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  Traitement chirurgical des tumeurs malignes du genou Fémur distal et tibia proximal Frantz Langlais : Professeur des Universités, chef du service de chirurgie orthopédique et réparatrice (SCOR) Henri Thomazeau : Praticien hospitalier CHU de Rennes, 35200 Rennes France 44-093 (1993)  © 1993 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés. EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Plan Introduction  Reconstruction du fémur distal par prothèse  Reconstruction du tibia proximal par prothèse totale de genou  Arthrodèses du genou après résection de tumeur primitive fémorale ou tibiale  Conclusion Haut de page Introduction C'est au niveau du fémur distal et du tibia proximal que les tumeurs primitives des os sont les plus fréquentes. Les orientations thérapeutiques sont très voisines pour ces 2 localisations car on y fait appel soit à des prothèses totales de genou contraintes, soit à des arthrodèses. Les arthrodèses sont proposées lorsque l'extension tumorale nécessite une excision complète de l'appareil extenseur, empêchant la mobilité active d'une prothèse. Cette orientation est d'autant plus volontiers proposée qu'on se trouve en présence d'un sujet jeune et actif. En effet, l'arthrodèse est compatible avec une activité intense, sans risque de détérioration ult érieure. Les prothèses totales de genou sont proposées lorsqu'on peut conserver un appareil extenseur efficace, et en particulier s'il y a une demande expresse de conservation de la mobilité, même au prix d'une longévité moins grande de la reconstruction, comme le demandent souvent les femmes jeunes. En fait, une excision complète de l'appareil extenseur distal n'est pas incompatible avec l'utilisation d'une prothèse puisque des transferts musculaires peuvent être réalisés pour reconstruire l'appareil extenseur. On peut aussi utiliser une prothèse avec une orthèse externe dont le verrouillage en extension assure une stabilité suffisante à la marche, mais qui permet, en la déverrouillant, d'avoir une position assise genoux fléchis. Nous étudierons successivement 3 types de reconstruction après exérèses curatives de tumeurs primitives : reconstruction du fémur distal par prothèse contrainte, puis reconstruction du tibia proximal par prothèse et enfin arthrodèses par allogreffes, qu'elles soient proposées pour une lésion fémorale ou tibiale. Haut de page Reconstruction du fémur distal par prothèse  Page 1 of 11 EMC Consulte 27.12.2003 http://www.emc-consulte.com/article/21001/?&filetype=1

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 Traitement chirurgical des tumeurs malignes du genou 

Fémur distal et tibia proximal 

Frantz Langlais : Professeur des Universités, chef du service de chirurgie orthopédique etréparatrice (SCOR) Henri Thomazeau : Praticien hospitalier CHU de Rennes, 35200 Rennes France

44-093 (1993)

 

© 1993 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés.EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.

Plan 

Introduction Reconstruction du fémur distal par prothèse Reconstruction du tibia proximal par prothèse totale de genou Arthrodèses du genou après résection de tumeur primitive fémorale ou tibiale Conclusion 

Haut de pageIntroduction

C'est au niveau du fémur distal et du tibia proximal que les tumeurs primitives des os sont les plus

fréquentes.

Les orientations thérapeutiques sont très voisines pour ces 2 localisations car on y fait appel soit àdes prothèses totales de genou contraintes, soit à des arthrodèses.

Les arthrodèses sont proposées lorsque l'extension tumorale nécessite une excision complète del'appareil extenseur, empêchant la mobilité active d'une prothèse. Cette orientation est d'autant plusvolontiers proposée qu'on se trouve en présence d'un sujet jeune et actif. En effet, l'arthrodèse estcompatible avec une activité intense, sans risque de détérioration ultérieure.

Les prothèses totales de genou sont proposées lorsqu'on peut conserver un appareil extenseurefficace, et en particulier s'il y a une demande expresse de conservation de la mobilité, même au prixd'une longévité moins grande de la reconstruction, comme le demandent souvent les femmes jeunes.En fait, une excision complète de l'appareil extenseur distal n'est pas incompatible avec l'utilisation

d'une prothèse puisque des transferts musculaires peuvent être réalisés pour reconstruire l'appareilextenseur.

On peut aussi utiliser une prothèse avec une orthèse externe dont le verrouillage en extension assureune stabilité suffisante à la marche, mais qui permet, en la déverrouillant, d'avoir une position assisegenoux fléchis.

Nous étudierons successivement 3 types de reconstruction après exérèses curatives de tumeursprimitives : reconstruction du fémur distal par prothèse contrainte, puis reconstruction du tibiaproximal par prothèse et enfin arthrodèses par allogreffes, qu'elles soient proposées pour une lésionfémorale ou tibiale.

Haut de pageReconstruction du fémur distal par prothèse

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 Exérèse (fig. 1)  

La possibilité d'une chirurgie conservatrice au niveau du genou est liée à l'absence d'envahissementdu pédicule vasculonerveux. La voie d'abord doit donc en priorité permettre un contrôle du pédicule(artère fémorale profonde, bifurcation du nerf ischiatique), ce qui explique le choix préférentiel d'unevoie antéro-interne qui permet à la fois la dissection pédiculaire et la conservation partielle de

l'appareil extenseur.

Quant à la résection elle doit être large, respectant les critères déjà évoqués (respect d'une couchede muscle sain en périphérie de la tumeur, résection osseuse à 3 cm au moins de l'envahissementmédullaire). Si on considère une tumeur primitive métaphysaire interne avec extension auquadriceps, celle-ci nécessitera bien souvent une résection fémorale de 20 cm. L'excision emporteratoute l'extrémité inférieure du fémur, protégée d'une épaisseur de tissus musculaires sains de 2 à 3cm. Restent donc solidaires de l'os : le muscle vastus intermedius (crural) et articularis genus (sous-crural), le cul-de-sac sous-quadricipital, la portion juxta-osseuse des muscles vastus medialis etvastus lateralis (avec une exérèse variable selon la direction de l'extension de la tumeur), lesseptums intermusculaires médial et latéral sur lesquels s'attachent les muscles, en arrière : la portion juxta-osseuse du biceps femoris brevis (court biceps), des adducteurs, des gastrocnemius (jumeaux).Ne sont donc pas réséqués : le rectus femoris (droit antérieur), la partie supérieure des vastusmedialis et lateralis, le biceps femoris longus (long biceps), les autres ischiojambiers, notamment les

muscles de la pes anserinus (patte-d'oie).

Les temps opératoires sont d'abord interne (avec contrôle vasculonerveux), externe (avec contrôle del'appareil extenseur), puis supérieur avec section de la diaphyse, enfin postérieur, en relevant celle-ci ; l'opération se termine par la désarticulation fémorotibiale.

