l0 9o des sciatalgies par com-pression (le plus souvent d'origine discale). Dans lathèse de Trolliet (20), il existait en fait le plus sou-vent une association de hernie discale et d'hypertro-phie des éléments osseux postérieurs (< récessusmixtes >).

Des arguments cliniques (19) permettent des'orienter vers une cause de compression discale ouosseuse, mais c'est surtout la tomodensitométrie quifera la part des choses ; la chémonucléolyse indi-quée dans les protusions discales n'a pas sa placedès qu'il existe une composante osseuse à la com-pression.

B) Les couses durémériennes

1. L'arachnoidite, le plus souvent iatrogène(injections intrathécales, chirurgie), est de traite-ment difficile (stimulation électrique).

2. Le << gros cul-de-sac durémérien > (18), avecdiamètre antéro-postérieur atteignant 40 9o du dia-mètre de la vertèbre, peut entraîner, par trouble dela circulation du LCR, des claudications polyradi-culaires. c)

Vl - TRAITEMENT (fis. 2)

A) En dehors du traitement médical conserva-teur, deux lesls permettent à la fois de confirmer lediagnostic et d'attendre sur des terrains parfois peupropices à la chirurgie décompressive ; ce sont le

port d'un corset cyphosant ouvrant les canaux radi-culaires et I'infiltrotion radiculaire dans le foramensous contrôle radiologique : le sujet simplementprémédiqué ressent la douleur dont il se plainthabituellement ; une neurographie peut être asso-ciée.

B) Lo décompression chirurgicale est le plus sou-vent de règle (5, 8).

1. Il s'agit d'\ne arthrectomie (voire foraminec-tomie) .' la liberté de la racine sur toute la longueurdu canal radiculaire et sa souplesse dans le senstransversal sont les deux critères oblisatoires avant

t2. )

Fig. 2

Moyens thérapeutiques.a) corset cyphossnt qui ouvre le récessusb) neurographie de L5 et SIc) arthrectomie :

(1.) compression de la racine droite(2.'t abrasion superficielle au ciseau rouge(3.) abrasion profonde au rongeur

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Bordeaux Médicat - 471

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2. Babin E. Capesir_,sseux des uu.iétél' -P,

Mattrot D. Signes radiologiques

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4. Capesuis p, Babin, $$iili,lm: r#;{nî,:,.,,,,ffi ï:T;sionradicu,airet.i_i,ij"-:-i:ï;iii:ïîî;:;.:ii:lj:j-;?';_;.o-o*

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6. Davarchi F, Benoisr

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et vareur normare.

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