住商インシュアランス株式会社 個人保険部

保険期間 始期

終期

国名（英字）　　　　　　　　　　　　　　　　発信略号居　住　地

（西暦）

年　　　月　　　日 AM ０：00年　　　月　　　日 PM12：00

年間

保　険　料　控　除　年　月

保険料は保険開始月の2ヶ月後の給与より控除となります

特

記

事

項

保

　険

　料

１給与控除（　　　年　　　月）２　現金　３　振込　４　ゼロ

控 除 回 数 1 回

※死亡保険金受取人を指定する場合は被保険者の署名・捺印が必要です。

加入上の注意

（１）加入申込書受付前の事故は補償されませんのでご注意ください。当社より　 返送された契約証の加入番号、受付日、受付印または署名をご確認ください。（２）所属および電話・メールアドレスを必ずご記入ください。（３）保険料は給与控除が原則です。現金払いまたは振込みの場合は、保険料お　　支払い前の事故は担保されませんのでご注意ください。

被保険者署名

㊞

家族総合賠償責任Ⅰ/Ⅱを選択された場合、別枠で20万円の「被害者治療費用」が自動付帯されます。保険料は後日返送される「契約証」下欄に記載されますので必ずご確認ください。また保険料は「海外駐在員総合保険料」欄で給与控除されます。

受　　　　付　　　　日

　　月　　　　日　　　　 年

受

　付

　印

引受保険会社：三井住友海上火災保険株式会社

証　券　番　号　　　　　　　　 加　入　番　号

入　　　票

　　　年　　 　月海外旅行保険加入申込書（駐在員用）

赤枠内を記入後ご返送ください。新規　更改　変更（原加入番号　　　ー　　　　　　　）

海外旅行保険普通保険約款および特約条項を承認し、下記事項記載事実に相違ないことを確認の上、海外旅行保険を申し込みます。

年　　月　　 日（西暦）

同意確認

被保険者

申込日

現 地 付 保 の 自 動 車 保 険

保 険 金 額

保 険 会 社

証 券 番 号

④と⑤は重ねて選択できません。

⑧の家族総合賠償責任Ⅱのうち自動車賠償責任担保については下記の自己負担額または現地付保の自動車保険で支払われる金額のいずれか高い額が免責金額となります。

US＄　2 5 0 , 0 0 0US＄　1 0 0 , 0 0 0US＄　　3 0 , 0 0 0

自 　 己 　 負 　 担 　 額事 故 発 生 地 自 己 負 担 額米 国 ・ カ ナ ダヨーロッパ諸国（除くロシア・東欧）オーストラリア、ニュージーランド

上　記　以　外

英字

　　

漢字

英字

　　

漢字

英字

　　

