GRAND EST EMPLOI ASSOCIATIF

DOSSIER DE DEMANDE D’AIDENom du porteur du projet : Cliquez ici pour entrer du texte.Nom de la personne en charge du dossier: Cliquez ici pour entrer du texte.Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.Mél : Cliquez ici pour entrer du texte.

A- COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE

1. Le présent dossier complété et signé ☒2. Transmettre les éléments complémentaires suivants :

→ une copie des statuts→ les 2 derniers bilans et comptes de résultat ☐→ la DADS plus récente ou le cas échéant le récapitulatif chèque emploi associatif ☐→ le dernier rapport d’activité approuvé en AG ☐→ un RIB ☐→ la fiche de poste de l’emploi créé ☐→ le CV si disponible ☐→ le contrat de travail si le poste est déjà créé ou a fait l’objet d’un contrat aidé ou d’un CDD ☐

3. Spécifiquement pour les associations, transmettre également :→ une copie du récépissé de déclaration à la Préfecture ou de l’inscription au registre des associations du Tribunal d’instance (en Alsace-Moselle) ☐→ la liste des membres du CA ☐

4. Spécifiquement pour les entreprises, transmettre également :→ un extrait Kbis ☐→ la liste des actionnaires ou associés ☐

B- TRANSMISSION DU DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE

1. PRIORITAIREMENT - 1 exemplaire numérique du dossier version Word,- 1 scan de l’attestation sur l’honneur et de l’attestation de minimis (dernières pages du

dossier) avec signature et cachet de la structure,- les éléments complémentaires demandés ci-dessus,

à l'adresse mél : ess@grandest.fr

☐

2. A défaut, 1 exemplaire papier du dossier complet à l’attention de :Monsieur le Président de la Région Grand EstDirection de la Compétitivité et de la ConnaissanceService ESS et vie associativePlace Gabriel Hocquard CS 8100457036 METZ CEDEX 01

☐

Ce dossier est CONFIDENTIEL. Il est à usage exclusif des services du Conseil Régional Grand Est.

I. LE PORTEUR DU PROJET

1.1 FICHE D’IDENTITE DU PORTEUR

A. IDENTITE DE LA STRUCTURE

Nom de la structure

Statut juridique ☐ Association ☐ SCIC ☐ SIAE ☐ Groupement d’Employeurs

Adresse du siège social :N° et RueCPCommuneTéléphoneMélSite web

N° SIRET de la structure

Date de créationB. ACTIVITES DE LA STRUCTURE

Activité principale menée par la structure

Activités secondaires

Appartenance à un ou des réseaux – si oui lesquels ?

C. RESPONSABLE LEGAL

Nom et Prénom

Fonction

Téléphone

MélD. PERSONNE A CONTACTER (si différente du responsable légal)

Nom et Prénom

Fonction

Téléphone

Mél

E. FONCTIONNEMENT INTERNESi statut associatif, précisez le nombre d’adhérentsEffectifs bénévoles

Effectifs salariés Evolution à détailler dans le tableau p 11

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1.2 PRESENTATION DU PORTEUR DE PROJET

HISTOIRE ET VALEURS

Ancrage territorial :

Public cible :

Autres structures positionnées sur le même champ d’activité

Modèle économique de la structure permettant de porter le projet dans la durée (produits d’activités, fonds propres) :

Accompagnements réalisés ou en cours

☐ DLA - à quel titre ?☐ Fonds Active - à quel titre ?☐ Autre - précisez

II. NATURE DU PROJET

2.1 Présentation du projet générateur de l’emploi :(Besoins qui motivent la création du poste, incidence/impact sur le développement de la structure)

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Les caractéristiques du poste :

S’agit-il de la pérennisation d’un contrat aidé ?☐ oui* ☐ non

*Si oui, précisez le type de contrat :……………………………………………….

Date de fin : /___/___/___/

INTITULE DU POSTEDATE DE

CRÉATION DU POSTE EN CDI

TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE

TEMPS DE

TRAVAIL EN ETP

MASSE SALARIALE ANNUELLE

CLASSIFICATION DANS LA CONVENTION COLLECTIVE

(précisez l’intitulé de la convention et le groupe)

2.2 Quelles seront les missions exercées ?

2.3 S’agit-il de missions :

☐ d’encadrement de personnel ☐ de coordination ☐ de développement

2.4 Le financement du poste au terme de l'intervention régionale :Précisez dans quelles conditions l’emploi sera pérennisé au terme de l'intervention régionale en lien avec le  budget prévisionnel ci-après.

