« J’ai du bon cholestérol « J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en bon cholestérol, tu n’en

auras pas…»auras pas…»

Docteur Sylvie LoisonDocteur Sylvie Loison

EndocrinologueEndocrinologue

Pôle de prévention et d’éducation Pôle de prévention et d’éducation du patient en Maladies du patient en Maladies

cardiovasculairescardiovasculaires

EPU 18 Octobre 2004EPU 18 Octobre 2004

Google

Cholesterol 3 710 000 + treatment 1 910 000 + nutrition 1 750 000 + diet 2 200 000 + fat 2 000 000 + money 967 000 + education 873 000

France 93 000

Athérosclérose: Maladie d’un Maladie d’un organe: organe: l’artèrel’artère

• Les agents pathogènesLes agents pathogènes l ’hypercholestérolémiel ’hypercholestérolémie l ’hypertension artériellel ’hypertension artérielle l ’hyperglycémie (diabète)l ’hyperglycémie (diabète) le tabagismele tabagisme

• Les caractéristiques du sujetLes caractéristiques du sujet l ’âgel ’âge le sexele sexe la génétique (?!)la génétique (?!)

Nécessité de la préventionNécessité de la prévention

• 50% des infarctus inaugurent l ’entrée 50% des infarctus inaugurent l ’entrée dans la maladie coronairedans la maladie coronaire

• 33% de ces patients vont mourir 33% de ces patients vont mourir brutalement brutalement

• dont près de la moitié n’ont jamais eu de dont près de la moitié n’ont jamais eu de bilan de préventionbilan de prévention

ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (1)(1)

Les marqueurs lipidiquesLes marqueurs lipidiques

•Cholestérol total

•les fractions LDL-cholestérol HDL-cholestérol VLDL-cholestérol

•Triglycérides

ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (2) Risque Lipidique

Dépistage Dépistage : : cholestérolcholestérol total total et et triglycérides triglycérides après 12 heures de jeûneaprès 12 heures de jeûne

Si anomalieSi anomalie : EAL : EAL (Exploration d ’une (Exploration d ’une Anomalie LipidiqueAnomalie Lipidique))• Cholestérol total et triglycéridesCholestérol total et triglycérides • HDL-cholestérolHDL-cholestérol• Calcul du LDL-cholestérolCalcul du LDL-cholestérol (Friedewald) (Friedewald)

LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L)LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L)

ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3)(3) Phénotypes Lipidiques en pratique

Augmentation du cholestérol totalAugmentation du cholestérol total ou ou mieux augmentation du mieux augmentation du LDL-cholestérolLDL-cholestérol• isolée isolée : : hypercholestérolémie purehypercholestérolémie pure (type IIa) (type IIa)• associéeassociée avec augmentation des avec augmentation des TGTG : :

dyslipidémie mixtedyslipidémie mixte (type IIb) (type IIb)

Augmentation des triglycéridesAugmentation des triglycérides• isoléeisolée : : hypertriglycéridémie purehypertriglycéridémie pure (type IV) (type IV)• associéeassociée avec augmentation du avec augmentation du CT CT (ou du (ou du

LDL-C) : LDL-C) : dyslipidémie mixtedyslipidémie mixte (type IIb) (type IIb)

IDENTIFICATION du RISQUE (1)

Equations de risqueEquations de risque::• Pertinentes si Pertinentes si plusieurs facteurs de risque peu plusieurs facteurs de risque peu

sévèressévères

• Sans impact majeur sur l’attitude thérapeutique c% les Sans impact majeur sur l’attitude thérapeutique c% les sujets à haut risquesujets à haut risque

• Score de risque de Framingham ne s’applique pas Score de risque de Framingham ne s’applique pas aux populations européennes:aux populations européennes: surestimation relative surestimation relative

cliniqueclinique++++

IDENTIFICATION du RISQUE (2)

Les facteurs de risque vasculairesLes facteurs de risque vasculaires • AgeAge:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou :homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou

ménopause sans traitementménopause sans traitement• Antécédents familiauxAntécédents familiaux de maladies de maladies

coronaires coronaires précocesprécoces (H <55 ans ou (H <55 ans ou F <65 ans) ou d’artériopathieF <65 ans) ou d’artériopathie

• TabacTabac• HTAHTA ou traitement anti HTA en cours ou traitement anti HTA en cours• DiabèteDiabète• HDLHDL< 0.35 g/l< 0.35 g/l

Un facteur protecteurUn facteur protecteurHDLHDL> 0.60g/l> 0.60g/l

« QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL « QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL

est ton TRAITEMENT »est ton TRAITEMENT » Recommandations françaises:Recommandations françaises:

• DiététiqueDiététique:: Prévention Prévention primaireprimaire: LDL > : LDL > 1.601.60 g/l g/l Prévention Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risquesecondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL : LDL

> > 1.301.30 g/l g/l

• MédicamentMédicament: (après régime assidu): (après régime assidu) C% tout adulte si LDL > C% tout adulte si LDL > 2.202.20 g/l g/l Si Si 1 FDR1 FDR majeur et LDL > majeur et LDL >1.901.90 g/l g/l Si Si 2 FDR2 FDR majeurs et LDL > majeurs et LDL > 1.601.60 g/l g/l Si Si + 2 FDR+ 2 FDR majeurs ou majeurs ou prévention secondaireprévention secondaire

et LDL > et LDL > 1.301.30 g/l g/l

Message pratique:Message pratique: les patients en les patients en prévention secondaire ou à haut risque prévention secondaire ou à haut risque (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie familiale) doivent être traités de façon familiale) doivent être traités de façon agressiveagressive

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLENUTRITIONNELLE

« Le régime est peu utile du fait de la puissance des « Le régime est peu utile du fait de la puissance des statines »statines »: FAUX et INCOHERENT: FAUX et INCOHERENT (Politique (Politique nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé Publique…)Publique…)

CARCAR

Bases de la diététique des hypercholestérolémies Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des proches des recommandations nutritionnelles pour la recommandations nutritionnelles pour la populationpopulation

Régime :Régime : mesuresmesures hypocholestérolémiantes hypocholestérolémiantes mesuresmesures protégeant des maladies protégeant des maladies

cardiovasculairescardiovasculaires

Etude des sept paysEtude des sept pays

6 714

21

32

43

56

0

10

20

30

40

50

60

Mortalité coronariennesur10 ans 12467 h40-59 ans

Japon Grèce Yougoslavie

Italie Pays-Bas

Etats-Unis

Finlande

Cholesterol (g/l) 1.48 2.04 1.90 2.04 2.35 2.40 2.61 Lipids (%) 9 37 33 27 40 40 37 Saturated FA (%) 3 8 10 10 19 18 21

« Ils mangent tous bien »« Ils mangent tous bien »

Merci Ronald !Merci Ronald !

Poids : 400 g

Glucides : 112 g

Lipides : 80 g

dont AGS : 50 g

Protides : 35 g

Calories : 1300-1500

Contexte et spécificité de la prise en Contexte et spécificité de la prise en charge diététiquecharge diététique

ON traite une maladie métaboliqueet pas un chiffre de CT: situer la nutrition

Contexte général Obésité Autres Maladie métabolique Prévention cardiovasculaire

primairesecondaire

« Distiller des prescriptions diététiques »:1 seul médicament en 1ère intention 1 SEULE MODIFICATION DIETETIQUE NEGOCIEE

Thérapeutique nutritionnelle # alimentation

DifférencierDifférencier

• Les aliments • Les nutriments• Les calories• La composition

Le médecin conseille une répartition quantitative et qualitative des nutriments

aidé par les diététiciens, le patient choisit ses aliments

Les faux équilibres / Les problèmesLes faux équilibres / Les problèmes Deux grands types de

réaction - ce qui n’est pas interdit est permis - la fin du plaisir

Les colles - et le kangourou, c’est une viande blanche ?

Les fausses affirmations pseudo-consensuels - Ce qui n’est pas mauvais est bon

• Le beurre est nécessaire pour la vitamine A

• Le fromage apporte du calcium

• Les pommes abaissent le cholestérol

• Le foie gras est bon pour les artères

Mesures hypolipidémiantes Augmentation du Augmentation du LDL-cholestérolLDL-cholestérol

• diminuer les diminuer les acides gras saturésacides gras saturés beurre, charcuterie, crèmebeurre, charcuterie, crème

• diminuer les diminuer les acides gras transacides gras trans• diminuer le diminuer le cholestérol alimentairecholestérol alimentaire

Augmentation des Augmentation des triglycéridestriglycérides• diminuer les diminuer les sucres rapidessucres rapides

saccharose, glucosesaccharose, glucose fructosefructose éthanoléthanol

Principes Nutritionnels Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculairepour la Prévention Cardiovasculaire

Diminuer les acides gras saturés Diminuer les acides gras saturés acides gras trans et en acides gras trans et en cholestérolcholestérol (produits animaux (produits animaux laitiers et carnés, graisses laitiers et carnés, graisses hydrogénées)hydrogénées)

Accroître les aliments végétauxAccroître les aliments végétaux - -(Fruits, légumes, céréales, (Fruits, légumes, céréales, légumineuses,légumineuses,soja, oléagineux), soja, oléagineux), huile d’olivehuile d’olive

