REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE Union-Discipline-Travail

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

U F R DES SCIENCES MEDICALES Année 2000-2001

MEMOIRE Pour l'obtention du

N° ............ .

CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES (C.E.S)

DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

... .........•...•... ........... ... . ...•.

Thème:

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUEDU PALUDISME

CHEZ LES GESTANTES Ij;TLES PARTURIENTES FEBRILES

1< DANSI"ESERVICE DE (";YNECQLOGIE,.()BSTETRIQUE

DU CHUI,lE't'OPOUGONi . . ..

Présenté par : MBONGO Jean Alfred

Directeur de Mémoire:

Docteur QUENUM Guillaume Maître-Assistant de Gynécologie-Obstétrique

Au CHU de Yopougon-ABIDJAN

SQMMAIRE

CHAPITRE PAGES

5

1

DEDICACES

ACTIVITES PRATIQUES

INTRODUCTION

GENERALITES

8

Il

14-28

1) La répartition géographlque 15

LI La prévalence du paludisme 15

• Prévalence dans la population générale 15

• Prévalence au cours de la grossesse 16

2) Rappels parasitologiques 18

• Agent pathogène 18

• Cycle des plasmodies 18

3) Physiopathologie 21

• Accès palustre simple 21

• Accès pernicieux 21

4) Diagnostic 22

4_1 Diagnostic clinique 22

4-1.1 Les accès simples à plasmodium falciparnm 22

4-1.2 Les accès pernicieux 23

4-2 Diagnostic biologique 23

5) Interaction paludisme et grossesse 23

5_1 Influence réciproque paludisme et grossesse 23

5_2 Transmission du paludisme de la mère il l'enfant 26

6) Traitement 27

6_1 La prophylaxie 27

6_2 Traitement curatif du paludisme de la gestante 28

II MATERIEL ET METHODE 30-33

A) Type de l'étude 30

B) Cadre de l'étude 30

C) Population étudiée 30

D) Déroulement de l'étude 30

E) Les paramètres étudiés 31

l) Les données de l'examen clinique 31

1_1 Les paramètres socio-démographiques 31

1_2 Les paramètres cliniques 31

1_3 Données de l'examen obstétrical 32

2) Les données de l'examen biologique 33

2_1 Biologie de la mère 33

2_2 Biologie du nouveau-né 33

3) Le traitement de la mère 33

4) Le traitement de l'enfant 33

F) Analyse statistique 33

III RESULTATS 35-47

IIII Les données épidemiologiques 35

IIIl_2 La prévalence du paludisme chez les gestantes fébriles 38

IIIl-3 La prévalence du paludisme congénital 40

III2 Les complications maternelles et leurs répercussions sur le foetus 41

III2_1 Le paludisme grave 41

III2-2 Les complications du paludisme chez les nouveau-nés 41

III3 Données thérapeutiques 46

III.4 Evolution clinique et biologique du paludisme chez la gestante et le nouveau-né 47

IV DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES 49-60

IVI Les données épidémiologiques 50

IV1_l La profession, le niveau socio-économique et la zone de provenance géographique 50

v

IV 1-2 La surveillance prénatale 51

IVI_3 La gestité et la parité 51

IV 1-4 L'âge des gestantes , 51

IVI_5 Les antécédents d'accès palustre au cours de la grossesse 52

IV2 La prévalence du paludisme dans les hyperthermies rencontrées chez les gestantes et les parturientes 52

IV2_1 Les formes cliniques de paludisme observées et leurs retentissements sur le foetus 53

IV2-1_1 Les éléments du paludisme grave 54

IV 3 Prise en charge thérapeutique 57

IV4 Les formes de paludisme associées à d'autres pathologies 58

IVs La prévalence du paludisme congénital 59

IV6 Traitement de l'enfant 59

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

SIGNIFICATIONS DES ABREVIATIONS

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

61-63

64-65

66-67

68-79

80

5

A mon Epouse: Odile MBONGO

En reconnaissance à tout ce que tu as fait en vue de ma réussite.

A nos Enfants:

Yonnel, Ulys Lemesle, Alfredine De Merveilla et Odiliana Lysette

Pour votre indulgence de mon absence prolongée.

A mon Neveu Elvis M'BONGO

Pour le temps consenti, l'obstination et la disponibilité.

A mes Parents

Pour avoir compris mon aspiration

Au Professeur Hervé ILOKI

Professeur Agrégé de Gynéco-Obstétrique à la Faculté de Médecine de

Brazzaville, Chef de Service de Gynécologie A au C. H. U de Brazzaville.

Pour ru' avoir initié, préparé et encouragé aux études spéciales de

Gynécologie

A tous ceux gui m'ont aidé à réaliser ce travail:

Le Laboratoire Aventis Pharma, Dr Louis PENALI, Professeur agrege HOUENOU AGBO, Professeur DIOMANDE MOHENOU, Dr AKA et ses Collaborateurs.

Tous nos remerciements

Au Ministère de la Santé Publique du CONGO-Brazzaville et à la représentation de l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) à Abidjan.

Pour m'avoir accordé les conditions requises de travaiL

A tous mes collègues, amis et au personnel du Service Gvnéco­Obstétrique du C. H. U de Y opougon.

En particulier Dr KOCKO Innocent, Dr ITOUA Clotaire, Dr EDRIH SEGNIFIO, Dr T ATSIPIE et Dr DANGAR

En témoignage pour tout ce temps passé ensemble 6

A nos Maîtres :

A tous nos Assistants

En' particulier le Dr KONAN BLE, Dr SEN! KONAN, Dr ANNA TOURE

Pour leur aide et leur disponibilité.

Aux Maîtres Assistants:

Aux DOCTEURS

- KOUAKOU Finnin

- QUENUM Guillaume

- ADJOBI Ello

- KODJO Richard

- BOKOSSA MAMBO

- ASSI Germain

- TANOH Laure

Aux MAITRES DE CONFERENCE AGREGES:

- ANONGBA DANHO Simplice

- BONI EHOUMAN Serge

-DJAHANYAO

Aux PROFESSEURS

- BOHOUSSOU-KOUADIO Marcelin

- KONE NOUHOU

- WELFFENS EKRA Christiane

- TOURE COULIBALY Karidiatou

- KONE MAMOUROU

Pour tout le temps qu'ils consacrent à notre formation.

7

8

ACTIVITES PRATIOUES

Pendant la fonnation en vue de l'obtention du C.E.S. de Gynéco­

Obstétrique, le Médecin se voit confier les responsabilités de plus en plus

importantes au sein de son équipe au fil de son évolution. Nous avons durant

notre fonnation assuré:

A) DES CONSULTATIONS

• de Gynécologie

• prénatales

• post opératoires

• planning familial

d'abord sous la supervision d'un Assistant puis seul.

B) LE SUIVI DES PATIENTES HOSPITALISEES

Dans les unités de Gynécologie et d'Obstétrique.

C) LES ÇARDES

Nous avons assuré des gardes comme second du Chef d'équipe, puis comme

Chef d'équipe sous la supervision d'un Assistant.

Pendant les gardes, nous recevrons et traitons :

- Les urgences gynécologiques

- Les urgences obstétricales

- Les accouchements nonnaux et compliqués

D) ACTIVITES OBSTETRICALES ET GYNECOLOGIOUES

- Extractions instrumentales 48

- Manoeuvres obstétricales 40

- Accouchement gémellaire 35

- Biopsie de l'endomètre 2

- Pose de dispositifs intra-utérin 6

9

E) INTERVENTIONS CHIRURGICALES

1- Interventions pratiquées en qualité d'aide opératoire.

- Césarienne 50

- Hystérectomie 10

- Myomectomie 8

- Colpo hystérectomie élargie + lymphadénectomie (C.H.L) 4

- Coelioscopie 3

- Kystectomie 5

- Salpingectomie pour grossesse extra utérine 25

- Ligature bilatérale des artères hypogastriques 8

- Hystérectomie par voie vaginale 6

- Ligature résection tubaire 4

- Annexectomie pour pyoannexe 10

- Plusieurs séances d'échographie pelvienne et obstétricale

2- Interventions pratiquées en qualité d'opérateur

- Suture d'épisiotomie

- Suture de périnée pour déchirure

- Suture du douglas pour déchirure per coïtale

- Suture du col

- Cerclage du col

- Bistournage pour polype accouché par le col

- Ligature résection tubaire

- Ablation kyste de Bartholin

- Plusieurs curetages évacuateurs

pour avortements incomplets et grossesses arrêtées

- Plusieurs séances d'échographie pelvienne et obstétricale

- Salpingectomie pour grossesse extra utérine

- Césarienne

- Kysteetomie

- Ligatures bilatérales des artères hypogastriques

- Annexeetomie pour Pyoannexe

10

l30

5

6

20

2

2

4

2

50

200

4

3

6

Il

INTRODUCTION

Malgré les progrès scientifiques qui ont pennis de maîtriser le paludisme

sur la base des connaissances physiopathologiques et cliniques, même-ci les

succès constants de la technologie ont réalisé de grands bonds dans les différents

domaines de l'exploitation paraclinique, notamment en Immunologie, en

Histologie et Anatomo-pathologie, avec les découvertes des industries

pharmaceutiques qui enrichissent au jour le jour, l'arsenal thérapeutique, des

inconnues persistent sur l'affection paludéenne [ 22 ].

Dans le monde, un milliard de personnes vivent en zone impaludée, quatre

millions (4.000.000) de sujets sont atteints chaque année, deux millions

(2.000.000) décèdent des suites de cette infection [ 7, Il, 10,32,4, 15]

En Afrique, malgré les efforts déployés dans le cadre de la lutte contre le

paludisme, cette affection s'inscrit encore au1~'hui en bonne place sur la liste

des grandes endémies tropicales. ZINSOUl note que la prévalence des femmes

enceintes porteuses d'hématozoaires est peu variable entre l'Afrique Centrale et

l'Afrique Occidentale [73].

Dans ce contexte général, la femme en période gravido-puerperale

demeure une cible particulièrement vulnérable en raison de la fragilité du terrain

gravide, mais aussi par la présence en son sein du produit de conception qui

n'échappe pas aux méfaits de l'atteinte paludéenne de la mère.