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2.5 Si le futur employé est connu :

Identification du salarié :

NOM du salarié: Prénom :

Date de naissance : Sexe ☐ M ☐ F

Adéquation Emploi/Formation (facultatif) :Niveau d’expérience professionnelle souhaité par l’employeur :

Niveau de qualification de la personne recrutée :

Formation(s) à envisager sur les 3 ans à venir :Précisez les actions de formation à mener concernant le personnel à embaucher dans le cadre de Grand Est Emploi. Ces actions peuvent porter sur l'adaptation à l'emploi ou être qualifiantes en cours d'emploi; elles peuvent être collectives ou concerner des parcours individuels de formation.

Formation(s) diplômante(s) (qui débouche sur un diplôme) :

Formation(s) qualifiante(s) (qui débouche sur un savoir-faire) :

Le salarié était-il dans votre structure avant l'embauche sur ce poste ?☐ oui ☐ non

Si oui, indiquez :Fonction Temps de

travail en ETPType de contrat Date début de

contratDate fin de

contrat☐Contrat d’Accompagnement vers l’Emploi (CAE)☐ Contrat Initiative Emploi (CIE)☐ Contrat de professionnalisation☐ Contrat à Durée Déterminée☐ Contrat d’Insertion☐ Contrat à Durée Indéterminée☐ Autres (à préciser) :

Si non, indiquez :Nom de la

précédente structure

employeuse

Fonction Temps de travail en

ETP

Type de contrat

☐ Contrat d’Accompagnement vers l’Emploi (CAE)☐ Contrat Initiative Emploi (CIE)☐ Contrat de professionnalisation☐ Contrat à Durée Déterminée☐ Contrat d’Insertion☐ Contrat à Durée Indéterminée☐ Autres (à préciser) :

Les informations de ce questionnaire sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement automatisé d’information nominative interne au Conseil Régional Grand Est. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d’accès à l’information existe et peut s’exercer auprès des services du Conseil Régional.

III. BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT Page 5 sur 12

3.1 POUR LES ASSOCIATIONS

Date de début d’exercice (jj/mm/année) :

DEPENSES ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3

604 Prestations de Services

606 Achats matières et fournitures

6068 Autres matières et fournitures

613 Locations

615 Entretiens et réparations

616 Assurances

618 Divers

6181 Documentation Générale

622 Rémunérations intermédiaires

623 Publicité Communication624 Transports de biens et transports

collectifs de personnel625 Déplacements, missions et

réceptions, (alimentation, Hébergement, carburant)

627 Services bancaires631 Impôts et taxes

635 Autres Impôts et Taxes

641 Rémunération du Personnel

645 Charges de sécurité sociale et de prévoyance

647 Autres charges sociales

648 Autres charges de personnel

65 Autres charges de gestion courante

66 Charges financières

67 Charges exceptionnelles

68 Dotations aux amortissements, provisions et engagements

TOTAL Dépenses

AUTRES DEPENSES À VALORISER

860 Secours en nature, alimentaires, vestimentaires

862 Mise à disposition gratuite de biens

863 Personnel bénévole

TOTAL Dépenses incluant valorisation

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RECETTES ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3

70 Ventes de produits finis, prestations de services, marchandises

74 Subvention d’exploitation

74 Etat-Ministère

74 Région (précisez)

74 Département

74 Structure Intercommunale

74 Commune(s)

74 Organisme social

74 Fonds Européens

74 Autres aides, dons ou subventions affectés (précisez les donateurs)---

75 Autres Produits de gestion courante

76 Produits financiers

78 Reprises sur amortissements et provisions

TOTAL Recettes

AUTRES RECETTES À VALORISER

871 Prestations en nature

872 Dons en nature

873 Bénévolat

TOTAL Recettes incluant valorisation

Le budget doit correspondre à la durée du projetet doit être équilibré (total dépenses = total recettes)

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3.2 POUR LES ENTREPRISES

Date de début d’exercice (jj/mm/année) :

ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3

Chiffre d'affairesDont Vente de produits finis,de marchandises,Dont Prestations de services Dont AutresSubventions d’exploitationDont RégionDont autres financeurs :-Autres produits (reprises, transferts…)Produits financiersProduits exceptionnels

TOTAL Produits

AchatsCharges externesDont fournitures consommablesDont locationsDont publicitéDont frais de déplacement, missionDont prestations externesImpôts et taxesCharges de personnelDont rémunération Dont total charges Autres chargesDotationsCharges financièresCharges exceptionnelles

TOTAL Charges

Résultat de l’exercice

Autres Recettes à valoriser Prestations en natureDons en natureBénévolat

Le budget doit correspondre à la durée du projetet doit être équilibré (total dépenses = total recettes)

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IV. TABLEAU DES EFFECTIFS

N-1 (conforme à la DADS) N

Nom et prénom Fonction Type de contrat

Date de signature

du contrat

Durée (pour

les CDD)ETP Nom et prénom Fonction Type de

contrat

Date de signature

du contrat

Durée (pour

les CDD)ETP

V. ATTESTATION SUR L’HONNEURJe soussigné(e)Agissant en qualité deReprésentant la structure

Sollicite une aide du Conseil régional Grand Est de ________________________ € pour la réalisation de mon projet évalué à ____________________ €.