Accroître l'apport en oméga 3Accroître l'apport en oméga 3 - -(huiles de colza, soja, germe de blé, (huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson)noix, poisson)

Réduire le cholestérol LDL

Réduire l'oxydation des lipoprotéines

Réduire le risque de thrombose / tr du rythme

--

Traitement médicamenteuxPrincipes

Après au moins Après au moins 3 mois de régime3 mois de régime qui doit être qui doit être poursuivi

Avec un objectif précis de niveau de LDL-CTAvec un objectif précis de niveau de LDL-CT

En privilégiant les médicaments qui ont En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité cliniquedémontré leur efficacité clinique

LES STATINESLES STATINES sont les médicaments les sont les médicaments les plus étudiésplus étudiés

Toutes les statines entraînent une Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents diminution de 20 à 30% des accidents vasculairesvasculaires

Traitement bien ciblé = Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies !Vies sauvées et économies !

Dans les Dans les populations à très haut risquepopulations à très haut risque et en et en prévention secondaireprévention secondaire

il n’existe il n’existe pas de seuil de LDL-CT pour traiterpas de seuil de LDL-CT pour traiter

LES DIABETIQUESLES DIABETIQUES ETUDE ETUDE HPSHPS (Heart Protection Study) (Heart Protection Study) Simvastatine 40 mgSimvastatine 40 mg: diminution +20% : diminution +20%

évènement CV évènement CV dans tous les tertiles de LDLdans tous les tertiles de LDL

C% DiabétiquesC% Diabétiques, , même sans même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CTanomalie de CT,, la réduction du risque la réduction du risque d’évènement CV est d’environ 25%d’évènement CV est d’environ 25%

LES STATINES (SUITE 1)LES STATINES (SUITE 1)

Hypertendus avec 3 FDRHypertendus avec 3 FDR EtudeEtude ASCOTT ASCOTT

Atorvastatine 10mg /PlaceboAtorvastatine 10mg /Placebo c% 10000 dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ansc% 10000 dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ans

abaissement significatif des AVC fatals ou abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV non, des évènements coronariens et CV dans leur globalitédans leur globalité

RosuvastatineRosuvastatine Hydrophile, ½ vie longue efficacité + Hydrophile, ½ vie longue efficacité +

((80 80 mg Simva/mg Simva/2020 mg Atorva, mg Atorva, 10 10 mg Rosuva mg Rosuva pour baisse 43% LDL), pour baisse 43% LDL), 2ème intention2ème intention

LES STATINES (SUITE 2)LES STATINES (SUITE 2)

EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES

myalgiesmyalgies avec ou sans avec ou sans élévation des CPKélévation des CPK, , faiblesses musculaire,crampes 1-5%faiblesses musculaire,crampes 1-5%

myositemyosite avec rhabdomyolyseavec rhabdomyolyse• 3000 cas depuis19903000 cas depuis1990• Cérivastatine (56%)Cérivastatine (56%)• Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale,

hypothyroïdie, association fibrateshypothyroïdie, association fibrates

Prévention: éducation, arrêt siPrévention: éducation, arrêt si SF + élévation CPK SF + élévation CPK mais pas dosage mais pas dosage systématiquesystématique

Alternatives thérapeutiquesAlternatives thérapeutiques CholestyramineCholestyramine FibratesFibrates (peroxisome proliferator activated receptor (peroxisome proliferator activated receptor

PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie puredans hypercholestérolémie pure

Ezetimibe Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statinesdiminution 20% LDL en association aux statines

L’avenirL’avenir: : injection intraveineuse ApoA1 Milanoinjection intraveineuse ApoA1 Milano avec avec réduction du volume de athéromeréduction du volume de athérome

et et EN RÊVE: le POLYCOMPRIMEEN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV : réduction 80% AV

88% CI88% CI

C%C% tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avectous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec

11 ans gagnés sans AVC ni CI 11 ans gagnés sans AVC ni CI MAIS….!!!!!MAIS….!!!!!

ConclusionConclusion

1. La prévention cardiovasculaire pour les patients hypercholestérolémiques repose sur

Une évaluation du risque cardiovasculaire

Une thérapeutique nutritionnelle Une modification du mode de vie et Des médicaments en complément

2. Elle nécessite une démarche globale reposant sur l’éducation thérapeutique

« J’ai du bon cholestérol « J’ai du bon cholestérol dans mon artère, dans mon artère,

maintenant toi aussimaintenant toi aussi t’ en auras ! t’ en auras ! »»

* Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert* Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert