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UE 3 : Bases moléculaires cellulaires et tissulaires des traitements médicaux.

Date : 17/10/2017 Plage horaire : 16h - 18hPromo 2017 / 2018 Enseignant : GUERIN-DUBOURG

Alexis.Ronéistes :- SAIDALI Tamim- LE ROUX Tristan

Notes des ronéistes :- ceci est un nouveau cours qui a été fait il y a trois ans seulement : peu d’annales qui en plus traitent sur des thèmes que le prof ne traite pas forcément les années précédentes.- en gris : diapo sur lesquelles le prof n’est pas passé.

AINS et antalgiques

IV. Antalgiques de niveau II et III : les opiacés .A. Mécanisme d’action des opiacées et dérivées de la morphine. B. Indications .C. Action analgésique : morphine. D. Effets E. Règles F. Autres molecules G. Autres opiacés

V. Douleur chronique : traitements adjuvants A. Antidépresseurs B. Antiépileptiques C. Myorelaxants

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IV. Antalgiques de niveau II et III : les opiacés .

Globalement les opiacées comprennent la morphine et dérivés morphiniques, qui sont en matière de synthèse, avec des effets plus forts ou moins forts que la morphine. On va rester dans des considérations généralistes.

A. Mécanisme d’action des opiacées et dérivées de la morphine.

Il y a 3 types de récepteurs aux opioïdes dans le SNC :- µ : les récepteurs qui sont liés à l’effet analgésique des opiacés. Ils vont nous intéresser de façon préférentielle.- κ- ∂Les actions sur les récepteurs κ et ∂ vont amener à des effets pharmacologiques qui sont considérés comme des effets secondaires (pas l’effet analgésique recherché).

Après fixation sur le récepteur µ, il y a une diminution de libération de neuromédiateurs et quelques part une inhibition de la « sensibilité » neuronale (gate control), c’est-à-dire qu’on va avoir une diminution de la capacité des neurones à faire des échanges, à faire de la neurotransmision. On peut ainsi shunter une transmission synaptique via les opiacés.

Ce qu’il faut retenir avec les opiacés : ils ont un rôle négatif, dépresseur. Globalement çela va être antagoniste de ces récepteurs, et au niveau du SNC ça va annihiler toute la transmission neuronale ; ça va avoir un effet moins sur quasiment tout.Cela va avoir un rôle sur le transmission de l’influx nerveux, et du signal douloureux, mais sur pleins d’autres signaux. Globalement il y aura plein d’effets aussi sur le système neuro-vegetatifs (bradycardie, dépression respiratoire, constipation liée a une diminution du péristaltisme intestinal…).

Il y a 3 actions possibles sur ces récepteurs :

- agonisme plein / complet- agonisme partiel (agonistes-antagonistes) : sont des médicaments qui vont avoir des effets positifs et négatifs en fonction de certaines doses d’opioïdes, qui sont utilisés dans le sevrage et les traitement de substitution dans les comportements toxicomaniaques aux opiacés.- antagonisme : traitements antidotiques dans les intoxications aux opiacés.On va parler des analgésiques ; les morphiniques opiacés sont des agonistes qui stimulent le récepteur µ et l’effet de ce récepteur est un effet dépresseur, dit effet négatif sur le SNC.Ce n’est pas du tout un effet antagoniste. Cela a un effet négatif quelque part dépresseur sur le SNC, via un effet agoniste sur le récepteur aux opioïdes µ.

Il existe des différences d’effets entre opioïdes.

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B. Indications .

Les indications sont des douleurs modérées, douleurs sévères, douleurs très sévères, douleurs rebelles, douleurs compliquées plutôt d’origine psychique voir des douleurs fantômes (beaucoup de difficultés à identifier l’origine anatomique) On les utilise dans le traitement de douleurs aigues (courte durée < 3 mois) lors de: chirurgie, traumas infarctus du myocarde, AVC, geste douloureux Mais aussi pour le traitement de douleurs chroniques qui sont des douleurs d’étiologie plus compliquée (cancer), plutôt neurogène. Ils sont utilisés en rhumato.