Le paludisme transfonne une grossesse nonnale en une grossesse

pathologique entraînant une accentuation des phénomènes d'intolérance avec

aggravation de tous les signes sympathiques de la grossesse au début, anémie,

déséquilibre humoral et électrolytique, impaludation du foetus pouvant entraîner

l'avortement, l'accouchement prématuré, l'hypotrophie et la mort du foetus in

utero. La grossesse par les modifications immunitaires qu'elle induit, rend la

femme enceinte plus vulnérable au paludisme.

Nous voulons en abordant ce travail, apporter notre contribution sur les

différents aspects de cette association morbide et nous nous fixons les objectifs

suivants:

12

1- objectif Général

Prise en charge de la gestante et de la parturiente paludéenne dans le Service de

Gynéco-osbtétrique du CHU de Y opougon.

2- Objectifs spécifiques

2. 1. Détenniner la prévalence du paludisme parmi les hyperthermies

rencontrées chez la gestante et la parturiente.

2. 2. Répertorier les complications maternelles du paludisme et leurs

répercussions sur le foetus.

23. Proposer une prise en charge thérapeutique adéquate de la

parturiente et de la gestante paludéenne.

13

14

1- GENERALITES Le paludisme est une endémie parasitaire majeure, c'est une

érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre plasmodium, transmis par un

moustique, l'anophèle femelle.

1) La répartition géographique [37]

Le paludisme sévit actuellement dans la ceinture de pauvreté du monde. Il

est surtout redoutable en zone tropicale où existe le plasmodium falciparum agent

du paludisme grave.

• En pays Européens, le paludisme d'importation est en pleine

augmentation.

• En Afrique noire, la malaria est rare en Afrique du nord où l'on

rencontre les espèces P. vivax et P. malariae. Elle est largement

répandue dans toute l'Afrique intertropicale et en Asie.

'. L'Amérique du nord est indemne de paludisme, par contre, celui-ci

existe en Amérique centrale, en Amérique du sud.

• En Océanie certaines îles sont atteintes (Nouvelle Guinée, îles

Salomon) d'autres sont épargnées (Tahiti, Nouvelle-Caledonie ).

(Figure nO 1)

1.1. Prévalence du paludisme.

• Prévalence dans la population générale

En Côte-d'Ivoire le paludisme est transmis toute l'année avec une

recrudescence pendant la saison de pluie. Selon le Service d'information

Générale du Ministère de la Santé Publique, en l'an 2000, la maladie constitue 30

à 40 % des états morbides et représente 10 % de toutes les c1!uses de mortalité.

Toutes les tranches d'âge sont concernées et les populations les plus vulnérables

sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. La morbidité

proportionnelle dans les formations sanitaires non hospitalières varie entre 16 et

20 % dont la majorité concerne les enfants de moins de 5 ans. Dans les hôpitaux,

elle varie entre 20 et 50 % en pédiatrie et en médecine entre 10 et 35 %.

15

La létalité spécifique se situe entre 7 et 25 % en pédiatrie et entre 0 et 20 % en

médecine .

• Prévalence au cours de la grossesse.

La prévalence du paludisme au cours de la grossesse a été estimée par

plusieurs auteurs en zone d'endémie. Elle varie de 5 à 40 % selon les pays

étudiés [12, 22] : 5,6 % au Gabon, 32 % en Gambie, 38 % en Côte d'Ivoire. Elle

est statistiquement plus importante chez les femmes enceintes que dans les

groupes témoins. L'infestation palustre est donc plus fréquente et aussi plus

intense chez les femmes enceintes [67,41,46, Il,34 ].

16

'" Panama

v

~ Zones dans lesqueHes le paludisme a disparu, ~ a étê éradiqué ou n'a jamais sévi.

_ Zones à risque ~mité.

__ Zooes oû la transmission du. paludisme COf'Ilinue ~ ou risque de se reproduire

Nicobar

<1, .p Ile Maurice (;

Comore.

Ola Réunion

• Zones de résistance • • ou P. falciparum à ta chloroquine.

h~. 1-' - R~p"r111iOIl ~..:\}!!r<lphI4u,,: du Jl;dlIJi~IItL'. !llin [\}\)o t'/'fll'/"("_\ l·()~ISl. ( 37 )

.. ". \ • Vanuatu

v é/~

c

i,: (~\

2) RllppeIs parasitologigues

• agent pathogène.

Les quatre espèces plasmodiales parasites de l'homme sont: P.

Falciparium, P Vivax., P. malariae et P.ovale. Ce sont des protozoaires intra­

cellulaires dont la multiplication est asexuée (ou schizogonique) chez l'homme et

sexuée (ou sporogonique) chez le moustique vecteur, l'anophèle femelle .

• Cycle des plasmodies.

Chez 1 'homme s'effectue la multiplication asexuée.

Au cours de la piqûre, le moustique injecte avec sa salive des centaines de

parasites sous forme de sporozoïtes qui restent dans la circulation sanguine

qu'une demi-heure, ils gagnent rapidement le foie où s'effectue le cycle exo­

érythocytaire primaire : les sporozoïtes pénètrent dans les hépatocytes où ils se

« cachent» sous le nom de cryptozoïte. Une semaine environ est constituée un

schizonte mature où corps bleu. L'éclatement du corps bleu libère de nombreux

merozoïtes qUi passent dans la circulation pour donner les schizogonies

sangumes.

Cependant en cas d'infestation par P. Vlvax ou P. ovalé certains

merozoïtes restent dans le foie, pénètrent dans des hépatocytes sains, effectuant

un cycle exo-erythrocytaire secondaire à l'origine de nouveaux corps bleus

susceptibles de réensemencer pendant des mois où même des années le sang en

mérozoïtes et determiner ainsi des reviviscences schizogoniques.

Chaque cycle erythrocytaire dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale ou P.

falciparum et 72 heures pour P. malariae. Lors de l'éclatement des rosaces,

l 'hémozoïne libérée est phagocytée soit dans le sang par les polynucléaires

neutrophiles ou des monocytes qui deviennent mélanifères, soit par les

histiocytes du foie, de la rate et de la moelle hématopoïétique. .

Chez l'anophèle femelle, s'effectue le cycle sexué.

En prenant son repas sanguin sur un paludéen, l'anophèle femelle absorbe

des trophozoïtes, des schizontes, des rosaces et des gametocytes.

18

Les éléments asexués sont digérés et seules les gametocytes ingérés assurent la

poursuite du cycle. La fécondation des gamètes femelles donne un œuf mobile,

l' ookinète qui traverse la paroi de l'estomac de l'anophèle et se fixe au niveau de

sa face externe formant l'oocyste dans lequel s'individualisent les sporozoïtes qui

gagnent les glandes salivaires de l'anophèle. La durée du cycle sporogomque

varie de 10 à 40 jours selon la température et l'espèce plasmodiale.

(Figure n° 2)

19

HO~WE

SANG

HOMME

VISCERES

S . \1H1n\/o'itl' fi)' . hyplw/ulle. Il . hépalocyte. cn corps hleu. M .l11éro7.0Ile.

-\- - - - - - - - -igment

Fig. 2 - Cycle du paludisme

r . tropho/.o'ite. Sc . schi7.0ntc.

(it gamèll' Ok : ook!llètc Oc : oocyMC.

Cycle illlopi1el,j'll

ml sporoqnll,quf'

1:!' ;(1 ~

0 1

w 01 ~œ url ~ \: 1 U œ

WI 8 1 Cycle hUrlhllf1

~ t asexl,Je __ 1 ou

tSChllogon'QUC

CR : corps en rosace. Gy . gametocyte. GS : gtilndc-s salivaires.

Fig. -2. - Les sporozoites (S) inQculés lors de la piqûre d'un anophèle infesté gagne ni les hépatoeytes (HL En se multipliant, le parasite se transforme en un schizonte extra-érythrocytaire ou corps bleu (CB) encore appelé schlzonte intra-hépatique. Celui-ci, après éclatement, libère des mérozoïtes (M) qui gagnent le sang périphérique et parasitent les globules rouges en devenant, au fur et à mesure de leur croissance. trophozoïte (T), sehizonte (SC), corps en rosace (CR). Ceux-ci, à leur tour, éclatent, libérant des mérozoïtes (M). L'apparition des éléments à potentiel sexué ou gamétocytes (GYl est plus tardive. Aspirés avec le sang par le moustique, lors de son repas, ils gagnent l'estomac, SI! tranforment en gamètes (GT), Après récondation. le gamète femelle devient un ookinète (OK) libre. puis un oocyste (OCl flx.e. L'éclatement de l'oocyste libère des sporozoïtes qui gagnent les glandes salivaires de l'anophèle (OS). Une forme quiescente inlra-hépatique, l'hypnozoïte (Hy), est su~ceptible de se réveiller ct de provoquer de nouveaux accès.

( 37 )

Page 20

3. Physiopathologie

Les manifestations du paludisme sont liées directement ou indirectement à

la schizogonie érythrocytaire, alors que la schizogonie hépatique est

asymptomatique. Leur gravité dépend de l'espèce plasmodiale, de la densité

parasitaire, du degré de prémunition de l'hôte .

• L'accès palustre simple.

- La fièvre est due à l'éclatement des rosaces qui libèrent dans le torrent

circulatoire du pigment malarique; celui-ci se comporte une substance

pyréthogène. ,

- L'anémie résulte de la lyse des hématies parasitées, les hématies saines

peuvent également être détruites, surtout dans l'infection à plasmodium

falciparum.

- La splénomégalie et l'hépatomégalie, habituelles au bout d'un certain

temps d'évolution, témoignent de l'hyperactivité et de la congestion de ces

organes. Le foie intervient par l'activité phagocytaire des cellules de

Kuppfer et par transformation de l'hémoglobine libérée en bilirubine libre,

d'où subictère .

• L'accès pernicieux (paludisme grave).

Il doit ses particularités symptomatiques à la multiplication rapide du

plasmodium falciparum dans les capillaires viscéraux ce qui engendre une anoxie

des tissus nobles, notamment au niveau du cerveau de l'encéphale puis des reins

des poumons et du foie par anémie hémolytique, troubles de la microcirculation

et phénomène cytotoxique.