Reconstruction 

La disparition des haubans ligamentaires et la réduction des haubans musculaires nécessitel'utilisation d'une prothèse fémorale très contrainte, et donc à tiges centromédullaires diaphysaires.Nous utilisons des prothèses cimentées, bénéficiant de tiges volumineuses d'un diamètre tel qu'ilremplit la cavité médullaire de la diaphyse au niveau de la résection. Ces prothèses cimentées,s'appuyant sur l'endoste diaphysaire après alésage, ne présentent pas de descellement même au

bout d'une décennie, malgré les contraintes importantes (notamment en rotation) auxquelles ellessont soumises.

Par contre, l'articulation est soumise à des contraintes majeures, qui entraînent des fluages et desusures des pièces en polyéthylène intermédiaires, quel que soit le modèle de prothèse. L'utilisationde prothèses rotatoires diminue peut-être les contraintes sur les surfaces articulaires, maiss'accompagne parfois d'une instabilité rotulienne lorsque l'excision quadricipitale a été importante,par difficulté de contrôle actif de la rotation. On utilise habituellement une prothèse fémoropatellairequi apporte une meilleure indolence que le resurfaçage : celui-ci n'est proposé que lorsque l'exérèsetumorale laisse une rotule fine, qui risquerait de se fracturer au niveau de l'insertion prothétique. Il nenous semble pas y avoir d'indication de prothèse composite de première intention au niveau dugenou chez l'adulte. En effet, le manchonnage de la prothèse s'accompagne d'une adhérence duquadriceps à la greffe, qui limite la mobilité active du genou, et peut même entraîner quelquescomplications. Nous réservons donc ces prothèses composites au traitement des descellements qui

surviennent après résection de plus de la moitié du fémur chez l'enfant en croissance.

Types de prothèse 

La longévité des prothèses, satisfaisante au niveau de leur scellement diaphysaire, est hypothéquéepar l'usure des pièces articulaires, et aucun modèle de prothèse n'est totalement satisfaisant. Nousprésenterons ici la prothèse Guepar qui a été utilisée depuis 20 ans pour les reconstructions aprèsexérèse de tumeur bénigne, et depuis 10 ans pour les reconstructions après exérèse de tumeurmaligne.

La prothèse de reconstruction fémorale (fig. 2) se caractérise par :

- une pièce tibiale longue et volumineuse (type Guepar II) prenant un appui diaphysaire, et munied'un aileron épiphysaire ;- une charnière située très en arrière, ce qui non seulement permet une flexion à 110° sans butoir,mais surtout donne un grand bras de levier à l'appareil extenseur précieux lorsque le quadriceps a

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mais surtout donne un grand bras de levier à l'appareil extenseur précieux lorsque le quadriceps a

 prothèses pour arthrose sont ici remplacés par des paliers métalliques, en raison des contraintes quesubissent ces prothèses du fait des excisions des haubans tendineux et musculaires ;- une pièce fémorale formant avec le tibia un valgus de 5° ; il y a donc des prothèses droite etgauche. Cette pièce fémorale comporte 3 portions :

- la partie articulaire présente une trochlée profonde, symétrique, articulaire avec la prothèsepatellaire ;- la pièce diaphysaire correspond à des résections de 10 à 25 cm ;- la tige centromédullaire comporte une partie distale cylindrique ajustée à la cavité médullairealésée : son diamètre habituel est de 14 mm mais des tiges de 16 mm existent pour desrésections distales (en début de tromblon métaphysaire), ou chez des sujets âgés (auxcavités médullaires plus larges). Fait suite à cette portion cylindrique une zone cannelée, dontle scellement au méthacrylate permet notamment la résistance aux contraintes de rotation.

Temps d'exérèse

Installation 

L'opéré est en décubitus dorsal sur table ordinaire, les pieds proches du bout de la table, le bassinstabilisé par 2 cales, qui le maintiendront quand on fera tourner la table vers la droite ou la gauche.

L'opérateur se place distalement du côté sain, le 1er aide est situé plus proximalement du même

côté, le 2e aide en face. L'intervention est le plus souvent conduite sous garrot pneumatique : lemembre est vidé de son sang par surélévation pendant 5 min, sans effectuer aucune compression auniveau de la tumeur ou au-dessous d'elle.

Incision (fig. 3)  

C'est une longue voie parapatellaire interne quasi rectiligne, passant au bord interne de la rotule,montant au bord antéro-interne de la cuisse sur 20 à 25 cm, descendant verticalement vers le bordinterne de la tubérosité tibiale jusqu'à 3 cm au-dessous de son bord inférieur. Si un geste vasculairese révélait nécessaire, l'incision pourrait être prolongée d'une dizaine de centimètres au-dessous del'interligne articulaire.

En regard de la voie d'abord de la biopsie, l'incision est en quartier d'orange, la circonscrivant à 10-15mm, et traversant peau, tissu cellulaire sous-cutané et fascia femoris (aponévrose superficielle de lacuisse) sans aucun décollement (les écarteurs à griffes sont proscrits). Toute la voie d'abord de labiopsie est donc retirée en bloc avec le vastus medialis et l'os.

En haut, on sectionne le fascia femoris assez mince et on passe entre sa face profonde et lequadriceps pour arriver à la jonction entre le vastus medialis et le rectus femoris. Cette lametendineuse de 5 à 10 mm de large, verticale, est incisée au bistouri selon son axe longitudinal, dubord supérieur de la rotule jusqu'à 20 cm au-dessus. En profondeur apparaît le muscle vastusmedialis qu'il ne faut pas inciser car ce muscle protège la tumeur et sera excisé en monobloc avecelle.

En bas, on incise verticalement l'aileron rotulien à quelques millimètres du bord interne de la rotule, leligament adipeux, le surtout fibreux à la face antérieure du tibia (expansion des vastes).

L'articulation est ouverte (dans le cas proposé ici elle est macroscopiquement indemne). Des champsde bordure peuvent être fixés aux berges aponévrotiques de l'incision.

Temps externe (fig. 4)  

Il s'effectue en basculant le malade vers le côté sain. La jambe est presque en extension et enrotation interne (fig. 4 A). Il peut être utile, une fois libérée la rotule, de la retourner pour favoriserl'abord externe. L'excision emporte avec l'os le cul-de-sac sous-quadricipital (avec les musclesarticularis genus et vastus inter-medius), ainsi que la partie juxta-osseuse des 15 cm distaux duvastus lateralis. On repère donc, en partant de la partie proximale de l'incision, l'espace entre levastus intermedius et le rectus femoris. Le tendon du vastus intermedius est détaché au bordsupérieur de la rotule, le décollement conduit alors au vastus lateralis. Seule est excisée sa partieproche de l'os, avec la cloison intermusculaire sur laquelle il prend origine, et à la face postérieure delaquelle s'insère également le biceps femoris brevis (il est enlevé en bloc avec la tumeur, après avoirété également disséqué par voie postérieure). Les fibres hautes du vastus lateralis prenant insertion

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. . ,approximatif de section osseuse et en laissant donc insérée sur l'os et sur la cloison une couchemusculaire d'environ 2 cm. A la face superficielle du muscle apparaît, nacrée, la cloisonintermusculaire qui se continue avec le fascia lata. Ils sont incisés, l'hémostase de quelquesperforantes étant faite par ligature.