漢字

First Name 　　Last　Name

First Name 　　Last　Name

メールアドレス

フルネームでご署名下さい。

フルネームで記入下さい。

＠

日中の連絡先（ 会社 ・ 携帯 ・ その他 ）

年　　　　　　月　　　　　　日

年　　　　　　月　　　　　　日

申込人

被保険者（申込人と同一の場合には記入不要）

死亡保険金受取人　※特に指定のない場合は法定相続人

生年月日（西暦） 性別

First Name 　　Last　Name

フルネームで記入下さい。（自署不要）

生年月日（西暦） 性別 男　　　　女

男　　　　女社員番号

申込人との関係

被保険者との関係

配偶者　　　・　　子供　　　・　　　親

配偶者　　　 ・　　 子供　　　 ・　　　　 親

① 傷害　 死　　 亡　 １億 円 以 下 0 0 0,0 0 0②の保険金額以下

⑤ 100万円以下携　　行　　品 　　 ,0 0 0④を選択した場合⑤は選択できません。

④ 時 価 以 下生 活 用 動 産（免責３万円） 　　 ,0 0 0

別紙「生活用動産の明記について」を必ずご覧ください。

② 傷害　 後遺障害　 １億 円 以 下 0 0 0,0 0 0②⑨はいずれか必須加入

⑧5 億 円 以 下家族総合賠償責任Ⅱ

（自動車賠償責任担保） 0 0 0,0 0 0

⑩ 2000万円以下疾 病治 療 費 用 0 0 0,0 0 0

⑦ 5 億 円 以 下家族総合賠償責任Ⅰ

（自動車賠償責任不担保） 0 0 0,0 0 0⑦と⑧の重複加入不可。なお帯同家族も駐在員本人の保険で補償されます。

⑥ 2000万円以下救 援 者 費 用 0 0 0,0 0 0帯同家族分は本人の保険では補償されず、個別付保が必要です。

⑨ 2000万円以下住友商事駐在員の場合、海外勤務者規程に基づき適正な治療費は会社負担となるため原則付保不要です。

0 0 0,0 0 0傷 害治 療 費 用

③ 0 0 0,0 0 0疾病　 死　　 亡　 3000万円以下

主 要 特 約 補 償

符号　 種　　　類　　契約上の制限　 　備　 考　　　 保 険 金 額　　　 保険料基　　本　　補　　償

合　計　保　険　料

⑪（　　　　　　　）　　　各特約規程に基づく

⑫（　　　　　　　）　　　各特約規程に基づく

そ の 他 特 約

SC

個人保険部 03-5657-6311

１　年 ２　年 ３　年 ４　年 ５　年

1000万円 4,990 9,980 14,970 19,960 24,950

2000万円 9,980 19,960 29,940 39,920 49,900

3000万円 14,970 29,940 44,910 59,880 74,850

5000万円 24,950 49,900 74,850 99,800 124,750

１ 億 円 49,900 99,800 149,700 199,600 249,500

1000万円 1,950 3,900 5,850 7,800 9,750

2000万円 3,900 7,800 11,700 15,600 19,500

3000万円 5,850 11,700 17,550 23,400 29,250

5000万円 9,750 19,500 29,250 39,000 48,750

１ 億 円 19,500 39,000 58,500 78,000 97,500

1000万円 9,300 18,610 27,910 37,220 46,520

2000万円 18,600 37,220 55,820 74,440 93,040

3000万円 27,900 55,830 83,730 111,660 139,560

100万円 7,220 14,440 21,660 28,880 36,100

200万円 14,440 28,880 43,320 57,760 72,200

300万円 21,660 43,320 64,980 86,640 108,300

500万円 36,100 72,200 108,300 144,400 180,500

1000万円 72,200 144,400 216,600 288,800 361,000

30万円 17,670 35,340 53,010 70,680 88,350

50万円 26,500 53,010 79,510 106,020 132,520

100万円 53,010 106,020 159,020 212,030 265,040

100万円 4,210 8,410 12,620 16,820 21,030

300万円 4,580 9,160 13,740 18,310 22,890

500万円 4,780 9,560 14,350 19,130 23,910

1000万円 5,020 10,040 15,060 20,080 25,100

⑦

⑧

100万円23,220 46,440 69,660 92,890 116,110

200万円24,530 49,060 73,600 98,130 122,660

300万円25,280 50,560 75,840 101,130 126,410

500万円26,400 52,810 79,210 105,620 132,020

1000万円27,720 55,430 83,150 110,860 138,580

100万円81,470 162,940 244,410 325,880 407,350

200万円86,070 172,140 258,210 344,280 430,350

300万円88,700 177,400 266,090 354,790 443,490

500万円92,640 185,280 277,920 370,560 463,200

1000万円 97,240 194,480 291,720 388,960 486,190

治　療　費　用

傷害　治療費用 ⑨ 2000万円以下

疾病　治療費用 ⑩ 2000万円以下

救 援 者 費 用 ⑥ 2000万円以下

家族総合賠償責任Ⅰ(自動車賠償責任 セットなし)

補償限度額および保険料は裏面をご参照ください。

家族総合賠償責任Ⅱ(自動車賠償責任 セットあり)

補償限度額および保険料は裏面をご参照ください。

主　　要　　特　　約

疾病　死亡 ③ 3000万円以下

生活用動産（免責３万円）

④

(時価以下)

下記⑤と重ねて加入できません

携 行 品 ⑤

100万円以下

上記④と重ねて加入できません

基　　本

傷害　死亡 ① １億円以下

傷害　後遺障害 ② １億円以下

住友商事包括契約海外駐在員総合保険料（駐在員用） 住商ｲﾝｼｭｱﾗﾝｽ株式会社

（2019年1月1日以降適用）

区分 種類 符号 契約上の制限 保険金額保　　険　　期　　間

SC

個人保険部 03-5657-6311

保険金額 自己負担額 １　年 ２　年 ３　年 ４　年 ５　年

5000万円 5,090 10,190 15,280 20,380 25,470

１億円 5,760 11,520 17,280 23,040 28,800

３億円 7,030 14,050 21,080 28,100 35,130

５億円 8,290 16,580 24,870 33,170 41,460

5000万円 20,570 41,150 61,720 82,300 102,870

１億円 23,550 47,100 70,650 94,200 117,750

３億円 29,210 58,410 87,620 116,820 146,030

５億円 34,860 69,720 104,580 139,440 174,300

5000万円 4,330 8,650 12,980 17,310 21,630

１億円 4,890 9,780 14,680 19,570 24,460

３億円 5,970 11,930 17,900 23,860 29,830

５億円 7,040 14,080 21,120 28,150 35,190

5000万円 12,080 24,160 36,240 48,310 60,390

１億円 13,800 27,600 41,400 55,200 69,000

３億円 17,070 34,140 51,220 68,290 85,360

５億円 20,340 40,690 61,030 81,380 101,720

5000万円 3,560 7,120 10,690 14,250 17,810

１億円 4,030 8,060 12,080 16,110 20,140

３億円 4,910 9,830 14,740 19,650 24,560

５億円 5,800 11,600 17,390 23,190 28,990

5000万円 7,440 14,890 22,330 29,780 37,220

１億円 8,490 16,980 25,470 33,960 42,450

３億円 10,480 20,950 31,430 41,900 52,380

５億円 12,460 24,920 37,380 49,840 62,300★家族総合賠償責任Ⅰ/Ⅱをご契約の場合、上記補償とは別枠で２０万円の「被害者治療費用」が自動セットされます。

(1) この保険は住友商事の海外駐在員などで日本国外の一定地域に居住する方が加入できます。(2) 符号①②⑨のいずれかには必ずご加入下さい。(3) 戦争危険補償をご希望の方は、当社にご照会下さい。(4) この表に記載されていない保険料については、当社にご照会下さい。(5) 申し込みに際しては海外駐在員総合保険の概要および加入申込書の注意事項をご覧下さい。

⑧

自動車賠償責任の　　　　　　場合

US$　30,000(１事故につき)

自動車賠償責任の　　　　　　場合

US$250,000(１事故につき)

オーストラリア･ニュージーランド

ヨーロッパ諸国

（除くロシア･東欧）

セットなし ⑦

セットあり ⑧

自動車賠償責任の　　　　　　場合

US$100,000(１事故につき)

家　族　総　合　賠　償　責　任

カナダ

アメリカ

セットなし ⑦

セットあり ⑧

上記以外の地域

セットなし ⑦

セットあり

住友商事包括契約海外駐在員総合保険料（駐在員用） 住商ｲﾝｼｭｱﾗﾝｽ株式会社

（2019年1月1日以降適用）

種類 地域 自動車賠償責任 符号家族総合賠償責任 保　　険　　期　　間