On parle aussi de soins palliatifs, la morphine et ses dérivés ont une place central en palliatif, dans l’accompagnement des sujets en fin de vie. C’est devenue une spécialité médicale à part entière.

C. Action analgésique : morphine.

On va parler essentiellement de la morphine ; si vous savez comment elle fonctionne, vous saurez comment fonctionne toutes les autres. Après, ils se distinguent selon leur intensités et demi-vie respective.

La morphine c’est la molécule de référence. Par son rôle dépresseur sur le SNC, elle va élever de façon très importante le seuil de perception de la douleur. Elle n’empêche pas la transmission de l’influx nerveux, mais elle augmente le niveau d’apparition. C’est-à-dire qu’il faut accumuler un certain niveau de signal pour que la transmission douloureuse se fasse et avec des morphiniques, vous augmentez votre tolérance à la douleur puisque le signal douloureux va apparaitre de la même façon, mais à un niveau de transmission nerveuse plus élevée.

Donc avant qu’il se passe quelque chose, vous augmentez votre seuil de perception à la douleur de façon très importante, ça modifie quelque part la « prise de conscience de la douleur », par action central.

On parle aussi d’action au niveau du tronc cérébral et spinal avec des renforcements, des contrôles inhibiteurs descendants et une action inhibitrice direct sur les messages nociceptifs « entrants », respectivement. (le prof ne nous demande pas de retenir ce qui est en gris)Donc c’est une zone de régulation au niveau de la moelle épinière et du tronc cérébral.

Retenez :- action centrale

- effet dépresseur (inhibiteur) sur le SNC- c’est un agoniste de récepteurs µ au niveau central et cet effet agoniste va limiter la transmission de tous les influx nerveux quelques qu’ils soient.En fait ça va avoir un effet négatif sur les synapses neurologiques : il y a des neuromédiateurs qui permettent la transmission de l’influx nerveux au niveau central. Sous morphine, ces neuromédiateurs ne se déplacent plus, ou moins. Du coup, au bout d’un moment il va falloir avoir un influx nerveux et des signaux beaucoup plus puissants pour déclencher un signal et sous morphine, pour le faire, il faut vraiment une douleur plus forte.Vous avez par conséquent une tolérance à la douleur plus importante.

D. Effets

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a) Pharmacologiques

Les effets pharmacologiques de la morphine, agoniste des récepteurs µ c’est prioritairement l’antalgie, et à dose plus importante une euphorie qui peut être liée à l’action antalgique inhibitrice. Ce qui explique qu’il y ait un usage récréatif de la morphine, c’est une des drogues dures les plus utilisées de l’histoire (dérivée de l’opium).

Puis une sédation (excitation psycho-motrice à faibles doses ou chez l’enfant).

Dépression respiratoire centrale dans des cas d’intoxication grave. Si on meurt d’une intoxication aux morphiniques, on meurt d’arrêt respiratoire. Le patient n’a plus de réflexes respiratoires, il devient apnéique.

On retrouve aussi un effet inhibiteur sur le système digestif avec perte totale de la mobilité gastro-intestinal entrainant des syndromes de constipation très importants et parfois l’occlusion. Ainsi quand on prescrit de la morphine, il est courant de donner au patient des laxatifs.

Egalement des actions psycho-dysleptique au niveau central (euphorie, dysphorie, changement d’humeur) et hallucinatoire à doses élevées, d’où l’intérêt de ce médicament dans les usages non pharmacologiques.

On va avoir une forme de tolérance qui peut s’installer avec ce médicament qui est donc TOXICOMANOGENE. C’est une forme de pharmacodépendance et d’accoutumance, si on l’utilise à mauvais escient (mauvaise dose, mauvaise durée).

Attention : Un traitement par la morphine, s’il est bien mené (bonne posologie et bonne durée, suffisamment courte), il n’y a aucun risque de comportement maniaque, de toxicomanogènie. Il faut lever cette idée reçue selon laquelle donner de la morphine crée des « toxico », ce n’est pas vrai. Si vous donnez de la morphine, c’est qu’un patient a mal et il faut le soigner ; vous avez essayé des antalgiques de niveau I, çela ne marche pas, ce n’est pas suffisant. Il faut savoir évaluer la douleur pour donner la dose qu’il faut et sur la durée adéquate par rapport à la prise en charge du patient (forme galénique, posologie…).Si vous donnez trop, trop longtemps, effectivement, ce n’est pas bon, il y a une forme de pharmaco dépendance qui peut se développer. Avec la dose juste, la douleur est gérée. L’idée est qu’il ne faut pas que le patient soit complètement asthénique et défoncé.

Question   : « Du coup, comment distinguer le patient qui demande une augmentation de dose pour une vraie douleur, du patient qui veut juste satisfaire son manque ? »

Réponse   : c’est le rôle de l’évaluation douloureuse, de l’interrogatoire mais aussi de l’expérience. Reconnaitre les situations dans lesquelles il est bon de donner la morphine (douleurs chronique et aigüe)La PEC de la douleur n’est pas une spécialité mais il ya de plus en plus de personnes qui se spécialisent dans des formes de DU (diplôme universitaire) notamment dans la médecine d’urgences, le palliatif devient presque une spécialité médicale. Donc si on ne sait pas, ne pas hésiter à rediriger vers la personne la plus compétente.

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Donc tolérance psychique, dépendance psychique et dépendance physique. La on parle beaucoup plus de dépendance psychique (accoutumance, pharmacodépendance).Pharmacodépendance : à l’usage chronique, il faut augmenter les doses au bout d’un moment pour obtenir la même efficacité (le SNC s’habitue à ses doses de morphine). C’est là que commence le comportement toxicomanogène.La pharmacotolérance va amener à la pharmacodépendance pharmacologique ; c’est un effet plafond, au bout d’un moment il faut augmenter les doses (du fait de la pharmacotolérance), mais le patient ne peut plus vivre sans (pharmacodépendance). Dans ce cas là, la posologie n’est pas bonne et on a une dérive d’utilisation, et là vous etes dans un début de comportement toxicomanogène. Mais c’est pas grave ! C’est surveillé et il faut savoir l’identifier. J’insiste, si c’est bien contrôlé, il ne faut pas être plus paniqué que ça puisque le patient a mal !

Il y en a, par principe, ce n’est pas la peur de rendre les patients toxicomaniaques, mais c’est qu’ils reçoivent des menaces de patients ! Donc ils préfèrent ne pas commencer à prescrire pour ne pas s’attirer de la clientèle.

Les effets dépresseurs vont provoquer des effets parfois recherchés, ou parfois indésirables. L’effet de la morphine va avoir un effet anti-tussif, dépresseur respiratoire. C’est à dire qu’on va avoir une forme d’hypoventilation mais aussi un effet inhibiteur sur la toux, sur les voies réflexes de la toux, Quand il y a des toux dites d’irritation ou toux reflexe, la morphine empêche cette forme de toux ; la prescription phare c’est le sirop de Codéïne.

Il y a un effet broncho-constricteur, contre-indiqués chez les patients qui ont un asthme non traité.Savoir distinguer un patient qui souffre d’asthme d’un patient qui présente une toux quinteuse, sèche d’irritation avant de donner de la codéine.

Il y a action sur le centre du vomissement, à forte dose, c’est un dépresseur sur les centres de vomissement, mais ça peut stimuler à faible dose.

Baisse du péristaltisme intestinal : constipations par baisse de mouvements automatiques de l’intestin grêle, côlon…

Myosis importante (rétrécissement des pupilles) : vous identifiez rapidement un patient sous morphine. Il arrive aux urgences, il a une dépression respiratoire, un myosis serré ; il est intoxiqué aux morphiniques.Pas besoin de faire d’autres examens pour savoir qu’il est sous morphine ; la prise en charge thérapeutique doit être immédiate.Et la mise en évidence de toxiques dans le sang et les urines du patient a juste vocation a documenter le médico-légal.

Question élève : Lorsqu’on identifie quelqu’un aux urgences et qu’il est intoxiqué, est-ce que la police est au courant après ou c’est strictement le secret médical ?Réponse prof : Ca dépend. La police s’y intéresse uniquement s’il y a eu délit. (dégradation,accident, risque…)

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Hypothermie, hyperglycémies : il y a quelques signes métaboliques. Notamment le patient intoxiqué et en dépression respiratoire a froid ; hypothermie (sueur), on ne voit plus sa pupille.Avec les atropiniques, il y a des mydriases franches où on ne voit plus l’iris de l’oeil.

b) Indésirables

Vous allez avoir des nausées, des vomissements, constipation (prévention systématique), une dépression respiratoire qui peut être un cas d’admission aux urgences (intoxication), des rétentions urinaires (+++ si obstacle urétro-prostatique) sont possibles.Mais aussi une hypotension, bradycardie (dépression cardiovasculaire) ; en fait il y a un effet dépresseur sur le système neuro-vegetatif (et SNC de manière générale).Sédation, excitation, confusion et hypertension intra-crânienne.

Retenir :- constipation- dépression respiratoire (pour les intoxications massives) - dépression cardiovasculaire- myosis serré dans une moindre mesure.- SEDATION : le patient est parfois à la limite de la conscience (important)

c) Pharmacocinétique de la morphine

La biodisponibilité est plutôt faible par voie orale : 30-50% (effet de 1er passage hépatique important ->forte variabilité interindividuelle), ce qui fait qu’on privilégie vraiment++ les voies parentérales ; les patchs+++, un peu les comprimés, les suppositoires, les voies transdermiques ou injectables.

Fixation protéique modérée.

La morphine a un métabolisme hépatique important avec un métabolite actif qui est le morphine-6- glucuronide, un glucuronoconjugué de morphine. Ce n’est pas la morphine qui est active mais son métabolite il faut donc une métabolisation au préalable. Il en est de même pour la codéine car la codéine est une pro-drogue de la morphine.Il y a excrétion urinaire des métabolites (et une demi-vie d’environ 2 heures).L’élimination rénale du métabolite peut diminuer dans le cas d’insuffisance rénale, on va avoir des effets prolongés morphiniques.

Rechercher la dose utile en montant progressivement : l’idée est d’évaluer votre patient, savoir si on va lui donner un pallier II ou III (jugement clinique), et après on évalue la dose. Cette prise en charge se fait au jour le jour.

E. Règles

a) D’utilisation

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D’une manière générale, si on peut, mais c’est rarement le cas, on essai d’utiliser la morphine de façon préventive plutôt que curative. Le but étant de maitriser complètement la douleur. D’adapter une dose pour qu’il n’ait plus mal. Dans certains cas de figures, on sait qu’on va avoir une douleur ; la chirurgie, néoplasie, palliatif…contrairement à un trauma, IDM où la douleur apparait plus tard. Donner en préventif est toujours plus facile à gérer, sauf qu’on adapte pas forcement bien la dose puisqu’on ne peut pas l’évaluer car on est avant la douleur.

Ne pas se laisser obnubiler par la crainte de tolérance et de dépendance chez un malade qui souffre : quand même, chez un patient qui a vraiment mal, il ne faut pas hésiter à donner de la morphine si besoin, ne pas hésiter à augmenter les doses si besoin. Vous n’êtes pas forcement en train de créer un toxicomane. Il ne faut justement pas se laisser avoir par quelqu’un qui est dans une forme de pharmacodépendance. Ou si on ne se sent pas capable de le faire ne pas hésiter a demander de l’aide.

Chercher, progressivement la posologie individuelle antalgique : il n’y a pas de posologie idéale, il n’y a pas de règle d’entrée. Il y a des posologies maximales, mais chaque dose dépend d’un patient et de sa douleur. Pas facile, demande de revoir le patient régulièrement, de faire des évaluations systématiques.

Choisir la forme à la cinétique d’action la plus adaptée à l’évolution dans le temps de la douleur : il y a des formes à libération prolongée, des formes à libération plus immédiate, des formes transdermiques qui sont des formes LP dites à libération prolongée (si vous avez vraiment une douleur sur le long cours on va privilégier ce type de galénique).

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Et surtout évaluer fréquemment la posologie que vous avez donné ; les prescriptions de morphiniques, sont des prescriptions, qui de toute façon, peuvent rarement dépasser 15 jours (parfois même 7 jours ; pour 2 prescriptions consécutives, le patient doit revenir au bout de 7 jours pour avoir une nouvelle prescription…forcément on ne prescrit pas 1 mois renouvelable !).

Retenez : à chaque re-prescription on évalue SYSTEMATIQUEMENT.

Adapter les doses en fonction de l’efficacité, et de la tolérance, il existe une forte variabilité inter-individuelle de la relation dose-efficacité-tolérance. Il existe aussi une forte variabilité liée au métabolisme, sur l’apparition des effets secondaires, mais aussi forte variabilité pharmacodynamique (d’une douleur à une autre, ce n’est pas la même prise en charge).

Encore, évaluation fréquente, je le répète…(tombe en QCM).

Surveiller l’apparition d’effets toxiques majeurs telle qu’une dépression respiratoire (mesurer fréquence respiratoire, pupilles). Pour pouvoir adapter la posologie ou bien changer carrément de molécule.

Chez le sujet âgé, diminuer la posologie initiale (demi-dose) ; on va commencer par une dose plus faible du fait d’une insuffisance rénale déjà installée.

b) De prescription.

Pour les opiacés forts et les antalgiques de palier III (morphine), les prescriptions doivent se faire par ordonnance sécurisée. La forme galénique du médicament conditionne sa durée de prescription :

La morphine par voie parentérale est prescrite pour 7 jours maximum (suivi régulier du patient). Morphine orale : 14 jours maxi. Morphine LP (à libération prolongée) : 28 jours maxi ; pour ces formes galéniques, on a moins

de crainte car moins d’effets toxicomanogènes. Il s’agit de patchs, donc absorption par voie transdermique.

C’est 28 jours de prescription maximum, vous n’allez jamais prescrire de la morphine pour 6 mois. (1 mois qsp 6), sauf cas exceptionnel avec autorisation de l’ARS et les autorités compétentes. Autrement c’est interdit par la loi.

c) Formes disponibles

La morphine à libération rapide :– MORPHINE® buvable– SÉVRÉDOL®– ACTISKÉNAN®

Morphine à libération prolongée, par voie orale ou transdermique :– MOSCONTIN®– SKÉNAN LP®

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Il ne faut pas retenir ces formes de morphine. Juste retenir les formes disponibles

d) Contre-indications

Si vous avez une efficacité avec analgésique non toxicomanogène pour une faible douleur, avec des médicaments de pallier I, ça ne sert à rien de donner de la morphine, ou des médicaments apparentés.

- Insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique et rénale sévère sont des contre-indications. Il en est de même pour la détresse respiratoire, la bradycardie, l’hypotension, ou la rétention urinaire.

- Les sujets qui sont connus comme intolérants (nausées, vomissements malgré prévention adaptée), les femmes enceintes ou allaitantes (sauf nécessité) ont une hypersensibilité à la morphine (voire à tous les médicaments). N.B : En cas de prescription, un suivi de grossesse est obligatoire.