Ainsi, à la partie haute de l'incision on arrive dans la loge postérieure, tandis qu'à la partie basse ontombe sur l'insertion du court biceps sur le septum intermusculaire latéral. En bas, l'incision seprolonge jusqu'à la rotule, tandis qu'on fait l'hémostase de l'artère genus superolateralis (articulaire

supéroexterne).

Temps interne (fig. 5)  

L'opéré est maintenant basculé vers le côté atteint et le membre inférieur est fléchi et en rotationexterne (fig. 5 A). Dans le cas présent, la totalité du vastus medialis, au-dessous de la sectionosseuse, est excisée avec la tumeur. On le décolle du fascia femoralis puis on incise en haut leseptum intermuscularis medialis à 2-3 cm de l'os. On aborde ainsi le canal fémoral où cheminentl'artère et la veine fémorales (superficielles). A la partie basse, on sectionne l'aponévrose de Hunterdans sa portion antérieure : les vaisseaux fémoraux reposent sur la nappe musculaire desadducteurs, souvent amarrés de court à la tumeur par ses pédicules nourriciers (fig. 5 B). Cespédicules sont isolés et ligaturés ou clippés progressivement de haut en bas. Au bord supérieur ducondyle interne, le faisceau inférieur de l'adductor magnus (grand adducteur), berge interne de

l'anneau de l'adducteur, est sectionné. On peut alors mieux récliner vers l'arrière le paquetvasculonerveux surtout si on fléchit le genou à angle droit, cuisse en forte abduction-rotation externe,malléole externe reposant sur la jambe opposée. On voit alors se tendre les branches collatérales del'artère poplitée, qui l'amarrent à la face postérieure de l'articulation. Elles sont progressivementligaturées, libérant totalement le paquet vasculaire qui s'éloigne de la région intercondylienne.Satellite du paquet vasculaire au-dessous du bord inférieur du faisceau moyen de l'adductor magnus,le nerf sciatique chemine dans une coulée cellulograisseuse : on le récline vers le bas avec cettecoulée. On repère la naissance du péronier commun (sciatique poplité externe) qui part en dehors,on le sépare du bord postéro-interne du biceps femoris brevis et on le dissèque jusqu'à l'interlignearticulaire. La totalité du pédicule vasculonerveux, dont la liberté avait été vérifiée par le scannerpréopératoire, est ainsi dégagée (fig. 5 C).

Il est parfois nécessaire d'avoir un abord plus complet sur l'axe vasculaire et notamment sur la partiehaute de l'artère et de la veine poplitées : l'incision cutanée est prolongée vers le bas, puis on sépare

le tibia du surtout capsulotendineux de sa face postéro-interne, réalisant une valve postérieurecomprenant les tendons de la pes anserinus et les insertions tibiales de la capsule et du ligamentcollatéral médial (latéral interne). On aborde ainsi le bord latéral du gastrocnémien médial (jumeauinterne) : on en dissèque la face antérieure profonde, au contact de la coque condylienne, et la facepostérieure ; puis on sectionne le muscle à l'horizontale de l'interligne. Il est alors récliné vers l'arrièrepermettant l'accès à l'axe vasculaire dans la gouttière gastrocnémien médial/gastrocnémien latéral.Une dissection des vaisseaux à l'intérieur même de leur gaine, voire une résection avec greffe,devient alors possible.

Section diaphysaire et temps postérieur (fig. 6)  

Les temps précédents ont donc permis : l'isolement des pédicules vasculonerveux, les dissectionsantérieure, externe et interne. Le segment à réséquer reste solidarisé par les ligaments du genou

(ainsi que les gastrocnémiens et le poplité), le plan des adducteurs (et leur arcade vasculaire) et lebiceps femoris brevis. On détermine avec précision le niveau de section diaphysaire en utilisantcomme repère le bord inférieur des condyles fémoraux. Le muscle vastus medialis est sectionné aubistouri électrique, ruginé de part et d'autre sur 1 cm, notamment au niveau de la ligne âpre ; onmarque le niveau de section diaphysaire, puis le fémur est coupé à la scie oscillante. Son extrémitédistale est alors saisie dans un davier réducteur qui la soulève progressivement amenant le genou enextension. On voit alors se tendre les insertions musculaires sur la ligne âpre : la nappe musculairedes adducteurs est sectionnée en haut à 1 ou 2 cm de l'os, puis plus bas à 2 ou 3 cm des limites dela tumeur (fig. 6 A). On ligature progressivement les rameaux vasculaires issus des perforantes del'artère fémorale profonde. En avant du nerf péronier commun se trouve le biceps femoris brevis : onconserve son insertion sur le septum intermusculaire latéral et le fémur, et on le sépare du bicepsfemoris longus.

Le fémur distal ne tient plus au tibia que par les gastrocnémiens, le poplité (qu'on sectionne en arrière

au plan de l'interligne articulaire) et la capsule. On coupe les ligaments croisés, les ligaments latérauxinternes, puis externes (fig. 6 B).

La pièce opératoire réséquée est radiographiée et envoyée à l'anatomopathologie ainsi que des

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La pièce opératoire réséquée est radiographiée et envoyée à l'anatomopathologie ainsi que des

ligaments croisés).

Toute l'intervention a été menée en protégeant les masses musculaires par des champs imbibés desérum chaud. On met en place un pansement compressif, on lâche le garrot puis on vérifiel'hémostase.

Temps de reconstruction

Il est habituellement possible de réaliser ce second temps sans garrot, encore qu'il puisse êtrepréférable de le gonfler à nouveau pour l'assèchement diaphysaire avant scellement.

Préparation tibiale (fig. 7)  

La jambe est maintenue verticale par l'aide. On dégage au bistouri 1 à 2 cm proximaux de l'épiphysetibiale, puis on régularise la surface supérieure à la scie oscillante selon une coupe perpendiculaireau fût, tant dans le plan frontal que sagittal, et n'enlevant que le cartilage, au niveau de la concavitédu plateau interne. La résection par rapport à la surface des plateaux tibiaux est de 5 mm. La cavitémédullaire est préparée à la râpe Guepar II qui pénètre bien le spongieux (fig. 7 A). Parfoisl'étroitesse de la cavité diaphysaire nécessite un alésage : dans ce cas, le passage de l'alésoir de 11mm sur 20 cm et de celui de 13 mm sur 10 cm permet le passage de la râpe. La direction de la

diaphyse centre habituellement la râpe, ne laissant que la possibilité de réglage en rotation : le milieude la platine doit se trouver environ à 1 cm en dedans du centre de la tubérosité tibiale (la distancetubérosité-gorge de la trochlée est donc plus faible qu'anatomiquement). On vérifie également (fig. 7B) l'axe du pied qui, maintenu perpendiculairement avec le tibia, doit être en rotation externe d'une

dizaine de degrés (le repère étant le bord interne du 1er métacarpien). 

Préparations fémorale et rotulienne - Essais 

On prépare alors l'extrémité supérieure, manipulée par un davier réducteur (fig. 8). On y passe lesalésoirs souples jusqu'à 14 mm. La prothèse est essayée : elle doit rentrer à frottement dur ; il peutêtre nécessaire de poursuivre l'alésage jusqu'à 15, voire 16 mm. On vérifie le positionnement enrotation : le davier qui marque l'axe sagittal du fémur est dans le prolongement de la ligne âpre ; lesrotations de hanche sont symétriques, ou à prédominance externe (sans dépasser en rapport 2/1

pour les rotations externe et interne). On fait alors un essai global (prothèse fémorale définitive,prothèse tibiale et paliers en polyéthylène d'essais, axe définitif), car il est essentiel de vérifier lastabilité fémoropatellaire en fonction du positionnement de la pièce tibiale. En flexion jusqu'à 90° larotule ne doit pas avoir tendance à se luxer, malgré l'absence de suture des parties molles internes :celles-ci n'auront en effet, du fait des excisions, qu'un rôle de couverture, mais pas de rôledynamique. S'il y a tendance à la subluxation externe, il faudra réduire la distance entre les centresde la platine tibiale et de la tubérosité antérieure. On vérifie l'absence de tension des pédiculesvasculonerveux en extension complète. La position optimale étant trouvée, on enlève l'axeprothétique, on marque la direction des ailerons tibiaux à travers les trous de la platine, puis onprépare leur emplacement aux ciseaux larges (fig. 7 C). Les 2 cavités médullaires rincées, aspirées,sont tamponnées par 2 mèches à prostate.

On prépare alors la prothèse rotulienne. Celle-ci est utilisée de principe, sauf si la rotule mesuremoins d'1 cm d'épaisseur (car elle serait alors fragilisée par le trou d'ancrage). A la scie oscillante, on

résèque la crête médiane de la face articulaire, abrasant le cartilage de toute la rotule. Au centre estcreusée à la fraise spéciale une cavité de 12 mm de diamètre et de 8 mm de profondeur, comportant3 minimes plots d'ancrage divergents.

Scellement 

Il est habituellement réalisé au ciment additionné d'antibiotiques ; 2 drains aspiratifs sont placés danschaque diaphyse, tandis que le ciment, assez liquide, est introduit à la seringue, après obturationdiaphysaire.

Il faut être vigilant lors de ce scellement car les prothèses sont très ajustées, et les impacteursspéciaux tibial et fémoral sont indispensables.

On commence par le tibia où on veille à bien placer les ailerons dans les rainures préparées. On ahabituellement le temps de sceller en même temps la tige tibiale et la prothèse rotulienne, qu'onmaintient fermement appliquée pendant la polymérisation

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maintient fermement appliquée pendant la polymérisation.

Au niveau fémoral, on vérifie à nouveau la position en rotation ; l'impaction se fait à forte pression.Après durcissement du ciment et mise en place des paliers métalliques définitifs, les piècesprothétiques sont solidarisées, genou en flexion. Puis on réalise l'introduction de l'axe métallique, lepositionnement du circlip et la vérification de l'hémostase.

Temps de fermeture (fig. 9)  

Celui-ci est très important car la qualité de la cicatrisation conditionne la reprise de la chimiothérapieet les modalités de la rééducation.

Le genou est maintenu fléchi à 45°. La fermeture rapproche les plans, mais sans s'acharner à vouloirles mettre au contact : s'il y a eu une résection importante, des points trop tendus risquent dedéchirer les parties molles lors de la flexion-extension et de ne plus jouer leur rôle.

Après chaque plan, on effectuera des mouvements doux en flexion à 90° et en extension complète,refaisant les points qui tendent trop. Quelques points sont passés dans la lame tendineuse au niveaude la tranche de section du vastus medialis et la réunissent à la face profonde du rectus femoris ; onrapproche la lame tendineuse du bord interne du rectus femoris avec ce qui reste du fascia femoris etde l'aponévrose de Hunter. Au niveau de l'aileron rotulien, une suture solide peut en général êtreréalisée ; 2 drains de Redon sont placés à la partie haute et basse de la prothèse et un autre entre lasous-peau et la peau, suturées aux points séparés. On termine par un grand pansement ouaté

légèrement compressif de Robert-Jones qui limite la stase veineuse au niveau de la sole plantaire etdu mollet.

Soins postopératoires 

Ils comportent antibiotiques, anticoagulants, mobilisation passive par arthromoteur, associée à des

contractions statiques du quadriceps. L'ablation des fils est faite vers le 15 e jour. 

Au bout de 8 à 15 jours, on aboutit habituellement à 90° de flexion passive et à une extension activeavec un déficit de 10 à 20°. La marche avec appui complet, aidée de 2 cannes-béquilles, est

autorisée à partir de la 1re semaine. 

La rééducation douce de l'extension permet au bout de 1 à 2 mois une marche subnormale, malgréun déficit temporaire d'extension active qui justifie le port d'une canne de « sécurité ».

La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être débutées ou reprises vers le 15 e jourpostopératoire.

Variantes liées à l'extension tumorale

Nous avons évoqué le cas habituel, où l'exérèse peut être réalisée par la voie antéro-interne, quipermet de mieux contrôler les pédicules vasculaires.

Il arrive cependant :

- que la tumeur soit à développement externe prédominant, nécessitant le recours à une voie d'abordantéroexterne ;- qu'il y ait eu une atteinte tumorale articulaire, nécessitant la résection des 2 berges articulaires,réalisant non plus une arthrotomie, mais une arthrectomie ;- que l'extension tumorale exige la résection de la totalité de l'appareil extenseur justifiant un transfertmusculaire, si l'on désire mettre en place une prothèse plutôt que de réaliser une arthrodèse.

Exérèse par voie antéroexterne (fig. 10)  

Cette voie d'abord peut être choisie notamment en raison du siège prédominant de la tumeur endehors, ou à cause d'une biopsie réalisée par voie externe. Les temps opératoires principaux restentles mêmes.

L'abord se fait par une incision du facia lata dans l'axe de ses fibres, puis la dissection au bistouri decelui ci sur le tubercule de Gerdy le laissant en continuité avec l'aponévrose jambière et réalisant un

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celui-ci sur le tubercule de Gerdy le laissant en continuité avec l aponévrose jambière et réalisant un

p ron er commun.

Le vastus lateralis est largement excisé, tandis qu'en dedans on passe dans la jonction tendineuserectus femoris - vastus lateralis, permettant de préserver le rectus femoris. Le vastus medialis, quicomporte fort peu d'insertions sur la face interne de la diaphyse, peut être en grande partie conservé.

Le contrôle des vaisseaux fémoraux est délicat, et essentiellement réalisé une fois la diaphysesectionnée et attirée vers l'avant et le dehors.

Résection fémorale avec arthrectomie (fig. 11 A et B)  

Lorsque l'articulation est envahie par la tumeur avec contamination de la berge tibiale, celle-ci doitêtre enlevée en monobloc avec le fémur distal, en passant au-delà de la zone de résection tibiale dela capsule. Ceci ne pose aucun problème particulier sur les faces latérales et en arrière, où la sectiondoit passer à environ 1 cm au-dessous du plan articulaire. De même en bas, le ligament adipeuxsous-rotulien est laissé en monobloc avec l'articulation, tandis qu'en haut le vastus medialis restesolidaire de la tumeur et du bord supérieur de la rotule.

Le temps difficile de cette arthrectomie est la dissection antérieure, si l'on veut conserver la continuitéde l'appareil extenseur pour mettre en place une prothèse.

En effet, toute la partie profonde de la rotule, jusqu'à l'insertion capsulaire, doit être enlevée enmonobloc avec le fémur et le tibia, tandis que sa partie superficielle, comportant l'insertion du rectusfemoris et du vastus lateralis ainsi que du ligament patellaire (tendon rotulien), doit être laissée encontinuité. Il s'agit cependant d'une solution réalisable : on ouvre l'aileron rotulien interne sanssectionner la synoviale, on clive dans le plan coronal le tendon du vastus medialis et du rectusfemoris. On passe en dehors dans l'espace entre la capsule et l'expansion des vastes. Uneostéotomie frontale à la scie rejoint chacune de ces zones de décollement. Elle permet de conserverle centimètre superficiel de la rotule et ses insertions de l'appareil extenseur, tandis que soncentimètre profond participe à l'arthrectomie. Le reste de l'intervention ne présentera pas decaractéristiques particulières, si ce n'est que l'amincissement rotulien ne permet pas toujours d'yimplanter un bouton prothétique.

Résection quadricipitale et transfert 

Il arrive que l'extension tumorale, notamment en regard du cul-de-sac sous-quadricipital, nécessitel'excision du rectus femoris, du vastus medialis, de l'un des deux vastes et de la moitié de l'autre.

Le potentiel musculaire n'est pas alors suffisant pour assurer une extension active. Cependant, ladissection a réséqué le biceps femoris brevis et disséqué le biceps femoris longus. Celui-ci peut êtredétaché au niveau de la tête du péroné et venir s'insérer au bord latéral de la rotule et à sa faceantérieure. S'il ne reste comme muscle que la moitié du vastus lateralis, le biceps sera transféré endedans de la prothèse, et viendra s'appliquer sur le bord médial de la rotule, réalisant une rêne qui àla fois permet l'extension et évite la luxation externe. Les résultats de ces transferts restentcependant modestes, puisqu'il n'y a pas synergie entre quadriceps et ischiojambiers.

Haut de pageReconstruction du tibia proximal par prothèse totale de genou

Principes

Exérèse (fig. 12 A, B et C)  

Elle comporte l'extrémité supérieure du tibia, recouverte des muscles qui s'y insèrent : le poplité, lemuscle tibial antérieur (jambier antérieur), le muscle soleus (soléaire), le muscle tibial postérieur. Biensouvent, la tumeur envahit l'origine du ligament patellaire. Enfin, l'extension dans l'articulationtibiofibulaire, fréquente, justifie de réséquer la berge fibulaire avec la capsule articulaire.

Habituellement, le pédicule vasculonerveux tibial postérieur n'est pas envahi par la tumeur, car il estprotégé par les muscles de la couche profonde. De même, il arrive souvent que le pédicule tibialantérieur qui chemine à mi distance entre le tibia et la fibula ne soit pas atteint Le point le plus

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antérieur qui chemine à mi distance entre le tibia et la fibula ne soit pas atteint Le point le plus

inter-tibio-fibulaire.

Reconstruction 

Elle fait appel au même type de prothèse que les tumeurs fémorales distales. La prothèse derésection tibiale est faite sur mesure, assurant un remplissage diaphysaire après alésage. Laprothèse fémorale est une prothèse standard à appui cortical. Il paraît préférable d'effectuer un

resurfaçage fémoropatellaire en utilisant une prothèse fémorale avec un bouclier, plutôt qu'en utilisantune prothèse ne recouvrant pas la trochlée.

La reconstruction se caractérise surtout par la nécessité de faire face à 2 difficultés :

- assurer une fermeture des parties molles, alors qu'il a souvent fallu pratiquer une importanteexérèse des parties molles traversées par la biopsie, gênant la fermeture ; cette fermeture estapportée par le lambeau de gastrocnémien interne ;- reconstruire un appareil extenseur fiable car vivant : ceci est volontiers assurés par unetranslocation de la tête de la fibula.

Exérèse

Voie d'abord (fig. 13)  

La voie d'abord est antérieure, médiane ou très légèrement déjetée en dehors ; elle débute 4 ou 5 cmau-dessus de la rotule, pour descendre 5 cm au-dessous du niveau de résection tibiale. A la jambe,elle passe à 1 cm en dehors de la crête tibiale, en circonscrivant la cicatrice de la biopsie. Au niveaude la rotule, le décollement se fera au-dessous du fascia femoris. Au niveau de la jambe, on essaierade respecter tout le réseau vasculaire sous-cutané par une dissection plus profonde.