Dix critères ont été retenus pour définir le paludisme grave et compliqué

selon l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.s) :

1- Altération de la conscience ou coma

2- Convulsion

21

3- Anémie grave (nonnocytaire, hématocrite 15-20 %

hémoglobine < 5 - 6 gldl.)

4- Insuffisance rénale (diurèse < 400 ml ou 30 mgll)

5- Oedème pulmonaire

6- Hypoglycémie (0,4g!l)

7- Collapsus circulatoire

8- Hémorragie diffuse (ou CIVD)

9- Hemoglobinurie massive

10- Acidose sanguine (PH artériel < 7,25 ou bicarbonate < 15 mml/l)

4- DIAGNOSTIC

4-) Diagnostic clinique.

Selon l'espèce, il existe quatre (4) types de description :

- paludisme à plasmodium falciparum

- Paludisme à plasmodium vivax

- Paludisme à plasmodium ovalé

- Paludisme à plasmodium malariae

Type de description: paludisme à plasmodium falciparum

Sévissant intensément sous les tropiques, il est le plus grave. Deux tableaux

peuvent s'individualiser.

4. I.l Les accès simples à plasmodium falciparum.

- Incubation brève de 7 à 15 jours suivant la piqûre infestante puis:

• Fièvre atteignant 39 à 40 oC

• Frissons

• Myalgies, courbatures

• céphalées

• sensation de malaise générale

• Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales

• hépatomégalie parfois splénomégalie.

22

•

4'1.2 Accès pernicieux

Il est encore appelé neuropaludisme ou paludisme grave, caractérisé par

l'importance de la souffrance cérébrale.

Début brutal, foudroyant un sujet en pleine santé qui en quelques heures sombre

dans le coma. Par ailleurs, il est progressif succédant à un accès simple. Le

tableau est celui d'un coma fébrile avec:

• Fièvre à 40 et même 42°C

• Accélération du pouls

• Coma d'intensité variable parfois accompagné d'autres

signes neurologiques.

• hépato-splénomégalie parfois

• Le collapsus est rare mais l'hypotension artérielle est

fréquente

• L'insuffisance rénale fonctionnelle est habituelle

4.1 Diagnostic biologique

• Argument direct: découverte de l'hématozoaire.

• la recherche du parasite s'effectue sur frottis et sur goutte

épaisse, colorés par méthode de GIEMSA ou MA Y -

GRUNWALD - GIEMSA qui teinte le cytoplasme en bleu et le

noyau en rouge .

• Q.B.C (Quantitative Buffy Coast) permettant une détection

rapide des hématozoaires dans le sang capillaire ou le sang

vemeux.

5) Interaction paludisme et grossesse

5.] Influence réciproque paludisme et grossesse

Il existe une influence réciproque du paludisme et de la grossesse.

Certains auteurs comme CORREA [22], pensent qu'il existe une stérilité

d'origine paludéelme. Celle-ci ne s'observerait qu'en cas de cachexie palustre, et

se manifesterait par une aménorrhée liée à une absence d'ovulation par atteinte

centrale hypophysaire.

La répétition des accès de paludisme peut perturber le fonctionnement

hypophysaire et entraîner une stérilité [ 10 ].

• influence de la grossesse sur le paludisme.

La grossesse accroît la réceptivité à l'infection paludéenne qui atteint alors

son maximum d'intensité au début et à la fin de la grossesse et en suites de

couches. L'altération des réactions du système inununitaire explique en grande

partie ce rôle aggravant de la grossesse sur le paludisme.

L'augmentation de volume de l'utérus d'une part et les modifications

hémodynamiques d'autre part, peuvent retentir sur la circulation splénique et

favoriser l'essaimage des hématozoaires embusqués dans la rate .

• Influence du paludisme sur la grossesse.

Au début de la grossesse, on assiste à une accentuation des phénomènes

d'intolérance, d' « auto-intoxication» avec aggravation de tous les signes de la

grossesse.

L'anémie paludéenne, le déséquilibre hormonal et ékctrolytique, associés

à l'impaludation du foetus sont autant de facteurs qui laissent présager des

moments critiques qui vont jalonner le cours de la gestation. Avortements et ,

accouchements prématurés sont plus fréquents. Il en est de même pour la mort du

foetus in utero et à la naissance d'enfants débiles et hypotrophiques présentant

quelques fois une splénomégalie avec hepatomegalie.

CORREA estime à :

6,5 % d'avortements

15 % d'accouchements prématurés

0,7 % de rétention d'œuf mort

37,2 % d'accouchement naturels à terme

24

5. 2 Transmission du paludisme de la mère à l'enfant

Elle est très controversée, l'hypothèse d'actualité est celle de la

transfusion de sang maternel au 3è trimestre de la grossesse ou lors de

l'accouchement; possible même en l'absence de lésions placentaires. Des études

avec hématies marquées au fer radio - actifl'ont démontrée.

Le volume de sang transfusé a été estimé entre 0,3 et 1 ml; mais les

hématies infestées par les schizontes âgés seraient trop épaisses pour franchir la

barrière placentaire. Le passage transplacentaire pourrait donc être dû à plusieurs

mécanismes.

Toutefois, il semble indépendant de l'âge, de la parité, de la parasitémie amsl

que des facteurs immunitaires.

Il n'y a pas de parallélisme entre l'intensité de la parasitémie chez la mère

et l'importance de lésions placentaires qui peuvent persister bien après la

disparition des parasites existants. L'atteinte du placenta se traduit par :

Macroscopiquement. On note :

• un accès de foyers blanchâtres diffus « en coup de pinceau})

correspond à des dépôts fibrineux périvillositaires ;

• des aspects de placenta compact, foncé, témoignant d'une

réduction du débit sanguin maternel;

• des aspects ardoisés des tranches de section par surcharge en

pigment malarique [24, 12, 72, 34, 54, 69, 4, 16, 6, 14].

Histologiquement l'infection paludéeooe se traduit par :

• le plasmodium sur coupe histologique est moins typique que sur

frottis sanguin, sa coloration dans les hématies est de règle. Dans

quelques cas, des trophozoïtes libres ont été observés dans les

chorions des villosités et même dans les cellules endotheliales et

les capillaires foetaux.

• des dépôts de fibrine, de pigment malarique sur les villosités,

mnsl que des masses intervillositaires « pseudo

inflammatoires»

• l'accumulation de macrophages intervillositaires. [68, 66, 64, 58,

58,57,44,19,27,36]

25

• Le paludisme congénital.

Au cours du dernier trimestre, l'impaludation peut se solder par

l'infestation du foetus qui va alors naître avec un paludisme: c'est le paludisme

congénitaL Il est caractérisé par III présence chez le nouveau-né de plasmodium

transmis par voie transplacentaire à partir d'une mère parasitée. On distingue

[24] :

a) Le paludisme congénital infection

Il est défini par la présence de plasmodium en l'absence de signes

cliniques décelables.

b) Paludisme congénital-maladie.

- incubation est en moyenne de 2 à 3 semaines, parfois plus courte pour le

plasmodium falciparum ou plus longue pour le plasmodium ovalé, vivax ou

malariae.

- Trouble de comportement

- Agitation, irritabilité ou au contraire somnolence

- l'Anorexie peut être à l'origine d'une prise pondérale insuffisante

- Plus rarement les signes digestifs dominent le tableau (vomissements et

diarrhée pouvant conduire à une déshydratation)

A la phase d'état:

- Les tableaux sont variés :

Parfois évoquant une septicémie néonatale maIS le plus fréquemment

fruste

- Fièvre avec pâleur et subictère

- Diarrhée et vomissements peuvent persister

AI' eXaInen on trouve :

- Une splénomégalie qui reste isolée dans 113 de cas.

- Une hépatomégalie

26

- Les signes neurologiques sont mOins fréquemment retrouvés mais

doivent être redoutés car traduisant la pemiciosité: somnolence intense

persistante, convulsions coma.

6- Traitement

6. 1.La prophylaxie

Certains auteurs pensent que chez les femmes enceintes qui résident dans

les zones d'endémie, une prophylaxie systématique ne se justifie pas : il faut

traiter chaque accès palustre [51], par contre la majorité

[23,12,45,67,72,10,16,35], reconnaît le bien fondé de celle-ci en raison de son

efficacité.

• En zone de chloroquino sensibilité.

Nivaquine : 100 mg/jour ou 600 mg/semaine

• En zone de chloroquino résistance.

On associe à la dose précédente 2 comprimés de proguanil par jour.

La femme enceinte étant sensible au paludisme, on pourra aussi utiliser les

vêtements longs, les moustiquaires imprégnées, les pommades, les lotions ou

spray.

Les progrès réalisés en matière d'immunoprévention laissent prévoir la

mise au point et l'utilisation dans un avenir très proche, de la vaccination anti­

palustre.

• Surveillance de la prophylaxie.

Elle se fait par le Test de Berqvist : Il permet la surveillance de la prophylaxie

palustre en appréciant par méthodes colorimétriques simples et fiables la

chloroquine et ses métabolites dans les urines. Le proguauil, la quinine et la

mefloquine donnent également des résultats positifs avec ces épreuves.

Elle peut encore se faire par le Test de Simonin.

27

6. 2 Traitement curatif du paludisme de la gestante

• Les médicaments utilisables.

Ils sont du groupe des schizontocides. Ils détruisent les fonnes intra­

érythrocitaires des 4 espèces de plasmodium.

- La quinine

Largement utilisée pendant la grossesse, elle potentialise l'action de l'ocytocine

et possède une action sur la motricité intestinale pouvant provoquer une

expulsion du méconium simulant une souffrance foetale chez l'enfant. Elle

provoque aussi le phénomène de Cinchonisme chez la mère avec douleurs

abdominales, vomissements, céphalées, diarrhées, troubles visuels et troubles

auditifs.

La quinine traverse la barrière placentaire et sa concentration dans le sang

du cordon est d'environ 1/3 de celle du plasma maternel; de petites quantités de

quinine apparaissent dans le lait de la femme allaitante [30J.

Le mécanisme d'action de la quinine n'est pas encore complètement

élucidé. elle se fixerait sur le DNA du plasmodium dont elle empêcherait la

réplication et agirait aussi sur les produits de digestion de l'hémoglobine.

- La chloroquine

• Les médicaments contre-indiqués.

- Quinghaosu (artémissine) Toxique pour le foetus

- Les amino-alcools (méfloquine et halofantrine) Nouvelles molécules, malgré le recule de près de 10 ans, les publications

ne sont encore pas faite en faveur de son utilisation chez la femme enceinte.

- Les diamino-pyrimidines (pyriméthamines) action tératogène

- Les gametocides (amino-8quinoleïne)

Sont toxiques pour le foetus.

28

29

Il - MATERIEL ET METHODE

A) Type d'étude

• Il s'agit d'une étude prospective, descriptive et longitudinale qui s'étend

sur une période de quatre (4) mois; du 1er Octobre au 30 novembre 2000 puis du

1er mars au 30 avril 2001 au CHU de Yopougon en raison de l'interruption du

fonctionnement.

B) Cadre d'étude

Notre étude s'est déroulée dans le Service de Gynécologie et Obstétrique du

CHU de Y opougon.

C) population étudiée

• Critères d'inclusion

Ont été retenus dans cette étude :

- Toute gestante ou parturiente de tout âge au deuxième et troisième

trimestre, avec une grossesse évolutive ou non.

- Les gestantes ou les parturientes présentant une température

supérieure ou égale à 38°C .

• Critères d'exclusion

- gestante au premier trimestre.

- gestante ou parturiente avec fièvre inférieure à 38°C.

D) Déroulement de l'étude

Chez toutes les gestantes répondant aux critères d'inclusion admises aux

urgences gynécologiques et obstétricales du CHU de Y opougon, nous avons

procédé par :

- Un interrogatoire

- un examen général

30

- un examen obstétrical

- à des prélèvements sanguins et urinaires qui seront adressés au

laboratoire.

Après l'avortement tardif ou l'accouchement.

Nous prélèverons le sang au cordon et au talon de l'enfant en vue de

l'examen parasitologique.

- Nous revoyons toutes les femmes enceintes paludéennes

après l'avortement ou après l'accouchement pour une surveillance clinique et

biologique au troisième jour.

- Les nouveau-nés présentant tout signe pathologique seront pris en

charge par le pédiatre. Une surveillance clinique et biologique est aussi effectuée

jusqu'au dixième jour.

Certaines informations ont été recueillies à partir de :

Registres d'accouchement,

Registres d'urgence gynécologique,

Dossiers d 'hospitalisation des maiades,

Toutes ces données ont été consignées sur une fiche d'enquête.

E) Les paramètres étudiés

1) Les données de l'examen clinique

1.] Les paramètres socio-démographiques

• l'âge de la mère.

• zone de provenance géographique

• niveau socio-économique de la patiente.

1'2_ Les paramètres cliniques

• La température

• La tension artérielle,

• l'ictère,

• le score de glasgow

- Troubles digestifs

31

. - Céphalées

- Frissons

-Asthénie

- Polyarthralgie

Nous avons défIni comme accès palustre simple la présence d'un ou

plusieurs signes cliniques suivants: la fIèvre, les céphalées, les frissons,

l'asthénie, les polyarthralgies, troubles digestifs; associés à une parasitémie

positive.

Pour le paludisme grave, nous avons retenu une parasitémie positive avec

au moins l'un des signes suivants: l'anémie grave avec l'hémoglobine inférieure

à 5g/dl, hémoglobinurie massive quand les urines sont très foncées, l'hémorragie

diffuse, l'oedème aiguë du poumon, l'hypoglycémie sévère avec une glycémie

inférieure à 0,4 g/l, l'insuffisance rénale quand la diurèse est inférieure à 400 ml,

enfm les troubles de la conscience avec un score de Glasgow:S: à 9.

1.3J)onnées de l'examen obstétricaL

• La hauteur utérine,

• l'état du liquide anrniotique,

• l'état des membranes,

• l'état du col,

• les modifIcations des bruits du cœur du foetus,

• le type de présentation,

• les modalités de l'accouchement.

Nous avons défmi par :

• Primipare:

Une gestante dont l'âge de la grossesse atteint ou dépasse 28 semaines.

• Paucipare:

Une gestante ayant déjà accouché une à deux fois.

• Multipare:

Une gestante qui a accouché trois fois au moins.

• Primigeste:

Une femme étant enceinte pour la première fois.

• Multigeste:

Une femme qui a déjà eu moins une grossesse.

32

2) Données de l'examen biologique

2'1 Biologie de la mère

• La goutte épaisse ou le Q.B.C

• Le taux d'hémoglobine,

• l'hématocrite.

• La glycémie,

• l'hémoglobinurie.

2'2. La biologie du nouveau-né

• La goutte épaisse ou le Q.B.C dans le sang du cordon

• La goutte épaisse ou le Q.B.C chez l'enfant.

3. Le traitement de la mère.

• Traitement prophylactique.

• Traitement curatif

4. Traitement éventuel de l'enfant

F) Analyse statistique

Les informations recueillies seront traitées par ordinateur sous un logiciel

adéquat permettant également de procéder à des analyses unies variées et

bivariées qui tiendront compte de la nature des paramètres étudiés.

Cette analyse se déroulera dans le service de biostatistique et informatique

médicale de l'UFR de SCIENCES MEDICALES.

33

..". ...,

111.1_ LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

TABLEAU 1 : L'âge des patientes

Tranche d'âge Nombre Pourcentage

(en années)

14 à 20 24 27,6

21 à 30 41 47,2

31 à 40 21 24,1

> à40 1 1,1

TOTAL 87 100

La plupart de nos gestantes était âgée de 21 à 30 ans, nous avons observé 47, 2 %

des cas. L'une d'elles ne connaissait pas son âge.

TABLEAU II : La survenue du paludisme selon la gestité

, Gestité Nombre Pourcentage

Primigeste 30 34,1

Multigeste 58 65,9

TOTAL 88 100

La plupart de nos patientes étaient des multigestes.

TABLEAU III : La survenue du paludisme en fonction de la parité.

Parité Nombre Pourcentage

Primipare 42 47,7

Paucipare 27 30,7

Multipare 19 21,6

TOTAL 88 100

35

Le paludisme paraît plus fréquent chez les primipares.

TABLEAU IV: La profession

._-Profession Nombre Pourcentage

Ménagère 52 59

Agent d'exécution 10 11,4

Elève et étudiante 13 14,8

Commerçante II 12,5

Informaticienne 2 2,3

TOTAL 88 100

Le paludisme est plus fréquent chez les ménagères: 59 % des cas.

TABLEAU V: Le niveau socio-économique

Niveau socio-économique Nombre Pourcentage

Bas 54 61,4

Moyen 32 36,3

Elevé 2 7 ~ -,-'

TOTAL 88 100

La plupart de nos gestantes avait un bas niveau socio-économique.

36

TABLEAU VI : La zone de provenance géographique et survenue du paludisme

Zone provenance Nombre

géographique

Zone péri-urbaine 50

Commune Yopougon 30

Autres communes 8

TOTAL 88

Pourcentage

56,8

34

9,2

100

Le paludisme sévit plus en zone péri-urbaine que dans la commune de Yopougon.

L'affluence des gestantes paludéennes des autres communes dans notre service ne paraît pas très importante.

TABLEAU VII: Le nombre de consultations prénatales (CPN)

C.P.N. Nombre Pourcentage Oà2 48 52,3 ~3 40 47,7

TOTAL 88 100

Nous avons noté 40 gestantes ayant fait au moins trois consultations prénatales soit 47,7 % des cas.

TABLEAU VIII: Le bilan biologique prénatal

Bilan Biologique Nombre Pourcentage

Non fait 58 65,9

Incomplet 24 . 27,3

Complet 6 6,8

TOTAL 88 100

La plupart de nos patientes n'a pas fait de bilan prénatal.

Quand ce bilan est fait, il est souvent incomplet.

37

TABLEAU IX: Prophylaxie palustre

Prophylaxie Nombre Pourcentage

Oui 30 34,1

Non 58 65,9

TOTAL 88 100

La majorité de nos patientes ne fait pas la prophylaxie 65,9 % des cas.

L'accès palustre malgré la prophylaxie est survenue chez 34,1 % de nos gestantes.

TABLEAU X: Antécédent de paludisme au cours de l'évolution de la grossesse

Antécédent de paludisme Nombre

Au 1 er trimestre 1

Au 2e trimestre 6

Au 3" trimestre 6

Pourcentage

7,8% ,

46,1 %

46,1%

Sur 88 gestantes paludéennes, 13 ont eu des épisodes antérieures d'accès palustre au 2è et 3è trimestre de la grossesse.

111.1_2. LA prévalence du paludisme chez les gestantes fébriles.

TABLEAU XI: Les signes biologiques du paludisme chez les gestantes et les parturientes fébriles.

Parasitemie Nombre Pourcentage (%)

Positive 88 ,

63,7

Négative 50 36,3

TOTAL 138 100

Sur 138 examens pratiqués chez 138 patientes, 88 ont une parasitemie positive soit 63,7 %.

38

La fonne de parasite retrouvée est le plasmodium falciparum.

TABLEAU XII: Les formes cliniques de paludisme rencontrées chez les gestantes

Nombre Pourcentage (%)

Paludisme grave 31 35,2

Accès palustre simple 57 64,8

TOTAL 88 100

Chez les gestantes fébriles, l'accès palustre'simple est plus fréquente. Cependant,

la prévalence des fonnes graves de paludisme est considérable.

TABLEAU XIII: Répartition des étiologies des états fébriles chez la gestante et la parturiente.

Etiolol!ie des états fébriles Nombre Pourcental!e Paludisme 88 63,7

Chorio amniotite 43 31,1

Hyperthermie du travail 13 9,5

Infection urinaire haute 2 1,4

Méningite 1 0,7

Infection HIV 1 0,7

TOTAL 138 100

,

Le paludisme est la première cause des hyperthermies de la gestante fébrile avec 63,7 %, suivi de la chorioamniotite 31,1 % des cas puis des' hyperthennies du travail.

Les diagnostics de chorioanmiotite et d'hyperthermie du travail étaient cliniques. Par contre la preuve biologique était retrouvée dans les autres étiologies.

TABLEAU XlV: L'association du paludisme aux autres pathologies

39

TABLEAU XIV: L'association du paludisme aux autres pathologies

Pathologie associée Nombre Pourcentage Chorioamniotite 8 5,8 Infection urinaire haute 2 1,4 Méningite 1 0,7 Infection HIV 1 0,7

L'association paludisme avec la chorioamniotite est plus fréquente 5,8 % des cas, suivie de l'infection urinaire.

111.1_3. La prévalence du paludisme congénital.

TABLEAU XV: Les données de la parasitemie dans la transmission du paludisme de la mère à l'enfant.

Parasitemie au cordon et fou chez l'enfant

Nombre Pourcentage

Cordonnég~

enfant négatif 52 85,2

Cordonpos~

enfant négatif 5 8,2

cordonpo~

enfant positif 2 3,3

Cordonné~

enfant positif 2 3,3

TOTAL 61 100

Sur 88 gestantes paludéennes 61 ont accouché soit 69,3 %.

1

La parasitemie au cordon et chez l'enfant n'a pas été faite en cas d'avortement et chez les femmes qui n'ont pas accouché. Cela représente 27 cas soit 30,7 % des patientes paludéennes de notre étude.

Aucun cas de parasitemie positive n'a été observé chez les mères à parasitemie négative.

~(l

- Nous avons noté 4 cas de parasitemie positive au talon de l'enfant sur 61 nouveau-nés soit 6,5 %, 7 cas de parasitemie positive au cordon soit II,4 %. Aucun de ces enfants n'a développé de paludisme maladie dans les dix jours qui ont suivi leur naissance.

- Chez 5 nouveau-nés la parasitemie positive au cordon s'est retrouvée négative au talon de l'enfant soit dans 8,2 % des cas.

III. 2. Les complications maternelles et leurs répercussions sur le foetus.

III.2_1 Le paludisme grave.

TABLEAU XVI: Les différents éléments du paludisme grave

Signes cliniques et/ou biologiques Nombre Pourcentage

Altération de la conscience l 1,1

Anémie grave 1 1 7,9

Hypoglycémie sévère 2 2,3

Collapsus circulatoire 2 2,3

Hémoglobinurie 31 35,2

l'hémoglobinurie est la manifestation la plus fréquente. Elle représente 35,2 % des cas de nos gestantes paludéennes, suivie de l'anémie grave 7,9 % des cas.

III. 2-2. Les complications du paludisme chez les nouveau-nés.

TABLEAU XVII: L'altération des bruits du cœur foetus (BDCF) en cas de .-fièvre palustre et de fièvre non palustre chez les gestantes fébriles.

nDCF Fièvre palustre Fièvre non palustre TOTAL

Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Nombre %

Normal 45 57,7 29 59,2 70 53,4

Altéré 33 42,3 20 40,8 53 41,7

TOTAL 78 100 49 100 127 100

x2 '" 0,003 ddl '" 1 p = 0,98 test non significatif

41

L'altération des BDCF est identique dans la fièvre palustre et dans la fièvre non palustre.

TABLEAU XVIII: La survenue de la menace d'accouchement prématuré chez les gestantes plaudéennes.

Nombre Pourcentage

Présence de menace

d'accouchement prématuré 28 31,8

Absence de menace

d'accouchement prématuré 60 68,2

TOTAL 88 100

La menace d'accouchement prématurée est assez fréquente soit 31,8 % des cas.

Mais, il s'agissait le plus souvent des enfants proche du terme.

TABLEAU XIX : Le poids de naissance en fonction de l'âge gestationnel chez les enfants nés de mères paludéennes

POIDS (gramme)

2500 3000

Age <2500 à à ~4000 TOTAL gestationne

2999 3999 (semaine)

15 - 27 2 0 0 0 2

28 - 36 15 1 0 0 . 16

37 - 41 0 3 7 1 11

42 - 43 0 1 1 0 2

TOTAL 17 5 8 1 31

Sur 61 accouchements, l'âge gestationnel n'a pu être précisé que dans 31 cas soit 50,8 % des cas.

42

Il apparaît que le poids des enfants à tenne est nonnal. Mais l'effectif est trop petit pour faire un test statistique.

TABLEAU X,X : L'importance du paludisme dans la surVenue de la souffrance foetale

Nombre Pourcentage

Souffrance foetale probablement 6 9,9

due au paludisme

Nouveau-nés bien portants 52 85,2

Mort in utero 3 4,9

TOTAL 61 100

Sür 61 accouchements pratiqués chez les parturientes paludéennes, nous avons noté 9,9 % de cas de souffrance foetale probablement due au paludisme.

3 cas de mort in utero soit 4,9 %. La plupart de nos enfants étaient bien portant à la naissance.

TABLEAU XXI: Les complications maternelles du paludisme

et leurs répercussions sur le foetus

au cours de la grossesse

Complications maternelles Répercussions sur le foetus

Menace Avortement d'accouchement

prématuré Nombre % Nombre % Nombre %

Fièvre 88 100 11 12,5 28 31,8

Anémie sévère 11 12,5 5 5,7

Trouble de la 1 1,1 1 1,1 conSCIence Collapsus 2 2,3 2 2,3 circulatoire Hémoglobinurie 31 35,2 3 3,4 5 5,7

1

1

La fièvre est iropliquée dans 31,8 % des cas de menace d'accouchement prématuré et 12,5 % des cas d'avortement. L'hémoglobinurie et l'anémie sévère sont les complications les plus fréquentes.

44

TABLEAU XXII: Les complications maternelles du paludisme et leurs répercussions sur le foetus pendant l'accouchement

Complications maternelles Répercussions sur le foetus

Accouchement Souffrance Mortinatalité prématuré foetale aiguë

Nombre % Nombre % Nombre % Nombre

Fièvre 61 100 20 32,8 6 9,8 3

Anémie sévère II 18 2 3,3 2 3,3 2

Hypoglycémie sévère 3 4,9 1 1,6 2 3,3

Décès 1 1,6 1 1,6 Hémoglobinurie 31 50,8 9 14,7 6 9,8 3

L'hémoglobinurie est la complication la plus fréquente, suivie de l'anémie

sévère. Sur 61 accouchements. nous avons noté:

• 3 mortinatalités soit 4,9 % des cas,

• 6 souffrances foetales aiguës soit 9,8 % des cas;

• 20 accouchements prématurés soit 32,8 % des cas.

%

4,3

3,3

4,9

IIh : Les données thérapeutiques

TABLEAU XXIII: Traitement curatif des gestantes paludéennes

Moyens thérapeutiques Nbre de gestante Pourcentage

Perfusion sels de quinine dans le sérum 88 100 glucosé isotonique 500 ml Perfusion sérum glucosé hypertonique 71 85,5

Toçolyse aux bétamimétiques 6 7,2

Anti -spasmodiques 4 4,8

Antipyretiques 74 89

Déclenchement du travail 15 17

Maturation pulmonaire 1 1,2

Evacuation utérine 3 3,4

Transfusion sanguine 4 4,8

• Nous avons utilisé les sels de quinine 0,5 mg dans le sérum glucosé isotonique 500 ml toutes les 8 heures chez toutes les gestantes selon le protocole du Programme National de Lutte Contre le Paludisme pendant 3 jours au moins.

• Le traitement symptomatique a été aussi effectué.

• La fréquence des déclenchements du travail est considérable, 17 % des cas de nos gestantes paludéennes.

• Aucun nouveau-né n'a bénéficié de traitement spécifique du paludisme.

46

lII4 Evolution clinique et biologique du paludisme chez la gestante et le nouveau-né

TABLEAU XXIV: Evolution clinique et biologique des gestantes paludéennes

Nombre

:'\!égativation de la parasitemie 80

bonne 74

Clinique Compliquée 5

décès 1

Total 80

Pourcentage

100

85,2

13,6

1,3

100

Chez toutes nos patientes, la parasitemie s'est négativée dès le troisième jour.

Nous avons perdu de vue 8 patientes.

Les complications observées sont constituées de l'endométrite du post partum 4 cas sur les 80 parturientes paludéennes, soit 5 % et 1 cas de suppuration pariétale de la plaie opératoire après souffrance foetale probablement due au paludisme soit 1,2 %.

Le décès observé est du à l'association méningite et paludisme. La parasitemie était négative avant la survenue de la mort.

TABLEAU XXV: Evolution clinique et biologique des nouveau-nés avec parasitemie positive au talon.

Nombre pourcentage

Négativation parasitemie 4 100

bonne 1 25

Evolution clinique compliquée 2 50

décès 1 1

47

~-----------------------------~--------

Aucun cas de paludisme maladie n'a pu être observé, les complications et le décès étaient dus à la prématurité.

Les autres enfants nés des mères paludéennes n'ont pas aUSSI développé la maladie.

48

49

IV- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES

... _ Le paludisme est la plus grande endémie parasitaire tropicale dont le

traitement est bien codifié. Mais, ia grossesse présente ses particularités en raison

de la répercussion des complications telles que la fièvre, l'anémie, le coma ... sur

le foetus qui nécessite une prise en charge particulière.

Nous avons, à partir de l'étude effectuée sur le terrain, abouti à un certain

nombre de conclusions que nous livrons à la réflexion qui va illuminer les

connaissances et guider l'action dans la lutte contre le paludisme pour le mieux

être de la mère et l'enfant.

IV-l. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

IV. 1-1. La profession, le niveau socio-économique et la zone de provenance géographique.

L'association paludisme et grossesse survient avec prédilection chez les

ménagères, les gestantes pauvres, de basse condition sociale et habitant la zone

suburbaine, cette assertion a été déjà faite par CORREA [22].

Le niveau d'instruction a un rôle important, l'étudiante est moins exposée

que la ménagère du fait des informations qu'elle peut avoir sur le risque de

transmission de la maladie.

Les conditions d'insalubrité dans les zones suburbaines sont des

conditions propices aux gîtes larvaires.

Les taux relativement élevés dans la Commune de Y opougon à 34 %

peuvent s'expliquer aussi par les problèmes d'insalubrité.

ZINSOU [73] a trouvé des taux bas en zone urbaine et il pense que cela

s'explique par la nivaquinisation contrôlée et incontrôlée de plus en plus

importante. Nous n'avons pas apprécié cet aspect.