- Hypertension intra-crânienne contre-indiqué pour la morphine.

- Et hypersensibilité à la morphine. Globalement, il y des petites molécules potentiellement allergisantes, il y aura toujours dans les abacles, dans les monographies : ATTENTION réaction d’hypersensibilité pour 1 cas sur 10 000.

(Si dans QCM : « dans les contre-indications, il y a hypersensibilité à…? OUI »).

e) Exemple : douleurs chronique (le professeur est passé dessus).

i. morphine orale : MOSCONTIN

Morphine orale à action prolongée

Ex : MOSCONTIN posologie de départ habituelle 60 mg/j (30 mg x 2/j)- adaptation posologique quotidienne +++- augmenter les doses de 50% si palier précédent insuffisant.- pas de dose maximale tant que effets IIaires contrôlés.- maintenir les autres antalgiques sauf agoniste-antagoniste- prévoir systématiquement un laxatif- recherche des effets indésirables

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F. Autres molécules

a) Antagoniste : NALOXONE (Narcan)

Antagoniste spécifique et compétitif de la morphine, traite le surdosage aux opiacés et a une action immédiate, courte durée (nécessité de traitement d’entretien).

b) Autres antalgiques de pallier III.

Vous avez, en dehors de la morphine, des molécules de synthèse à savoir les opiacés forts et buprénorphine :- Hydromorphone

Sophidone® résistance / intolérance à la morphine (7,5 fois plus puissant)

- oxycodone Oxycontin® (2 fois plus puissant) Adulte à partir de 18 ans

- Fentanyl dispositifs trandermiques : Durogesic®

- buprenorphine C’est un agoniste-antagoniste ; il a un effet quelque part analgésique, mais il est surtout

utilisé dans les traitements de substitution aux opiacés, puisqu’à forte dose, vous avez un syndrome de sevrage qui s’installe puisque vous avez un effet antagoniste. C’est pour donner autre chose que la morphine par voie injectable, et par voie orale avec des prescriptions sécurisées. Le but étant d’éviter les phases de sevrage et donner un traitement temporaire.

C’est comme quand on prend du Nicorette® pour arrêter de fumer, là on prend du Subutex® pour arrêter la morphine.- Temgesic® : antalgie- Le fameux Subutex® : substitution aux opiacés. C’est un agoniste-antagoniste ; il a un effet

agoniste faible dose et un effet antagoniste forte dose.

Hydromorphone, fentanyl, oxyconone sont vraiment des médicament puissants en terme d’analgésie, plus puissants que la morphine.

Le tableau est dans le pdf, mais seulement à titre indicatif. La colonne « rapport » montre juste la puissance du médicament concerné p/t à la morphine.

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Autres antalgiques de pallier III :

Dans le pdf, mais il ne faut pas retenir les valeurs de ce tableau. A titre indicatif.

c) Fentanyl dispositif transdermique (le prof n’en parle pas)

Activité persistant pendant 72 heures.

1 / 3 jours

Posologie basée sur les besoins en morphine au cours des 24 heures précédentes :– 30 à 60 mg patch à 12 µg/h– 60 à 90 mg patch à 25 µg/h– 90 à 150 mg patch à 50 µg/h– 150 à 210 mg patch à 75 µg/h– 210 à 270 mg patch à 100 µg/h– 270 à 330 mg patch à 125 µg/h– 330 à 390 mg patch à 150 µg/h– 390 à 450 mg patch à 175 µg/h– 450 à 510 mg patch à 200 µg/h

Poursuite des antalgiques antérieurs pendant les 12 premières heures de traitement.

Possibilité de faire des paliers tous les 3 jours. Pour des patients avec douleurs stables.