Temps interne (fig. 14)  

On passe à la face interne du tibia, au bord superficiel des muscles de la pes anserinus, abordant lebord médial du gastrocnémien interne. Les attaches proximales de celui-ci sont soigneusement

respectées. Par contre, on dissèque sa face profonde, jusqu'au hiatus qui sépare le gastrocnémieninterne du gastrocnémien externe et qui est marqué par des vaisseaux. Ainsi sera amorcé unéventuel transfert de ce muscle. Le soleus et son arcade sont sectionnés à environ 1 cm du tibia (fig.14 A). Ainsi en fléchissant la jambe on peut récliner le soleus vers l'arrière : ceci met en évidence lepaquet vasculonerveux tibial postérieur, d'où naissent les vaisseaux nourriciers de la tumeur. Ceux-cisont progressivement ligaturés. On récline également vers l'arrière le nerf tibial postérieur, et ondissèque le nerf péronier commun jusqu'à l'insertion fibulaire du biceps femoris (fig. 14 B) 

Temps externe (fig. 15)  

Le décollement permet d'arriver sur la tête de la fibula (fig. 15 A). On isole le nerf péronier commun etle tendon terminal du biceps femoris, ainsi que le ligament collatéral latéral. Puis on suit la branchede division antérieure du nerf péronier commun qui chemine à la face profonde du muscle tibialantérieur au contact de l'artère tibiale antérieure. On prolonge la dissection de ce pédicule jusqu'au-dessous de la zone de résection, discisant le muscle en une partie tibiale qui sera réséquée avec latumeur, et une partie juxtafibulaire qui sera conservée et qui reste innervée.

Si la reconstruction du ligament patellaire fait appel au tendon du biceps femoris, celui-ci estsectionné 5 ou 6 cm au-dessus de sa terminaison, tandis que le ligament collatéral est désinséré dufémur. On peut alors effectuer le temps le plus délicat de la dissection qui correspond au passage del'artère tibiale antérieure au bord supérieur du septum inter-tibio-fibulaire. Une section sagittale à lascie de la tête de la fibula laisse en continuité avec le tibia sa portion juxta-articulaire. L'artère étantlibérée, le septum est sectionné (fig. 15 B).

Temps supérieur et inférieur (fig. 16)  

On peut alors pratiquer la désarticulation tibiofémorale. Le ligament patellaire est sectionné en zonesaine, le ligament adipeux est laissé adjacent au tibia. On sectionne le ligament collatéral médial, lesligaments croisés a ni ea de l'échancr re Enfin les 2 coq es sont sectionnées à le r insertion

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ligaments croisés au niveau de l'échancrure Enfin les 2 coques sont sectionnées à leur insertion

repère le niveau de la section distale du tibia et celui-ci est coupé à la scie. La pièce estradiographiée et envoyée à l'anatomopathologie, avec un prélèvement spécifique sur les croisés etsur la moelle osseuse du segment sous-jacent.

Reconstruction

Prothèse 

La mise en place de la prothèse ne présente aucun caractère spécifique. Au niveau fémoral, onpratique un resurfaçage a minima de l'extrémité distale du fémur, avec alésage du canal médullairepermettant d'y implanter à frottement dur la tige fémorale. La rotule est préparée pour la mise enplace du bouton prothétique. Au niveau tibial, un alésage progressif est réalisé de façon à ce que laprothèse vienne s'enfoncer à frottement dur au niveau de la tranche de section proximale. Lesplasties de l'appareil extenseur seront réalisées en manipulant le tibia à l'aide de la tige passée danssa cavité médullaire. Ce n'est qu'une fois que cette préparation sera effectuée que l'on scellera lespièces fémorale et tibiale au ciment basse viscosité aux antibiotiques, après obturation diaphysaire.

Résection de l'appareil extenseur (fig. 17 A et B)  

Dans de très rares cas il est possible de conserver des parties molles non dévascularisées

antérieures, sur lesquelles on peut venir réinsérer le ligament patellaire, éventuellement en s'aidantd'auto- ou d'allogreffes de fascia lata.

Mais ailleurs, la résection tibiale ne permet pas cette réinsertion distale et il faut trouver un artifice,qui varie selon la longueur du tendon patellaire conservé.

Le lambeau de gastrocnémien interne est presque systématique, compte tenu de l'habituelle difficultéà recouvrir la prothèse au niveau de l'épiphyse tibiale. On complète donc la discision entre legastrocnémien interne et externe, et on coupe transversalement le gastrocnémien interne à la jonction de son tiers moyen et de son tiers inférieur, en ayant vérifié que la hauteur du gastrocnémienlui permettra de venir cravater horizontalement l'épiphyse tibiale jusqu'à l'aponévrose du muscle tibialantérieur conservé. Le muscle est basculé à 90°, son bord inférieur étant suturé avec l'aponévrose dumuscle tibial antérieur. On peut parfois réinsérer le ligament patellaire à la face profonde de cegastrocnémien, en évitant la déchirure musculaire par l'utilisation de plaque à plastie myocardique.

Souvent, la résistance du gastrocnémien à la traction n'est pas suffisante et il risque d'y avoir undéficit d'extension active. On utilise alors comme appareil extenseur distal le tendon du bicepsfemoris et le ligament collatéral latéral dont l'insertion sur la tête de la fibula a été préservée. Cettetête de la fibula est transférée sur l'ancien site de la tubérosité tibiale par une double ostéotomiediaphysaire de la fibula. Cette ostéotomie est réalisée par une brève discision des muscles péroniersen regard du niveau de section tibiale, une seconde ostéotomie est réalisée à mi-chemin entre la têteet cette zone. Ainsi, la fibula est totalement entourée de ses muscles qui vont lui apporter résistanceet vascularisation. Cette translocation un peu complexe nécessite bien entendu de vérifier qu'il n'y apas de tension anormale sur le nerf péronier commun : on peut l'éviter par une neurolysecomplémentaire. Deux cercles métalliques passés au niveau de la tête de la fibula passant autour dela tige de la prothèse maintiennent la tête en position médiale. De surcroît, l'aponévrose du muscletibial antérieur est suturée au lambeau de gastrocnémien interne. Les tendons du biceps femoris etdu ligament collatéral sont suturés en paletot sur le reliquat du ligament patellaire et au surtout de la

face antérieure de la rotule. Ainsi est réalisé une médialisation de la tête de la fibula qui estmécaniquement efficace et cicatrise rapidement.

Variantes liées à l'extension tumorale

Arthrectomie 

La tumeur tibiale peut s'être propagée à l'articulation du genou, et il faudra dans ce cas pratiquer unearthrectomie, qui correspond à l'excision de toute la partie intracapsulaire de l'épiphyse fémorale,avec le temps difficile d'ostéotomie frontale de la rotule. Cette exérèse fémorale proximaleempêchera de pratiquer un lambeau de gastrocnémien à pédicule proximal.