50

IV. 1-2 : La surveillance prénatale.

La plupart de nos patientes a fait plusieurs consultations prénatales mais

sans bilan biologique et n'assurait pas la prophylaxie palustre. Le bilan complet

comprenait: le groupe sanguin rhésus, la nurnératio!1 fonnule sanguine,

l'électrophorèse de l'hémoglobine, la glycémie, l'albuminurie, la glucosurie, les

sérologies syphilitiques, la sérologie de la toxoplasmose et de la rubéole.

Pour éviter d'allonger la liste par une goutte épaisse ou un Q. B. C,

l'Organisation Mondiale de la Santé conseille avant de commencer la

prophylaxie à la chloroquine de faire une dose curative d'imprégnation.

Le problème de la qualité de la surveillance prénatale est posé, la nécessité

de dépister le risque de survenu du paludisme, d'infonner la gestante

et de traiter le facteur de risque.

Pour NIYONGABO [51], la prophylaxie systématique chez les gestantes

en zone d'endémie ne se justifie pas. Il faut traiter chaque accès palustre. Nous

ne partageons pas cet avis de NIYONGABO. Notre étude montre l'importance

de la prophylaxie car dans 65,9 % des cas le paludisme est survenu chez les

gestantes n'assurant pas la prophylaxie.

IVl _3 : La gestité et la parité.

La fréquence élevée de paludisme chez les primipares et multigestes peut

être le fait de l'échantillonnage, mais CORREA pense que la primipare est plus

exposée du fait de la baisse de l'Immunité plus importante [22]. Selon TESTA,

les primigestes constituent une population vulnérable au paludisme [67].

IVl _4 : L'âge des gestantes.

Le paludisme semble être plus fréquent chez les gestantes de 21 à 30 ans,

nous l'avons retrouvé dans 47,2 % des cas. En effet, en Afrique en général la

gestantes population est jeune, les femmes utilisent moins la contraception: cela a

pour conséquence une procréation élevée. Dans les pays développés. on observe

le contraire.

Nous partageons le mème avis que CORREA [22] et MBAZULU [46]

qui pensent que l'âge de la mère n'est pas ml facteur prédisposant au paludisme.

51

IV1•5 : Les antécédents d'accès palustre au cours de la grossesse.

Dans notre étude, nous retrouvons des antécédents de paludisme surtout au

deuxième et troisième trimestre. CORREA [22] et TESTA [67] ont constaté une

augmentation de la parasitémie à. cette période. Cela peut s'expliquer par la

formation et le développement du placenta à partir du zè trimestre.

Selon BRICAIRE [12], si le placenta est atteint, il existe un possible

passage transplacentaire d'hématies parasitées.

Nous avons noté dans 4 cas, l'apparition du paludisme à la fois au 2è et 3è

trimestre et dans un cas le paludisme est apparu au 1er trimestre et 2è trimestre.

Selon ANTHONIOZ [2], la transmission du paludisme de la mère à l'enfant a

plusieurs hypothèses panni lesquelles: les crises hyperthermiques répétées

augmentent la fragilité placentaire.

D'autres auteurs pensent que la répétition des accès de paludisme peut

perturber le fonctionnement hypophysaire et entraîner une stérilité [10].

IV.z : La prévalence du paludisme dans les hyperthermies rencontrées chez les gestantes et les parturientes.

Le paludisme vient en tête avec 63,7 % des cas suivi de chorioamniotite 31,1 % des cas et puis des hyperthermies du travail 9,4 % des cas.

Le diagnostic de chorioamniotite a été retenu en présence de liquide arrmiotique teinté et fétide associé à une fièvre.

Les hyperthermies du travail semblent occuper une place assez importante.

En effet, la salle d'accouchement du Centre Hospitalier et Universitaire de

Yopougon, pendant une partie de notre période d'étude, posait des problèmes de

climatisation. Devant une fièvre isolée comprise entre 38 et 38,3°C, au cours du

travail disparaissant dans les suites de couches sans traitement spécifique, chez

ces parturientes agitées, souvent en état de déshydratation secondaire au jeûne,

nous avons retenu ce diagnostic.

La prévalence du paludisme dans les hyperthermies rencontrées chez nos

gestantes est de 63,7 %. ce taux élevé témoigne du caractère endémique de

\' affection.

52

Pour CHENGE, le paludisme vient en tête des causes des états fébriles

des gestantes (54,4 %) ; notre étude confirme cette assertion [17].

En effet, la fièvre est un symptôme qui doit être interprété comme un témoin de

la réaction de l'organisme maternel à un processus pathologique, «la fièvre est

un eunemi qui vous veut du bien» [22].

Certains auteurs rapportent que dans les grossesses jeunes, 1 'hyperthermie

a engendré des anencéphalies [48]. Nous n'avons observé aucun cas

d'anencéphalie dans notre étude.

L'hyperthermie est la principale cause des complications obstétricales par

libération probable des prostaglandines qui provoquent des contractions utérines

et des décollements placentaires d'où les avortements et les accouchements

prématurés.

Dans notre étude, l'hyperthennie quelque soit son étiologie a engendré le

travail mais nous n'avons pas observé comme CORREA [22], le classique

« travail éclair» décrit chez les hyperthenniques et les éclamptiques.

ITZ2.1 : Les formes cliniques de paludisme observées et leurs retentissements sur le fOetus.

Nous avons observé 64,8 % d'accès palustre simple contre 35,2 % de

paludisme grave. La prévalence du paludisme grave est considérable dans notre

étude. Le taux de paludisme simple à 64,8 % des cas, peut être sous-estimé.

Notre étude n'a concerné que les gestantes et les parturientes fébriles, sans tenir

compte des formes de paludisme apyrétique.

MBANZULU [46] a constaté que plus de la moitié des mères parasitées

au cours de la grossesse n'avait pas de fièvre dans son étude.

Selon les programmes de lutte contre le SIDA chez la femme enceinte en

Côte d'Ivoire que sont DlTRAM Plus et RETROCI le taux de séroprévalence du

HIV chez la femme enceinte est de 12 à 14 %. L'infection HIV diminue

l'Immunité et expose la gestante au paludisme. Ce qui peut expliquer nos taux

élevés de paludisme grave. Selon CORREA [22]. les anticorps anti-plasmodium

spécifiques de la souche infestante apparaissent précocement au décours de la

parasitémie et atteignent un taux maximum au moment où décroît le nombre de

parasites circulants. Ces anticorps appartiennent, pour la plupart à la classe des

IgG, très élevés chez les populations immunes. Et, pour une faible part, à celle

des IgM, élevés surtout au début de l'infection. Nous n'avons pas fait d'étude

immunologique pour étayer cette assertion.

Dans notre étude la plupart de nos patientes sont des parturientes, les

travaux de CARNEVALE à Brazzaville [16] attestent qu'une chute de

l'immunité due au stress physiologique de l'accouchement, augmente la

prévalence plasmodiale de 12,1 % cas à la consultation prénatale du huitième

mois à 21,3 % pendant l'accouchement.

Pour certains auteurs, la fréquence de l'association paludisme et grossesse

est de 27,6 % des hyperthermies et 13,7 % des consultants tout venant à Dakar

[22]. Bricaire [12] estime entre 5 et 40 % selon les pays et trouve une fréquence

de 38 % en Côte d'Ivoire. Selon BACHSCHMID [8], l'apparition et l'extension

de la chloroquino-résistance en Côte d'Ivoire et la diffusion de l'infection VIH

peuvent être à l'origine des paludismes graves.

Le test de Berqvist qui pouvait étayer l'assertion de la chloroquino­

résistance dans notre étude n'a pu être fait par manque de réactif. Dans le groupe

de ces patientes se trouvent ceux qui prennent des posologies insuffisantes de

médicaments, les résistances aux anti-malariques, les· inobservances du

traitement, les médicaments à faible dose de principes actifs etc. Ce qUI

expliquerait certainement nos taux élevés de paludisme grave 35,2 % contre 2,9

% dans les études de CORREA [22] qui ne tenaient pas compte de la

classification actuelle du paludisme grave selon l'organisation Mondiale de la

Santé [56 ; 20].

Iv..2_1_1 : Les éléments du paludisme grave .

• L'anémie.

Dans la forme grave l'anémie est survenue dans Il cas soit 7,9 % des cas

de paludisme. Mais. l'anémie comme telle était encore très fréquente. il s'agit.

comme l'avait constaté CORREA [22], d'une anémie complexe associant

l'anémie par hydremic physiologique de la grossesse, l'anémie carentielle par

54

malnutrition en raison du profil socio-économique de nos patientes, l'anémie

parasitaire. A ces causes chroniques vient s'ajouter l'anémie par hémolyse de

l'infection paludéenne.

Selon BOURRE [Il J, l'anémie est quasi constante, elle apparaît toujours

au 2" trimestre de la grossesse. Nous ne l'avons pas apprécié dans le temps selon

l'évolution de la grossesse.

La destruction des globules rouges parasités et la lyse plus rapide des

hématies non parasitées ont entraîné une hémoglobinurie, nous l'avons observé

dans 31 cas de nos gestantes.

L'hémoglobinurie est la manifestation la plus fréquente. Son diagnostic a

été macroscopique. Elle est due à la lyse des globules rouges par le plasmodium

puis l'élimination par les urines des produits de destruction des hématies

entraînant des urines foncées.

Le paludisme engendre le plus souvent une insuffisance rénale à diurèse

conservée. Nous n'avons pas fait de créatininémie mais aucun cas d'oligurie n'a

été observé durant les trois jours d'hospitalisation des patientes.

• La collapsus circulatoire, l'hypoglycemie, altération de la conscience, l'anémie et l'hémoglobinurie.

Ces éléments de la gravité du paludisme de la parturiente entrâment un

état d'hypoxie foetale.

Selon Arbeille [4 J la distribution des flux foetaux entre les territoires

placentaire et cérébral est évaluée grâce au rapport cérébro-placentaire (C.P.R.)

qui est le rapport entre les résistances vasculaires et ombilicales. Ce rapport est

toujours supérieur à 1 au cours de la grossesse.

En cas d'hypoxie, les résistances cérébrales diminuent et le C.P.R

également, dans la majorité des cas l'altération des échanges placentaires est

associée à une élévation des résistances placentaires. Sa valeur absolue minimale

est proportionnelle au niveau le plus bas de la pression partielle en oxygène

foetale. Il existe aussi selon Arbeille [41, le Coefficient d'Hypoxie Intégré Foetal

(C.H.!.F), combinant l'amplitude des variations du c.P.R, d'autre part la durée de

l'hypoxie.

55

Le C.H.I.F est élément prédictif de la survenue d'anomalie du rythme

cardiaque foetal à la naissance. L'association du C.P.R et du C.H.I.F permet de

prédire avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 84 % la survenue de la

souffrance foetale.

Nous n'avons pas dans notre étude apprécié ces coefficients, mais nous

constatons dans cette étude d'Arbeille que l'hypoxie transitoire paraît bien toléré

par le foetus. Il est donc impoJ1ant de prendre en charge rapidement et

efficacement le paludisme de la femme enceinte.

• Le retard de croissance intra-utérin

L'imprécision de l'âge gestationnel liée à l'ignorance de la date des

dernières règles chez nos patientes dans 49,2 % des cas, nous incite à la prudence

car il sera erroné de prendre un prématuré même près du terme pour un

hypotrophe. Notre étude rejoint celle de CORREA [22] qui fait le même constat.

Pour ALIHONOU [1], il Y a 16,6 % de retard de croissance intra-utérin dont les

causes spécifiques sont: la petite taille maternelle, la multiparité après la Se

grossesse et les pathologies de la grossesse telles que le paludisme, l'infection

urinaire, la gémellité.

ARBEILLE [4] trouve des taux de retard de crOIssance intra-utérin

atteignant 37,7 %. Le défaut d'oxygénation provoquerait un retard de croissance

in utero à l'origine d'un déficit pondéral à la naissance [16].

Pour BOURRE [11], le paludisme est l'une des principales causes

d'hypotrophie néonatale tropicale.

DUFFLO [32] pense que les nouveau-nés de mères paludéennes sont

souvent hypotrophiques car ils pèsent en moyelme 200 grarntlleS de moins que la

norme locale. Selon CARLES [15], l'étude histologique du placenta montre une

corrélation significative el1U"e l'atteinte de ce dernier et l'hypotrophie foetale.

Nous n'avons pas dans nc.'Te étude fait l'examen anatomo-pathologique du

placenta.

56

IV.3 : Prise en charge thérapeutique du paludisme de la gesta~.

Sur 61 accouchements chez les parturientes paludéennes, nous avons

répertorié 6 cas de souffrance foetale aiguë probablement due au paludisme soit

9,9 % des cas, 3 morts in utero soit 4,9 % des cas. Chez les gestantes le retard de

se présenter au service pour leur prise en charge rapide et parfois

l'automédication avec les molécules et/ou les posologies non adaptées a engendré

la mort du foetus.

La déficience de la barrière placentaire qUI ne Joue plus son rôle de

défense serait à l'origine de l'agression du foetus. Les perturbations des échanges

foeto-maternels associées à l'insuffisance sécrétoire des hormones et le

franchissement massif de la barrière par les agents agresseurs seraient aussi à

l'origine de la mort du foetus.

Lorsque la prise en charge est rapide et efficace la souffrance foetale

diminue; CARLES [15] est de cet avis. En effet, au traitement adéquat aux sels

de quinine, nous avons associé les antipyretiques pour lutter contre les accès

fébriles, la réhydratation pour juguler la déshydratation due à 1 'hypelthermie. Le

sérum glucosé hypertonique était aussi nécessaire pour lutter contre

l'hypoglycémie due au paludisme lui-même mais aussi aux sels de quinine.

Notre attitude au cours de l'évolution de la grossesse se résume de la

manière suivante :

• entre 15 et 25 semaines, les anti-spasmodiques sont admistrés.

• à partir de 26 semaines, nous pratiquons une tocolyse aux béta­

mimétiques.

• à l'approche du terme ou à terme en raison du risque de survenue

de la mort foetale, nous proposons un déclenchement. Nous

l'avons réalisé dans 17 % des cas, ce qui paraît considérable.

La négativation de la parasitemie chez nos gestantes a été constatée à 100

% dès le troisième jour, les sels de quinine restent encore des molécules très

efficaces [30].

57

Nous avons eu 4 cas d'endométrite du post-partum SOIt 5 % des cas.

L'évolution compliquée en faveur d'une endométrite du post-partum chez la

paludéenne a été aussi retrouvée par CORREA [22].

En effet, chez ces parturientes. fragilisées aux moyens de défense

amoindris cela est possible. La suppuration pariétale de la plaie opératoire après

césarienne pour souffrance foetale est due surtout à l'anémie sévère.

En prenant la précaution de baisser la fièvre au moment de

l'accouchement, nous n'avons observé aucun caractère dramatique pouvant

entraîner un état de choc avec la mort de la parturiente comme cela a été décrit

par CORREA [22]. Ce qui pourrait expliquer nos résultats satisfaisants.

TABLEAU XXV: La comparaison entre les travaux de CORREA et notre étude

Notre étude Etude de CORREA

Souffrance 9,9% 16,9 7% foetale aiguë Avortements et 16,8 %

1

38 % mortinatalité

IV -4 : Les formes de paludisme associées à d'autres pathologies.

Les formes associées se rencontrent dans 8,6 % des cas. Association avec:

la chorioamniotite, 5,8 % des cas, l'infection urinaire haute 1,4 % des cas et la

méningite 0,7 % des cas.

L'association de la méningite avec le paludisme a causé la mort de l'une

de nos patientes. Notre étude se déroulant en zone d'endémie palustre, il est

souvent difficile de faire le diagnostic différentiel entre la méningite et le

paludisme asymptomatique de la gestante associé à la méningite. La parasitémie

s'était négativée avant la mort de la patiente.

En général l'association avec d'autres affections met en jeu le pronostic

matemel et foetal en raison de la synergie des effets délétères des deux affections

sur les fonctions viîales [20].

58

IV_5 : La prévalence du paludisme congénital.

On note dans notre étude 6,6 % de cas de parasitemie positive au talon de

l'enfant et 7 cas de parasitemie positive au cordon soit 11,5 % des cas. Mais

aucun cas de paludisme congénital maladie.

Certains auteurs assimilent la parasitemie positi ve au cordon au paludisme

congénital. C'est le cas de MBANZULU [46] qui pense que le cordon est

l'organe moins intéressant pour cette étude. D'autres auteurs ne trouvent

effectivement aucun parasite dans le sang du cordon [4 ; 34 ; 69].

D'autres ne parlent de paludisme congénital que si la parasitémie est

positive chez l'enfant et quelque soit le mode de passage actif ou traumatique du

plasmodium, il apparaît que le paludisme congénital est un phénomène bien réel

[2; 10; 7 ; 32 ; 5 ; 60 ; 38 ; 22 ; 3], qui survient très rarement même en zone

d'endémie palustre.

Le problème de diagnostic du paludisme congénital est donc très

controversé. Nous avons constaté chez 8,2 % des nouveau-nés une parasitémie

positive au cordon et négative chez l'enfant.

En effet, GARIN [34] pense qu'il existe un passage tnUlsplacentaire des

anticorps inhibiteurs de l'invasion des mérozoïtes. Mais qu'est ce qni expliquerait

les 3,3 % des cas de parasitémie du cordon négative mais positive au talon de

l'enfant?

IV_6 : Traitement de l'enfant.

Nous n'avons observé aucun cas de paludisme congénital maladie et aucun

traitement spécifique n'a été administré. En effet, il existe une fugacité de la

parasitémie selon BAH [7].

Les travaux de DARIE [25] ont montré aussi que la fugacité le plus

souvent dans les 24 heures à 48 heures est attribuée à l'.immunité et que

l'incubation est de moins de 2 semaines en cas de plasmodium falciparum. Il a

été démontré in utero que le plasmodium falciparum se développe moins vite

dans les globules rouges foetaux, ceux-ci présentant des modifications

membranaires pourraient être moins réceptifs à la pénétration des mérozoïtes

[22]. D'autres auteurs pensent que l'hémoglobine foetale n'est pas propice au

59

développement du parasite [16; 32; 61]. Par ailleurs la glycémie basse chez les

gestantes paludéennes s'oppose aux besoins élevés en glucose du parasite.

Pourtant NIYONGABO a trouvé deux cas de paludisme congénital à

plasmodium falciparurn du nouveau-né dont la mère est immigrée en France

depuis 2 ans [51], cela ne prouve pas qu'il faut encore du recul dans notre étude

pour se prononcer sur la non existence du paludisme congénital maladie dans

notre étude car le paludisme d'importation existe actuellement en France [37].

Des prévalences de paludisme congénital très élevées ont été retrouvées

par DARIE [25], effectivement si les prélèvements sanguins au cordon ou au

talon sont faits avant l'administration des sels de quinine à la mère, cela peut

justifi~r ces taux élevés; car la quinine traverse la barrière placentaire et passe

dans le lait des femmes allaitantes [30] négativant ainsi la parasitémie.

Dans notre étude, les prélèvements étaient faits souvent après

l'administration des sels de quinine mais DARIE ne la pas précisé dans son

étude.

étude.

Il existe aussI des causes d'erreurs que nous avons évitées dans notre

• Il faut éviter toute excoriation cutanée, toute blessure du foetus lors de l'extraction car la moindre solution de continuité peut servir de porte d'entrer aux hématies maternelles parasitées et réaliser par contamination un paludisme néonatal.

• Eviter de traire le cordon, ce qui pourrait favoriser le passage massif des hématozoaires du placenta qui est la zone d'accumulation vers la circulation foetale et être à l'origine du paludisme néonatal.

60

61

v - SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

La gestante fébrile étant plus sensible au paludisme, son profil

épidémiologique dans notre étude se caractérisant par un sujet :

• de bas niveau socio-économique et peu instruite.

• qui vient le plus souvent à la surveillance prénatale mais ne voit pas

l'importance des examens biologiques.