Interdoses :– Antalgiques à courtes durée d’action– 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne équivalent morphine– si ≥ 4 interdoses par jour : augmenter la posologie de fentanyl tts

—> augmentation en fonction de la dose cumulée d’interdoses—> augmentation max par 72 h : 50% de la dose antérieure

Arrêt progressif.

d) Antalgiques de pallier II

Opiacés faibles (agonistes partiels), dérivés de la morphine :– codéine– tramadol

Agonistes-antagonistes :– nalbuphine : voie injectable uniquement

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Ce tableau n’est pas à connaître, il est dans le pdf à titre indicatif uniquement.

e) Codéine

Elle sera prescrite en 1ere intention dans le palier 2. Transformation en Morphine (par le cytochrome P450 2D6) puis transformation en Morphine-6-

glucuronide. Sa durée d’action est de 4 à 6 heures, soit déjà plus longue que celle de la morphine. Equianalgésie 1/6 à 1/10 morphine. Utilisé comme antitussive initialement.

f) Tramadol (Topalgic®, etc.)

Inhibition de la recapture des mono-amines, agoniste partiel des récepteur µ (ce qui lui vaut d’être classé parmi les opiacés)

Métabolisme hépatique, métabolite actif. Elimination urinaire. Liaison aux protéines plasmatiques : 20%. 1/2 vie : 6 heures Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans, épilepsie non équilibrée Surdosage : opiacés + syndrome sérotoninergique Voie : Per os LI et LP, IV, SC Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

g) Interactions et précaution d’emploi

Agonistes-antagonistes Sédatifs augmentation du risque de dépression centrale Pas d’association avec l’alcool car on potentialise l’effet des antalgiques. Conduite de véhicules déconseillée voire interdite

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h) Autres opiacés

i) Antitussifs (le prof n’en a pas parlé) Dextrométorphane

– Drill toux sèche sans sucre adulte sirop®– Tussidane®– Vicks toux sèche®

Pholcodine– Biocalyptol®– Humex toux sèche pholcodine®– Rhinathiol toux sèche pholcodine®– Clarix®– Hexapneumine®– Interrogation en cours d’investigation sur risque d’allergie croisée avec les curares : à

suivre

VI. Douleur chronique : traitements adjuvants Dans certains types de douleurs (psychosomatiques nottament), il arrive qu’on doive effectuer une prise en charge psychique du patient, ou « quand la douleur est plus morale que physique ». En effet lors d’affections chroniques, l’état physique du patient est à combiner à son état moral, souvent dépressif.

A. Antidépresseurs .

En première intention dans les douleurs neurogènes- neuropathies périphériques - douleur de désafférentation (qu’on arrive pas bien à

identifier) Action antalgique rapide (48 heures)

- indépendante de l'effet thymoanaleptique (régulateur humeur) Indications

- migraines, algies faciales, certaines douleurs rebelles d’origine cancéreuse, douleurs « fantômes »

Les plus efficaces :- tricycliques (imipramine, clomipramine...)- à des doses de 75 à 150 mg (augmentation progressive)

Les mieux tolérés : IRS (fluoxétine « PROZAC », paroxétine …)

B. Antiépileptiques 16 sur 17

Retenir uniquement Codéine et Tramadol en ce qui concerne les autres opiacés de type 2

Leur place dans l'arsenal anti douleur est justifiée par l'efficacité de la carbamazépine dans la névralgie du trijumeau.

serait également efficaces dans :- les douleurs de désafférentations- dans certaines douleurs à caractère paroxystique (qui apparaissent subitement chez des

patients spastiques)

C. Myorelaxants .

Tétrazépam (Myorelaxant) ; Méphénésine (Décontractyl) Globalement bien tolérés mise à part une somnolence induite. Agissent en diminuant les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions

musculaires réflexes souvent douloureuses. Prescription généralement courte, jamais systématique.

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ANNALES : 2013 / 2014

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ANNALES 2014/15

ANNALES 16/17

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