Résection complète du ligament patellaire 

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L' i l i l ifi D il î l û d l j i

», l'épiphyse tibiale étant remplacée par une allogreffe qui manchonne la prothèse. Cette allogreffetibiale comporte également le ligament patellaire et la rotule. Une ostéotomie est pratiquée en pleinmilieu de la rotule de l'allogreffe, suivie d'une ostéosynthèse avec l'hémirotule proximale du receveur

Haut de pageArthrodèses du genou après résection de tumeur primitive fémorale ou

tibiale

Principes

La qualité des arthrodèses du genou par autogreffe de type Merle d'Aubigné-Juvara est bien connue.Mais cette intervention est à l'origine d'une morbidité importante, notamment septique, liée aucaractère extensif des prélèvements osseux. L'utilisation d'allogreffes et de clous spéciaux aradicalement transformé l'aspect de cette opération, la facilitant, assurant un appui précoce et uneconsolidation quasi systématique. L'arthrodèse se fait en utilisant une allogreffe intercalairemaintenue par un clou centromédullaire. L'utilisation de l'allogreffe évite toute dissection étendueaprès résection. L'enclouage évite toute dévascularisation des extrémités osseuses, et assure unemise au contact des fragments lors de l'appui. Il s'agit, en effet, d'un enclouage verrouillé, maisdynamique, c'est-à-dire possédant des trous oblongs qui permettent un télescopage global des 2foyers d'ostéosynthèse pouvant atteindre 10 mm. Ainsi, il n'y a pas de hiatus entre les fragments,même si une résorption osseuse survient. La stabilité rotatoire du montage est essentiellementassurée par une découpe en marches d'escalier de l'os receveur et de l'allogreffe au niveaudiaphysaire, et par un large contact des surfaces métaphysaires au niveau de l'articulation. Desurcroît, des verrouillages proximal et distal du clou peuvent éviter la rotation des fragments l'un parrapport à l'autre. Enfin, on utilise des clous en titane sur mesure, doués d'une très grande résistanceen fatigue, et qui peuvent bénéficier de courbure anatomique : on utilise en effet des clousfémorotibiaux bénéficiant d'un valgus frontal de 5°, reproduisant l'anatomie. Lorsque le clou doit êtremis en place dans un fémur intact, il bénéficie de plus d'une courbure antéropostérieurecorrespondant à la courbure sagittale du fémur.

Arthrodèse après résection fémorale distale

Cette exérèse ne présente aucun caractère particulier, si ce n'est qu'elle est facilitée par le fait que la

totalité du quadriceps sera enlevée en même temps que la tumeur. Le malade sera installé endécubitus dorsal, le sacrum soulevé par un coussin, de façon à ce que la mise en flexion-adductionde la hanche puisse permettre d'aborder le bord supérieur du grand trochanter.

Reconstruction (fig. 18 A et B)  

Elle se fait à l'aide d'une allogreffe maintenue par un clou fémorotibial sur mesure. Ce clou plein estintroduit après alésage.

On commence par aléser aux alésoirs souples le fémur et le tibia, à partir de la zone de résection, etsur un diamètre supérieur de 2 mm à celui du clou. Il en sera de même au niveau de la greffe, dont lespongieux métaphysaire, immunologiquement compétent, est excisé. On vérifie le coulissement duclou au niveau de ses 3 zones d'alésage.

On aborde la région trochantérienne, par discision du gluteus maximus et medius, le clou étant rentréau niveau de la fossette digitale.

On peut alors pratiquer la taille des marches d'escalier : la résection est antérieure au niveau dufémur receveur (pour conserver la ligne âpre bien vascularisée), et postérieure pour l'allogreffe. Leclou est introduit par voie trochantérienne et il vient progressivement dans la cavité médullaire des 3fragments osseux. Le montage est inébranlable. On réalise un verrouillage proximal du clou pouréviter que celui-ci ne tourne dans la diaphyse et ne transforme le valgus en flexum. Le verrouillagedistal n'est effectué que si la stabilité ne paraît pas parfaite.

Des autogreffes sont mises en place autour de la jonction corticale : il s'agit de fragments osseuxprélevés sur l'épiphyse tibiale indemne. On s'efforce de recapuchonner la région de la jonction par le

muscle quadriceps attiré vers le bas par quelques fils. La fermeture est effectuée avec soin. Lessuites opératoires permettent un appui non limité dès le 15e jour postopératoire : celui-ci se révèleindolore en raison de la stabilité du montage. En l'absence de chimiothérapie, la consolidation est

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i é i L hi i hé i li ll b l d f i re

consolidation.

Arthrodèse pour tumeur du tibia proximal (fig. 19 A et B) 

Les caractéristiques de l'excision sont identiques à ce qui a été rapporté pour les prothèses, et lareconstruction se fait comme au niveau du fémur. A signaler que, le fémur étant intact, il conserve sacourbure sagittale. On utilise donc un clou fémorotibial qui possède une double courburefémorotibiale frontale correspondant au valgus anatomique, et diaphysaire fémorale sagittale. Lors de

l'introduction du clou, on fait coïncider l'angulation fémorotibiale du clou avec la courbure sagittale dela diaphyse fémorale, puis lorsque le clou atteint le genou, on le fait tourner progressivement de 90°en continuant à l'enfoncer, ce qui lui permet à la fois d'épouser la forme du fémur et de reproduire levalgus fémorotibial.

Haut de pageConclusion

Les résultats des résections tumorales au niveau des tumeurs du tibia et du fémur sont particulièrement satisfaisantes sur le plan oncologique où l'on fait passer en priorité la nécessité du caractère large de l'excision : on renoncera à la conservation du membre si les pédicules 

vasculonerveux sont atteints. On n'hésitera pas à recourir à une arthrodèse si la sécurité impose une résection complète de l'appareil extenseur. 

La morbidité des prothèses de genou est essentiellement représentée par les détériorations des pièces articulaires, nécessitant des changements de paliers en polyéthylène, mais le résultat fonctionnel des prothèses de reconstruction du fémur distal demeure cependant très honorable. La reconstruction par prothèse du tibia proximal reste une opération délicate, en raison du caractère sous-cutané de l'os, nécessitant une couverture par les parties molles, et de la difficulté de la réalisation d'un appareil extenseur parfaitement fonctionnel. 

Les nouvelles techniques d'arthrodèse par allogreffe et clou apportent à cette arthrodèse une grande fiabilité immédiate et une excellente longévité : c'est donc une alternative qu'il faut ne pas savoir oublier, notamment chez les adolescents aux importantes exigences sportives.  

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Figures 

Fig. 1

Les marges de l'exérèse. A. Coupe au tiers distal du fémur : on résèque en bloc avec le fémur

le vastus medialis (et le trajet de la biopsie), le vastus intermedius, le biceps brevis, et la partiejuxtafémorale du vastus lateralis et des adducteurs. B. Vue en perspective. AM. Adductormagnus ; BB. Biceps brevis ; BL. Biceps longus ; PA. Pes anserinus ; RF. Rectus femoris ; VI.Vastus intermedius ; VL. Vastus lateralis ; VM. Vastus medialis.

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Fig. 2

Prothèse de reconstruction. Il s'agit d'une prothèse charnière, dont les volumineuses tigesprennent un appui étendu sur l'endoste alésé fémoral et tibial. On utilise un ciment auxantibiotiques basse viscosité, pressurisé.