Certifie sur l’honneur que : la structure s'engage à réaliser l'embauche telle qu'elle est décrite dans le présent dossier ; l'ensemble des informations fournies dans ce présent dossier sont exactes ; la structure est en situation régulière vis-à-vis de ses obligations fiscales et sociales ; la structure n’est pas en procédure collective ; la structure s'engage à respecter la règlementation en vigueur dont les obligations seront retranscrites

dans la convention de financement si le projet est soutenu ; la structure ou le groupe auquel elle appartient ne fait pas l'objet d'une procédure d'injonction de

récupération d'aide illégale non exécutée (article 1 du RGEC).

Atteste que la « structure porteuse » :☐ n’est pas assujettie à la TVA ☐ est assujettie à la TVA

Fait àLe

Cachet et signature du porteur de projet (représentant légal ou délégué) :

Attention : toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

VI. ATTESTATION DES AIDES DE MINIMIS OBTENUESCette attestation vise à recenser les aides publiques placées sous le règlement de minimis n°1407/2013 de la Commission européenne du 18 décembre 2013.

Les aides de minimis constituent une catégorie particulière d’aides publiques pour les entreprises, y compris les associations qui exercent régulièrement une activité économique. Les pouvoirs publics (Etat, collectivités locales, établissements publics) qui allouent les aides de minimis ont l’obligation d’informer les entreprises bénéficiaires du caractère de minimis des aides attribuées et ce quelle que soit leur nature (subvention, avance remboursable, crédit d’impôt, exonération de charges sociales ou fiscales). Le montant maximum d’aide de minimis est de 200.000 € par entreprise(1) sur 3 exercices fiscaux dont celui en cours à la date de la signature de la présente déclaration. La Commission européenne considère en effet qu’une telle aide ne menace pas de fausser la concurrence.

Je soussigné(e)agissant en qualité dereprésentant la structure

Atteste sur l’honneur :

☐ N’avoir reçu aucune aide de minimis durant les trois derniers exercices fiscaux dont celui en cours à la date de signature de la présente déclaration,

☐ Avoir reçu, ou demandé mais pas encore reçu, les aides de minimis listées dans le tableau ci-après, durant les trois derniers exercices fiscaux dont celui en cours à la date de signature de la présente déclaration.

Dans le cas de l’inexactitude des informations renseignées dans les tableaux ci-dessus, les sommes octroyées par le Conseil Régional pourront faire l’objet d’une demande de remboursement.

Fait àLe

Cachet et signaturedu porteur de projet(représentant légal ou délégué)

Nom deLa structure

NuméroSiren

(1)

Intitulé del’aide Financeur

Date del’attribution

(2)

Montantde l’aideaccordée

Forme de l’aide(3)

(1) Le numéro SIREN est le seul sous lequel les aides de minimis peuvent être comptabilisées dans la limite du plafond de 200.000 €. Il n’est pas possible de disposer d’autant de plafonds de 200.000 € qu’il y a d’établissements donc de numéro SIRET au sein d’une même entreprise. Par ailleurs, si votre entreprise relève de la définition d’entreprise unique, vous disposez d’un seul plafond d’aide de minimis de 200.000 € commun à l’ensemble des entreprises assimilées à une seule et même « entreprise unique». Si votre entreprise relève de ce cas, il faut absolument vérifier que votre déclaration comptabilise bien l’ensemble des aides de minimis versées à toutes les entreprises composant l’entreprise unique. La présente déclaration prévoit donc que pour chaque aide de minimis perçue soit indiqué le numéro SIREN de l’entreprise qui l’a reçue au sein de l’entreprise unique.(2) Si vous avez reçu une aide de minimis, cette aide a dû vous être notifiée par courrier par l’autorité publique attributaire (Etat, collectivités locales, établissements publics, agences…). Vous ne devez donc pas comptabiliser dans ce tableau les aides qui ne sont pas allouées au titre du règlement de minimis.

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(3) Dans le cas de prêts, garanties ou avances remboursables, indiquer l’équivalent-subvention (ESB) qui vous a été communiqué lors de l’attribution de l’aide.

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