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Fiche d’inscription ENFANT Nom : Prénom : Date de naissance ……/……/…… Sexe F M Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… RESPONSABLE LEGAL Nom : Prénom : Tel mobile (obligatoire) : E-Mail : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT Nom : Prénom : Lien de parenté : Tel domicile : Tel mobile : Tel travail : Droit à l’image inscription Ecole de sport

  · Web viewLundi de 17h à 18h (7-10 ans) Mercredi 16h30 à 17h30 (7-10 ans) L’inscription sera validée si vous nous retournez les pièces . suivantes

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Fiche d’inscriptionENFANT

Nom : Prénom :

Date de naissance ……/……/…… Sexe F MAdresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RESPONSABLE LEGAL

Nom : Prénom :

Tel mobile (obligatoire) : E-Mail :

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT

Nom : Prénom : Lien de parenté :

Tel domicile : Tel mobile : Tel travail :

Droit à l’imageAutorisation de droit à l’image (dépêche, site internet, photo de groupe)

OUI NON

Charte d’engagementJe soussigné (e) ………………………………………………………………, m’engage à prévenir l’éducatrice sportif en cas d’absence de mon enfant lors des séances d’activité de l’école de sport.

inscriptionEcole de sport

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Autorisation parentaleJe soussigné (e),……………………………………………………, représentant légal de l’enfant …………………………………….. , autorise mon fils, ma fille (barrer la mention inutile) a participé aux séances de l’Ecole de Sport à la salle Omnisports du Séquestre.

Autorisation en cas d’accidentJ’autorise les responsables de l’Ecole de Sport et employés de l’UFOLEP 81 à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident et/ou d’hospitalisation.

OUI NON

Cochez la case de votre choix**Une seule réponse possible.

Lundi de 16h à 17h (5-6 ans)

Lundi de 17h à 18h (7-10 ans)

Mercredi 16h30 à 17h30 (7-10 ans)

L’inscription sera validée si vous nous retournez les pièces suivantes   :

La présente fiche signée. Un chèque de 70 € ou 90 € à l’ordre de la mygale

volley-ball du Séquestre. Justificatif : résident du Séquestre ou inscrit à l’école

du Séquestre. Bulletin d’adhésion rempli au nom de l’enfant et

signé. Certificat médical précisant « aptitude à la pratique du

multisport», original et daté de moins d’un an.

Fait à ………………………………., le ……………………………

Signature