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Fig. 3

Voie d'abord. La voie d'abord antéro-interne est préférée : elle permet l'accès au pédiculevasculonerveux et une exérèse musculaire et osseuse monobloc. L'incision cutanéeparapatellaire interne circonscrit le trajet de la biopsie.

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Fig. 4

Temps externe. A. Le membre inférieur étant en rotation interne, une arthrotomieparapatellaire interne permet de récliner la rotule vers le dehors. B. On laisse en monoblocavec la tumeur : la capsule, les ligaments, le vastus intermedius, l'articularis genus, le vastusmedialis et la partie juxta-osseuse du vastus lateralis.

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Fig. 5

Temps interne. A. Le membre inférieur étant en rotation externe, on détache du fémur lesadducteurs, et du tibia la pes anserinus et parfois le gastrocnemius medialis. B. On peut ainsiaborder le pédicule vasculonerveux et les 2 branches du nerf ischiatique. C. On repère leniveau de section diaphysaire et quadricipitale, en prenant comme repère distal le bord

inférieur des condyles.

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Fig. 6

Section diaphysaire et temps postérieur. A. Après section diaphysaire, le fémur distal estétendu par rapport au tibia : ceci permet la section des adducteurs qui se tendent à sa facepostérieure. B. On termine par la section de la capsule (coques, ligaments, au ras de leurinsertion tibiale).

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Fig. 7

Préparation tibiale. A. Après résection à la scie de l'os sous-chondral, la diaphyse estpréparée aux alésoirs, et la métaphyse à la râpe. B. Le positionnement en rotation de la piècetibiale est essentiel pour un bon centrage fémoropatellaire. On positionne habituellement lecentre de la platine de la pièce tibiale en regard du bord médial du tubercule tibial ; l'angle

formé par les axes du pied et du genou doit être respecté. C. Préparation des aileronssagittaux de la prothèse. Ce temps n'est effectué qu'après avoir vérifié, prothèses tibiale etfémorale en place, que la course rotulienne est satisfaisante.

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Fig. 8

Préparation fémorale. Après alésage diaphysaire, on vérifie la position en rotation de laprothèse, par rapport à la ligne âpre, et en respectant les rotations externe et internephysiologiques.

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Fig. 9

Reconstruction musculaire. On réinsère la pes anserinus, l'aileron rotulien interne et onrapproche les adducteurs du rectus femoris. Quelques points maintiennent la tranche desection des vastus intermedius et medialis.

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Fig. 10

Abord par voie antéroexterne pour une tumeur à développement externe, ayant justifié unebiopsie à travers le vastus lateralis.

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Fig. 11

Arthrectomie. En cas d'extension intra-articulaire de la tumeur, il faut enlever en monobloc lefémur distal, la capsule et le tibia proximal (A). Le temps délicat de cette intervention estl'ostéotomie frontale de la patella (B) qui permet de conserver la continuité de l'appareilextenseur sans ouvrir la cavité articulaire.

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Fig. 12

Les marges d'exérèse. A. Au niveau de l'épiphyse tibiale, l'exérèse enlève, en monobloc avecle tibia, le muscle tibial antérieur (en dedans du pédicule tibial antérieur) et le muscle tibialpostérieur (en avant du pédicule tibial postérieur), ainsi que les parties juxtatibiales du flexorhallucis et du soléaire. B. Coupe au tiers moyen du tibia : la dissection passe entre soléaire et

gastrocnémien puis entre les 2 gastrocnémiens, préparant la translation antérieure de cemuscle. C. L'exérèse emmène en monobloc avec le tibia : la capsule et les ligaments, la partiedistale du ligament patellaire et le ligament adipeux, le muscle poplité, la partie juxtatibialedes muscles tibiaux antérieur et postérieur, et du soléaire. ED. Extensor digitorum ; PL.Péronier long ; FH. Flexor hallucis ; Sol. Soléaire ; GL. Gastrocnémien latéral ; TA. Tibialantérieur ; GM. Gastrocnémien médial ; TP. Tibial postérieur ; P. Poplité.

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Fig. 13

L'exérèse est parapatellaire interne en haut et distalement passe en dedans de la crête tibiale.Elle circonscrit la voie d'abord de la biopsie.

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Fig. 14

Temps interne. A. L'arthrotomie interne est limitée. On sectionne la pes anserinus pourpréparer l'abord du pédicule vasculonerveux ; en avant, on sectionne le ligament patellaire eten arrière le soléaire. B. La flexion du genou permet d'aborder le pédicule vasculonerveux, etnotamment d'isoler le nerf péronier commun et la crosse de l'artère tibiale antérieure.

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Fig. 15

Temps externe. A. La dissection se fait au-dessous des fascias crural et jambier. Oncommence par rechercher le nerf péronier commun en arrière du biceps. B. On vasuccessivement : isoler le péronier commun ; neurolyser ses branches de division jusqu'aunerf tibial antérieur ; isoler le tendon du biceps femoris et le ligament collatéral latéral qui sontsectionnés environ 6 cm au-dessus de la tête de la fibula ; ostéotomiser dans un plan sagittal

la tête de la fibula et la mobiliser par rapport à l'épiphyse tibiale ; isoler la crosse de l'artèretibiale antérieure, et disciser le muscle tibial antérieur à l'aplomb du pédicule.

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Fig. 16

Temps postérieur puis distal. On repère le niveau de section distale du tibia par rapport auplan de l'articulation. On sectionne la capsule et les ligaments croisés au ras de leur insertionfémorale. On tire vers l'avant le tibia, permettant de terminer la dissection de sa facepostérieure. On sectionne alors distalement le tibia. On discise le muscle péronier pour

pratiquer une ostéotomie de la fibula à l'aplomb de la résection tibiale.

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Fig. 17

Reconstruction de l'appareil extenseur. A. Coupe au tiers proximal du tibia : on note endedans la translation vers l'avant du gastrocnémien médial et en dehors la translationantérieure de la fibula : elle est maintenue par un cerclage s'appuyant autour de la tigeprothétique, et par la suture des bords antérieurs des muscles gastrocnémien médial et tibialantérieur. B. De face : on note la transposition du gastrocnémien, et la suture du ligament

patellaire restant au tendon du biceps et au ligament collatéral latéral, dont les fibress'insèrent sur la tête de la fibula.

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Fig. 18

Reconstruction du fémur distal. A. De face, on note que le clou est verrouillé proximalement, ila une angulation de 5°dans le plan frontal respectant le valgus diaphysaire fémorotibial. B. Deprofil, on note la marche d'escalier stabilisant en rotation les jonctions diaphysaires.

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Fig. 19

Reconstruction du tibia proximal. A, B. De profil, on note la courbure sagittale de la partiefémorale du clou, qui s'adapte à la courbure de la diaphyse fémorale.

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