• pouvant améliorer les complications du paludisme sur lui-même et son

foetus s'il consulte le plus rapidement possible une formation sanitaire

spécialisée.

Nous formulons les recommandations suivantes:

1- Améliorer les conditions de vie de la femme enceinte en plaidant auprès des pouvoirs publics pour promouvoir l'alphabétisation, l'assainissement des zones d'habitation.

2- Inventorier et prendre en charge tous les problèmes liés à la chimioprophylaxie de la gestante car une chimioprévention efficace nécessite une bonne connaissance des modifications rapides des données concernant la chloroquino-résistance en pratiquant:

a) Les tests in vivo

• L'échec prophylactique est observé par la mise en évidence du parasite chez des sujets sans antécédent de paludisme, prenant régulièrement leur médicament.

• L'échec thérapeutique est défini par la présence de formes asexuées de plasmodium falciparum au septième jour.

• Dosage des médicaments par la méthode de BERQVlST ou SAKER SIMONIN.

b) Les tests in vitro

La chimio-résistance est défmie comme la capacité d'une souche de parasite à se multiplier ou survi'He en présence d'une dose de médicament qui détruit normalement les parasites de la même espèce.

62

3- Promouvoir la lutte anti-vectorielle. Elle revêt plus d'intérêt à cause des difficultés liées à la

chimioprophylaxie. La femme enceinte doit être informée sur les mesures visant à éviter le contact avec l'anophèle (treillis .anti-moustiques, pulvérisation d'insecticide, moustiquaire imprégnée de pyrethrynoïdes et insectifuges).

4- Eduquer la gestante sur les facteurs affectant l'utilisation et le rendement des

services de santé tels que :

• Les facteurs socio-économiques et culturels que constitue le retard de

décider d'avoir recours aux soins.

• Identifier et rejoindre l'établissement adéquat le plus proche.

5- Assurer la qualité des soins en considérant le paludisme de la gestante comme

une urgence, un paludisme grave et faire un traitement parenteral aux doses

adéquates sans oublier de faire le traitement symptomatique.

6- Conseiller aux gestantes fébriles paludéennes la prise d'antip)Tetrique même

avant de se présenter dans un centre de santé. Les effets néfastes de la fièvre

sur la gestante et le foetus imposent une rapidité dans son instinction.

7- Considérer notre étude comme préliminaire qui nécessite d'être poursuivie en

appliquant nos recommandations pour espérer améliorer les résultats.

63

64

CONCLUSION

La bonne prise en charge de la gestante et la parturiente hyperthermique

est très préoccupante. En effet, le paludisme représente 63,7 % des cas des

h h . uypert ,ermles.

L'association paludisme et grossesse survient surtout chez les gestantes à

bas niveau socio-économique sans distinction d'âge des mères, ni de la parité et

la gestité.

Le paludisme grave représente 35,2 % des cas, suivi de la chorioamniotite

retrouvée dans 31,1 % des cas, puis de l'hyperthermie du travail représentant 9,4

% des cas.

Quand il est associé avec d'autres pathologies il y a une synergIe qUI

augmente les effets délétères sur la mère et le foetus.

La transmission du paludisme de la mère à l'enfant est un problème réel

mais il y a des controverses selon la littérature dans la définition du paludisme

congénital retrouvé dans 6,6 % des cas dans notre étude.

L'hémoglobinurie et l'anémie grave sont les complications maternelles les

plus fréquentes, leurs répercussions sur le foetus sont souvent: l'avortement

représente 12,5 % des cas, la menace d'accouchement prématuré et

l'accouchement prématuré sont retrouvés à 32 % des cas environ chacun, la

souffrance foetale aiguë retrouvée dans 9,8 % des cas puis la mortinatalité est

survenue dans 4,3 % des cas.

Le traitement aux sels de quinine associé au traitement symptomatique ont

apporté de bons résultats.

L'accent doit être nus non seulement sur la prévention par une

chinrioprophylaxie efficace mais aussi par la promotion de la lutte anti-vectorielle

et l'Information, l'Education, la Communication (1.E.C) des gestantes et du

personnel médical en vue de la prise en charge rapide des hyperthermies, de

l'anémie et l'hémoglobinurie de la gestante paludéenne.

65

66

SIGNIFICATIONS DES ABREVIATIONS

% : Pourcentage

SIDA : Syndrome d'Immuno Déficience Acquise

IgG : Immunoglobuline G

IgM : Immunoglobuline M

CHU : Centre Hospitalier et Universitaire

P. vivax : Plasmodium vivax

P. malariae : Plasmodium malariae

P. ovalé : Plasmodium ovalé

>

?:

: Supérieur

: Supérieur ou égale

67

68

BILIOGRAPHIE

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i.ppnAp.n'~"'s -n.':lol·,,·tr~ ~t da. -f':loihl.,. n~""Tt:><':>u "A01·~f'1.1i-llr.t:>1 ...,. '-'~...,. .... 11 .... pUl"""" l........ ... 1U.~V1"'" ~ 1"'-'U. "'u ..... VU.~"u..J'-'l.

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77

1 _

Echelle de glasgow-Liège (GLS)*

J.D. Dom et al. Ncurosurgcry, 1985 16,595-601

• L'échelle de Glasgow-Liègc corabinc l'évaluation des réflexes du trollC

cérébral ct de l'échelle de coma de Glsgow-Liège. Les scores possibles de

l'échelle de Glasgow-Liège sont de 3 à 20.

E spontanée 4

au bruit 3

Ouverture à la douleur 2

dcs yeux jamais 1

V orientée 5

Confuse 4

Réponse inapropriée 3

verbale ,

incompréhensible 2

nen 1

M obéit 6

orientée 5

évitement 4 Uéponsc motrice flexion stéréotypée 3

extension stéréotypée 2

nen 1

R fronto-orbiculaire 5 oculo-céphalique vertical 4

Réflexes photo moteur 3

du tronc oculo-céphaliq ue horizontal 4

ocnlo-cardiaque

rien 0

FICHE D'ENQUETE SUR LE PALUDISME ET GROSSESSE

IDENTIFICATION

Adresse: _______ _

N° fiche :

N" dossier:

Profession

Age (année) :

Gestité :

Parité:

Tél. : _____ _

Niveau socio-économique: Sas = 1 Moyen = 2 Elevé = 3

S!)RVEILLANCE PRENATALE:

• Nombre CPN : 0=1 1-2=2 Plus de 3 = 3

• Bilan biologique: correct = 1 partiel = 2 non fait = 3

• Prophylaxie palustre: Oui = 1 Non = 2

Mégi~aments Posologie

Nivaquine

Savarine

Résochine

Autres

• ATCD d'accés palustre

• 1er tri mestre Oui = 1 Non = 2

2éme trimestre Oui = 1 Non = 2

30me trimestre Oui = 1 Non = 2

Médicaments recus Posologie

u

u u u

U U L-l

1

EXAMEN GENERAL:

DDR:

Age gestationel (en semaines)

Tension artérielle (TA)

Systolique en mmHg

Distolique en mmHg

Pouls:

Température (P)

Score Glasgow: 5 7 = 1 8-12=2

• Frissons:

• Céphalées:

• Poly-arthralgies :

• Asthénie:

• Anémie:

• Ictère:

Autres signes:

Oui = 1

Oui = 1

Oui = 1

Oui = 1

Oui = 1

Oui = 1

• Pulmonaires: Oui = 1

• Urinaires: Oui = 1

• Digestifs: Oui = 1

• Neurologiques: Oui = 1

EXAMENS OBSTETRICAL

• Hauteur utérine (en cm)

• Etat des membranes: intactes = 1

• Liquide amniotique:

Clair non fétide = 1

Teinté non fétide = 3

Hémorragique:; 5

• Contractions utérines: Oui = 1

• Altération des SDCF : Oui:; 1

• Etat du col:

~ 13 = 3

Non:; 2

Non = 2

Non = 2

Non = 2

Non =2

Non = 2

Non = 2

Non = 2

Non = 2

Non = 2

rompues = 2

Clair fétide = 2

Teinté fétide = 4

Non = 2

Non = 2

Ouvert à 1 - 2 cm = 1 Ouvert à plus de 3 cm = 2 Fermé:; 3

1 1

u u u u u u u

U U U U

1 1

U U

u u

u 2

• MAP: Oui::; 1

• Type de présentation:

Céphalique::; 1

Transverse::; 2

Siège:: 3

Autres (à préciser) :: 4

BIOLOGIE DE LA MERE

Goutte épaisse (GE) :

aBC Taux d'Hb en gldl

Glycémie en gll

Ph sanguin

Hématocrite en %

URINES

Test de Berqvist :

Hémoglobinurie :

Non:: 2

Positive:: 1

Positive:: 1

positive:: 1

Positive;:: 1

TRAITEMENT DE LA MERE

Médicaments

Ouinimax

Ouinoforme

Nivaquine injectable

Paluthère

ACCOUCHEMENT

Négative;:: 2

Négative;:: 2

négative:: 2

Négative:: 2

U U

u U 1 1

1 1

1 1

1 1

U U

Durée du travail (heure) U Mode d'accouchement: voie basse::; 1 Instrumentation::; 2 Césarienne::; 3 U Indication césarienne (à préciser) : 1 1

3

NOUVEAU-NE

Poids (en gramme) :

Taille (en cm) :

Apgar à 1 min:

Apgar à 5 min:

Apgar à 10 min:

BIOLOGIE DU NOUVEAU-NE

GE sang du cordon:

GE de l'enfant:

Positive = 1

Positive = 1

TRAITEMENT DU NOUVEAU-NE

Abstention thérapeutique: oui = 1

Médicaments

Nivaquine sirop

Autres

Transfert en néonatalogie: Oui = 1

Motif du transfert :

Lie!J du transfert :

EVOLUTION BIOLOGIQUE

Contrôle GE ou aBC après traitement

• Chez l'enfant: Positif = 1

• Chez la mère: Positif = 1

EVOLUTION CLINIQUE

Négative = 2

Négative = 2

Non =2

Non = 2

Négatif = 2

Négatif = 2

• Chez la mère: 1 = bonne 2 = compliquée 3 = décès

3 = décès • Chez l'enfant: 1 = bonne 2 = compliquée .

u u

U

U U U

u u

4